HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 20/05 /22 . Médico: Dra: Aquino

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DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre (iniciales): _________________G.
R________________________________________________.
Sexo: ___m____. Fecha de Nacimiento: _13-03-1980________. Estado Civil: __Divorciado_________.
Ocupación: __comerciante_____________.
Domicilio: ____________calle francisco del rosario sanchez#30
_________________________________________________
Residencia: _________________villa mella
______________________________________________________________.
Escolaridad: ______________________bachiller__________

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico tipo opresivo , retro esternal

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento

actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un
desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
Paciente refiere dolor torácico tipo opresivo ,retro esternal con 3 horas de evolución sin causa aparente , de
aparecimiento súbito ,mientras se encontraba en reposo

1
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el
tratamiento que recibe para cada situación conurbada y su duración)
Hepatitis, cirrosis hepática, Enf.
Infecciosas de la infancia,
Tuberculosis , Enf. Transmisión
sexual, Salmonelosis, Parasitosis,
Enf. Alérgicas, Intervenciones
Quirúrgicas, Traumatismos,
Intolerancia a medicamentos
Transfusiones, HTA, Diabetes
Paciente no refiere hepatitis ,cirrosi hepática.enf.infeciosa de la infancia ,
tuberculosis . enf.transmision sexual, salmonelosis ,parisitosis .
enf.alergica, intervension quirúrgicas ,traumatismos.
Refiere HTA tratada con Enalapril 20 mg de una toma diaria por la
mañana .
No refiere diabetes
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente no refiere café ,alcohol
Café Paciente refiere tabaquismo dos a tres tabacos diarios .
Alcohol: No refiere drogas,inmunizaciones , tatuaje
Tabaquismo: ____________________________________________________________
Drogas: ____________________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________________
Tatuajes: ____________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES SOCIOECONOMICOS

Vivienda: tipo de techo, paredes, habitaciones , agua potable, recogida de basura
piso, deposición de excretas,
habitaciones, agua potable,
recogida de basura, otros.
Paciente no refiere vivienda ,techo,paredes pisos, depósito de escreta ,
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:_________________No refiere _________________________

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Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:___________no refiere _______________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________No refiere si la madre y padre estan vivo , ni numero de hermanos ni
enfermedades que padecen ____________________________
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ANTECEDENTES GINECOBTETRICOS

Menarquia_________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS

__paciente no refiere , perdida de pesos , astenia , fatiga
Síntomas Generales: fiebre, pérdida ____________________________________________________________
de peso, astenia, fatiga, otros. ____________________________________________________________
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2 - Piel y faneras: prurito, lesiones ___paciente no refiere prurito , lesiones primaria y secundaria , alteración
primarias y secundarias, de uñas y cabellos
alteraciones de uñas y cabellos, ____________________________________________________________
otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
3 – Tejido celular subcutáneo: _paciente no refiere edema , tumoraciones
edema, tumoraciones, otros. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
4 - SOMA: dolor, tumefacción, ___paciente no refiere dolor , tumefacion, .
fuerza muscular, limitación del Fuerza muscular conservada en ambas
movimiento, otros. extremidades_________________________________________________

3

5-Ojos; alteraciones de la visión,
anteojos o lentes de contacto, ojo
rojo, fotofobia, daltonismo,
diplopía, secreciones, prurito,
dolor, glaucoma, cataratas,
escotomas, edema palpebral,
lagrimeo
____________________________
6-Nariz; olfato, alergia, rinorrea,
trauma, prurito, epistaxis, prurito.
____________________________
7-Oídos; audición, acufenos o
tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,
deformaciones, dolor de
mastoides, uso de dispositivos
auxiliares, mareo, vértigo.
____________________________
8-Boca y Faringe; disfagia,
odinofagia, queilitis, queilosis,
prótesis, gingivorragia, ulceración
lingual, boca seca, disfonía,
halitosis, ausencia parcial o total
de dientes.
____________________________
9 - Ap. Cardiovascular: disnea,
palpitaciones, dolor precordial,
síncope, claudicación intermitente,
ortopnea, disnea paroxistica .
10 - Ap. Respiratorio: epistaxis,
tos, expectoración, hemoptisis,
dolor torácico, cianosis, otros.
11 - Ap. Digestivo: halitosis,
disfagia, regurgitación, acidez,
pirosis, náuseas y vómitos,
hematemesis, alteraciones del
hábito intestinal, constipación,
diarrea, sangrado rectal.
- Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vértigo, sensibilidad,
parestesias, parésias, temblor,
alteraciones de la visión, audición,
otros.
___________paciente no refiere alteración de lavision , anteojos o lentes
de contacto ,ojo rojo , fotofobia , daltonismos , diplopía, daltonismo,
secresion , prurito , dolor , glaucoma , catarata, escotomas , edema
palpebral, lagrimeo
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_paciente refiere olfato, No refiere alergia, rinorrea, trauma, pruritos,
epitaxis______________________________________________________
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_paciente refiere audicion , no refiere acufenos o tinnitus ,no refiere
otalgia, no refiere otorrea , trauma ,deformaciones , dolor mastoide, uso de
dispositivo auxiliares , mareo ,
vertigo______________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
paciente no refiere disfagia , queilitis ,odinofagia,queilosis,
protesi,gingivorragia , ulceración lingual, boca seca, disfonia, halitosis,
ausencia parcial o total de dientes
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
paciente no refiere disnea , palpitaciones , dolor precordial,sincope ,
claudicación intermitente, ortopnea, disnea
paroxistica .__________________________________________________
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__________paciente refiere epistaxis , tos, expectoracion, hemoptisis
refiere dolor torácico ,no refiere
cianosis______________________________________________________
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__paciente no refiere halitosis , disfagia , regurgitación , acidez , pirosis,
nausea y vómito , hematemesis , alteraciones del habito intestinal, ,
diarrea, sangrado
rectal________________________________________________________
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Paciente no refiere cefalea, mareo , vértigos , sensibilidad, parestesia,
paresia, temblor, alteración de la visión,
audicion_____________________________________________________
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1-Inspección General
2-Mediciones y Controles
Signos vitales
3-Piel y faneras: color, turgencia,
elasticidad, humedad,
temperatura, lesiones, pelos y
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EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia: paciente alerta, consciente, orientado en tiempo y
espacio
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Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: _____decúbito
dorsal_______________________________________________.
Marcha:
______normal_______________________________________________.
FC: 101 L/M_____________ TA: ___140/100__________ FR: _____28
por minutos_____ Tú: __36.6_____.
Peso: ______77kg_____ Talla: _____1.65 cm______
_________________ piel color blancal, hidratada, turgencia elástica, piel
normo temía,
Fanera conservada , pelo color negro con distribución e acuerdo a su
5
uñas.
4-Tejido celular subcutáneo:
cantidad, distribución, várices,
circulación colateral, edema,
adenopatías, otros.
1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos,
ojos, nariz, boca. Tiroides,
carótidas, otros.
2-Ap. Respiratorio: inspección,
expansión de tórax, vibraciones
vocales , murmullo vesicular,
auscultación de la voz, ruidos
patológicos, otros.
3-Mamas. dolor o molestias,
trauma, masas, secreción por el
pezón, ulceraciones,
ginecomastia(en varones).
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspección, ápex, latidos
patológicos, ruidos cardíacos
normales y patológicos), pulsos
periféricos, auscultación arterial,
otros.
5-Abdomen: inspección,
auscultación, palpación superficial
y profunda, puntos dolorosos,
orificios herniarios, percusión,
otros.
edad_________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________.
______no infiltrado , prominencia ósea visible , no presenta edema ,
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
normocefalo , tamaño normal , sin lesiones ni cicatrices, boca con labios
liso y simétrico _ojos: no ptosis palpebral ,e sclera claras, pupilas isocorica
foto reactiva ,nariz , oído : tabique nasal centrado no pólipo ni masa visible
, oído: pabellón auricular normoinserto _cuello : simétrico ,
movil________________________________________________________
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________
_elasticidad y expansibilidad conservada , murmullo vesicular conservado,
ruido cardiaco arrítmico normo
fonetico______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__no refiere
ginecomastia__________________________________________________
________
____________________________________________________________
___ruido cardiaco hiperfonico ,
arrítmico ,taquicardico__________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
____________________________________________________________
____________________________________________________________a
bdomen plano suave peritalsi positiva , depresible, no doloroso a la
palpación profunda ni superficial, ruido hidroareo presentes , no
hepatomegalia_________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________ ____________________________________________
6

6-Ap. Genitourinario:
puño percusión, examen genital ,
otros.
7-Sistema Nervioso: estado de
consciencia, Glasgow, fuerza
muscular, reflejos, pares craneales. Paciente presenta resistencia a la fuerza muscular, pares craneales sin
__________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____genitales fenotípicamente masculino adecuados para la edad y el
sexo ________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___alerta , consiente ,orientado en tiempo y espacio__, Glasgow
15/15___, , el paciente presenta parálisis, hemiplejia,
particularidades________________________________________________
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
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LISTADO DE DIAGNOSTICOS
Infarto agudo al miocardio con supra desnivel del segmento set
Choque cardiogénico
Insuficiencia renal aguda
Dislipidemia

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL
Administración enoxaparina 60 mg aplicación subcutánea
Morfina 10 mg intravenoso y administrado a los 30 minutos después de su ingreso y con indicación de uso de
tramadol 100mg diluido cada 8 horas, previa toma de signos vitales, se le administro 0xigeno a tres L/m por
cánula nasal
Se le administro dosis de carga de 300mg de ácido acetil salicílico más un inhibidor del receptol de ADP el
clopidogrel 300 mg