SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDO
(SAF
PRESENTADO POR:
Constantin Ruiz
DEFINICION
El sndrome antifosfolipdico (SAF) es un
estado de hipercoagulabilidad adquirido
de origen autoinmune, que se manifiesta
con la aparicin de trombosis arteriales o
venosas, prdidas fetales recurrentes,
trombocitopenia moderada y la presencia
en el suero de anticuerpos
antifosfolipdicos (AAF), ya sea
anticoagulante lpico (AL), anticuerpos
anticardiolipina (AAC) o ambos.
Estos autoanticuerpos no son solamente
marcadores serolgicos del sndrome, sino
al parecer, juegan un papel patognico
importante.
SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDO
El
SAF puede estar
asociado a otras
enfermedades
autoinmunes
sistmicas,
especialmente lupus
eritematoso sistmico
(LES), o no presentar
evidencias clnicas de
otra enfermedad,
denominndose
entonces SAF
primario
HISTORIA
1907: Los anticuerpos
antifosfolpidos (aFL) fueron descubiertos
por primera vez, por Wasserman, quien
describi una prueba de fijacin de
complemento para detectar la reagina en
el suero de pacientes con sfilis.
1941:
Pengborn demostr, mediante
extracciones alcohlicas de msculos de
corazn bovino, que el antgeno unido
por la reagina era un fosfolpido
[Link] fosfolpido fue llamado
posteriormente cardiolipina
(difosfatidilglicerol)
HISTORIA
1955:
se describi el caso de una mujer
embarazada con manifestaciones clnicas de LES,
presencia de anticoagulante circulante y PESBFP13;el producto presento anticoagulante
circulante positivo por tres meses y PES-BFP por
los seis meses posteriores al nacimiento.
1957: se demostr que la cardiolipina
presente en el antgeno de Khan puede adsorber
la actividad del anticoagulante lpico.
Los estudios iniciales y trabajos subsecuentes
mostraron una estrecha relacin entre los
anticuerpos anti-cardiolipina (aCL) detectados
por RIA y ELISA con la actividad de
anticoagulante lpico.
ANTICOAGULANTE
LUPICO
Diversos
estudios han mostrado que el
anticoagulante lpico es una
inmunoglobulina de clase IgG, IgM, o
ambas.
prolonga
las pruebas de coagulacin
dependientes de fosfolpidos.
no
tiene efecto sobre la va extrnseca o
intrnseca hasta la activacin del factor X.
no
acta en puntos posteriores de la
cascada de la coagulacin.
Causa
prolongacin del tiempo de
tromboplastina parcial activada,con menor
frecuencia prolongan el tiempo de
protrombina y mantienen normal el tiempo
de trombina.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
SON UNA FAMILIA DE
INMUNOGLOBULINAS QUE SE
PRESENTAN COMO:
1) como anticuerpos naturales,
en cuyo caso son
autoanticuerpos codificados por
genes de lnea germinal.
2) como resultado de la
interaccin de factores
inmunogenticos y ambientales.
3) como consecuencia de una
prdida de la regulacin inmune,
ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPIDICOS
4) como anticuerpos
antiidiotipo de otros
anticuerpos
5)
inducidos por frmacos
como la clorpromazina.
6) como resultado de procesos
infecciosos, en cuyo caso, la
gnesis de los anticuerpos aFL
est dirigida por antgenos.
ETIOPATOGENIA
Es
ms frecuente en las mujeres que en los
hombres
los
anticuerpos antifosfolpidos
(anticuerpos anticardiolipinas y
anticoagulante lpico) reaccionan contra
las protenas que se unen a los fosfolpidos
aninicos de las membranas celulares.
Los
anticuerpos Anti-2-glicoprotena I
(Anti-ApoH) son un subgrupo de
anticuerpos anticardiolipinas que se unen a
la ApoH, lo que a su vez conduce a la
inhibicin de laprotena C, una
glicoprotena que desempea un papel
regulatorio en la va comn de coagulacin.
(Lo hace degradando alfactor V).
ETIOPATOGENIA
Los anticuerpos del
anticoagulante lpico se unen a
laprotrombina, conduciendo a un
aumento en su clivaje
haciatrombina, la forma activa.
En el sndrome antifosfolpidos
adems aparecen anticuerpos
dirigidos contra:
Laprotena S, la cual es un
cofactor de la protena C. Por lo
que los anticuerpos anti protena
S disminuyen la eficiencia de la
protena C
ETIOPATOGENIA
Laanexina A5, forma una
especie de escudo en torno a
las molculas de fosfolpidos
con carga negativa,
reduciendo por lo tanto su
capacidad de desencadenar
una cascada de coagulacin.
Por lo tanto, los anticuerpos
anti anexina A5 incrementan
los pasos de la coagulacin
que son dependientes de
fosfolpidos.
ETIOPATOGENIA
Los
anticuerpos del anticoagulante lpico presentan
una asociacin ms estrecha con la trombosis, y entre
ellos los que tienen como objetivo a la 2glicoprotena
1 presentan una mayor asociacin que aquellos que
tienen como objetivo a la protrombina.
Los anticuerpos anticardiolipinas presentan asociacin
con las trombosis a ttulos entre moderados y altos
(>40 GPLU o MPLU).
Los pacientes que presentan ambos tipos de
anticuerpos lpicos y ttulos entre moderados y altos
de anticuerpos anticardiolipinas son quienes muestran
el mayor riesgo de trombosis
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACION
POSITIVOD PARA AFL (%)
PERDIDA FETAL REPETIDA
72
TROMBOSIS VENOSAS
RECURRENTES
38
OCLUSIONES ARTERIALES
37
ULCERAS EN PIERNAS
73
LIVEDO RETICULARIS
38
ANEMIA HEMOLITICA
50
TROMBOCITOPENIA
41
HIPERTENSION PULMONAR
20
Estudio realizado en 500 pacientes.
CRITERIOS DE
CLASIFICACION PARA EL SAF
MANIFESTACIONES CLINICAS:
PERDIDA FETAL RECURRENTE
TROMBOSIS VENOSA
OCLUSIONES ARTERIALES
ULCERAS EN PIERNAS
LIVEDOSRETICULARIS
ANEMIA HEMOLITICA
TROMBOCITOPENA
DEFINIDO: TITULOS ALTOS DE a FL ( IgG O IgM 5 DE)
PROBABLE:
UNA MANIFESTACION CLINICA Y TITULOS ALTOS DE a FL O DOS O
MAS MANIFESTACIONES CLINICAS Y TITULOS BAJOS DE a FL ( IgG o
IgM 2,5 DE)
CRITERIOS DE CLASIFICACION PARA EL SAF
(SAPORRO)
CLNICOS
Trombosis vascular
una o ms (arterial, venosa, pequeos vasos);
sin vasculitis
Morbilidad durante el embarazo
Una o ms muertes fetales (>10 semanas)
Uno o ms partos prematuros, >34 semanas
(eclampsia,
Preeclampsia, insuficiencia placentaria)
Tres prdidas fetales (<10 semanas)
LABORATORIO
aCL (IgG o IgM),niveles medios o altos, 2 tomas
con 6 semanas de diferencia
Anticoagulante lpico, dos veces con 6 semanas
de diferencia
SAF PRIMARIO
Esta
determinad por una predisposicin
inmunogenetica.
Tambien
puede estar relacionado con el
LES.
tiene
las mismas manifestaciones que el
secundario pero hay ausencia de:
Otras manifestaciones de LES
2) Anticuerpos antinucleares en particular,
los dirigidos contra el ADN de doble
cadena
3) Linfopenia persistente, manifestacion muy
comun en el LES y ausente en pacientes
con el sindrome antifosfolipido primario
1)
Marcador gentico:HLA-DR7
SAF SECUNDARIO
La
forma secundaria ocurre
como consecuencia de otra
enfermedad autoinmune, como
el lupus eritematoso sistmico,
que es una enfermedad en la
que se puede producir un dao
sobre varios rganos del
cuerpo.
Marcadores
genticos:HLAB8,HLA-DR2,HLA-DR3
TRATAMIENTO
El
tratamiento de estos
pacientes debe basarse enel
uso de: antiagregantes
plaquetarios o anticoagulantes.
Eliminar factores adicionales
de riesgo vascular como:
hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
tabaquismo o uso de
anticonceptivos orales que
contengan estrgenos.
Profilaxis trombotica
primaria
Dosis
bajas de aspirina
( 75 a 150 mg).
En
pacientes con lupus
eritematoso sistmico
(LES),una alternativa a la
aspirina puede ser el uso
de antimalricos,como la
hidroxicloroquina o la
cloroquina.
TERAPIA DE PRIMERA
LINEA
ANTICOAGULACION:
Heparina
endovenosa: 5000 und
inicialmente seguida de una infusin continua
de 1.500 unidades por hora con un control
estricto del TTPA, durante 7 a 10 dias.
GLUCOCORTICOIDES:
para superar la
respuesta excesiva de citocinas en estos
pacientes.
metilprednisolona: (1.000 mg/da
durante 3-5 das), seguidos con altas dosis de
metilprednisolona endovenosa (1-2 mg/kg por
da). La dosis se debe mantener de acuerdo
con la respuesta teraputica.
TERAPIA DE SEGUNDA
LINEA
Recambio
plasmatico
Fibrinoliticos
Ciclofosfamida
Prevencion de las perdidas
gestacionales
dosis
bajas de aspirina, heparina o
ambos
Los glucocorticoides han mostrado
falta de eficacia y su morbilidad.
