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la revista de medicina de nueva inglaterra
De la División de Medicina Pulmonar, de
Cuidados Intensivos y del Sueño,
Universidad Johns Hopkins, Baltimore (DF-
K.); y la División de Medicina de Alergias,
Pulmonar y Cuidados Críticos, Universidad
de Vanderbilt, Nashville (RL). Dirija las
solicitudes de reimpresión al Dr. Feller-
Kopman en la Sección de Neumología
Intervencionista, Hospital Johns Hopkins,
1800 Orleans St., Suite 7-125, Baltimore,
MD 21287, o en dfk@jhmi.edu.
N Engl J Med 2018, 378: 740-51.
DOI: 10.1056/NEJMra1403503
Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
740
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Artículo de revisión
Julie R. Ingelfinger, MD, editora
Enfermedad pleural
David Feller-Kopman, MD, y Richard Light, MD
el pulmón y la pleura parietal, que cubre la pared torácica, el diafragma,
El espacio pleural
y mediastino. está definido
Se estima por pleural
que el derrame la pleura visceral,
se desarrolla quedecubre
en más 1,5
millones de pacientes cada año en los Estados Unidos, y la mayoría de los casos se
deben a insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer.1 El neumotórax
espontáneo afecta a aproximadamente 20 000 pacientes al año en los Estados
Unidos. y la incidencia de neumotórax iatrogénico es similar.1 En los últimos años,
se han hecho avances sustanciales en nuestra comprensión de la biología pleural y
la fisiopatología relacionada, así como en el tratamiento de derrames paraneumónicos,
empiema y derrames pleurales malignos y en nuestro comprensión de la alta
mortalidad asociada con derrames transudativos y no malignos. Además, las
definiciones y el manejo del neumotórax también han evolucionado recientemente.
Para estas condiciones, los objetivos de la atención al paciente son un diagnóstico
rápido y eficiente con intervenciones mínimamente invasivas que eviten la necesidad
de múltiples procedimientos, que minimicen los días de hospitalización y maximicen
la calidad de vida. Esta revisión considera estos diversos aspectos de la enfermedad pleural.
Anatomía y fisiopatología pleural
Cuando los pulmones normales se extraen de la cavidad torácica, su volumen de gas
disminuye como resultado del retroceso elástico. La pared torácica, por el contrario,
cuando se abre a la presión atmosférica al final de una respiración normal (es decir, a la
capacidad residual funcional), tiende a expandirse. Este equilibrio de fuerzas físicas
mantiene la presión en el espacio pleural ligeramente negativa, aproximadamente entre
-3 y -5 cm de agua.2,3 La función fisiológica del espacio pleural en humanos no está
clara. Una teoría sostiene que la pleura sirve como una membrana serosa elástica que
permite cambios en la forma de los pulmones con la respiración, mientras que otras
sugieren que la presión pleural ligeramente negativa en la capacidad residual funcional
previene la atelectasia al mantener una presión transpulmonar positiva.2,4 Sin embargo,
los elefantes no tiene un espacio pleural; en cambio, tienen capas de tejido conectivo
laxo y denso entre el pulmón y la pared torácica, y parecen funcionar bien. Se postula
que si los elefantes tuvieran un espacio pleural, el gradiente de presión entre la atmósfera
y su tórax sumergido (aproximadamente 150 mm Hg) cuando están "buceando" a través
de un río rompería los pequeños capilares pleurales y crearía grandes derrames pleurales transudativos.
De hecho, a los seres humanos les va bastante bien después de la obliteración del
espacio pleural (pleurodesis), con un alivio sustancial de la disnea si hubo derrame
pleural o neumotórax. En los seres humanos, la pleura parietal y visceral se fusionan
en el hilio de los pulmones, separando el tórax en dos espacios no contiguos (los hemitórax).
En el bisonte norteamericano, por el contrario, en algunos casos se ha encontrado
que tiene un mediastino incompleto; esto permite matar a estos grandes animales
con una sola flecha o un disparo en el pecho, lo que genera neumotórax bilateral7.
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Enfermedad pleural

Al considerar la pleura, es importante no pensar solo en el Por lo tanto, la British Thoracic Society recomienda
espacio pleural, ya que tanto la pleura visceral como la parietal encarecidamente la ultrasonografía para guiar la intervención
desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la pleural.21,22 A menos que la causa del derrame sea
homeostasis normal. Las pleuras están cubiertas por células relativamente sencilla (p. edema de las extremidades con
mesoteliales, que son metabólicamente activas y producen distensión venosa yugular elevada y un derrame que es más
muchas sustancias, incluidas glicoproteínas ricas en ácido pronunciado en el lado derecho que en el izquierdo, todos los
hialurónico, óxido nítrico y factor de crecimiento transformante cuales son sugestivos de insuficiencia cardíaca congestiva),
ÿ. formación y reabsorción de líquido.8,9 debe involucrarse un médico de tórax para ayudar a asegurar
la evaluación oportuna de la pleura. derrame,21 para disminuir
la probabilidad de complicaciones asociadas, y asegurar un
seguimiento adecuado basado en los resultados del análisis
En humanos típicos, se estima que aproximadamente del líquido pleural.20,23
0,26 ml de líquido por kilogramo de peso corporal está
contenido dentro de cada cavidad pleural.4,10,11
Este líquido se produce y se absorbe principalmente en la
superficie parietal2,12 y depende del equilibrio de las
diferencias de presión hidrostática y oncótica entre las
Transudados versus Exudados
circulaciones sistémica y pulmonar y el espacio pleural (fig. 1).
Los vasos linfáticos que se encuentran en la pleura parietal Uno de los primeros pasos en la evaluación de pacientes con
son responsables de la reabsorción de líquido pleural, y la líquido pleural es distinguir aquellos que tienen derrames
tasa de flujo de estos vasos puede aumentar en un factor de inflamatorios (exudativos) de aquellos que tienen derrames no
aproximadamente 20 en respuesta a aumentos en la formación inflamatorios (trasudativos).24 El uso de los criterios de Light
de líquido pleural.12 Por lo tanto, se observará un derrame para diferenciar el derrame exudativo del trasudativo,
clínicamente significativo. solo cuando la producción de líquido inicialmente descrito en 1972, se ha mantenido como el
supera sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos método estándar durante los últimos 45 años.25 De acuerdo
para reabsorber líquido, debido a la alta producción, la con los criterios de Light, se considera que un paciente tiene
reabsorción disminuida o una combinación de estos dos un derrame exudativo cuando se presenta cualquiera de los
factores. siguientes hallazgos: una proporción de proteína del líquido
pleural a proteína sérica superior a 0,5, una relación entre el
nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) en líquido pleural y el
nivel de LDH en suero superior a 0,6, o un nivel de LDH en
Evaluación de derrames pleurales
líquido pleural superior a 200 UI por litro (o >67% del límite
El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales es extenso; superior del rango normal para nivel sérico de LDH).25,26
una lista de posibles causas se muestra en la Tabla 1. Una
evaluación sistemática y rápida es esencial, ya que un retraso
en hacer algún diagnóstico Aunque estos criterios identifican correctamente cerca de las narices (por ejemplo, empiema) se
asocia con un aumento de todos los exudados, aproximadamentefechas
el 25%puntuales
de los transu
se clasifican
morbilidaderróneamente
y mortalidad.como
13 Elexudados,
uso de
especialmente en la ecografía de atención en la evaluación de pacientes
subyacentes
pleurales
se ha
que
asociado
tienen derrames
con una tasa
cardíacos
más alta
congestivos
de fracaso
y han recibido diuréticos. 27,28 En pacientes con aspiración exitosa
cardíaca
de líquido
congestiva
de la pleura
que son
con más
sospecha
espaciosos
de insuficiencia
que cuando no
se usan imágenes y reciben terapia con diuréticos, un nivel de proteína
es mássérica
de 3,1
que
g por
curadecilitro
la cuantificación
más alto que
del volumen
el que sede
puede
derrame
obtener con la radiografía de tórax, en el líquido pleural o un niveltabicación
de albúmina
Sesérica que esque
ha sugerido unase
detección más precisa
pueden obtener más de
de la
1,2
g por decilitro más de lo que se obtiene con una tomografía computarizada
tórax, una(TC)
mejora
de líquido
con respecto
pleuralapara
la radiografía
ayudar a identificar
en los el
trasudados que se clasificaron erróneamente como exudados la capacidad dede
los criterios identificar
Light. Sinderrames
embargo,exudativos y con
los derrames el uso de
sobre
malignos, y quizás lo más importante, no se ha encontrado tanta precisión
la ecografía
de ese
es significativamente
abordaje, menos más
complicaciones
alta que conque
la rafia
cuandode
Light para guiar los procedimientos pleurales.14-20

criterios.28,29

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espacio parietal Espacio pleural espacio visceral

Pleura Pleura ALVÉOLO

capilar parietal visceral

sistémico

Presión hidrostática Presion hidrostatica Presión hidrostática

+30 cm de agua 35 –5 cm de agua 29 +24 cm de agua

PARIETAL EXTRAPLEURAL PULMONAR

INTERSTICIO INTERSTICIO

linfático parietal
Estoma

linfático pulmonar

Presión oncótica 29 Presión oncótica 29 Presión oncótica

+34 cm de agua +5cm de agua +34 cm de agua

ALVÉOLO

fuerza motriz neta 6 0 fuerza motriz neta

Lámina basal

Pulmonar
capilar

Figura 1. Equilibrio de fuerzas que regulan la formación de líquido pleural.

La cantidad de líquido en el espacio pleural depende del equilibrio de las presiones hidrostática y oncótica entre la pleura parietal y
visceral y el espacio pleural. Debido a que las presiones hidrostáticas son más altas en la pleura parietal que en la pleura visceral y las
presiones oncóticas son equivalentes, el líquido pleural se produce principalmente a partir de la pleura parietal. Asimismo, los vasos
linfáticos de la pleura parietal son responsables de la mayor parte de la reabsorción del líquido pleural.

De manera similar, se ha demostrado que un nivel de los niveles séricos de NTproBNP son casi idénticos a los
líquido pleural de péptido natriurético tipo N terminal pro-B niveles del líquido pleural, las recomendaciones actuales
(NTproBNP) superior a 1500 pg por mililitro identifica con sugieren usar el nivel sérico de NTproBNP y el juicio clínico
precisión los derrames debidos a enfermedades cardíacas, para identificar correctamente los trasudados en pacientes
como insuficiencia cardíaca congestiva; sin embargo, desde que han estado sometidos a

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Enfermedad pleural

diuresis por insuficiencia cardíaca congestiva en el

Tabla 1. Causas de los derrames pleurales
contexto de una colección de líquido pleural.30,31 Si
los niveles séricos de proteína y albúmina no están Derrames trasudativos

disponibles (p. g por decilitro o un nivel de colesterol en Insuficiencia cardíaca congestiva

el líquido pleural superior a 45 mg por decilitro indican Cirrosis

la presencia de un derrame exudativo con tanta precisión Síndrome nefrótico

como los criterios de Light.26,32-34 Glomerulonefritis

Diálisis peritoneal

Hipoalbuminemia (albúmina sérica típica, <1,5 mg/dl)

atelectasia

Exudados comunes Obstrucción de la vena cava superior

Derrames paraneumónicos y empiema

pulmón atrapado
sarcoidosis
Los derrames exudativos más comunes son los
asociados a una neumonía subyacente, los llamados Diálisis peritoneal

derrames paraneumónicos1. El empiema se refiere a mixedema

una infección franca o pus en el espacio pleural. El Fuga de líquido cefalorraquídeo o derivación ventriculopleural

significado clínico del empiema y la importancia de su Urinotórax

drenaje se conocen desde hace más de 2000 años, y Hipertensión arterial pulmonar
se ha citado a Hipócrates diciendo: “Las personas que Embolia pulmonar
se ven afectadas por el empiema después de la enfermedad pericárdica
pleuresía, si se curan en cuarenta días desde la ruptura Migración extravascular de catéter venoso central
de ella, escapar de la enfermedad; pero si no, pasa a Derrames exudativos
tisis.”35,36 A pesar de los avances en el tratamiento de
Infeccioso: bacteriano, viral, relacionado con la tuberculosis, fúngico, parasitario
la neumonía, sin embargo, la mortalidad es mayor entre
Neoplásico: enfermedad metastásica (p. ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma,
los pacientes que tienen un derrame paraneumónico mieloma, cáncer de ovario, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma), mesotelioma, linfoma
asociado que entre los pacientes con neumonía sin primario de cavidades corporales

derrame,37,38 y los retrasos en el drenaje se asocian Derrames paramalignos: pleuritis reactiva debida a cáncer de pulmón subyacente, vías respiratorias
con una mortalidad sustancialmente mayor.13 obstrucción o atelectasia, pleuritis inducida por radiación

Reactiva: pleuritis reactiva debida a neumonía subyacente (es decir, paraneumónica)

Además, tanto la incidencia como la mortalidad por Enfermedad embólica: embolia pulmonar

derrame paraneumónico y empiema continúan Enfermedad abdominal: pancreatitis, colecistitis, absceso hepático o esplénico, perforación

aumentando.39,40 Cabe destacar que los pacientes de esofágica después de escleroterapia de varices esofágicas

edad avanzada a menudo no presentan los síntomas
clásicos de tos, fiebre, esputo y dolor torácico, sino más
bien anemia. , fatiga y falta de crecimiento. Probablemente
en parte debido al infradiagnóstico, los pacientes de
edad avanzada también suelen tener derrames más
complicados cuando son diagnosticados, así como tasas
más altas de fracaso de la terapia no quirúrgica.41 Por
lo tanto, es crucial considerar el derrame paraneumónico
y el empiema en todos los pacientes de edad avanzada con neumonía.
Una piedra angular del tratamiento del derrame
paraneumónico y el empiema es la selección de los
antibióticos apropiados sobre la base de la microbiología
local y la resistencia a los antibióticos. Los pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad tienden a
infectarse con especies de estreptococos y anaerobios
(p. ej., bacte roides y peptostreptococcus), mientras que
los pacientes con infecciones hospitalarias tienen más
probabilidades de tener estafilococos resistentes a la
Lesión cardíaca o pericárdica, incluido infarto de miocardio (después de
derivación arterial, cirugía cardíaca o procedimientos de ablación cardíaca), pulmonar
estenosis venosa
Ginecológica: hiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs, endometriosis, complicaciones
posparto
Enfermedad vascular del colágeno: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
Síndrome de Sjögren, fiebre mediterránea familiar, granulomatosis eosinofílica,
granulomatosis con poliangitis
Medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, dasatinib, amiodarona, interleucina-2,
procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína, ÿ-bloqueadores, ergóticos
hemotórax
Quilotórax (más comúnmente visto después de un traumatismo o en pacientes con linfoma)
sarcoidosis
Linfoma linfoplasmocitario
Derrames de colesterol (comúnmente vistos en tuberculosis, derrames reumatoides,
y cualquier otro derrame pleural crónico)
Varios: derrame pleural benigno de asbesto, síndrome de la uña amarilla, ure
mia, ahogamiento, amiloidosis, quemaduras eléctricas, derrame iatrogénico, síndromes de
fuga capilar, hematopoyesis extramedular

meticilina y bacterias gramnegativas (p. ej., enterobacteria).42

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La mortalidad es significativamente más alta entre los el costo de seis dosis de t-PA–DNasa es de
pacientes con infección adquirida en el hospital que aproximadamente $7000 (Rowden A, Johns Hopkins
entre aquellos con infección adquirida en la comunidad Hospi tal: comunicación personal). La estancia
(47 % frente a 17 %).42 Rahman y sus colegas han hospitalaria media entre los pacientes del grupo t-PA-
desarrollado un sistema de puntuación llamado RAPID DNasa en ese ensayo fue de 12 días.47
(función renal, edad, purulencia, infección Además, la evitación de la cirugía puede no ser la medida de resultado
más importante para ayudar a identificar a los pacientes que
el momento
están en de riesgo
su presentación
, ya que para, un la cirugía
mal resultado
toracoscópica
en
asistida por video (VATS) es far tion.43 Los puntajes varían de 0 a 7, con
toracotomía. Losvalores
ensayos menos invasivosmás
aleatorizados que antiguos,
la
aunque entre 0 y 2 asignados para la función renal y más máspequeños,
altos otorgados
mostraronpara que peor
la edad
función
VATS renal
(conpuede
puntajes
ser
el tratamiento definitivo para el empiema en función o mayor
casos,48
edad) y puntajes
datos más derecientes
0 o 1 hasta sobre
El 91%
purulencia
de los del
derrame (una VATS no pura sugiere que las estancias hospitalarias
puntuaciónde dederrame
1), si losaproximado
ly 5 a 7 díasreciben
son losuna
habituales.49-51 Además , cuando la infección fue adquiridatarde
enenel hospital
el curso (puntuación
de la enfermedad,de 1) onorealizada
(puntuación
más de
0), y factores dietéticos (una puntuación de cirugía se asocia
de albúmina
con una mayor
ÿ 2,7 gconversión
por tasa a 0lase toracotomía
asigna para y más
un nivel
complicaciones que decilitro y se asigna una puntuación de 1 para un valor
enfermedad pro porcuando
debajo sederealiza antes enEn
ese umbral). la un
estudio, los pacientes en cess.52 Se encontró que nuestrode enfoque
alto riesgo
general
(aquellos
para losconpacientes
un derrame conparaneumónico
la categoría
o empiema de la puntuación RAPID se basa en 5 a 7) tenía al menos un
probabilidad 30% de
torácica las recomendaciones
británica de morir en lasde la
siguientes
12 semanas, y Society44 y se muestra en la figura 2. Por loensayo
tanto,aleatorizado
los pacientesplanificado
similares pueden
que evalúe
justificar
la terapia
un
inicial más invasivo.

t-PA-DNasa versus VATS temprano para el tratamiento

Los pacientes con derrames paraneumónicos o em de potencial
derrame paraneumónico
de un deterioro en
o empiema
los estudios
y piema
que examinan
tienen el
si la dosis reducida regirá su condición y, dado su subyacente en mens
con estado de t- PA-DNasa
inflamatorio, todos eestos
incluso la irrigación
pacientes deben
bajo solución salina normal pueden lograr resultados similares.54

vaya a un cultivo de sangre periférica y debe recibir

nutrición adecuada y profilaxis para la trombosis
Derrames pleurales malignos
venosa profunda.44 Como con cualquier otra infección
en un espacio cerrado, el empiema necesita ser drenado. Los derrames pleurales malignos son la segunda
causa Aunque los datos de los ensayos aleatorios carecenprincipales
de la causaestudios
de los derrames
de grandesexudativos
series retrospectivas
y los
tienen la causa de los exudados entre los pacientes que demostraron
French) por que
ir toracocentesis;
los tubos de pequeño
representan
calibre
más(ÿ14
de
forma a la par con tubos de mayor calibre en términos de mortalidad
125.000 admisiones
posterior yhospitalarias
la necesidadpor
deaño en la
cirugía Estados
Unidos, con mortalidad hospitalaria estimada y se asocianasociado
con menoscostos
dolorhospitalarios
durante la inserción
de más de
delción
11,6%y mientras
y
están en su lugar.45 Sin embargo, dado que los tubos superan
pacientes
los $5
menores
mil millones
de 12poraños
año.55
tienen
Launa
mayoría
tasa de
de los
fracaso más alta.46

nante derrames pleurales surgen de cáncer de pulmón,

en empiema, nuestra práctica es utilizar un 14-francés de un
cáncer
catéter
de mama
pigtail con
y linfoma,
el Seldymodificado
se estima que
quese el coloca
15% de
los pacientes con cáncer de pulmón tendrán técnica de dedo.maligno
Si elen
espacio
la presentación
pleural no yes
seundrena
derrame
con unpleural
tubo de
pequeño calibre, la instilación hasta el 50 % tendrá un derrame
plasminógeno
pleural maligno
(t-PA) ydelDNasa
activador
durante
tisular
el curso
del de su
enfermedad . . El maligno ha tenido éxito y en un ensayo se encontródeficiente
pronóstico que el derrame pleural secon
para asociarse asocia con unde
una nosis
líquido significativamente mejor, con una mediana de supervivencia
probabilidad
dededrenaje
ser derivado
de 4 a 7desde
meses,el momento
una menordel
diagnóstico .56,57 Incluso entre la cirugía pa y una estadía hospitalaria
pacientes media
cuyos más corta.47
derrames Sin embargo,
se consideran los
"demasiado
pequeños deben tener en cuenta que t-PA y DNase to tap",loslaque
supervivencia
no han sidoes
tratados.
significativamente
demostradomás
disminuir
corta que
la
mortalidad, y entre pacientes sin ningún derrame.57 Supervivencia

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Derrame pleural con neumonía subyacente

Todos los pacientes: antibióticos, tromboembolismo venoso
profilaxis, nutrición

Ultrasonido de tórax

¿Se ven tabicaciones o loculaciones?

No Sí

Considere pulmonar y torácica

toracocentesis terapéutica
consulta quirúrgica para discusión
multidisciplinaria

¿Se eliminó todo el líquido?

Pobre o limítrofe Buen quirurgico

candidato quirúrgico candidato
Sí No

Mal pronóstico Lugar 14-cofre francés

¿El líquido se repite? Considere VATS temprano
factores? tubo y considerar
t-PA–DNasa

No Sí No Sí

Regrese a la caja de ultra

Continuar antibióticos Continúe con los antibióticos,
sonido del pecho arriba
considere repetir el
ultrasonido con o sin
toracocentesis en 48 h

Figura 2. Manejo de derrames paraneumónicos.

Los factores de mal pronóstico después de la eliminación incompleta de líquido mediante toracocentesis terapéutica incluyen pus en el espacio pleural,
tinción o cultivo de Gram positivo, nivel de glucosa en líquido pleural inferior a 40 mg por decilitro, pH en líquido pleural inferior a 7,15 y nivel de lactato
deshidrogenasa en líquido pleural. más de 3 veces el límite superior del rango normal para el suero.1,53 La decisión sobre la cirugía depende del estado
clínico del paciente y la capacidad para someterse a la cirugía, así como de los recursos locales y la disponibilidad de un cirujano calificado. La figura es
una modificación de Davies et al.44 La abreviatura t-PA denota activador tisular del plasminógeno y cirugía toracoscópica asistida por video VATS.

depende principalmente del subtipo de tumor, siendo el
cáncer de pulmón y los cánceres gastrointestinales los que
tienen los peores resultados (mediana de supervivencia, de
2 a 3 meses) y el mesotelioma y los cánceres hematológicos
los que tienen el mejor pronóstico, con una supervivencia
cercana a 1 año.58,59
Para tratar adecuadamente a los pacientes con derrames
pleurales malignos, es crucial comprender los mecanismos
por los cuales los derrames pleurales causan disnea. Aunque
los derrames pleurales son leves en
fracción de derivación, es raro encontrar pacientes con
hipoxemia sustancial.60 La disnea relacionada generalmente
no es un problema pulmonar debido al colapso pulmonar o a
una reducción en las medidas de la función pulmonar.61 Más
bien, la disnea es un problema de la pared torácica. causada
por el desplazamiento caudal del diafragma, lo cual es
mecánicamente desventajoso por su relación longitud-
tensión.61,62 La génesis de la disnea es importante, ya que
las preguntas clínicamente más relevantes después de un
gran volumen

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toracocentesis son "¿La respiración del paciente está en una relación por encima de ese umbral y las puntuaciones
de 0 a ter?" y "¿Se volvió a expandir completamente el pulmón?"
totalesSidelos
0 o3 1seson
basan
queen
el paciente
el tipo deno
tumor.
se siente
Los puntajes
mejor
después de un tratamiento considerado de bajo riesgo y están
causando
asociados
la distensión
con la toracocentesis,
con una mediana
algo de
mássupervivencia
está
de 319 días, como compnea (p. ej., embolia pulmonar o linfangitis).
de 130 días
comparado
en la carcinomatosis).
con una medianaEn tales
de supervivencia
casos, se
deben realizar más pruebas de diagnóstico de categoría de44
riesgo
días medio
en la categoría
(puntuaciones
de alto
deriesgo
2 a 4);(las
sinpuntuaciones
embargo, y
de los procedimientos que abordan el espacio pleural debenriesgo
ser de
no5 se
a 7).59
debe Para
realizar.
pacientes
Si la disnea
en la categoría
del paciente
de alto
tiene enfoques sangrientos, menos invasivos, como la colocación que se pleural
de un catéter ha aliviado con toracocentesis,
tunelizado el derrame
o incluso el torácico fue
al menos un factor importante que contribuyó a la disnea, laque
tesis,
y lapuede ser
disnea semás útil,disminuir
puede mientras independientemente
que los pacientes
de si se considera de bajo riesgo se puede tratar con si el pulmón se haen
tunelizados reexpandido.
los pulmones,Si los catéteres pleurales
la pleurodesis o el com se
han vuelto a expandir, se puede considerar al paciente como abordaje
para combinado.
la pleurodesis, Cuando sedeanalizan
la colocación las opciones
una pleural tunelada
para pacientes que tienen pulmones expandibles, los riesgos
si ydel
loscatéter
beneficios
o los de
enfoques
cada procedimiento
combinados, deben
mientras
serque
re el
pulmón no expandible, se considera una pleural tunelada. Los
tratamiento
beneficios
dedel
elección
catéter(fig.
pleural
3).1,63
tunelizado es el

Los catéteres pleurales tunelizados son de pequeño

calibre en caso de disnea, se colocan en el entorno ambulatorio, los tubos
en el espacio que
pleural secapacidad
y la tunelizan por vía subcutánea
de muchos pacientes
y familias se pueden colocar en el espacio pleural para el cuidado
Cómo establecer,
ambulatorioy del
permitir
catéter.
queellos
los pacientes
mismos eno casa.
los
cuidadores drenen siempre, los pacientes necesitan drenar una
un líquido
repetición
pleural
hasta
de que
estese
tipo
resuelva
sin someter
el derrame
al paciente
o hasta
a
la muerte. procedimientos invasivos adicionales. Debido a que
ocurre
se estima
en el 30que
% de
al menos
los pacientes
la pleurodesis
con derrame
espontánea
pleural
maligno en aproximadamente el 50 % de los pacientes; entre
ocurrir
pa noentienen
pacientes
reexpansión
en los que
delse
pulmón,
presenta,
lo que
se presenta
puede
en un promedio no ser evidente incluso en el momento de la toracoscopia,64,65

de aproximadamente 60 días después de la inserción

del puede ser importante realizar un catéter de gran volumen.67,68
toracocentesis antes de decidirse por una terapia definitiva Los beneficios de la pleurodesis incluyen la sustancia
para tales pacientes. Los objetivos de tratar el alivio pa cial derrame
de la disnea
pleural
y nomaligno
tener que
sonatender
envejecer
a pacientes
un catéter.
conSin
embargo, muchos centros seguirán mejorando la calidad depacientes
vida, principalmente
en el hospital
reduciendo
durante 3al
a mínimo
5 días después
los de
la disnea, y minimizando los procedimientos pleurales y la instilación
la necesidad
de talco
de visitas
para repetidas
afectar la al
superficie
hospital pleural
o al médico.
ante
sión, y existe un pequeño riesgo de hipoxemia transitoria Dado
temprana
el malse
pronóstico
asocia con
de el
estos
uso pacientes,
de talco nolagraduado.64,69
emia

y la paliación pleural definitiva, a diferencia de las toracocentesis múltiples, que exponen al paciente a los riesgos
y las molestias de los catéteres pleurales en lugar de los pleurodos
el tratamiento
con suspensión
de los derrames
de talco,
persistentes
se recomienda
y para
reparados.66
no mostró diferencias significativas en la disnea La
puntuación LENT (LDH en líquido pleural, Este o en calidad de vida.70
Cooperative Los pacientes
Oncology en el grupo
Group [ECOG] de talco
se sometieron a
más procedimientos adicionales, mientras que el estado, la pacientes
proporciónendeelneutrófilos-linfocitos
catéter pleural tunelizado
en el suero
y el tipo
, los
de
tumor) se ha demostrado que agrupan con precisión a los pacientes
verso alto,que
moderado
no son graves
y bajo. yAunque
estratifican
a menudo
en eventos
es unde
temor de derivar a grupos de riesgo y puede ser útil para orientar a los proveedores
relacionada de atención
con la terapia.59 médica,
Se asigna la infección
una puntuación
de 0 para un catéter pleural pleural. litro y aproximadamente
asigna
el 5%una
de las
puntuación
veces y por
de 1lopara
general
un nivel
se puede
superior
tratar,
sin se
retirar el catéter . estado, una puntuación de 0 para catéteres
(proporción
de neutrófilos-lym
de focitosséricos
de plata
con
o talco
agentes
de menos
esclerosantes
de 9 y
una puntuación de 1 para nitrato), así como drenaje diario (a diferencia de

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Enfermedad pleural

Derrame pleural con cáncer subyacente

Terapéutica guiada por ultrasonido

toracocentesis

¿Mejoría en la disnea?

No Sí

Investigar por otros

¿Reexpansión pulmonar?
causas de la disnea

No Sí

Sospecha de supervivencia Discutir los riesgos relativos y

>1 semana?
beneficios de la pleura tunelizada
catéter vs pleurodesis
frente a enfoques combinados

No Sí

paliar la disnea con repetición Considere la colocación de túneles

toracocentesis si es necesario, oxígeno, catéter pleural
o morfina

Figura 3. Manejo de derrames pleurales malignos.

La figura es una modificación de Roberts et al.63

drenaje cada dos días) puede resultar en muerte similar a la de los pacientes que ingresan
sustancialmente menos días con un catéter. 72-74 en la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia
Como con todos los procedimientos, recomendamos cardíaca aguda descompensada, los pacientes con
que los riesgos, beneficios y alternativas siempre hidrotórax hepático tienen un riesgo de muerte
se discutan en detalle con el paciente y que la similar al de los pacientes con un modelo para
terapia sea individualizada. enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)
puntuación de 20 a 29 (una indicación típica para el
Trasudados Complicados
trasplante; las puntuaciones MELD varían de 6 a 40,
y las puntuaciones más altas indican una enfermedad
hepática más avanzada), y los pacientes con insuficiencia
insuficiencia
cardíaca renal
congestiva
y derrame
renal,tienen
cirrosis
unay la
puntuación
de 1 El riesgo de muerte por año de síndrome frótico subyace enentre
triple que la mayoría de los trasudados,
los pacientes sometidos aque es el
derrames.1
Aunque a menudo se considera hemodiálisis benigna que derrames
no tienen
de insuficiencia
derrames . insuficiencia
renal se puedenhepática,
controlar
y los
mediante el tratamiento de los derrames refractarios que
asociados
se han demostrado
con una afección
recientemente
subyacente. quetasas
estánde
mortalidad por año del 50%, 25% y 46%, paliación pleural
como rápida y agresiva que, respectivamente . de vida.
con malig

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Para estos pacientes, pueden estar indicados derrames riesgo de derrames recurrentes. Se ha demostrado
pleurales no quirúrgicos, catéteres pleurales tunelizados, que los dispositivos digitales de monitoreo de fugas de
pleurodesis o ambos,76-79 y recomendamos una aire reducen la cantidad de días que se coloca un tubo
discusión cuidadosa con los equipos relevantes (p. ej., torácico y acortan la estadía en el hospital después de
hepatología y trasplante hepático) para desarrollar un una lobectomía o segmentectomía.85
plan multidisciplinario. Cuando los pacientes con neumotórax son tratados
con tubos torácicos, el pulmón generalmente se expande
y la fuga de aire cesa en 3 días. Si el pulmón no se
Conceptos Actuales en el
Tratamiento del neumotórax expande por completo dentro de 3 a 5 días, se debe
considerar la toracoscopia. En la toracoscopia, las
El neumotórax se ha categorizado tradicionalmente ampollas se engrapan y se hace un esfuerzo para crear
como primario (sin enfermedad pulmonar subyacente), una pleurodesis, por lo general con abrasión pleural.
secundario (enfermedad pulmonar subyacente presente), Otro método para tratar la fuga de aire prolongada es
traumático e iatrogénico. Debido a los avances en las instilar 1 ml de la propia sangre del paciente por
imágenes de tórax (TC y toracoscopia), se ha encontrado kilogramo de peso corporal a través del tubo torácico.86
que los pacientes con neumotórax que previamente se Como alternativa, se puede intentar la pleurodesis
consideraban libres de enfermedad parenquimatosa mediante la instilación de un agente esclerosante o la
tienen cambios pulmonares similares al enfisema y colocación de válvulas endobronquiales unidireccionales,
aumento de la porosidad pleural, o defectos en la pleura con el objetivo de reducir el flujo de aire a través de la
visceral que son independiente de ampollas o bullas.80 pleura visceral. Luego, las válvulas se extraen después
Estos hallazgos sugieren que la distinción entre derrame de que el defecto pleural se haya curado, por lo general
primario y secundario es quizás una construcción en 6 semanas.87
artificial y que la terapia debe guiarse por el tamaño del Después de que un paciente ha tenido un
neumotórax y por los síntomas del paciente.81 neumotórax espontáneo, la probabilidad de recurrencia
supera el 50 %.88 La prevención de la recurrencia es
Además, no existe una definición estándar del tamaño clave, especialmente en pacientes con función pulmonar
del neumotórax; el American College of Chest Physicians marcadamente disminuida, para quienes una recurrencia
define “grande” como una distancia de 3 cm o más puede ser fatal. Si un paciente tiene una primera
desde el vértice del pulmón hasta la cúpula de la pared recurrencia, entonces la probabilidad de una segunda
torácica,82 mientras que la British Thoracic Society lo recurrencia es muy alta. Las tasas de recurrencia se
define como una distancia intrapleural de al menos 2 cm pueden reducir a aproximadamente un 25 % si se instila
en el nivel del hilio . 83 De hecho, el acuerdo sobre el un agente como talco o doxiciclina a través de un tubo
tamaño basado en estas definiciones ocurre menos del torácico y se pueden reducir a menos del 5 % con
50% del tiempo en entornos clínicos, lo que conduce a toracoscopia e insuflación de talco, grapado de ampollas
una variación sustancial en las recomendaciones de o abrasión pleural para crear una pleurodesis.89 Sin
tratamiento. 84 embargo, una bullectomía sola, sin intentos de
Hasta el 70% de los pacientes con neumotórax pleurodesis, se asocia con una mayor tasa de recurrencia
clínicamente estable pueden ser tratados con aspiración y, por lo tanto, la pleurodesis siempre debe considerarse
con aguja simple, lo que evita la hospitalización. Al igual una parte integral del procedimiento.81
que con el derrame paraneumónico y el empiema, las
guías actualmente recomiendan el uso de tubos
Áreas para futuras investigaciones
torácicos de pequeño calibre (14 French) en lugar de
tubos torácicos de gran calibre para pacientes con neumotórax que en los últimos años, grandes, multicéntricos,
han fallado en el tratamiento. o no son candidatos a ensayos domizados
aspiración conhan sido
aguja publicados
simple.83 desde
Este centros
último grupo de
en el
que tienen gran clínica e investigación pleural ser cluye pacientes
ensayosque
pueden
viven conducir
lejos de los
a mejoras
vicios tratantes.
en el centro,
Estos
que
tienen un apoyo social mínimo, o que las pruebas de diagnóstico
enfermedad
para establecer
pulmonar subyacente
la causa subyacente
más importante.
tienen una
de
un derrame pleural, más compuestos para En los últimos años, la tasa
ha sido de producción
una tendencia más de líquido pleural
conservadora o la terapia
asociada con
el aumento de la tasa de reabsorción de líquido pleural, la terapia
reabsorción
quirúrgica
de líquido
para pleural
pacientes
más
con
alta.
la tasa
compuesto
de
mejorado para pleurodesis y piel

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También se está investigando el desarrollo de la neumología intervencionista. Los servicios de enfermedades
pleurales y los principales pleurales multidisciplinarios dedicados
investigan la evaluación y el tratamiento multidisciplinariosmaximizarán
para comprender mejor la farmacodinámica de los
fármacos en el espacio pleural, y la investigación de
cómo la enfermedad pleural se relaciona con la
composición genética de los pacientes afectados puede transformante ÿ para la pleurodesis. No se informó ningún otro conflicto de interés
estar próxima. Resultados centrados en el paciente (y
en el cuidador), como el efecto sobre la calidad de vida diaria,
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Enfermedad pleural
serviciosson
de un
enfermedades.
problema clínico
Además,
común
losy ensayos
aceleranque
los
del efecto clínico
la atención
de la manometría
de nuestros pleural
pacientes.
La Dra. Feller-Kopman informa haber recibido subvenciones y honorarios de
consultoría de CareFusion/BD; y el Dr. Light, miembro de un comité asesor de
CareFusion y titular de una patente (US 6103695 A) sobre el factor de crecimiento
potencial relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
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