ALDO OTILIO ISLAS SÁNCHEZ MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN 1851115499

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HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA

FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN
Aldo Otilio Islas Sánchez

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _____________________________________________________________________ Sexo: ________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________ Edad: ____________________ Estado civil:
________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________ Lugar de Residencia: _________________________________
Domicilio: _______________________________________________________ Teléfono (Celular):
___________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
De las siguientes afectaciones, algún miembro de su familia de las líneas directas (Mamá, Papá, hermanos y hermanas),
ha padecido alguna:
Especifique quién y cuál fue el tiempo de evolución
Esclerosis Múltiple ____________________________________________________
Distrofias ____________________________________________________
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) ____________________________________________________
Artritis reumatoide ____________________________________________________
Parkinson ____________________________________________________
Alzheimer ____________________________________________________
Cáncer ____________________________________________________
Diabetes ____________________________________________________
Otra ____________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alcoholismo No. De Copas que ingiere por semana _______________________________________

Tabaquismo No. De Cigarrillos (Cajetilla) por semana _______________________________________
Toxicomanías Mencione cuál y con qué frecuencia la consume ________________________________
Alimentación.
De los siguientes grupos de alimentos, índice cuántas veces los come a la semana:
Leche y derivados _____________
Carnes, Pescado y huevos _____________
Papa, legumbres, frutos secos _____________
Verduras y Hortalizas _____________
Frutas _____________
Cereales y derivados, azúcar y dulces _____________
Grasa, aceite y mantequilla _____________
Higiene personal.
¿Cuántas veces se baña al día? __________________ ¿Cuántas veces se lava los dientes al día?
______________________

ACTIV IDAD FÍSICA Y EJERCICIO FÍSICO

Actividad Física Ejercicio Físico
Tipo
Tiempo que la realiza al día
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¿Desde cuándo la realiza?

¿Tiene supervisión profesional?

BARRERAS ARQUITECTONICAS EXTRADOMICILIARIAS

¿Cuánto tiempo realiza para trasladarse de su domicilio al centro de atención médica? _________________________
¿En qué medio de transporte se traslada? _________________________ Gasto de traslado _______________________
BARRERAS ARQUITECTÓNICAS INTRADOMICILIARIAS
DE TRÁNSITO
Cuántos pisos tiene su casa _____________________________________________
En qué piso se encuentra su habitación _____________________________________________
Escaleras
Tipo de escalera _____________________________________________
Número de escalones _____________________________________________
Ancho y altura de los escalones _____________________________________________
Tiene escalones de descanso
Tiene barandales
Rampas _____________________________________________
Barandales _____________________________________________
Desniveles _____________________________________________
Sardineles _____________________________________________
DE FUNCIONALIDAD
Tipos de llaves de agua _____________________________________________
Tipos de perillas de puertas _____________________________________________
OCUPACIÓN
_________________________________________________

Tiempo en que las Desde cuando las

Actividades que realiza Descripción de la actividad
realiza en el día realiza

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Tiempo de Evolución / Tratamiento / Últimos valores / Última crisis
Diabetes __________________ / ______________ / _______________ / ____________

Hipertensión arterial __________________ / ______________ / _______________ / ____________

Tuberculosis __________________ / ______________ / _______________ / ____________
Cáncer __________________ / ______________ / _______________ / ____________

¿Ha padecido o padece alguna enfermedad Psicológica? ____________________ ¿Cuál?

___________________________
¿Qué tratamiento lleva? ______________________________________________________________________________
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¿Ha padecido o padece alguna enfermedad Inmunitaria? ___________________ ¿Cuál?___________________________

¿Qué tratamiento lleva? ______________________________________________________________________________

Especifique
Fracturas ___________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos ___________________________________________________________
Secuelas motoras ___________________________________________________________
ANTECEDENTES DE CAÍDAS
¿Cuántas caídas ha sufrido en los últimos tres meses? ____________________________________________________
¿Dónde ocurren? _______________________________ ¿Tiene tapetes? ¿Tiene mascotas?
¿Qué tipo de pisos tiene su casa? ______________________ ¿Qué tipo de calzado usa?
___________________________

¿Cuántos tropezones ha sufrido en los últimos tres meses? _____________________________________________

¿Dónde ocurren? _______________________________

SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO
Especifique
Debilidades ___________________________________________________________
Sensibilidad ___________________________________________________________
Presencia de caídas ___________________________________________________________
Disminución de fuerza ___________________________________________________________
Limitación para la movilidad
Columna cervical ___________________________________________________________
Columna dorsal ___________________________________________________________
Columna lumbar ___________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL: ________________________________________________________________________

En el diagrama, identifique el sitio de la afección

FRENTE ESPALDA

Terebrante
Opresivo
Sordo
Punzante
Pulsátil
Urente

DERECHA IZQUIERDA IZQUIERDA DERECHA

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VALORACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Rellene el círculo del enunciado al cuál se identifique en cada actividad de la vida diaria.
ÍNDICE DE BARTHEL
COMER
Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable.
Necesita ayuda para comer la carne o el pan, pero es capaz de comer por sí solo
Necesita ser alimentado por otra persona
VESTIRSE
Es capaz de quitarse y ponerse la ropa sin ayuda
Necesita ayuda para realizar al menos la mitad de las tareas
Dependiente
ARREGLARSE
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda.
Necesita alguna ayuda
DEPOSICIÓN
Ningún episodio de incontinencia
Accidente ocasional menos de una vez por semana o necesita ayuda, enemas o
supositorios
Incontinente
MICCIÓN
Ningún episodio de incontinencia, capaz de utilizar cualquier dispositivo por sí solo
Accidente ocasional máximo un episodio en 24 horas.
Incontinente
IR AL RETRETE
Entra y sale solo y no necesita ayuda
Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo.
Incapaz de manejarse por sí solo
TRASLADO SILLÓN CAMA
No precisa ayuda
Incluye supervisión vertebral o pequeña ayuda física
Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULACIÓN
Puede andar 50 mt por casa sin ayuda ni supervisión de otra persona. Puede usar bastón o
muletas. Usa prótesis que es capaz de quitarse y ponerse por sí solo.
Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra persona. Usa andador.
Independiente en silla de ruedas en 50 metros. No requiere ayuda ni supervisión.
Dependiente
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.
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Necesita ayuda
Incapaz de subir escalones

VALORACIÓN CLÍNICA: _______________________________________________________________________________

ÍNDICE DE KATZ
Rellena el cuadro del enunciado al cuál se identifique en cada actividad de la vida diaria
LAVADO
No recibe ayuda (entra y sale solo de la bañera si esta es la forma habitual de bañarse)
Recibe ayuda en la limpieza de una sola parte de su cuerpo (espalda o piernas)
Recibe ayuda en el aseo de más de una parte de su cuerpo para entrar o salir de la bañera
VESTIDO
Toma la ropa y se viste completamente sin ayuda
Se viste sin ayuda excepto para atarse los zapatos
Recibe ayuda para coger la ropa y ponérsela o permanece parcialmente vestido
USO DE RETRETE
Vale al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda (puede usar bastón, andador, silla de
ruedas)
Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse, ajustarse la ropa o en el uso nocturno del orinal
No va al retrete
MOVILIZACIÓN
Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (puede usar bastón o andador)
Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta con ayuda
No se levanta de la cama
CONTINENCIA
Control completo de ambos esfínteres
Incontinencia ocasional
Necesita supervisión. Usa sonda vesical o es incontinente.
ALIMENTACIÓN
Sin ayuda
Ayuda solo para cortar la carne o untar el pan
Necesita ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente usando sondas.

VALORACIÓN CLÍNICA: _______________________________________________________________________________