MODULO 4: AUTOANTICUERPOS EN ENFERMEDADES

AUTOINMUNES SISTEMICAS (PARTE 2)

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO (SAF)

El síndrome antifosfolipido (SAF) o síndrome de Hughes es una enfermedad

autoinmune sistémica en la cual el proceso patológico subyacente es la trombosis. Se
considera una de las causas más frecuentes de trombofilia adquirida y de accidentes
cardiovasculares en menores de 50 años.

El espectro de las manifestaciones clínicas del SAF es muy amplio, oscilando desde
pacientes con ac aFL asintomáticos hasta una enfermedad potencialmente mortal como
es el SAF catastrófico. Cualquier órgano o sistema puede verse afectado a nivel de los
grandes vasos o de la microcirculación, siendo las venas profundas de los miembros
inferiores y las arterias cerebrales las implicadas con mayor frecuencia.

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EL SAF puede aparecer aislado o asociado a otras EA y de forma característica al LES. El
síndrome ha sido definido desde el punto de vista clínico por la presencia de trombosis
arteriales, venosas o de pequeños vasos y/o por una historia de problemas

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obstétricos (abortos repetidos, muertes fetales recurrentes o nacimientos prematuros
debidos a preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria).

autoanticuerpos con distinta especificidad para los fosfolípidos y las proteínas plasmáticas
que se unen a ellos (la beta 2 glicoproteína I es el cofactor más importante). La
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demostración de los aPL forma parte de los criterios de clasificación del síndrome
antifosfolipídico (SAF) y LES.

Los criterios de clasificación de SAF revisados en el año 2006 y las recomendaciones

europeas del año 2017 del SAF pediátrico, incluyen la presencia persistente en el plasma
del anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (aCL) de isotipo IgG y/o IgM y
anticuerpos antibeta 2 glicoproteina-I (ab2GPI) de isotipo IgG y/o IgM. Los criterios SLICC
(The Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Cilins) 2012 del LES
incluyen además los anticuerpos aCL y ab2GPI de isotipo IgA.

Dichas alteraciones se asocian a la positividad de ac antifosfolípido (AAF), de los

cuales, los más conocidos son el anticoagulante lupico (AL), los acanticardiolipina
(AAC) y los ac anti-β2 glicoproteinaI (β2GPI).

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Las manifestaciones clínicas, muy variadas, pueden afectar cualquier órgano o tejido y
cualquier tipo o tamaño de vaso sanguíneo. El SAF es, probablemente, la trombofilia
adquirida más frecuente. No se conoce con exactitud la incidencia y prevalencia de los
AAF y del SAF en la población general. En diferentes estudios se han detectado AAF
entre el 2% y el 5% de las personas sanas y la prevalencia de dichos autoac tiende a
aumentar con la edad. Se reportó la incidencia del SAF en 5 casos nuevos/100.000

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habitantes/año y la prevalencia en 40-50 casos/100.000 habitantes. El SAF es más
frecuente en mujeres que en hombres (relación 4:1) y se presenta en todas las edades,
sobre todo en personas jóvenes (edad media al inicio, entre 20 y 40 años). Se ha descrito
incluso en niños de menos de un año edad, así como en ancianos. La etiología es
desconocida. Existen formas primarias o idiopáticas (SAF primario), formas asociadas a
LES, a síndrome lupus-like o a otras EARS o reumatológicas. Asimismo, puede asociarse
a infecciones, a neoplasias, al uso de determinados fármacos y a otras enfermedades. En
una serie prospectiva de 1.000 pacientes con SAF descrita por el Euro-Phospholipid
Projet Group se observaron 53,1% de SAF primarios, un 36,2% asociados a LES, un 5%
asociados a síndrome lupus like, un 2,2% asociados a SS, un 1,8% asociados con artritis
reumatoide (AR), un 0,7% asociados a ES, un 0,7% asociados a vasculitis sistémica y un
0,5% a DM. En algunas series hasta el 12% de los casos de AAF se pudieron atribuir al
uso de farmacos. Las manifestaciones clínicas del SAF son frecuentes en las formas
primarias de enfermedad, en las asociadas a LES y a otras conectivopatias. En las
formas secundarias al uso de fármacos, neoplasias o infecciones, solo suelen
presentarse AAF de forma asintomática. La posibilidad de aparición de un verdadero SAF
en estos casos es mucho menor, aunque también puede ocurrir. Los ac aFL son un grupo
heterogéneo de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) dirigido contra proteínas plasmáticas
de unión a fosfolípidos o cofactores (principalmente la β 2-glicoproteína I o β 2GPI),
contra los propios fosfolípidos de membrana (como la cardiolipina –CL–) y/o contra los
complejos formados por la unión de ambos. Existen otros cofactores (protrombina,
anexina V) y fosfolípidos de membrana (fosfatidilserina) contra los que irán dirigidos
anticuerpos aFL, con un papel cada vez más importante en la etiopatogenia del SAF.

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Aunque los cofactores tienen el papel patogénico más relevante, actualmente se defiende
el papel de los propios fosfolípidos como antígenos per se.

La teoría más aceptada para el origen de los ac defiende que la exposición a algunos
agentes ambientales (como pueden ser las infecciones) en pacientes genéticamente
predispuestos, desencadenaría el desarrollo de los mismos a través de un mecanismo de
mimetismo molecular. Se ha puesto de manifiesto la existencia de una asociación
significativa entre la aparición de anticuerpos aFL y las trombosis en pacientes con
infecciones por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la hepatitis C (HCV),
adenovirus y parvovirus. Además de las infecciones, otras condiciones (fármacos,
neoplasias) pueden inducir la producción de anticuerpos aFL, pero estos raramente van
a asociarse a la aparición de trombosis y estarán presentes en los pacientes de

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manera transitoria. La presencia de estos anticuerpos es fundamental para el
diagnóstico de SAF, debido a que se requiere tener al menos un criterio clínico y un
criterio de laboratorio para considerar el diagnóstico de la enfermedad. De los
anticuerpos, mencionados anteriormente, que están incluidos en los criterios
internacionales de clasificación para el SAF, son aquellos dirigidos contra la beta-2
glicoproteína I y cardiolipinas de isotipoIgG e IgM. Además del anticoagulante lúpico (AL).
Aunque, se debe tener en cuenta que los aPL también se pueden encontrar en
personas sin manifestaciones clínicas. Se ha visto que los ac anticardiolipinas (aCL) se
encuentran a títulos bajos y transitorios, se pueden hallar hasta en un 10% de donantes
de sangre normales, pero también se puede encontrar la presencia de ac persistentes a
títulos moderados o altos, contra cardiolipina/B2GPI o AL en menos del 1% de pacientes
sanos. La prevalencia de aPL positivos aumenta con la edad. Se ha documentado que en
pacientes asintomáticos que tienen unos aPL positivos persistentemente por décadas, la
probabilidad de que se desarrolle el SAF es relativamente baja.

Los aCL están dirigidos contra el complejo B2GPI/cardiolipina y no contra la

cardiolipina sola. Aunque los aCL son positivos en el 80% de los pacientes con SAF,
también se pueden encontraren enfermedades infecciosas, como sífilis, fiebre Q e
infección por VIH. En estas condiciones infecciosas, los títulos suelen ser bajos, el isotipo
dominante es IgM. Está claro que el SAF es una enfermedad mediada por ac. Dicha
afirmación se basa en una perspectiva enfocada hacia el profundo y exhaustivo estudio
de los aFL. Sin embargo, actualmente existen evidencias que muestran que los elementos
de la respuesta inmune celular, específicamente LT CD4+, complementan o desempeñan
una importante función en los mecanismos fisiopatogénicos que ocurren en el SAF.

La interacción precisa de factores ambientales y genéticos que producen el SAF es

desconocida. Sin embargo, los anticuerpos con especificidades heterogéneas dirigidos
contra fosfolípidos cargados negativamente o contra proteínas que se unen a fosfolípidos
(cofactores), parecen desempeñar un papel patogénico significativo.Se han propuesto una
serie de mecanismos que incluyen la acción de los AAF sobre las células endoteliales,
monocitos, plaquetas y complemento entre otras dianas patogénicas:

a) las células endoteliales, inhibiendo la producción de prostaciclina e induciendo la

expresión de moléculas de adhesión, citoquinas inflamatorias, endotelina-1, factor tisular,
sustancias procoagulantes y apoptosis celular.

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b) las plaquetas, induciendo su activación y agregación.

c) inhibición de la fibrinólisis.

d) otros inhibidores de la coagulación (sistema trombina- trombomodulina- proteina C -

proteina S - antitrombina III);

e) sobre la β2GPI, cofactor que unido a la cardiolipina constituye el verdadero epitopes

sobre el que actúan los AAC.

f) Otros cofactores y dianas (protrombina, kininogenos, factor XI, factor XII y LDL
oxidadas).

g) El papel proaterogenico de los complejos LDL oxidadas/β2GPI/auto-ac al ser

fagocitados por los macrófagos.

h) los ac anti-s2GPIneutralizan a la s2GPI que en condiciones fisiológicas inhibe la

agregación y adhesión plaquetaria dependiente del factor von Willebrand.

i) la placenta, donde los autoa-ac compiten con la anexinaV (proteina anticoagulante) por
su unión a los fosfolípidos, generando el desarrollo de trombosis intraplacentarias.

j) El factor nuclear kB (NFkB) y laprotein-kinasa activada por mitógenos p38 (p38 MAPK)
son importantes mediadores de algunos delos procesos anteriores y

k) Por último, se ha propuesto que, después de la activación de células endoteliales,

monocitos y plaquetas por los AAF, se induce un estado procoagulante, el cual es
mediado fundamentalmente por el incremento de la síntesis de factor tisular y
Tromboxano A2.

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La activación dela cascada del complemento podría cerrar el círculo patogénico y
provocar trombosis, a menudo en presencia de un segundo estimulo. Hipotéticamente,
antígenos bacterianos o víricos podrían promover el desarrollo de AAF a través de un
mecanismo de mimetismo molecular, sobre todo en los casos de síndrome
antifosfolipídico catastrófico (CAPS). Los factores genéticos pueden jugar un importante
papel en la aparición de este síndrome, ya que existen familias en las que varios de sus
miembros presentan AAF. También se ha observado relación de la enfermedad con
algunos antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad(HLA-DR4, -DR5
-DR7, DRW53, -DQB1*0302, el haplotipo DQB1*0604/5/6/7/9-DQA1*0102-DRB1 *1302 y
el DQB1*0303-DQA1*0201-DRB1*0701). Además, ciertos polimorfismos de la molécula
β2GPI se asocian con SAF (por ejemplo, polimorfismos en el codón 316-Trp316Ser-). Por
otra parte, se han descrito ciertas diferencias clínicas e inmunológicas entre diferentes
grupos étnicos. Junto a los títulos altos de AAF pueden actuar otros factores de
riesgo trombogénico como son la hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia,
tabaquismo, sedentarismo, reposo prolongado, toma de anticonceptivos o
estrógenos, embarazo, puerperio, cirugía, la existencia de valvulopatías cardiacas,
neoplasias, ciertas enfermedades como el LES o el síndrome de Behcet o
coagulopatías como la mutación del factor V Leiden, deficiencia de antitrombina III,
deficiencia adquirida de proteína S, resistencia a la proteína C activada (RPCa),

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actividad o niveles elevados de factor tisular, niveles elevados de fragmentos de
activación de protrombina (F1+F2) y la hiperhomocisteinemia.

Otra teoría que asocia las infecciones al SAF es la teoría de los superantígenos. En ella
se postula que algunas moléculas antigénicas de la superficie de ciertas bacterias como el
stafilococo (enterotoxinas) pueden aumentar la actividad de las células T y con ello
sobreactivar a las células B generando la producción AAFL y con ellos la activación
subsecuente de la cascada de coagulació. Ya sea por la inducción de AAFL patogénicos,
que ocurre como resultado de una mimetización molecular entre componentes
bacterianos, víricos o parasitarios y la beta 2GPI similarmente a lo que ocurre en la fiebre
reumática o por la producción o generación de súperantígenos los procesos infecciosos
han sido asociados fuertemente al desencadenamiento del SAF en sus formas activas.

Los criterios preliminares para la clasificación del SAF definido (Criterios de Sapporo)
fueron establecidos en 1999 y su finalidad no era el diagnostico de un paciente concreto
(para lo cual no alcanzaban una sensibilidad adecuada), sino la clasificación y
homogeneización de pacientes con vistas a la realización de ensayos clínicos. En u
estudio de validación de dichos criterios preliminares se apreció una sensibilidad de 0,71,
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especificidad de 0,98, valor predictivo positivo de 0,95 y valor predictivo negativo de
0,88.Estos criterios han sido actualizados en Sydney por un grupo de expertos en el
año2006. Las diferencias fundamentales con respecto a los anteriores son la aplicación
de definiciones específicas para los términos pre eclampsia, eclampsia e insuficiencia
placentaria; la necesidad de estratificar a los pacientes en determinados grupos de riesgo
de trombosis, según la presencia o no de otros factores de riesgo trombogénico
asociados, ya sean adquiridos o hereditarios; la necesaria separación al menos de 12
semanas en lugar de 6, de dos test diagnósticos positivos(para seleccionar solo
los casos persistentemente positivos); y la inclusión de los anticuerpos anti-β2GPI
como criterio de laboratorio.

El diagnostico de clasificación debe ser evitado si entre la manifestación clínica y el test

de laboratorio existe una separación menor de 12 semanas o mayor de 5 años. Su
capacidad discriminativa deberá ser ampliamente estudiada en el futuro. Para su
cumplimiento se ha de dar al menos un criterio clínico y uno de laboratorio:

a) Criterios clínicos

• Uno o más episodios clínicos de trombosis venosa y/o arterial y/o de pequeños vasos en
cualquier tejido u órgano, demostrada por criterios objetivos validados (por ejemplo, por
técnicas de imagen o histológicas -trombosis sin vasculitis-).

Las trombosis venosas superficiales quedan excluidas como criterio diagnóstico.

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• Historia obstétrica caracterizada por: a) una o más muertes fetales (>10 semanas de
gestación),sin explicación alternativa, con morfología fetal normal por ecografía o examen
directo y/o b) uno o más nacimientos prematuros (<34semanas) de un neonato
morfologicamente normal, debidos a preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia
placentaria y/o c) Tres o más abortos inexplicados consecutivos (<10 semanas de
gestación), una vez excluidas otras causas d eabortos (hormonales, cromosómicas o
anatómicas, maternas y paternas)

b) Criterios de laboratorio

• Anticoagulante lupico(AL) positivo en plasma, determinado en dos o más ocasiones

con 12 semanas o más de diferencia entre estas dos determinaciones. Debe realizarse de
acuerdo al as guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia .

• Ac anticardiolipina (AAC) positivos ensuero o plasma, a título medio o alto (>40 GPL
oMPL o > del percentil 99), de los isotipos IgG y/o IgM, determinados en dos o más
ocasiones con 12 semanas o más de diferencia entre estas dos determinaciones. Deben
ser medidos por un método de ELISA estandarizado para anticuerpos anticardiolipina
dependientes de β2GPI .

• Ac anti-β2GPI de los isotipos IgG y/oIgM en suero o plasma, presentes en dos o más
ocasiones, a título medio o alto (>40 GPL o MPLo > del percentil 99) separadas al menos
12s emanas, determinados por un test de ELISA, dea cuerdo a los procedimientos
recomendados.

Los criterios de clasificación excluyen muchos síntomas y nuevos ac aFL (definidos como
“no criterios”) para evitar una menor especificidad a la hora de establecer el diagnóstico.
Actualmente se está investigando la utilidad en la práctica clínica de estos nuevos auto-ac
que se consideran relevantes en el SAF y su valor para evaluar el riesgo de trombosis.
Estos auto-ac son: antiprotrombina y antifosfatidilserina/protrombina, isotipo IgA, ac frente
a dominios específicos de la β 2GPI y ac anti-anexina V.

Dado que el SAF puede aparecer de forma aislada o asociado a otra EA, y no se ha
demostrado que las formas de presentación clínica difieran entre ambos tipos, en el
consenso internacional de 2006 se decidió eliminar la diferenciación entre SAF primario y
SAF secundario, proponiendo hablar de pacientes con SAF con o sin EA asociada (por
ejemplo, SAF yLES).

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Según Piette, para realizar el diagnostico de SAF primario en un determinado paciente
(y diferenciarlo de las formas asociadas a LES) han de estar ausentes todas y cada una
de las manifestaciones siguientes:

• Rash malar en vespertilio.

• Lesiones cutáneas discoides.

• Ulceraciones orales, faríngeas o nasales (excepto ulceración o perforación del tabique

nasal).

• Artritis franca.

• Pleuritis en ausencia de embolismo pulmonar o insuficiencia cardiaca.

• Pericarditis en ausencia de infarto de miocardio o uremia.

•Proteinuria persistente mayor de 0,5 gr/día, debido a glomerulonefritis relacionada con

inmunocomplejos, comprobada por biopsia.

• Linfopenia menor de 1.000/mm3.

• Ac anti-ADN nativo.

• Ac anti-ENA.

• ANA >1:320.

• Tratamiento con fármacos conocidos que induzcan AAF.

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Es preciso realizar un seguimiento mayor de 5años desde la manifestación clínica inicial,
ya que algunos casos evolucionan a LES cinco a diez años después de la primera
manifestación clínica. La presencia de ac antinucleosomas o un test de Coombs
positivo podría ayudar a predecirlos pacientes que desarrollaran LES en el futuro.

EL ROL DEL LABORATORIO EN EL SAF

En la serie de 1.000 pacientes con SAF del Euro-Phospholipid Projet Group los hallazgos
inmunológicos más relevantes fueron los siguientes:

AAC (87,9%), AL (53,6%), ANA (59,7%), anti-ADN nativo (29,2%), anti-Ro (14%), anti-La
(5,7%), anti-RNP (5,9%), anti-Sm (5,5%), factor reumatoide (7,8%) y crioglobulinas
(3,6%). Hay que tener en cuenta que en el 35% de los casos el SAF era secundario a
LES.
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Los AAF que se determinan en la clínica habitual son el AL, los AAC IgG e Ig M y los
anticuerpos anti-β2GPI.

Anticuerpos anticardiolipina
Su determinan se realiza por medio del método de ELISA o quimiolumisniscencia que
permite la identificación del isotipo y la cuantificación de los títulos. Para que la unión de
los AAC a su antígeno se produzca, es necesario la presencia de un cofactor plasmático:
la β2GPI. En consecuencia, existen AAC dependientes de β2GPI., que están asociados a
procesos trombóticos y AAC no dependientes deβ2GPI, que se identifican principalmente
en el curso de diferentes infecciones y no tienen relación con las manifestaciones clínicas
del síndrome. El isotipo IgG AAC es el que mejor se correlaciona con los fenómenos
trombóticos. Los AAC de tipo Ig A y otros AAF son menos importantes en la investigación
inicial de un determinado paciente. Se consideran títulos bajos los > 16 GPL (IgG) o >18
MPL (IgM). Se consideran títulos moderados o altos los >40 GPL (IgG) o >40 MPL (IgM).

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• Repetir a las 12 semanas, para comprobar que persisten alterados y que no ha sido una
positividad transitoria. El resultado del ACL puede estar influido por la heparina y
warfarina, por lo que no se recomienda realizar esta prueba mientras se reciban estos
tratamientos En caso de alta sospecha clínica y negatividad de dichas pruebas, se
aconseja repetirlas pasados tres meses, ya que los eventos trombóticos agudos
pueden negativizarlas.

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20
21
Anticuerpos anti β2-Glicoproteína 1
Diferentes estudios han establecido que entre los diferentes isotipos de β2GPI , es el IgG
el que mejor se correlaciona con la presencia de AL y con los principales fenómenos del
SAF. Los a β2GPI con más específicos y poseen mayor valor predictivo positivo que los
AAC para el SAF, sin embargo, los a β2GPI no se consideran un factor de riesgo
trombótico independiente de los AAC.

La β2GPI o apolipoproteína H es una proteína plasmática presente en todos los

individuos a concentración aproximada de 200g/ml. Se reporta una mayor concentración
en individuos sanos de sexo femenino. La β2GPI es una cadena polipeptídica altamente
glicosilada constituida por 326 aminoácidos, su peso molecular es de 50 kDa y
aproximadamente el 30% de su peso lo constituyen los carbohidratos. El sitio de unión de
β2GPIla a fosfolípidos de carga negativa (v. g. cardiolipina, fosfatidilserina y
fosfatidilinositol) u otras moléculas como el heparán sulfato, se localiza en el quinto (v)

22
dominio. Su papel fisiológico no fue identificado hasta que se asoció con los aFL. Así
comenzó a entenderse que participa en los procesos fisiológicos de anticoagulación.
Exhibe varias propiedades in vitro que la definen como un anticoagulante (p.ej. inhibición
de la actividad de la protrombinasa, agregación plaquetaria inducida por ADP y
producción de factor IX plaquetario). Participa además en la depuración de cuerpos
apoptóticos de la circulación. Se ha encontrado que tiene propiedades inmunogénica sin
vivo.

Los ac anti- β2GPI ejercen un efecto patogénico directo al interferir con las reacciones
homeostáticas que ocurren en la superficie de los monocitos, las plaquetas y las células
endoteliales vasculares. Se ha encontrado que la activación de los monocitos por los ac
anti- β2GPIgenera la liberación del factor tisular y la activación de las células endoteliales,
las cuales inducen la expresión de moléculas de adhesión, como la E-selectina, el ICAM-I,
el VCAM-I y el NFkB .

Anticuerpos antiprotrombina
Se encuentran hasta en un tercio de los pacientes con SAF. Se detectan por ELISA y su
presencia ha sido asociada a manifestaciones trombóticas en diferentes estudios, sin
embargo, la investigación sobre la utilidad clínica de estos auto-ac continúa en desarrollo,
por lo que aún no se recomiendan para tamizaje rutinario.

Los AAC de tipo Ig A, anti-protrombina, antifosfatidiletanolamina, anti-

fosfatidilserina-protrombina, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilglicerol y anti-
fosfatidilcolina solo se determinaran en casos puntuales de elevada sospecha
clínica, con AL, AAC IgG e IgM y anticuerpos anti-β2GPI negativos.

Aunque estos AAF no se utilizan en la valoración analítica inicial de los pacientes,

pueden mejorar los resultados con respecto a las determinaciones empleadas
habitualmente. El papel de algunos de ellos y su relación con el SAF aún no está
bien demostrado.

La presencia de a AL es la que correlaciona de un modo más consistente con la aparición

de trombosis y complicaciones obstétricas.

Por otra parte, se han descrito ac antiproteina S, anti-TFPI (inhibidor de la vía del factor
tisular) (33%) y anti-activador del plasminogeno tisular, de momento, sin valor diagnostico
ni pronostico demostrado.

23
Los ac anti-receptores endoteliales de la proteina C suponen un factor de riesgo
independiente de muertes fetales.

Los tres ensayos (AL, aCL y ab2GPI) detectan una población de pacientes con aPL con
unas características que se solapan, pero que no son idénticas. Las pruebas de aCL y
ab2GPI se realizan en fase sólida, mientras que el AL mide la presencia de los
anticuerpos funcionales dirigidos especialmente contra las proteínas que se unen a los
fosfolípidos (ab2GPI, protrombina y otras). Las plataformas multiplex, que permiten el
análisis simultáneo de los diferentes aPL, pueden ser una solución adecuada al análisis
completo del perfil de aPL en fase sólida.

El diagnóstico del SAF radica predominantemente en las pruebas de laboratorio; ya que la

incidencia de los síntomas clínicos (trombosis y/o morbilidad en el embarazo) es alta y a
menudo puede estar determinada por otras la presencia de los aPL.

– Los resultados de los aPL deben interpretarse en el contexto clínico del paciente y en el
perfil global de los aPL (AL, aCL y ab2GPI).

– El estudio de los aPL debe reservarse para los pacientes con sospecha clínica de SAF;
enfocándose en los pacientes <50 años que hayan sufrido un tromboembolismo
arterial/venoso no provocado, trombosis en localizaciones inusuales, morbilidad en el
embarazo, LES u otras enfermedades autoinmunes con complicaciones trombóticas o del
embarazo.

– Cuando se solicitan de forma aislada los aPL en fase sólida (independientemente de los
resultados obtenidos), debe recomendarse el estudio del AL.

– Para el estudio de los aPL en fase sólida la muestra recomendada es el suero. No

obstante, puede usarse el plasma citratado. En ese caso, la muestra debe ser pobre en
plaquetas (recuento <10.000/ mL) y preparada por doble centrifugación de acuerdo a las
guías clínicas del AL. Pueden almacenarse a 2-8 ˚C durante 2-3 días y congelarse a –20
˚C para almacenamientos durante periodos de tiempo más largos. Deben evitarse los
ciclos de congelación y descongelación.

– Los anticuerpos heterófilos, anticuerpos humanos anti animal y los elevados niveles de
inmunoglobulinas pueden producir resultados falsos positivos de los aPL en fase sólida.

24
– Una vez que se identifica un paciente con un aPL positivo debe confirmarse la
positividad después de que hayan transcurrido 12 semanas.

– Cuando se repita el análisis cuantitativo de un aPL debe considerarse el coeficiente de

variación interanalítico del método.

– Se recomienda utilizar los valores de punto de corte obtenidos por el propio laboratorio.
En su defecto, pueden utilizarse los suministrados por el fabricante del reactivo.

– Existe una variación considerable en los resultados de los aPL entre los diferentes
laboratorios, métodos de análisis y fabricantes de reactivos, a pesar de los esfuerzos de
estand rar con precaución los resultados obtenidos en los diferentes laboratorios.

– Los aPL se detectan en diferentes grupos de pacientes, en el 9% de las pérdidas

fetales, 14% de los accidentes vasculares cerebrales, 11% de los casos de infarto agudo
de miocardio y 10% de trombosis venosas profundas; si bien estas estimaciones pueden
resultar inexactas, dada la gran variabilidad de los resultados publicados y las propias
limitaciones de los criterios de clasificación del SAF. Los aPL preceden a las
manifestaciones clínicas y pueden persistir positivos durante años, antes de que se
produzcan los síntomas clínicos.

– La presencia de los aPL a concentraciones medias o altas identifica a los pacientes con
un riesgo elevado de presentar eventos clínicos asociados al SAF. Las concentraciones
positivas débiles poseen escasa relevancia clínica y conforme se incrementa el número
de anticuerpos positivos (AL, aCL y ab2GPI) a niveles medio/alto (> 99 percentil, aCL IgG
> 40 GPL/mL o aCL IgM > 40 MPL/mL) aumenta el riesgo de trombosis y morbilidad en el
embarazo.

– La asociación del AL con concentraciones medias/altas de aCL y ab2GPI se denomina

triple positividad. Se correlaciona mejor con la presentación de trombosis y morbilidad en
el embarazo e incrementa el riesgo de recurrencia.

– Cuantos más anticuerpos sean positivos a concentraciones medias/ altas en el análisis

inicial, mayor es la probabilidad de que se confirme la positividad a las 12 semanas.

– En los pacientes seleccionados con una sospecha clínica elevada de SAF, en los que
los resultados de AL, aCL y ab2GPI IgG e IgM sean negativos, debería considerarse el

25
estudio de aCL IgA, ab2GPI IgA y el anti complejo fosfatidilserina-protombina IgG e IgM.
Otros anticuerpos aPL y sus cofactores también podrían resultar de interés.

– En las mujeres con el diagnóstico de LES que deseen quedar embarazadas, la

presencia de los aPL incrementa el riesgo de morbilidad en el embarazo (odds ratio: 6,9).

– En las mujeres embarazadas, el perfil de alto riesgo de los aPL, constituido por
concentraciones persistentes moderadas-altas de aPL, AL y múltiple positividad de aPL,
es un fuerte predictor de la presencia de eventos adversos maternos y fetales.

– En las mujeres con SAF el perfil de alto riesgo de los aPL se correlaciona con un riesgo
aumentado de manifestar eventos trombóticos vasculares maternos durante el embarazo
(odds ratio: 12,1), (pre)eclampsia (odds ratio: 2,3), morbilidad en el embarazo asociada a
SAF (odds ratio: 9,2), retraso del crecimiento intrauterino (odds ratio: 4,7) y nacimiento
pretérmino.

– En las pacientes con LES estable o inactivo y los aPL negativos se puede considerar el
tratamiento con la terapia hormonal contraceptiva combinada. No obstante, cuando los
aPL sean positivos la contracepción hormonal (con progesterona sola) debe ser
cuidadosamente sopesada respecto al riesgo de trombosis.

– En las mujeres menopaúsicas con LES estable o inactivo y severas manifestaciones

vasomotoras menopaúsicas, puede usarse la terapia hormonal sustitutiva. No obstante,
cuando los aPL sean positivos la terapia hormonal sustitutiva debe ser cuidadosamente
sopesada respecto al riesgo de trombosis y enfermedad cardiovascular.

anticoagulante lúpico

– La existencia de un tratamiento anticoagulante puede interferir el análisis del AL. Si el

paciente está anticoagulado debe ponerse en contacto con el laboratorio.

– Los resultados del AL deben interpretarse con precaución si la muestra se ha extraído

en un momento próximo al episodio tromboembólico.

– Una positividad aislada del AL se observa con frecuencia en los pacientes sin
manifestaciones clínicas de SAF. Generalmente es una positividad débil que no se
confirma a las 12 semanas. Puede observarse en las personas ancianas.

26
– La existencia de un AL positivo en asociación con concentraciones medias o altas de
aCL y ab2GPI de isotipo IgG identifica a los pacientes con un riesgo elevado de trombosis
(perfil de alto riesgo).

anticuerpos anti cardiolipinas

– El factor reumatoide y los inmunocomplejos pueden producir resultados falsos positivos

de los aCL IgM.

– Los aCL IgM son menos específicos para el SAF que los aCL IgG. En los pacientes con
trombosis su utilidad clínica es escasa. En los pacientes con sospecha de SAF obstétrico
su utilidad es incierta.

– El riesgo de presentación de los síntomas clínicos del SAF (incluyendo trombosis

recurrente, pérdida fetal recurrente y/o trombocitopenia) se eleva conforme se
incrementan las concentraciones del aCL IgG. No obstante, cuando es el único anticuerpo
positivo su asociación con trombosis disminuye.

– Los aCL IgA y ab2GPI IgA aislados son poco frecuentes; pero cuando exista una
sospecha elevada de SAF y sean negativos los isotipos IgG e IgM y el AL, puede ser útil
su medición.

– Los aCL poseen una sensibilidad mayor y una especificidad menor para el SAF que el
AL y los ab2GPI. Aun así, una proporción de pacientes con SAF tienen aCL indetectables
con AL y/o ab2GPI positivos.

– Una concentración positiva baja de aCL (entre los percentiles 95-99) posee un
significado clínico cuestionable. Puede detectarse en los pacientes con enfermedades
infecciosas, inflamatorias y cancerígenas.

– La combinación de aCL y ab2GPI es relativamente específica del SAF, pero necesita

interpretarse en el contexto clínico. Se ha descrito en algunas infecciones tales como la
lepra, parvovirus B19, sífilis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y fiebre Q. Para
incrementar la especificidad debe repetirse el análisis pasadas 12 semanas y analizar el
AL.

anticuerpos anti-beta 2 glicoproteína I

27
– El factor reumatoide y los inmunocomplejos pueden producir resultados falsos positivos
del ab2GPI IgM.

– Los ab2GPIIgM son menos específicos del SAF que los de isotipo IgG y se asocian
menos con trombosis. Los resultados transitorios de ab2GPI IgM pueden observarse en
las enfermedades infecciosas e inflamatorias y en los tumores malignos.

– Los ab2GPI son más específicos que los aCL para el SAF; aunque su sensibilidad es
menor. Habitualmente ambos se presentan asociados, pero algunos pacientes pueden
presentar exclusivamente ab2GPI.

– Al igual que los aCL, una concentración positiva baja de ab2GPI posee un significado
clínico cuestionable (puede detectarse en pacientes con enfermedades infecciosas,
inflamatorias y cancerosas).

La trombocitopenia, la anemia hemolítica, las alteraciones de la coagulación, renales,

hepáticas, endocrinas, infecciosas o neoplásicas, relacionadas con la enfermedad, se
traducirán analíticamente en las pruebas correspondientes. Los ac anti- HCV se han
observado en el 2,2% de los casos de SAF en una serie de pacientes. La presencia de
aumento de ferritina en pacientes con LES se asocia con trombocitopenia, anticoagulante
lupico y ACA, sugiriendo que pudiera ser un marcador precoz de SAF secundario a LES.

Las exploraciones complementarias, a realizar en todos los pacientes con SAF son un
estudio analítico general de sangre y orina, incluyendo hemograma completa,
reticulocitos, ERS, perfil bioquímico completo, proteinograma electroforetico,
cuantificación de inmunoglobulinas, test de Coombs directo y VDRL.

Estudio de coagulación básico (tiempo de protrombina y cefalina, índice de Quick, INR,

TTPa y fibrinógeno), así como determinación del AL (siguiendo las recomendaciones de la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia), antes de iniciar el tratamiento
anticoagulante.

El fenómeno del ACL se refiere a la capacidad de los ac aFL de interferir y producir

alteraciones in vitro en aquellas pruebas de la coagulación que dependen de la presencia
de fosfolípidos, provocando una prolongación en las mismas. Tales pruebas son el APTT,
que mide la actividad de las vías intrínseca y común de la coagulación; el tiempo de

28
veneno de víbora de Rusell diluido, que se basa en la capacidad de esta sustancia de
inducir la trombosis; el tiempo de coagulación con caolín, activador de la fase de contacto
de la vía intrínseca; o con menos frecuencia el tiempo de protrombina. En primer lugar, se
realizan una o varias pruebas coagulometricas de cribado que pongan de manifiesto la
prolongación de los tiempos de coagulación dependientes de fosfolipidos (TTPa con un
reactante sensible, TTPa diluido, tiempo de inhibición de tromboplastina, tiempo de
coagulación del kaolin –KCT-, tiempo de protrombina diluido (dTP), tiempo de veneno de
víbora de Russell diluido –dRVVT- o tiempo de Textarin). Las dos más utilizadas son el
TTPa y el dRVVT. A continuación, una vez objetivado un alargamiento en alguna de las
pruebas de cribado, es necesario demostrar que su causa es la presencia de un
anticoagulante circulante o inhibidor. Para corroborarlo se realiza el estudio de la
mezcla de plasma del paciente con plasma normal pobre en plaquetas. La no corrección
de la prueba de cribado alargada, tras la mezcla con plasma normal, es diagnostica
de la presencia de un anticoagulante circulante. Por el contrario, si dicha prueba se
corrige al añadir plasma normal se tratara de un déficit de factores de la coagulación que
habrá que constatar. Finalmente, se realizaran pruebas de confirmación para demostrar
que el inhibidor depende de la presencia de fosfolípidos. La prueba a utilizar será la
misma que se utilizó como prueba de cribado pero añadiendo reactivos que aporten un
exceso de fosfolípidos, bloqueando el efecto del anticoagulante circulante. La
normalización de la misma confirmaría la presencia de un AL. La anticoagulación oral y
con heparina puede interferir con la determinación del AL.

Más allá de su utilidad diagnóstica, los anticuerpos aFL pueden predecir el riesgo de
aparición de complicaciones clínicas, el cual aumenta con el número de anticuerpos
involucrados30, de manera que una triple positividad y niveles altos se relacionan con un
mayor riesgo de trombosis y morbilidad en el embarazo.

La trombocitopenia aparece aproximadamente en el 30% de los pacientes con SAF, no

suele ser muy intensa (más de 50.000 plaquetas/mm3) y raramente requiere tratamiento.
La anemia hemolítica es menos frecuente, con una prevalencia estimada del 6-10%.

• Estudios inmunológicos (factor reumatoide, ANA, anti-ENA, ANCA, anticuerpos

antitiroideos, anti-LKM, antimicrosomiales hepáticos, C3, C4, CH 50 y crioglobulinas).

• Radiografía de tórax y pruebas de función respiratoria con DLCO.

29
• Electrocardiograma.

• Ecocardiografíatranstoracica.

• Estudio oftalmológico incluyendo agudeza visual, fondo de ojo y, si está indicado,

angiofluoresceingrafia.

Exploraciones complementarias a realizar de forma selectiva

También se debe determinar en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o
con historia de trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual, ya que
su presencia indica mayor riesgo trombótico.
• Ac antiprotrombina, antifosfatidiletanolamina, AAC tipo IgA, antifosfatidilserina,
antifosfatidilinositol, antifosfatidilglicerol, antiacidofosfatidico, antifosfatidilcolina y
antianexina V, si se dispone de esta posibilidad, la sospecha clínica de SAF es muy alta y
todos los anteriores AAF son negativos.
• Niveles o actividad de homocisteína, proteína C, proteína S, antitrombina III,
plasminógeno y cofactor II de la heparina; así como análisis genético para la mutación del
factor V Leiden, resistencia a la proteína C activada, mutación de la protrombina (gen
20210A) y mutaciones de la metilentetrahidrofolato- reductasa (C677T), cuando existan
trombosis de repetición y los AAF sean negativos.
• Estudio biológico de anemia hemolítica si existe descenso de hemoglobina.
Investigación de ac antiplaquetarios si hay trombocitopenia. Punción de medula ósea
hematopoyética ante citopenias relevantes y compromiso del estado general, para
descartar necrosis de la medula ósea.
• Afectación cerebral: Ultrasonidos de la carótida en caso de ictus. TAC, RM,
angiorresonancia, angiografía selectiva, electroencefalograma, test cognitivos, SPECT o
PET,según cada caso. Se han puesto de manifiesto defectos de perfusión en el SPECT
con RNM normal.
• Afectación de vasos sanguíneos: Angiorresonancia y/o arteriografía según los casos.
• Afectación cardiaca: El cardiólogo seleccionara las exploraciones complementarias
idóneas en cada paciente (ecocardiografía transtorácica o transesofágica para la
patología valvular y para evidenciar los trombos intracardiacos, el test de esfuerzo,
cateterismo, angiografía, cineangiografia ventricular y escintigrafiamiocárdica para el
estudio de las alteraciones isquémicas, la TAC y/o RM cardiaca para el estudio de los
trombos intracardiacos).

30
• Afectación renal: ecografía, urocultivo, angiorresonancia y biopsia, según los casos.
• Afectación pulmonar: Según los requerimientos se realizara espirometría, volúmenes
pulmonares, DLCO, pulsioximetría basal y tras ejercicio, gasometria arterial, TACAR
pulmonar, angiorresonanciao TAC helicoidal de la vascularización pulmonar, gammagrafía
de ventilación/perfusión, biopsia por minitoracotomia o videotoracoscopía, cateterismo y
evaluación hemodinamica para el estudio de hipertensión pulmonar.
• Afectación cutánea: Biopsia cutánea.
• Afectación abdominal: TAC abdominal, angiorresonancia o arteriografía, según la
sospecha clínica.
Pueden poner de manifiesto oclusiones venosas, arteriales o infartos viscerales.
• Cortisol basal, ritmo de cortisol y ACTH: En caso de sospecha de insuficiencia
suprarrenal (dolor abdominal, hipotensión, fiebre, nauseas, vómitos, debilidad, letargia y
alteraciones del estado mental).
• Seguimiento ginecológico estricto, ecografía fetal y del líquido amniótico, doppler de la
arteria umbilical (semanas 23 a 26) y uterinas: En caso de embarazo.
• Estudio ORL: En caso de hipoacusia.
• Estudios dirigidos ante la sospecha clínica de conectivopatía, vasculitis, neoplasia o
infección.

Cuando nos enfrentemos a pacientes con trombosis de repetición, pacientes jóvenes con
un primer evento o mujeres con abortos recurrentes será necesario descartar otras
alternativas diagnósticas, sobre todo aquellas enfermedades que inducen un estado de
hipercoagulabilidad. Dada la gran variabilidad clínica del SAF, serán las manifestaciones
principales de cada paciente las que deberán orientar nuestro diagnóstico diferencial.

1. Trombofilias adquiridas (resistencia a la proteína C activada) y hereditarias: déficit de

antitrombina III, déficit de proteína C o proteína S, disfibrinogenemia, factor V de Leiden,
hiperhomocisteinemia, mutación del factor II (protrombina G20120A) y otras alteraciones
de la fibrinólisis.

2. Neoplasias y síndromes mieloproliferativos crónicos (policitemia, trombocitosis).

3. Obstrucciones vasculares anatómicas, enfermedad ateroesclerótica y enfermedad por

émbolos de colesterol.

4. Síndrome nefrótico, toma de anticonceptivos orales y estrógenos.

31
5. Síndromes microangiopáticos tales como la púrpura trombótica trombocitopénica,
síndrome urémico hemolítico y el síndrome HELLP en mujeres embarazadas.

6. Trombocitopenia inducida por heparina. Potencialmente grave, cursa con

trombocitopenia y oclusiones múltiples microvasculares. Debe sospecharse de forma
precoz en pacientes tratados con heparina.

7. Coagulación intravascular diseminada. Caracterizada por trombosis microvascular,

coagulopatía y sangrado que puede derivar en fallo múltiorgánico. Aparece en el contexto
de sepsis, cirugías, neoplasias o enfermedades crónicas inflamatorias.

8. Lupus eritematoso sistémico. Tanto en el SAF como en el LES podemos encontrar

hipocomplementemia y positividad de ANA. La anemia hemolítica autoinmune, la
afectación renal y la clínica neurológica son manifestaciones que pueden aparecer en
ambas enfermedades.

9. Síndrome de Behçet: vasculitis sistémica que cursa con afectación ocular,

mucocutánea y neurológica. Un número significante de pacientes presentará trombosis
vasculares de repetición (Behçet vascular) que dificulta su diferenciación con el SAF.

Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos seronegativo

En ocasiones podemos encontrar pacientes con características clínicas sugestivas de
SAF que tienen persistentemente negativas las determinaciones de anticuerpos
anticardiolipina, anti- β 2GPI y ACL. Para estos casos se ha propuesto el término de SAF
seronegativo. Concepto que fue introducido por primera vez en el 2003 por Hughes y
Khamashta, quienes describieron a pacientes con manifestaciones clínicas altamente
indicativas de SAF, en personas que desarrollaron un rápido daño multiorgánico,
progresivo y acelerado clásico de los pacientes con SAF catastrófico, pero con pruebas
negativas persistentes de AAF.

SAF catastrófico.
Constituye la manifestación más grave del SAF con una mortalidad inicial del 50 % a
pesar de un tratamiento correcto. Se desencadena bruscamente, a veces precedido por
infecciones, cirugía, traumatismos, fármacos (por ejemplo, anticonceptivos orales) o tras
retirar el tratamiento anticoagulante. Se presenta en menos del 1% de los pacientes y

32
consiste en el desarrollo de una microangiopatía trombótica generalizada que afecta
varios órganos simultáneamente o en un corto periodo de tiempo. De este modo, puede
afectar al riñón (78%), pulmón (56%), corazón (50%), piel (50%), sistema nervioso central
(30%), intestino, hígado, suprarrenales y vasos periféricos de las extremidades. En menos
ocasiones, se presenta como una oclusión generalizada de grandes vasos. La
trombocitopenia, la anemia hemolítica y la coagulación intravascular diseminada son
manifestaciones frecuentes. Las complicaciones cardiacas, pulmonares y el fallo
multiorgánico son las principales causas de muerte. En más del 65 % de los pacientes
que sobreviven no se vuelven a repetir nuevos eventos trombóticos en seguimientos
medios de 6-7 meses. En el 26 % se repiten episodios trombóticos, el 15% sufrirán
alteraciones funcionales importantes y el 16 % mueren en los próximos años, la mitad de
ellos a consecuencia del SAF.

Asociación con neoplasias

Se ha descrito la presencia de AAF y de SAF en pacientes con neoplasias hematológicas
y tumores sólidos, sobre todo en los de mayor edad. Así, en una serie de pacientes con
linfoma no Hodgkin se observaron AAF en un 26 % de los casos, pero solo una minoría
de ellos sufrían un verdadero SAF. También se han descrito casos aislados de SAF
asociados a linfomas de Hodgkin, linfomas de célulasT periféricos, micosis fungoides,
leucemias, adenocarcinomas de pulmón, mama, ováricos, gástricos, renales, melanomas,
mesoteliomas, mixomas y colangiocarcinomas. En algún caso excepcional, el hecho de
realizar la biopsia del tejido tumoral ha sido el motivo desencadenante, aparente, de un
SAF catastrófico.

Asociación con infecciones

Se han descrito AAF y, en menor proporción, verdaderos cuadros de SAF asociados a
una gran variedad de infecciones víricas o bacterianas. Esto, unido a la observación del
desencadenamiento aparente de casos de SAF catastrófico debido a procesos
infecciosos, debe alertar al clínico para mantener un elevado índice de sospecha que le
permita iniciar tratamiento precoz e intensivo de todos los cuadros infecciosos que sufran
estos pacientes.

Asociación con fármacos

Los AAF en las formas autoinmunes de la enfermedad (SAF primario, secundario a LES o
a otras conectivopatías) van dirigidos contra un rango más amplio de fosfolípidos que en

33
los casos secundarios a fármacos. Quizá por este motivo los fármacos inducen AAF, pero
rara vez son responsables del desarrollo del SAF.

La inducción de AAF por fenotiacinas es muy frecuente, pero la mayoría de las veces
cursa de forma asintomática, sin embargo los casos inducidos por procainamida se
acompañan de trombosis hasta en el 50% de las ocasiones. Cuando aparece trombosis,
además de suspender el fármaco inductor, habrá que tratar con anticoagulación durante
varios meses, hasta que desaparezcan los auto-ac.

34