ESCUELA DE EDUCACIÓN BASICA FISCAL “NESTOR CAMPUZANO MENDOZA”

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

AÑO LECTIVO 2023-2024.

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

CURSO: JORNADA:

Apellidos y Nombres:

Lugar y Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aa)

Tipo de Discapacidad: Física, intelectual, psicosocial y porcentaje, Ninguna:

No. Cédula:

2.- DATOS FAMILIARES

Nombre y Apellidos Completo de la Madre:

Fecha de Nac.: Cédula:

Ocupación:

Dirección Domicilio:

Nombre y Apellidos Completo del padre: Cédula:

Teléfonos de Contacto: Fecha de nacimiento:

Ocupación:

*Nombre representante legal /cuidador/tutor:

Parentesco: No. Cédula:

Dirección: Punto de referencia: (tienda, farmacia, etc)

Teléfonos de Contacto:
*Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores.

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:

Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)

Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:

Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Determinar quién:

4.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene alguna discapacidad: SI NO

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AÑO LECTIVO 2023-2024.
El estudiante tiene alguna enfermedad: SI NO Determinar cuál:

Especificar medicamentos que utiliza:

El estudiante recibe atención médica en: Centro/Subcentro de salud Médico/Hospital Privado IESS

5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR.

Año Lectivo de ingreso a la IE El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):

Institución educativa de la que proviene:

Asignaturas en las que ha tenido dificultad:

Recibe adaptación curricular actualmente Si No

6.- HISTORIA VITAL

6.1.- Embarazo y parto Edad de la Control NO A

SI VECES
madre: Prenatal:

Accidentes en el embarazo: Medicamentos durante el embarazo:

Amenaza de Aborto SI NO Normal Cesáre A término Prematuro

Tipo de Parto
a

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)

6.2.- Datos del niño/a recién nacido:

Edad que empezó a caminar: Edad habló por primera vez: Hasta que edad dio
la lactancia:

Edad hasta la cual utilizó biberón: Edad en que aprendió a controlar esfínteres:

6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades Accidentes:
(Especificar)

Alergias: Cirugías: Ninguna:

6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:

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Padre:

Madre:

Hermanos/as:

6.6 Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño, hábitos alimenticios,
actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y tiempo que les dedica)

Firma Representante Legal, Tutor o Cuidador: ______________________________________________

Fecha: _____________________________ Elaborado por: ________________________________

RECIBIDO POR: ___________________________________________________________