UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE

ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

GUIA DE VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: _________________________

Nombre__________________________________ Sexo_____________ Edad _________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad ____________________

Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama_______

Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso_____________________________________________________

Razones para el ingreso____________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso _______________________________________________

Inicio de la enfermedad _____________________________________________________

¿El enfermo conoce su diagnóstico? __________________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento __________________

Diagnostico actual ________________________________________________________

Tratamiento actual ________________________________________________________

________________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud __________________________

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_________

Actividades que realiza para mantener su salud__________________________________

Consume:

Alcohol Cigarrillos

Desde cuando __________________________Con qué frecuencia __________________

Conocimiento del daño que ocasiona __________________________________________

Hábitos higiénicos personales _______________________________________________

Inmunizaciones ___________________________________________________________

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada

Como es el entorno donde se encuentra________________________________________

Convive con algún animal ___________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios _________________________Dieta especial __________________

Tipo de dieta ______________________________ Numero de comidas al día_________

Apetito ______________________________Aumento /pérdida de peso ______________

Estado de la mucosa oral___________________________________________________

Estado dental ________________________ Dentadura ________________________

Encías__________________________________ Lengua _________________________

Labios_______________________________Piel________________________________

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal ________________________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ___________________________ Heridas ________

Apósitos ___________________________ Drenajes _________

Vías intravenosas _________________________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día __________________________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color_______________________ Olor ________________

Cantidad ________________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria _____________

Medidas para facilitar la micción ______________________________________________

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Goteo Glucosuria

Infección de V. Urin. Nicturia

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor____________________ Color______________

Consistencia_____________________________________________________________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas____________________________________

Medidas para facilitar la defecación ___________________________________________

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente__________________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales________________________________________

Malos hábitos alimenticios___________________________________________________

Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura _________________ Perdidas insensibles (sudoración) ________________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día ______________Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___

Despierta durante el sueño ______________________ Frecuencia ________________

Como se encuentra al despertar ______________________________________________

Acostumbra algún método para conciliar el sueño ________________________________

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hipersomnia Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueño _____________________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio ___________________________________________

Realiza algún ejercicio _____________________________________________________

Actividades recreativas _____________________________________________________

Limitaciones para el movimiento ______________________________________________

Actividades que realiza para su auto cuidado ___________________________________

¿Presencia de reflejos _________________Cuales? _____________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca _______________________________________________________

Frecuencia Respiratoria. __________________________________________________

Pulso ________________________________________________________________

Llenado capilar ___________________________________________________________

Tensión arterial ___________________________________________________________

Pulsos periféricos _________________________________________________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos _____________________________________________

Alteración de las capacidades perceptuales_____________________________________

Presencia de:

Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación

Interpretación del entorno ___________________________________________________

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos _______________ Desconocidos_____________

Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención____________________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales _________________________________ Ayuda ____________________

Oídos/ Auditivos________________________________ Ayuda____________________

Nariz/ Olfatorios ________________________________ Ayuda ____________________

Lengua/ Gustativos______________________________ Ayuda ____________________

Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda ____________________

Entumecimiento________________________________ Ayuda____________________

Observar si presenta:

Falta de concentración ____________________________ Agitación _________________

Cambios en el patrón de conductas _____________________ Irritabilidad_____________

Alteración de los patrones de comunicación_____________________________________

Clase 4 Cognición

Observar si existen:

Confusión aguda _________________________Cambios transitorios________________

Actitud psicomotora ______________________Escala de Glasgow__________________

Incapacidad para aprender _______________Retener _____________Recordar_______

Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos _________________________

Seguimiento inexacto de las instrucciones ______________________________________

Interpretación inexacta del entorno ______________Facilidad para distraerse _________

Clase 5 Comunicación

Atención a mensajes verbales _______________________________________________

Percepción correcta de mensajes verbales _____________________________________

Incapacidad para hablar _________________ Negativa voluntaria para hablar _________

Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción __________________________________________________________

Opinión de sí mismo _______________________________________________________

Factores que afecten su autoestima ___________________________________________

Alteraciones sensoperceptivas _______________________________________________

Estado de animo __________________________________________________________

Como se siente en el ambiente hospitalario _____________________________________

Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ______________________________

Habilidad emocional: Llanto___________ Tristeza ____________Emoción____________

Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo __________________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente _____________________________________

Descripción del ambiente familiar _____________________________________________

Lugar que ocupa en la familia ____________________ Número de hermanos _________

Características de la relación del niño con sus familiares___________________________

Ayuda que la enfermera puede darle __________________________________________

Ocupación (rol) ___________________________________________________________

Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Si No Escolaridad Si No

Sexo Si No Comportamiento Si No

Peso Si No Talla Si No

Crecimiento y desarrollo Si No

DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer

Menarquia _______________ Días por ciclo______________ FUM________

Telarquía ___________________________ Pubarquia _______________________
Prácticas sexuales________________ IVSA _______________No. de parejas ________
¿Practica algún método de Planificación familiar _______________Cual? _____________
Fecha de la última toma de Papanicolaou ______________________________________
Autoexploración de mamas _________________________________________________
No. de Embarazos _________________ Partos _______________ Cesáreas _________
No. de hijos _______________________ Presencia de dismenorrea_________________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ___________________________________________
Pubarquia__________________________ Cambios en el timbre de voz__________
Prácticas sexuales ________________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar
Clase 3 Estrés neuro comportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad______________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________________
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral________________________ Integridad Cutánea______________________
Dentición__________________________ Integridad tisular _______________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia____________________________ Limpieza de vías aéreas__________________
Caída________________________Traumatismo_______________________________
Protección:
Efectiva___________________________ Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización____________________________ características______________________
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación____________________________ _________________________
Iluminación___________________________ _________________________
Amplitud_____________________________ _________________________
Privacidad_____________________________ _______________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso __________________ Talla ____________________ Edad_______________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal ________% Leve _______% Moderado _______% Severo
_________%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza
 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

(DATOS DE IDENTIFICACION, MOTIVO DE CONSULTA, ESTADO ACTUAL DEL USUARIO Y PERFIL DEL USUARIO)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

1.-PROMOCION DE LA SALUD
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________

2.- NUTRICION
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
3.- ELIMINACION
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________
4.- ACTIVIDAD Y REPOSO
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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______________________________________

5.-PERCEPCION /COGNICION
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________

6.- AUTOPERSEPCION
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________

7.- ROL /RELACIONES

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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______________________________________
8.- SEXUALIDAD
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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9.-AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________

10.- PRINCIPIOS VITALES

___________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________

11.- SEGURIDAD Y PROTECCION

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________

12.-CONFORT
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________

13 .- CRECIMIENTO Y DESARROLLO
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________
 UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Organización de Datos

Datos Históricos Datos Actuales

Razonamiento Diagnostico

Datos Significativos Análisis deductivo Identificación del Problema

.
 UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

Síntesis Plan de Cuidados de Enfermería:

 UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE
ESCUELA DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINNIO CLASE
RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN

ETIQUETA (PROBLEMA) (P)

FACTORES RELACIONADOS
(CAUSA) (E)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(SIGNOS Y SINTOMAS)

INTERVENCIONES DEL NIC: INTERVENCIONES DEL NIC:

CAMPO: CAMPO:
CLASE: CLASE:
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES

INTERVENCIONES DEL NIC: INTERVENCIONES DEL NIC:

CLASE: CLASE:
CAMPO: CAMPO:
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

ELABORÓ
 UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE, A.C.
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

GUÍA PARA EL INFORME DEL PROCESO DE ENFERMERÍA.

1.- HOJA FRONTAL.

— NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.
— ÁREA DE APRENDIZAJE.
— NOMBRE DEL ASESOR.
— NOMBRE DEL ALUMNO.
— LUGAR Y FECHA.

1.1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

2.- VALORACIÓN.
 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
(SEGÚN GUIA DE VALORACIÓN).

3.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA).

4.- PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NIC-NOC).

5.- EJECUCIÓN DEL PLAN DE ATENCION.

6.- EVALAUCIÓN DEL PLAN

7. EVALUACIÓN DEL PROCESO.