Guía de Valoración Clínica de Enfermería

Adulto joven

UNIVERSIDAD VILLASUCION
Departamento de enfermería

I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

1. Descriptivos de la persona
Nombre: _________________________________________________________Fecha: ________

Edad: ________ Sexo: Masculino _____ Femenino ______ Religión _______ Estado civil ______

Escolaridad: _____________ Domicilio: _______________________________________________

➢ Características de la vivienda
Lugar de procedencia: ______________________Casa: Rentada _____ Propia _____ Otro ______
Material de construcción. Adobe _____ Ladrillo _____ Otro_____
Servicios básicos: Agua potable ___ Luz eléctrica ___ Drenaje ___ Pavimentación ___ Alumbrado
público___
Recolección de Basura ___ Drenaje y Alcantarillado ___

➢ Factores del sistema Familiar

Rol que ocupa en la familia: Padre_____ Madre _____ Hijo _____ Esposa/o _____ Otro_______
¿Cuántos hijos tiene? _____ Relación con la familia Buena ______ Regular ______ Mala _______
¿Con quién vive? _________________________________________________________________

➢ Factores socioculturales y económicos

Ocupación: ______________________________________________ Horario: _________________

Ingreso económico familiar: Menos de 1 salario mínimo _____ 1–2 s.m. _____ Más de 3 s.m. ____
Dependencia económica: Sí _____ No _____ ¿De quién? Padres______ Esposa _____ Otro ___

2. Patrón de vida y estado de desarrollo

Actividades recreativas en su tiempo libre: Sociales_____ Culturales _____Deportivas _____

Religiosas_____ Otra_____ ¿Qué hace usted para cuidar su salud? _____________________

3. Estado y sistema de salud

¿Se enferma con frecuencia? _____ ¿Tiene alguna enfermedad crónica? _____ Especificar______
¿Esta consiente de su enfermedad? ________ ¿Conoce los riesgos? _________________________
¿Cómo considera su estado de salud? Bueno _____ Regular_____ Malo _____
¿Con que servicios de salud cuenta? IMSS ___ ISSSTE ___ ISSEA ___ SEGURO POPULAR_______
Particulares ___
Diagnóstico médico actual: _______________________________________________________
¿Toma decisiones respecto a su tratamiento médico? ___________________________________
¿Quién autoriza su tratamiento médico? ________________________________
Factores que afectan la toma de decisiones: _____________________________________
¿Usted ha usado algún tratamiento alternativo? __________________________________

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente

Frecuencia respiratoria ________ características ______________________________________

Llenado capilar ____ Cianosis ___ Tipo de respiración: Disnea___ Bradipnea ___Taquipnea ___
Polipnea___ Ruidos respiratorios anormales ___ Nariz: Desviación del tabique ____ Pólipos ___
Secreciones ___Dolor ___ Edema ____ Hemorragia _______ Otro _________

¿Necesita ayuda para respirar? ________ Especifique____________________________________

¿Fuma? ___________ Tiempo de consumir tabaco ___________ Cigarrillos al día_____________
¿Convive con fumadores? _____ Factores desencadenantes de alteraciones respiratorias _______
¿Padece alguna enfermedad pulmonar? ______ tos frecuente _______ Producción de esputo ____
Características __________________________________________________________________

➢ Sistema cardiovascular

Características del ritmo cardiaco _____ ¿Cuáles? ______ T/A _______ Frecuencia cardiaca ______
Frecuencia pulso _____ Características ____________________________________________

➢ Sistema vascular periférico

Presenta en miembros superiores e inferiores. Dolor ___ Edema ___ Falta de movimiento
___Hormigueo___ Paresias ____ Lesión cutánea ____ Calambres ____ Temperatura ___Color ___
Pulsos periféricos _________ Varices __________ Otros _______________________________

2. Mantenimiento del aporte suficiente de agua

Habito en la ingesta agua al día: ________Consumo de agua purificada ________ Potable _______
Otro tipo de líquidos: (Especifique) ______________________Cantidad en 24 horas ___________
Presencia de datos de deshidratación: Mucosa oral seca___________ Hidratada_______________

3. Mantenimiento del aporte Suficiente de alimentos

Hábitos alimenticios _______________________________________________________________
Alimentaciones: Desayuno ( ) Comida ( ) Cena ( )
Consumo Diario Cada 3 días 2 veces por semana
Leche ___________ ________________ ____________________
Carne ___________ ________________ ____________________
Huevo ___________ ________________ ____________________
Frutas ___________ ________________ ____________________
Verduras ___________ ________________ ____________________
Vegetales ___________ ________________ ____________________

Alimentos de su preferencia, desagrado o intolerancia __________________________________

¿Consume suplementos alimenticios? ____ ¿Por qué? ______ ¿Quién prepara los alimentos? ____
Cambio de dieta a causa de su enfermedad y/o de su tratamiento ________ Dieta actual________
Peso _______ Kg. Talla _______ cm. Circunferencias de cintura ____________ IMC ___________
¿Ha observado variaciones en el peso? ¿Si __ No ___ Perdida ___ Ganancia ___ Cuánto? _______
Estado de dentadura ____ Problemas en la mucosa oral ____ Necesita ayuda para alimentarse___
Masticarlos _______ Deglutirlos _______________ ¿Por qué? _____________________________
Otras vías para la alimentación ______________________________________________________
Presenta: Dolor abdominal ____ Peristaltismo ____ Anorexia ____ Nauseas ____ Vomito ____
Polifagia ____ Otro _________________________

4. Eliminación
¿Cuántas veces orina en 24 horas? _____ Características ________
Alteración en la micción nicturia _________ Disuria __ Incontinencia __ Hematuria __ Cantidad de
orina en 24 hrs ___ Cuantas veces evacua en 24 hrs _____ Características _____________
Medidas para la eliminación urinaria o fecal __________________________________________
Apoyos para la eliminación _________________________________________________________
Perdidas insensibles ______________________________________________________________

5. Actividad y reposo
¿Presenta alguna limitación de movimiento de movimiento? ____ ¿Limita su autocuidado? ______
¿Cuales? _______________________ Dispositivo o apoyo para movilizarse _______________

Presenta o a presentado en músculos y articulaciones.

Dolor ______ Rigidez ______ Inflamación ______ Deformidad ______ Especifique en dónde ____

¿Acostumbra a hacer siesta? _______ ¿Cuántas horas duerme durante la noche? ______ ¿Tiene
alguna rutina antes de dormir? ___________ ¿Presenta insomnio? ______ ¿Cuál es la causa? ____
Estado de conciencia _________ Escala aplicada __________________ Calificación _________
Ha sentido hormigueo en alguna parte de su cuerpo ____ Sensibilidad ¿En dónde? ____________
Intolerancia a calor ________ Intolerancia al frio _________ Cambios en su memoria __________
Se le observa al usuario: Tranquilo _________ Ansioso __________ Temeroso ____________
 6. Soledad interacción social
¿Cómo es la relación con personas que convive? Buena _____ Regular _____ Mala _____
¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familia _____ Amigos _____ Otro _____
Observar presencia de: Seguridad ____ Timidez _____ Introversión _____ Apatía _____
Extroversión ______
¿Cuáles son las razones que le impiden socializar? Lejanía ____ Enfermedad ____ Rechazo ____
Miedo ____
¿Tiene dificultad para la comunicación? _______ Otro _________________________________
Pertenece a un grupo social ________ Frecuencia con que asiste ________ Relación laboral _____

➢ Sistema auditivo y ocular

¿Problemas para escuchar? _____ ¿Ver?_______ ¿Cuales? ________________________________
¿Necesitas apoyo para: ¿Escuchar? ______ ¿Cual? ______________________________________
Ver ______ ¿Cuál? ________________________ ¿Desde cuándo? ________________________

7. Prevención de peligros para la vida

¿Consume bebidas alcohólicas? ______ Frecuencias _______ ¿Consume algún tipo de drogas? ___
Especifique ______________________________________________
¿Utiliza vehículo automotriz? Sí ___ No ___ ¿Qué medidas de seguridad utilizas? _____________
¿Tiene conocimiento sobre prevención de accidentes en el hogar? ______________________

➢ Factores ambientales
Uso de agarraderas en la bañera _____ Tapetes antiderrapantes ______ Barandales en escalera __
Barandales en cama __________ Cenefas antiderrapantes _______________________________
Medidas preventivas para evitar riesgo _________ ¿Cuáles? ______________________________

8. Promoción de funcionamiento humano

¿Cómo está su autoestima en relación a su estado emocional familiar, profesional, social y físico?
Buena ______________________ Regular______________ Deficiente __________________
¿Su estado actual de salud, ha modificado su estilo de vida? ___________________________
¿Qué opinión tiene de su vida? ____________________________________________

➢ Requisitos de autocuidado del desarrollo

Los que apoyan a los procesos vitales.

¿Hay algún aspecto relevante en su salud, en alguna etapa de su vida? ____ Especifique _______
¿Tiene facilidad para el aprendizaje? ________ ¿Qué valores morales considera
relevantes?______________
Y ¿Por qué? ___________________________________________________________
 ➢ Sistema reproductor
¿Recibieron educación sexual? _______________ Inicio de vida sexual activa _________________
¿Utiliza algún método de planificación familiar? ______ ¿Cual? ________ Número de parejas
sexuales _____ ¿Tiene problemas de infertilidad? ______ ¿Cuál? ________________________
¿Le han realizado cirugías en el aparato reproductor? _____ ¿Cuales? ________ Causa _______
Menarca _____ N° de días del ciclo menstrual________ Cantidad ______ Características _______
Problemas durante su menstruación _______ Gestas __________ Para __________ Abortos _____
Cesáreas __________ FUM ___________ Número de hijos nacidos vivos ____________________
¿En el último año usted se ha realizado?
Examen mamario __________Papanicolaou ________ Examen de antígeno prostático ______
Diabetes ____Tuberculosis pulmonar _______________ Hipertensión arterial ______________
VIH __________________ ¿Qué vacuna se ha aplicado en el último año? ____________________

III. LOS QUE MITIGAN O SUPERAN EFECTOS NEGATIVOS REALES O POTENCIALES

___

1. Privacidad educacional
¿Tiene problemas para el aprendizaje? ___ Recursos económicos deficientes para que asista a la
escuela _____ ¿Trabaja para aportar a los gastos familiares? ______________________________

2. Perdida de familiares, amigos y colaboradores

¿Ha vivido la pérdida de un ser querido? ________ ¿Cómo fue la respuesta al duelo? ___________
3. Perdida de trabajo

¿Ha vivido la pérdida de un trabajo? _____ ¿Cómo fue la respuesta a la perdida? _____________

4. Cambios súbitos en las condiciones de vida

Cambio: Residencia ______ Casa _______ Colegio/Escuela ________ Familia _______

5. Enfermedad terminal

¿Tiene alguna enfermedad terminal en la familia? __________ ¿Cuál? _____________

6. Peligros ambientales

Tiene contacto con: Pesticida _______ Bióxido de carbono _______ Zona insalubres _________

ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA

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