Artritis Reumatoide

Hoy hablaremos sobre artritis reumatoide, es una enfermedad que es muy importante que
sepan diagnosticar, ya que primer concepto, está demostrado que mientras menos tiempo
pase entre el diagnóstico y el inicio de tratamiento con un FARMES, mejor es el pronóstico
de la enfermedad.

Vamos a hablar un poco de los FARMES, pero no para que se los sepan de memoria, si no
que para que ustedes como médicos generales sepan que tipo de aproximaciones tienen que
tener con un paciente que usa estos medicamentos, y lo mismo con los medicamentos
biológicos.

¿Que es artritis reumatoide? Enfermedad crónica autoinmune, sistémica de causa idiopática,

que primariamente afecta articulaciones y presenta un curso clínico altamente variable. Hoy
enseñaremos el curso clásico de la enfermedad que representa al 90% de los pacientes con
AR.

¿Porque es tan importante conocerla? Porque esta es la causa más común de artritis
inflamatoria. Tiene una prevalencia en población general de más o menos el 1% y es patología
GES. Como ustedes deben saber tiende a afectar más a mujeres fértiles en edad media,
laboralmente activa, paciente clasico mujer entre 30 y 50 años, es tremenda invalidante y el
primer año de enfermedad es el más importante, estos pacientes viven en promedio 5 años
menos. Como dice la definición la artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica,
es decir el paciente no se va a morir de la AR, sino de enfermedades asociadas a la AR.
Lo que más los mata son dos cosas: Los infartos, ya que es una patología que mantiene al
paciente en un estado pro inflamatorio constantemente. Y segundo lugar, por infecciones,
debido al uso de medicamentos inmunoreguladores. Por lo tanto otro concepto, si un paciente
con artritis reumatoide se les infecta, considerenlo como un paciente que tiene mucho mayor
riesgo.

El tratamiento para la AR, es super eficiente y está muy disponible, pero hay que saber
indicarlo. Los corticoides no constituyen un tratamiento, si ustedes le dan corticoides a un
paciente con una crisis reumática, van a ser unos santos, porque el paciente se va a “mejorar”,
ya no va a tener más dolor, pero en realidad la enfermedad va a seguir haciendo su daño, así
que jamás den corticoides sin explicarles bien al paciente que tiene que ir al reumatologo para
que le de un FARMES.

Factores de riesgos para contraer artritis reumatoide, primero los estrógenos, obvio porque la
enfermedad se asocia más a mujeres en una relación de hasta 9:1, también se asocia al
hábito tabáquico y de hecho si un paciente tiene AR sigue fumando, su enfermedad va a
tomar un comportamiento mucho más agresivo. Así que lo primero que tienen que hacer en
un paciente con AR, es que deje de fumar.

El tercer factor de riesgo es la obesidad, porque esta es otra causa proinflamatoria, también
los antecedentes familiares y algunos tipos de infecciones, como patología dentaria y
neumonía y por último la presencia de anticuerpos anti-péptido citrulinados, porque esta sería
una de las expresiones temprananisimas de la AR, ahora lo más probable es que si un
paciente sano tiene un Anti-PCC elevado no le pase nada, pero sí constituye un factor de
riesgo. No así el factor reumatoideo, que en un paciente sano no tiene ningún significado
clínico.

Fisiopatología

Para explicar la fisiopatología lo que haces es usar el modelo clásico de la reumatología.

Un paciente que tiene una susceptibilidad genética específica, se expone a un antígeno del
ambiente que normalmente debiese ser bien tolerado, pero en este caso no, porque tiene una
mutación genética importante y genera una respuesta inmunológica desmedida e inadecuada
contra ese antígeno, que termina destruyendo sus articulaciones entre otras cosas. Los
pilares de esto serían tres: En primer lugar, un factor genético, que haga que una persona
sea susceptible a montar estas respuestas inmunológicas inadecuadas. Para esto la teoría
imperante, la clásica, es una cosa que se llama el epítopo compartido.

El gatillante ambiental puede ser alguna de esas infecciones que dijimos, mycoplasma y
patologías dentarias, pueden generar antígenos que sean interpretados de mala manera por
los linfocitos T helper y generen una respuesta inmunológica inapropiada. Y el otro
mecanismo es la pérdida de la tolerancia y se pone a magnificar esta respuesta inmunológica
en vez de atenuarla.
Epítopo compartido: Este es el sustrato genético, imperante en la AR, esto sería que el
paciente tiene alguna de las moléculas que nosotros utilizamos para la presentación de
antígenos, HLA, tiene una de esas mutada y puede estar mutada de muchas maneras, de
hecho se le llaman haplotipos HLA, osea mutaciones de la molécula del sistema HLA, que
hacen que el paciente tenga más riesgo de presentar esta respuesta inmunológica
inapropiada, el haplotipo que más se describe es el haplotipo HLA DR B1, no se lo aprendan
de memoria porque hay como 40. El concepto es que hay mutaciones genéticas que hacen
que exista esta respuesta inapropiada.

El epítopo compartido corresponde a una sección de la molécula HLA que tiene 8 aa, es
cortita y esta sección de la molécula está mutada, en todos los haplotipos de HLA que se han
descrito para AR. Todos tienen este epítopo mutado en común, por eso se llama epítopo
compartido.

Si un paciente tiene ese epítopo compartido en su material genético, el riesgo de que en la

vida me haga una AR, es de 3 a 10 veces mayor a la población general. Es un factor de riesgo
tremendamente potente.
Se acuerdan el sistema HLA está expresado en dos sistemas de reconocimiento de
antígenos, uno que es el sistema MHC-1 que tienen todas las células nucleadas y el otro es
el MHC-2 que está presente sólo en células “especializadas” en presentación de antigenos,
que son los macrofagos, las celulas dendriticas y los linfocitos B.
Aca esta dentro del sistema MHC, el sistema HLA que significa Antígenos linfocitarios
humanos, aquí se ve el sitio en el cual está mutado el HLA, la función de este sistema es
presentar un antígeno, en el caso del sistema MHC-2 presentarlo a un linfocito CD4 o T
helper. El T helper es una célula muy importante porque esta célula después le va a dar la
orden a un linfocito B para que se ponga a producir anticuerpos, contra el antígeno que
reconoció. El tema es que la mutación que ya explicamos, hace que la interacción de este
antígeno con este sistema, en vez de decirle al linfocito T helper “oye esto es un antígeno
común”, lo haga montar una respuesta inmunológica muy inflamatoria, que puede provocar
una enfermedad como la AR.

Entonces qué es lo que va pasando, el linfocito T CD-4 se va a poner a reclutar a linfocitos B,

para que produzcan anticuerpos. Y estos anticuerpos inicialmente van a ser solo contra este
antígeno gatillante, pero eventualmente estos anticuerpos tienen una reacción cruzada con
antígenos que están por ejemplo en las células sinoviales de las articulaciones. Entonces
esto parte por la producción de un anticuerpo y la mayoría de las veces este anticuerpo está
dirigida contra los péptidos citrulinados, pero lo que pasa es que a medida que pasa el tiempo
este anticuerpo va a empezar a reconocer otros antígenos como “nocivos” dentro del sinovio
del paciente y se van a producir más anticuerpos de otras familias, contra la articulación del
paciente y es ahí en que aparece la artritis inflamatoria.

Recién ahí va a aparecer en algunos pacientes el factor reumatoideo, el factor reumatoideo

se eleva siempre que se activen muchas familias de linfocitos B, es decir por una activación
policlonal de linfocitos B puede aparecer este factor reumatoideo.
Entonces esta articulación va a estar infiltrada de linfocitos que van a producir mediadores
inflamatorios que van a destruir, la articulación. Ahora importante, algunas de estas citokinas
pro inflamatorias, en especial el TNF-alfa recluta muchas otras células y la interleuquina-1,
induce la activación de unas celulas que estan en los huesos y que regulan el metabolismo
óseo, que son los osteoclastos. Entonces estos osteoclastos al activarse van a reabsorber el
hueso y va a generar estos hallazgos radiológicos propios de la AR, en donde hay erosiones

por debajo del hueso, y porque ocurren por el lado de las articulaciones? Porque la respuesta
inflamatoria está ahí y el hueso no está protegido por una membrana sinovial para protegerlo,
entonces se come directamente el hueso, por eso le dicen artritis erosiva.

Entonces estas citokinas van a tener diversos efectos a nivel sistémico, en el hueso como ya
lo vimos va a disminuir la densidad mineral ósea, provocando osteoporosis y además estos
hallazgos erosivos en la radiografía. A nivel cerebral estas mismas citokinas son capaces de
generar depresión, es super común ver esto en pacientes con AR, por la respuesta pro
inflamatoria bien marcada y esto finalmente es lo que los mata (la respuesta pro inflamatoria).
La interleuquina-c y el TNF-alfa inducen aterogénesis acelerada, entonces por esto se
infartan con mucha rapidez. Y por eso insisto que esta enfermedad es sistémica y no solo de
las manos.

Diagnóstico:

Como siempre en reumato, no hay ningún examen que me confirme esto. Entonces el
diagnóstico de la artritis reumatoidea es eminentemente clínico. Básicamente eso, existen
algunas pruebas que sirven para ayudarte, pero aun si en un paciente que presenta clínica
de AR, estas pruebas salen negativas. Tu estás autorizado para decir, que eso es una artritis
reumatoide.

El diagnóstico hay que hacerlo lo antes posible, porque como ya dijimos una de las cosas que
mejoran el pronóstico es que el reumatólogo inicie el tratamiento con un FARMES lo antes

posible, idealmente <3 meses. Recuerden que el primero año es el peor.

Presentación clásica, poliartritis aditiva simétrica, 4 articulaciones o más, con simétrico no me

refiero a que sea exactamente la misma articulación en ambos lados, pero si la misma familia
de articulación.

Ejemplo: que te duela la articulación metacarpo-falángica del 3 dedo en la mano derecha y

que te duela la metacarpo-falángica del 2 dedo en la izquierda.

Recuerden que esta, clásicamente se presenta en forma crónica, es decir >6 semanas,
entonces recuerden que si ven una poliartritis crónica, eso es una AR, no hay más, que sea
típicamente relevante. Habitualmente las articulaciones que se comprometen son las más
pequeñas, es decir las de las manos y pies, es raro que se comprometen articulaciones
grandes, pero puede pasar. Esto sucede porque las articulaciones de pies y manos son las
que más células sinoviales tienen, que es donde se dirigen los anticuerpos de la AR. Cuando
hay compromiso de las grandes articulaciones en general son las rodillas, pero es muy raro.
Esto es muy importante, habitualmente las articulaciones interfalángicas distales están
preservadas, no les pasa nada. Y lo otro importante es que la articulación sacro-ilíaca,
también está preservada, dentro de la columna. La AR puede comprometer la columna? Sí,
puede, pero es muuuy raro que comprometa la articulación sacro-iliaca.
La deformidad de la articulación, típicamente la mano en ráfaga, es secuelar, es decir eso
significa que llegamos tarde, esa articulación ya está perdida, porque se han fusionado los
dos segmentos óseos que estaban contiguos y eso ya no se puede recuperar.

Pregunta clásica de examen: Como diferencio una osteoartritis de una artritis reumatoide, en
la AR lo que más se afecta pequeñas articulaciones, el pie la mano y se preservan las IFD,
en la osteoartritis, fijense que el compromiso del pie es bastante menor y cuando existe
compromiso se suelte comprometer la metacarpofalángica del primer ortejo. Y cuando son
las manos se afecta el pulgar y las IFD, eso es lo clásico.

Grandes articulaciones se pueden comprometer? Sí, en las dos. En el caso de la AR

habitualmente son las de la rodilla, tibioperonea, la del codo, hombro y cadera, pero si se fijan
la sacroilíaca no le pasa nada, habitualmente, están indemnes. En la osteoartritis cuando se
comprometen grandes articulaciones, son las de la rodilla, la cadera y fijense la columna
lumbar y en general la columna tiende a ser bien afectada.
Puede existir compromiso de la columna en la AR en una presentación que no es tan común
y es habitualmente mortal, porque afecta la articulación de C1-C2, la erosión de la matriz
ósea puede hacer que el atlas quede débil y puede que se rompa y el paciente fallecer cuando
el paciente tiene un trauma menor o cuando se le intub. Y tampoco es taan raro es del 10-
25% de los pacientes con AR.
Presentaciones no tan clásicas de la AR: Monoartritis, raaaaaro, es super raro que se
presente de esta manera, cuando se presenta así suele ser en la rodilla, pero en ese caso es
probablemente artritis séptica, así que tienen que pinchar.

Otra cosa que se puede ver es algo conocido como Reumatismo Palindrómico, estas son
crisis súbitas de dolor articular, habitualmente en articulaciones que se afectan en AR, causan
mucho dolor y al examen físico no van a tener nada. Esto podría ser una de las
manifestaciones muuuy tempranas de una AR, de hecho si se le hace un seguimiento de 1
año a estos pacientes ⅔ van a cumplir con criterios para AR.

Manifestaciones sistémicas de la AR

Esta diapositiva es intencionalmente corta, porque la verdad es que prácticamente cualquier

órgano se puede afectar, entonces puede ocurrir de todo, pero lo que me interesa que se
acuerden es: En lo pulmonar el derrame pleural, seguido por los nódulos pulmonares que se
conocen como nódulos reumatoides y en tercer lugar las neumonías intersticiales. Fijense
que la frecuencia de compromiso sistémico, en otro órgano es tan alta que más o menos la
mitad de los pacientes van a tener alguna de estas cosas aparte de la artritis, ósea es
sumamente común. En lo hematológico, es una enfermedad inflamatoria, entonces vas a
tener un hemograma inflamado, anemia Normo-normo, trombocitosis.
Hay un síndrome que se llama el síndrome de Felty, que es una manifestación de la AR super
grave, que aparece en el 1% de pacientes con AR, es super raro, pero es una triada de AR,
esplenomegalia y neutropenia. Cuando aparece te da una AR tremendamente agresiva y es
una urgencia, los pacientes se mueren con mucha facilidad. Se da en AR de larga data, no al
momento del diagnóstico.

Cardiacas, lo más importante es que recuerden que la AR es un factor de riesgo

cardiovascular, porque induce esta ateromatosis acelerada. Entonces hay que tomar algunas
medidas cardioprotectoras como el hacer ejercicio, tienen que educarlos para que lo hagan,
valvulopatías de tipo estenosis, aórticas y mitral. En lo neurológico, cualquier cosa
prácticamente, meningitis aséptica, convulsiones, mononeuritis múltiple. En oftalmo es una
causa de Sd. Sicca, cuando esto aparece en el contexto de una AR u otra mesenquimopatía,
se le llama síndrome de sjogren secundario.

Las uveítis las vimos en relación a las pelvispondiloartropatías seronegativas, la artritis

reactiva y la psoriásica y tienen una triada, ojo rojo, dolor y fotofobia.

*Mononeuritis: se afecta un nervio. Mononeuritis múltiple: Varios nervios pero de dermatomos

distanciados. Polineuritis: Nervios de ramas que son contiguas.

Óseo, osteoporosis y fracturas patológicas, de dermato los nódulos reumatoides que son
unos nódulos pequeños que tienden a aparecer sobre las pequeñas articulaciones, que son
tremendamente dolorosos. Y por último, otras es que la AR puede causar amiloidosis.
Foto AR*

Los nódulos reumatoides en general se tratan con los mismos FARMES, pero existen unos
nódulos reumatoides que tienen la misma presentación clínica y la la biopsia se verán
exactamente iguales a los normales, pero estos son causados por metotrexato, así que lo
que hacemos en general en esos casos es cambiar el metotrexato por otro FARMES a ver
que pasa.

Acuerdense del concepto de que el corticoide es un excelente analgesico pero un pésimo

tratamiento para la enfermedad, así que un tratamiento solo con corticoides está mal indicado.
Eso se los voy a preguntar. Y lo otro si es que un paciente llega a la urgencia con AR
reumatoide traten ese el dolor, osea dejenle corticoides pero recuerden que estos pueden
enmascarar la enfermedad no solo por la ausencia del dolor sino que puede disminuir la
sinovitis al examen físico, entonces les recomiendo que si ven un paciente así, siempre con
el permiso del paciente les saquen fotos de las articulaciones afectadas antes de iniciar los
corticoides.

Laboratorio:

Primero lo básico y esencial, evidencia de actividad inflamatoria.

Anemia Normo-normo, trombocitosis, VHS elevada, habitualmente hasta como 60.
Otras cosas que podemos ver son leucocitosis y también elevaciones pequeñas de la PCR.
Estos índices de inflamación que vemos todos los días son súper importantes porque sirven
para hacer el control de la enfermedad, tu cuando tratas una AR te interesa que la respuesta
inflamatoria desaparezca, entonces una de las cosas que tu haces para decir si vamos bien
o mal, es evidenciar eso en tu examen físico contando cuantas articulaciones están afectadas,
y midiendo el laboratorio para ver que tan elevada está la PCR, estas cosas están
estandarizadas en una escala que se llama Disease Activity Score, o DAS-28 porque se
miden 28 articulaciones. Entonces ahora es mandatorio para el control de la AR mencionar
su puntaje en el DAS-28, para ver como a evolucionado.

El factor reumatoideo ha sido utilizado para en los criterios diagnósticos hace años, pero
acuerdense que esto no es necesario para hacer el diagnóstico de artritis reumatoide. Sí tiene
importancia pronóstica. Un factor reumatoideo positivo es lo clásico de la enfermedad, pero
si el paciente tiene la suerte de ser un paciente con AR que es seronegativo, es decir que no
tiene elevación del FR a ese paciente habitualmente le va mejor, tiene mucho menos riesgo
de enfermedad sistémica y mucho más infrecuente que el paciente haga erosiones óseas.
Entonces si el enfermo no tiene FR le va mucho mejor que no que si lo tiene.

Los anti-CCP son más específicos para el diagnóstico, no son más sensibles solo más
específicos. Y a diferencia del FR, los anti-CCP positivos sí significan un mayor riesgo de
tener AR en un futuro porque sería uno de los primeros cambios fisiopatológicos de la
enfermedad.

Solamente aumenta la probabilidad de que aparezca una AR pero no necesariamente van a

hacerla. Entonces si tienen este examen positivo uno lo controla a ese paciente cada 6 meses,
o cada un año. Esas son cosas que hemos visto de antes.

Entonces la sensibilidad de que un paciente con AR tenga positivos estos dos examenes (FR
y anti-CCP) es de aproximadamente un 70% y en cuanto a la especificidad es mucho mejor
para los anti-CCP. Que un paciente tenga un factor reumatoideo positivo, maní. Que un
paciente sano tenga un anti-CCP positivo, cuidado porque ese paciente tiene más riesgo de
hacer una AR en el futuro. Los dos ayudan pero no son necesarios para diagnosticarlos.

Entre un 5-15% de la población tiene ese examen positivo, esto les dice que el anti-CCP es
un factor de riesgo, porque la prevalencia de AR en la población general es de un 1%.
Y tienen que saber que más o menos 1 de cada 6 pacientes con AR, son negativos para los
dos exámenes.

Pregunta: Entonces es mejor ser seronegativo para el factor reumatoide que para el anti-
CCP?

Respuesta: Da lo mismo, la seronegatividad tiene que ser para los dos, para considerarse a
un paciente seronegativo debe tener ambos exámenes negativos.

Si un paciente presenta su AR como una monoartritis, que se hace, se pincha. Y lo que va a

a salir de ese liquido es lo siguiente, un líquido inflamatorio pero no séptico. Va a tener un
aspecto que es Xantocrómico (amarillo pa los amigos), va a haber leucocitosis habitualmente
neutrofílica, pero menos de 50.000, lo más probable es que sean alrededor de los 30.000
blancos. Si sospecharas de una monoartritis por AR pero tuvieras más de 50.000 blancos,
mejor tratalo como séptico, no corran riesgos. Y lo último es que ocasionalmente este líquido
podría presentar un aspecto de ser séptico, si eso llega a ocurrir es preferible tratarlo como
séptico y dejar antibióticos.
Cuando tenemos una artritis reumatoide esta articulación se va a infiltrar con un tejido
extremadamente inflamatorio llamado Pannus, que va a producir erosiones como resultado
de la tormenta citoquimica pro inflamatoria.

Y esto se va a presentar como una reducción del espacio articular simétrica, de las pequeñas
articulaciones por ejemplo. También suele destruirse la matriz ósea y el hueso toma un
aspecto deshilachado como “mal hecho”. Y como pueden ver el hueso que está
inmediatamente por debajo de la articulación, está medio destruido eso es un signo
radiológico que se llama osteopenia, yuxta articular, muy propio de las artritis inflamatorias no
solo la artritis reumatoide.

Esto que está aquí son los criterios de clasificación, para decir si esto es una AR o no, si se
fijan yo no dije criterios diagnósticos, dije criterios de clasificación porque la reumatología
reconoce que es una especialidad variable, cambiante y que hay muchas maneras en la cual
una artritis reumatoide se puede presentar. Entonces aquí hay criterios, no es para que se
usen en clínica, sino para usarlos en estudios, para crear poblaciones de pacientes que sean
parecidas, nada más que eso. Pero tú estrictamente puedes decir que un paciente tiene AR
sin cumplir esto, pero habitualmente hay que ser reumatólogo para eso.

Lo importante es que los criterios que rescata la EULAR (Liga europea contra el reumatismo).
La primera pregunta es acerca del compromiso articular y lo primero que preguntan es
¿cuantas articulaciones están afectadas? Si es una poliartritis, te da muchos puntos para
artritis reumatoide, la segunda pregunta que te hace es ¿tiene evidencia de los anticuerpos
clásicos de AR en circulación? Ya sea FR y anti-CCP. Tercero ¿tiene respuesta inflamatoria
activa? VHS o PCR. Y por último ¿cuánto tiempo lleva con sintomatología? con el corte en
las 6 semanas.
Lo mismo que hemos estado diciendo toda la clase pero de manera operacionalizada y da un
puntaje. Si un paciente tiene un puntaje de 6 puntos o más, tiene una AR y si tiene menos
que eso igual la puede tener, pero eso tiene que decirlo el reumatólogo.

Tratamiento:

Hay muchas cosas que hay que hacer en los pacientes con AR, hay medidas de tratamiento
no farmacológicas, hay tratamiento farmacológico del médico general y tratamiento
farmacológico que es de especialidad.

¿Qué es lo no farmacológico que hay que hacer? Hay que educar a los pacientes de cómo
es su enfermedad, enseñarles en el fondo que es esperable que tengan depresión el
compromiso sistémico, lo importante es que el paciente tenga una buena calidad de vida. Hay
mucha imagen social cuando tú les dices a los pacientes que tienen AR, de que van a quedar
invalidados al poco tiempo, así que hay que enseñarles que esto no es necesariamente así
siempre y cuando se lleve bien su tratamiento. Lo segundo es el cigarro, si el paciente fuma,
hacer todo lo posible porque deje de hacerlo, consejería, farmacoterapia, todo lo aplicable.
Ante preguntaban qué ejercicios deben hacer? Ahí pasa el link de la página, que tiene los
ejercicios recomendados.
 Otro concepto crítico de esta clase, que se
va a preguntar: Todo paciente con AR
debe recibir una droga modificadora de
enfermedad (FARMES). Y porfavor no
confundan el FARMES con la terapia
analgesica.

Para el control del paciente con AR no

solo se utiliza el DAS-28 si no se busca
por reacciones adversas de los FARMES.

Para el dolor la primera línea siempre son

los AINES el que ustedes quieran,
ibuprofeno, ketorolaco, ketoprofeno, etc. Una proporción no menor de pacientes van a andar
bien con eso. En caso de que esto no sea suficiente o que los AINES están contraindicados
por algún motivo, puedes utilizar corticoides para aliviar el dolor, pero siempre que los
indiquen, en dosis alta y prolongada (prednisona 20 mg/día o más), debe irse de profilaxis
para osteoporosis con calcio y vit D y además de profilaxis para pneumocystis jiroveci, que
es un comprimido de doble fuerza es decir Cotrimoxazol (800/160), día por medio, mientras
use el corticoide en esa dosis alta. Los otros agentes como los FARMES son de especialidad,
mucho menos los biológicos, que son mucho más específicos en bloquear una molécula que
provoca la enfermedad como el TNF-alfa, o la interleuquina-1.
Los corticoides como hemos repetido, no son un FARMES pero son un analgésico muy
potente, hay algunos principios generales que deben seguir cuando los ocupan. Primero que
se deben utilizar por el menor tiempo posible, porque no están exentos de reacciones
adversas, como HTA, hiperglucemia, Cushing, etc. Hay montones de glucocorticoides que
tienen distintas potencias, tiempo de acción, etc. La prednisona es como el típico,
hidrocortisona, prednisolona (metabolito activo de prednisona), metilprednisolona
(prednisolona metilada para poder pasar EV), betametasona, dexametasona, etc.

La mejor forma de utilizar los corticoides es por vía EV, y todo paciente que use dosis altas
debe irse de profilaxis para osteoporosis y pneumocystis jiroveci.

Aquí tienen una tablita con todos los corticoides que se utilizan para tratar la AR, en orden de
potencia. El primero corticoide que vamos a utilizar es la hidrocortisona, que es la más rasca,
entonces.
¿Por qué se usa la hidrocortisona primero?
Porque la hidrocortisona tiene la velocidad de acción más rápida. Si tenemos un pcte con
dolor articular brutal que no se puede mover del dolor le damos 100 mg de hidrocortisona en
primera instancia. (Si alguna vez piensan que un pcte es candidato a corticoides por cualquier
motivo, darle la dosis, es un medicamento seguro). El segundo día, cuando el pcte está más
estabilizado, es mejor pasar a corticoides orales como prednisona o la metilprednisolona
(metabolito activo de la prednisona).

Para calcular rápido: Cada 5 mg de hidrocortisona equivalen a 1 mg de prednisona.

Dosis habitual de hidrocortisona = 300 mg Entonces: 300/5= 60

Dosis habitual de Prednisona = 60 mg (1 mg por kg)

La prednisona se puede dar fraccionada: 40 mg por la mañana (por el peak fisiológico de

cortisol) y 20 mg en la tarde. O se puede dar como dosis única con 60 mg en mañana.

Betametasona y dexametasona: son muy potentes, pero los usan generalmente los
anestesistas y los neurocirujanos, raro su uso en este contexto. Dexametasona se usa para
manejar edema cerebral y vómitos postoperatorios. Además tienen las vidas medias más
largas.

FARMES:
El reumatólogo tiene todo estos medicamentos para
elegir. Un pcte con AR puede usar cualquiera de estos.
Todos buscan la misma cosa: "echarse" el linfocito.

Las vías por las cuales se logra son múltiples.

Metotrexato:
• Antagonista de ácido fólico que impide la
maduración nuclear, produciendo apoptosis del
linfocito. Se usa para interrumpir embarazo
ectópico.
• RAM: anemia, aplasia medular, mielosupresión completa, cefalea, alopecia,
mucositis, rash, hepatotoxicidad, neumonía, neumonía intersticial, gastrotoxicidad.
• Es el FARMES de elección en AR, con el que se tiene más experiencia.
• Dosis = 7,5 a 25 mg por semana.
• Tiene bastante evidencia en AR de: reducir el dolor, reducir incapacidad laboral,
incrementa la calidad de vida.

*si una mujer joven con AR quiere tener un hijo hay que cambiar el metotrexato por otro
FARMES, pero esa indicación es de reumatólogo.

Concepto: todo paciente con AR en tratamiento con un FARMES está inmunosuprimido,

lo ideal es que si además está tomando prednisona hay que ir bajándole la dosis de
corticoides hasta dejarlo en dosis mínima (2,5 mg/día) o idealmente suspender. Se va bajando
de a 5 mg por semana. Nunca suspender de golpe.
TODO PACIENTE QUE PARTE CON FARMES DEBERÍA ESTAR INMUNIZADO CONTRA
NEUMOCOCO, INFLUENZA, HEPATITIS B Y VIRUS PAPILOMA HUMANO.

*No se puede confiar en la respuesta frente a estrés, ej: colecistitis, apendicitis. Pcte se puede
ver muy bien pero pueden hacer shock séptico de un momento a otro. Como no montan
respuesta inmune son súper engañadores.

En estos pctes hay que controlar con parámetros hematológicos, pruebas hepáticas y función
renal varias veces al año para ajustar tto.

La molécula que bloquea suele ser una citokina o una célula específica (ej: linfocito B).
Se usan en reumatología y hematología.

Terapias Biológicas
Nueva familia de fármacos en continuo crecimiento. Son terapias súper inteligentes, bloquean
un mediador específico de la respuesta inmune
Empleados para bloquear citokinas o células inmunes específicas (linfocito B).
De uso frecuente en reumatología y otras especialidades como hematología.
Inicialmente considerados para artritis reumatoide y psoriásica.
Después se agregaron otras patologías la espondilitis anquilosante o las vasculitis.
Pueden usarse combinados con otros FARMES.
No se pueden combinar entre sí. NO se pueden dejar 2 biológicos a la vez, son
inmunosupresores muy potentes.
Siempre considerar a estos pacientes como inmunosuprimidos.
-Se usan en pulsos, habitualmente es una dosis y una vez puesto eres usuario de ese
medicamento para siempre (como una vacuna).

TNF alfa:
Implicado en varios aspectos de la AR,
como reducir mineralización ósea.
Inhibidores del TNF alfa:
• Etanercept = receptores de TNF
alfa pegado a un Anticuerpo, actua
como inhibidor competitivo.
• Infliximab = anticuerpo que
bloquean TNF alfa

TIP: si el medicamento termina en "ab" significa "anticuerpo contra". Si termina en "ib" es un

inhibidor de una molécula.

TNF alfa es una citokina muy importante en la respuesta contra TBC, al suprimirla el pcte
que tenia TBC se "incendia en TBC". Por lo tanto antes de iniciar tto con estos
medicamentos hay que buscar TBC.
 No hay que saberse estos
medicamentos, pero si saber que
son inmunosupresores muy
potentes que actúan en un nivel
especifico y que por lo tanto no
hay que mezclarlos.
El pcte estará inmunosuprimdo de
por vida.

Tampoco hay que sabérselo:

Las terapias biológicas no son de primera línea,
son caras.
Primero se parte con corticoide y un Dmart. Luego
se va avanzando dependiendo de la evolución del
pcte y la agresividad de la enfermedad. Si es muy
agresiva el reumatólogo puede comenzar con dos
Dmart o un biológico.

Pronóstico:
La esperanza de vida de los pctes con AR si no son tratados está reducida en 5 - 7 años.
Se mueren de patologías CV: infarto, ACV.
Por otro lado, el tto los inmunosuprime, por lo tanto el reumatólogo tiene que hacer un
balance entre el riesgo de infecciones y de enfermedad CV.

Síntesis:
• Una forma de artritis con consecuencias sistémicas frecuente y con importantes
implicancias funcionales y vitales.
• El diagnóstico es eminentemente clínico y se apoya en el laboratorio
• La terapia farmacológica se ordena en medidas antiinflamatorias/analgésicas y la
terapia modificadora de enfermedad. Todo pcte con AR debería tener Dmart
indicada por reumatólogo.
• Existen múltiples escalas objetivas que permiten al clínico evaluar el progreso de la
enfermedad. Hoy el tto es hasta remita, que tenga vida normal y con la mejor calidad
de vida posible.