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  • Chequeo Prevuelo 2021

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    Polivio Osmany Congo Suarez
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    Este documento contiene un formato para el control médico pre-vuelo de la Brigada de Selva 17 "Pastaza" en Ecuador. El formato incluye secciones para los datos personales del paciente, signos vitales, exámenes físico y neurológico, y preguntas sobre hábitos como el consumo de drogas, alcohol y medicamentos. Al final el médico examinador debe indicar si el paciente es apto o no apto para volar.

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    CHEQUEO PREVUELO 2021

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    BRIGADA DE SELVA 17 "PASTAZA" BRIGADA DE SELVA 17 "PASTAZA"

    DISPENSARIO MEDICO Nº 17 "PASTAZA" DISPENSARIO MEDICO Nº 17 "PASTAZA"


    CONTROL MÉDICO PRE-VUELO CONTROL MÉDICO PRE-VUELO
    NOMBRES Y APELLIDOS._______________________________________ NOMBRES Y APELLIDOS._______________________________________
    EDAD._____________GRADO.___________DESTINO________________ EDAD._____________GRADO.___________DESTINO________________
    UNIDAD______________________________FUNCION._______________ UNIDAD.______________________________FUNCION._______________
    FECHA DEL EXAMEN.__________________ HORA.__________________ FECHA DEL EXAMEN.__________________ HORA.__________________
    SIENTE ALGUNA MOLESTIA_____________________________________ SIENTE ALGUNA MOLESTIA_____________________________________
    ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
    COMO SE SIENTE HOY PARA VOLAR._____________________________ COMO SE SIENTE HOY PARA VOLAR._____________________________
    ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
    EXÁMEN FISICO EXÁMEN FISICO
    SIGNOS VITALES. T/A.____/___ P._____ R.____ T.______ Sat. %_____ SIGNOS VITALES. T/A.____/___ P._____ R.____ T.______ Sat. %_____
    CABEZA TRONCO CABEZA TRONCO
    Ojos._______________________ Cuello. ____________________ Ojos._______________________ Cuello. ____________________
    Nariz .______________________ Corazón.___________________ Nariz .______________________ Corazón.___________________
    Boca._______________________ Pulmones. _________________ Boca._______________________ Pulmones. _________________
    Oídos.______________________ Abdomen. _________________ Oídos.______________________ Abdomen. _________________
    EXTREMIDADES.______________________________________________ EXTREMIDADES.______________________________________________
    EXAMEN NEUROLOGICO.______________________________________ EXAMEN NEUROLOGICO.______________________________________
    EXAMEN PSICOLÓGICO._______________________________________ EXAMEN PSICOLÓGICO._______________________________________
    HABITOS HABITOS
    CONSUMIDO DROGAS SI._______ NO._______ CONSUMIDO DROGAS SI._______ NO._______
    CONSUMIDO ALCOHOL (48H) SI._______ NO._______ CONSUMIDO ALCOHOL (48H) SI._______ NO._______
    CONSUMIDO MEDICAMENTOS SI._______ NO._______ CONSUMIDO MEDICAMENTOS SI._______ NO._______

    APTO PARA VOLAR_________ NO APTO PARA VOLAR________ APTO PARA VOLAR_________ NO APTO PARA VOLAR________

    ________________________ ________________________ ________________________ ________________________


    EL MÉDICO EXAMINADOR EL EXAMINADO EL MÉDICO EXAMINADOR EL EXAMINADO

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