DIANA ROJAS QUESADA COSMETOLOGA ESTETICISTA INTEGRAL

HISTORIA CLINICA CORPORAL

DATOS PERONALES Y GENERALES
NOMBRE: __________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________
EDAD: ________ SEXO: F_________M __________DIRECCION: _______________________________
TELEFONO FIJO: ____________________TELEFONO MOVIL: _________________________________
EMAIL: ____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____________________ PROFESION U OFICIO: _______________________________
LUGAR DE TRABAJO DIRECCION ________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

PROBLEMAS CARDIACOS SI NO CUAL
PROBLEMAS DIGESTIVOS SI NO CUAL
PROBLEMAS RENALES SI NO CUAL
ALTERASIONES DEL SI NO CUAL
SISTEMA NERVIOSO
DIABETES SI NO CUAL
PROBLEMA DE TIROIDES SI NO CUAL
PRESENTA ALERGIAS SI NO CUAL
PROTESIS SI NO CUAL
OTROS_______________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION
EMBARAZOS
ABORTOS
PLANIFICA
METODO
HABITOS GENERALES
FUMA SI NO CUANTOS AL DIA
BEBIDAS ALCOHOLICAS SI NO VECES POR SEMANA
BEBIDAS GASEOSAS SI NO VECES POR SEMANA
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TIPO DE ALIMENTACION
DESAYUNO
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ALMUERZO
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
CENA
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ENTRE COMIDAS
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
VASOS DE AGUA

ANALISIS ESTETICO
PESO ACTUAL TALLA PESO IDEAL SOBREPESO OBECIDAD IMC
POR PESO (KG) /
FORMULA ALTURA (M)2

PTOSIS SI_____ NO_____

UBICACION SENOS_____ ABDOMEN_____ GLUTEOS_____ BRAZOS_______ MUSLOS______

CELULITIS SI_____ NO_____

CONSISTENCIA DURA_______ BLANDA______ HEDEMATOSA______ MIXTA______
ESTADIO 1_____2______3______4______
ABDOMEN SI____ NO______
CUADRANTES SUPERIOR IZQ_______INFERIOR IZQ______SUPERIOR DER_____SUPERIOR IZQ____
ZONA ANTERIOR __________
ESPALDA SI______ NO______ SUPERIOR_______ INFERIOR _________
GLUTEO SI______ NO______ DERECHO________ IZQUIERDO________
MUSLO SI______ NO ______ CARA INT ______ CARA EXT______ CARA LAT______
RODILLA SI ______ NO ______ CARA INT R IZQ ______ CARA INT R DER _______

ESTRIAS SI ______ NO ______

ABDOMEN SI ______ NO ______ CUADRANTE INF DER______ CUADRANTE INF IZQ ______
ZONA ANTERIOR ___________
GLUTEO SI ______ NO ______ DER ________ GLUTEO IZQ _______
MUSLO SI ______ NO ______ CARA INT______CARA EXT ______ CARA LAT ______
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TELAGIECTACIAS SI ______ NO ______

BRAZO IZQ ______BRAZO DER _______
MUSLOS ______ CARA INT _______ CARA EXT _______ CARA LAT _______
RODILLA ______ CARA INT R DER______ CARA EXT R IZQ ______
PIERNA ______ DERECHA ________ IZQUIERDA _______

CICATRICES SI ______ NO ______

UBICACIÓN:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO EXTRA
PAQUETE DE FECHA NUMERO DE VALOR ABONO TOTAL
PROMOCION SESIONES

FORMA DE PAGO
Me responsabilizo a pagar el tratamiento en la forma acordada, así mismo de la asistencia
periódica y constante a cada una de las sesiones, máximo de 3 veces por semana o los días
acordados con la esteticista donde firmare como constancia.

FECHA ABONO SALDO FIRMA PACIENTE FIRMA

ESTETICISTA

REGLAS DEL CENTRO U ESTICISTA

El tratamiento deberá ser pagado la mitad antes de iniciar la otra parte será cancelada en la
mitad del tratamiento.

No se realizaran devoluciones de dinero por ninguna causa.

El tratamiento tiene caducidad si no asiste a las sesiones a realizar, este tiempo es de 10 días
después de la última fecha de realizarse el tratamiento.
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CONSTANCIA Y AUTORIZACION

Yo,___________________________________________, identificado (a) con cedula

de ciudadanía N°__________________________ expedida en
_______________________,certifico la total veracidad de la información consignada
en la presente Historia Clínica la cual ha sido de gran aporte para el planeamiento
de las sesiones a realizar.

Confirmo que he sido informado (a) por completo de las terapias y aparatología a
usar en todo el tratamiento a seguir en mi cuerpo, así como las
RECOMENDACIONES que debo tener en cuenta para lograr el éxito que se espera
alcanzar.
De igual manera, se me informa del estricto CUMPLIMIENTO en la fecha y horario a
cada una de las sesiones planteadas dentro del tratamiento las cuales deben ser
consecutivas, dado a la caducidad luego de un mes, teniendo en cuenta que no hay
devoluciones de dinero.
Así mismo, autorizo a la esteticista y a su equipo de trabajo para efectuar
el tratamiento de estética corporal prescrito anteriormente, además de
eximir de toda responsabilidad ante un evento ajeno a su voluntad o
situación de incumplimiento de mi parte.

En constancia ser firma la presente en el

mes,_______________________día________del año_____

___________________________________C.C. ________________________________
FIRMA PACIENTE

___________________________________ C.C. ________________________________

ESTETICISTA
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RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA

COMO AREGLAR TU METABOLISMO PARA MANTENER UNA FIGUARA ESBELTA

1. Realizar ejercicio cardiovascular mínimo 3 veces por semana (caminar, trotar,

nadar, bailar, aeróbicos, elíptica, escaladora mínimo 30 minutos).
2. Utilizar faja moldeadora especialmente durante el día con el fin de ir
adosando la piel que va perdiendo el tejido adiposo y tiende a verse con
flacidez.
3. Reducir carbohidratos en la noche, evitar comer después de tener sensación
de hambre, consumir semillas (almendras, nueces, pistachos, maní bajas dosis)
o una avena, caldo.
4. Evitar consumir carnes rojas y frituras en las noches (hamburguesas, papas
fritas, salsas).
5. Importantísimo el desayuno, es el alimento más indispensable para comenzar
el día con energía y sin gastar las reservas de serotonina y melatonina
(hormonas dela felicidad y de la satisfacción) que se produce en la noche.
6. Almorzar a horas, comiendo una proteína, ensaladas, verduras, granos
germinados o frescos y un carbohidrato, (papa, yuca, plátano) cereal (arroz).
7. Consumir agua durante el día para evitar el estreñimiento y mantener la piel
hidratada.
8. Haga público su compromiso, así vas a tener el control ya que todos querrán
que tu mejores y así evitaran ofrecer comidas inadecuadas a horas incorrectas.
9. Ponga una imagen suya cuando era más delgada en un lugar donde pueda
visualizarla todos los días o recorte una figura de una mujer con el cuerpo que
tu deseas (por favor sea realista con la contextura ósea).
10.Consuma fruta mínimo 3 raciones diarias de la misma fruta como piña, uva
criolla, papaya y agua, al final del día consumir un caldo virgen, con el fin de
eliminar toxinas y arreglar el metabolismo, al día siguiente consumir comida
liviana ( pescado, pollo, verduras, frutas, agua).

EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO DEPENDE UNICAMENTE DE SU CONSTANCIA Y

NIVEL DE AUTOESTIMA
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TABLA DE SEGUIMIENTO TRATAMIENTO__________________________

FECHA SESION EQUIPO ABDOMEN ABDOMEN ABDOMEN CADERA CADERA MUSLO MUSLO BRAZ BRAZO
# ALTO MEDIO BAJO IZQ DER IZQ DER O IZQ DER

TABLA DE SEGUIMIENTO TRATAMIENTO ________________________________________________

FECHA # EQUIPO ZONA AMPOLLA U REFERENCIA

SESION PECTONAS
MARCA

_____________________________________ _________________________________________
CC.____________________ CC.______________________

ESTETICISTA PERSONA QUE RECIBE EL TRATAMEINTO

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HISTORIA CLINICA FACIAL

DATOS PERONALES Y GENERALES

NOMBRE: __________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________
EDAD: ________ SEXO: F_________M __________DIRECCION: _______________________________
TELEFONO FIJO: ____________________TELEFONO MOVIL: _________________________________
EMAIL: ____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____________________ PROFESION U OFICIO: _______________________________
LUGAR DE TRABAJO DIRECCION ________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

TEXTURA DE PIEL
PIEL FINA MEDIANA FINA MUY FINA

ZONA MÁS DELGADA

OJOS CUELLO DE LATERALES PIEL GRUESA P. MEDIANA P. MUY
COLLOTE GRUESA GRUESA

ZONAS DE GROSOR
NARIZ MENTÓN LATERALES FRENTE T-OVALO

ALTERACIONES DEL COLOR Y PIGMENTACION LATERADA

COLORACION ROJECES COLORACION COLORACION COLORACION
ROSADA AMARILLENTA GRISASEA TRASLUCIDA
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HIPERCROMIAS
MELASMAS CLOASMA EFELIDES TINCION DE NEVUS QUERATOSI LENTIGO
GRACIDICO BERLOG S SOLAR SOLAR

ACROMIAS
DERMATITIS SOLAR MICOSIS “HONGOS” VITILIGO

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ALTERACIONES CIRCULATORIAS
ERITEMAS O ERITOSIS TELAGENTACIAS CUPEROSIS ROSACEA

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

GRADO DE HIDRATACION
HIDRATADO LEVE DESHIDRATAD MUY SUPERFICIAL PROFUNDO
DESHIDRATAD O DESHIDRATAD
O O

ZONA DE MAYOR DESHIDRATACION

OJOS LABIOS CUELLO LATERALES

TRASTORNOS DE SECRECION SEBASEA (ACNE)

OSTIUM FOLICULAR (POROS DILATADOS) _______
ZONAS
MENTON FRENTE ZIGOMATICOS T.OVALO

PIEL ALIPICA (POROS CERRADOS)________

ZONAS
MENTON FRENTE ZIGOMATICOS T.OVALO COMEDONES PAPULAS PUSTULAS MILIUM
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TIPO DE ACNE
JUVENIL COMEDONIANO PAPULOSO PUSTULOSO MENTONIANO

ROSACEO INDURADO FORUNCULOSO QUISTICO QUELOIDE

ERITEMAS
SOLAR QUIMICO FISIOLOGICO

HERPES
SIMPLE SOSTER RESIDIVANTE

ALERGIAS
INHALACION CONTACTO INGESTION

CICATRICEZ
HIPERTROFICAS ATROFICAS DEPRIMIDAS ADHERENTES HIPERCROMICAS ACROMICAS CONGESTIVAS

HERPES
SIMPLE SOSTER RESIDIVANTE

ALERGIAS
INHALACION CONTACTO INGESTION

HABITOS
FUMA SI NO N° AL DIA TIPO DE EJERCICIO
C. ALCOHOL SI NO C/D CUANTO
T AGUA SI NO N° AL DIA ACTIVIDAD AL AIRE LIBRE
T CAFÉ SI NO N° AL DIA CAMBIOS DE CLIMA
PLANIFICA SI NO METODO ALIMENTACION
ALIMENTOS SI NO N° VECES
(PICA)
RUTINA SI NO C/D CUANTO HORAS DE SUEÑO
EJERCICIO

PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA LA CASA

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RUTINA DIA
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

RUTINA NOCHE
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ALTERACIONES DEL TONO

FLACIDEZ ATONIA FRONTAL ORB OJOS MASETEROS

CIGOMATICOS MENTON CUELLO PECHO OBSERVACIONES

SI NO

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ARRUGAS
SUPERFICIALES PROFUNDAS FRONTAL PIRAMIDAL ORB OJOS NASOGENIANO

MASETEROS CIGOMATICOS MENTON CUELLO ORB LABIOS PECHO

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ALTERACION PILOSA
HIPERUTISMO HIPERTRICOSIS GRUESOS FRONTAL MASETEROS

CIGOMATICO MENTON LABIO SUPER CUELLO PECHO

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACION
HIPERQUERATOSIS ICTIOSIS QUERATOSIS DESCAMACION

OBSERVACIONES
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PRODUCTOS QUE USA

MARCA_____________________________________________________________________________
RUTINA DIA_________________________________________________________________________
RUTINA NOCHE______________________________________________________________________

TRATAMIENTO RECOMENDADO
N° DE SESIONES_____________________________________________________________________
VECES POR SEMANA__________________________________________________________________
COSTO______________
FECHA DE INICIO_________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO._____________________________________________________________ IDENTIFICADA (O)

CON CEDULA DE CIUDADANIA N° __________________________ DE __________________________
A LA ESTETICISTA BAJO FIRMANTE PARA QUE ME REALICE EL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
EN ESTA HISTORIA CLINICA ES CIERTO, HE ESTADO A CONCIENCIA, ME HAN EXPLICADOY HE
ENTENDIDO LO QUE EL TRATAMIENTO COMPROMETE Y RECONOZCO QUE EL TRATAMIENTO TIENE
UN PROCESO CUYO RESULTADO DEPENDE DE MI CUIDADO, POR TODO LO ANTERIOR LOS LIBRO DE
TODA RESPONSABILIDAD QUE SE PRESENTE POR CAUSAS AJENAS AL PROCEDIMIENTO MISMO.

___________________________________________________________________________________
FIRMA Y CC PACIENTE
DIANA ROJAS QUESADA COSMETOLOGA ESTETICISTA INTEGRAL

___________________________________________________________________________________
FIRMA ESTETICISTA Y CC