Anamnesis de Ingreso

Centro Educativo Inclúyeme - Privado Subvencionado
Reconocida por el Ministerio de Educación y Cultura - Res. Nº 006/2012 de fecha 24/02/2012

Programa de la Asociación Civil sin Fines de Lucro con Capacidad Restringida
“Centro de Desarrollo Integral para adolescentes y adolescentes con necesidades educativas especiales” CEDINANE
ANAMNESIS PSICOLÓGICO DE INGRESO

FICHA DE CONSIGNACIÓN DE DATOS
Fecha: ___________________________________________________________________
Nombre del/la Examinador/a: _________________________________________________
Datos Aportados Por: _______________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________________________
Sexo: ___Fecha de Nacimiento: _________ Edad: ______ Escolaridad: _______________
Con quién vive el/la niño/a:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Madre (Vive sí - no)
Nombre: _________________________________________________________________
Edad: _________ Ocupación: ______________
Padre (Vive sí – no)
Nombre: _________________________________________________________________
Edad: __________ Ocupación: _____________
Estado Civil de los Padres: ____________________
Hermanos (sí - no) N° ____ Lugar que ocupa el/la niño/a _______________________
Nombre Sexo Edad Ocupación
RELACIONES FAMILIARES
¿Cómo es la relación entre los miembros de la familia? (Ej. tranquila, tensa, disciplina,
normas, afecto, peleas…)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Existen problemas para manejar la conducta del niño/a? ¿Qué conductas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Considera que necesitan orientación profesional para resolver problemas emocionales,
conductuales del niño/a o de la familia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Epilepsia: SÍ __ NO __ ¿Quién/es? _________________________________________
Alcoholismo: SÍ __ NO __ ¿Quién/es? ______________________________________
Enfermedades Neuropsiquiátricas: SÍ __ NO __ ¿Quién/es?______________________
Trastorno del aprendizaje: SÍ __ NO __ ¿Quién/es?_____________________________
Dificultades de lenguaje y habla (retraso): SÍ __ NO __ ¿Quién/es?________________
Auditores del Chaco 2208 e/ Profesor Cañete Tel.: 299 001 Email: incluyemescuela@gmail.com
Trastorno del espectro autista (TEA): SÍ __ NO __ ¿Quién/es? ____________________

Rasgos de TEA: SÍ __ NO __ ¿Quién/es? ____________________________________
EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA
¿Cuáles son las expectativas y metas de la familia con respecto al Centro Educativo
Inclúyeme?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL NIÑO/A
HISTORIA PRENATAL
EMBARAZO
Hijo/a planificado/a __ SÍ __ NO
Edad de la madre: _________Controles del embarazo: SÍ __ NO __
Amenaza de Aborto SÍ__ NO__ Traumatismos SÍ__ NO__
Ingesta de fármacos/sustancias tóxicas (Alcohol, Cigarrillos…)/cuáles __SÍ __ NO
______________________________________________________________________
Rubéola: SÍ __ NO __ Diabetes: SÍ __ NO __ Anemia: SÍ __ NO __
Intoxicaciones: SÍ __ NO __ Convulsiones: SÍ __ NO __ Operaciones: SÍ __ NO __
Irradiaciones: SÍ __ NO __ Desnutrición: SÍ __ NO __
Trastornos emocionales y estado emocional durante el embarazo:
(Ansiedad, depresión, trastornos alimenticios, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En caso de trastorno, soluciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HISTORIA PERINATAL
PARTO
Natural _____ Cesárea ______
Complicado ___SÍ ___NO
RECIÉN NACIDO/A
Tiempo de gestación: ___De termino ___ Prematuro
Peso ______ Talla ______ Hospitalización: SÍ __ NO __
HISTORIA POSTNATAL
LACTANCIA
___ SÍ ___ NO
Duración: __________________
Alimentación artificial: __ SÍ __ NO Causas __________________________________
EXAMEN FÍSICO
Vacunas al día ___SI ___ NO
COMORBILIDAD ASOCIADA
Epilepsia: __ SÍ __ NO Convulsiones Febriles: __ SÍ __ NO
Asma bronquial: __ SÍ __ NO Trastornos del sueño: __ SÍ __ NO
Alteraciones del tono muscular: __ SÍ __ NO
Alergias __ SÍ __ NO. Especificar:
Medicamentos__________________________________________________________
Alimentos______________________________________________________________
Picaduras de insectos ____________________________________________________
Otros__________________________________________________________________
Alteraciones digestivas: dolor abdominal __ Diarrea __ Constipación __ Reflujo __
Infecciones recurrentes: __ SÍ __ NO (resfríos, gripes, infecciones urinarias…)
Trastornos de la visión (especificar)
______________________________________________________________________
Trastornos de la audición (especificar)
______________________________________________________________________
Afecciones cardiovasculares: __ SÍ __ NO
ANTECEDENTES DE ÁREAS DEL DESARROLLO
DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en que: Fijó la cabeza __________ Se sentó __________ Gateó __________
Caminó _________
Come solo/a ___SÍ ___ NO
Se viste solo/a __ SÍ __ NO
Control esfínter: Diurno ___ SÍ ___NO Nocturno ___ SÍ ___ NO
Actividad Motora:
Normal __________ / Hipoactivo _______ Hiperactivo ___________
¿Retroceso o pérdidas de habilidades motoras? SÍ __ NO __
¿Cuáles?
______________________________________________________________________
ANTECEDENTES ACTUALES
ESTADO DE SALUD MENTAL Y FÍSICO
Exámenes neurológicos psicológicos y médicos.
Precisar:
Nombre del especialista, fecha de diagnóstico, tratamientos y
medicación:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN-SUEÑO-ESTADO EMOCIONAL
Hábitos Alimenticios (horarios, cantidad de comida)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Problemas con texturas, formas, colores, olores del alimento
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sueño: Tranquilo ______ Alterado ______ Con luz encendida ________
Pesadillas __________ Despertar precoz _______ Insomnio ______
Duerme demasiado _______ Sonambulismo ________
Ánimo: Adecuado ______ Afectivo _______ Negativista ________ Nervioso-Irritable
_________ Dependiente ________ Temeroso ____________ Cambios bruscos de
ánimo ____________ obsesivo ______ Sensible ________ Apático ________
Tímido ________ Fobias ________
➔DESARROLLO SOCIAL (1er eje triada de Wing)
➢Atiende conjuntamente con la mirada, lo que señala o ve el adulto: SÍ __ NO __
➢Señala con el dedo, ya sea para pedir o mostrar algo: SÍ __ NO __
➢Se interesa por algún objeto que manipule el adulto: SÍ __ NO __
➢Imita gestos y acciones de otros en forma espontánea: SÍ __ NO __
➢Presenta sonrisa social en respuesta a la presencia de los padres: SÍ __ NO __
➢Presenta interés por comunicarse con otros: SÍ __ NO __
➢Dirige la mirada a los demás: SÍ __ NO __
➢Mira a los ojos de los demás: SÍ __ NO __
El contacto ocular es: Espontáneo _____ Instigado _____
De producirse este es: Constante _____ Lábil ______

➢Responde a la intención de otros de comunicarse con él:
Pasiva __ Activa __ Evitativa __
➢Ante la presencia de extraños, el/la niño/a:
Se inquieta ________ Muestra interés _________
No demuestra notar su presencia _________ Reacciona exageradamente __________
➢Ante el abandono de sus padres, el/la niño/a se comporta de forma:
Descontrolada ___________ Indiferente _____________ Temerosa ____________
➢Responde a demostraciones de afecto de sus familiares: SÍ __ NO __
Recíproca ________ Evitativa ________ Parece no empatizar con los demás _______
➢Mantiene el control en lugares con mucha gente/situaciones de encierro: SÍ __ NO __
➢Presenta juego: SÍ __ NO __
En cuanto al juego, le interesa:
__ Juegos simples propuestos por el adulto
__ Participar espontáneamente con pares y adultos.
De presentar juego, aunque sea de manera mínima, este es de tipo:
__ Manipulativo (toma y explora objetos con sus ojos, manos y/o boca, golpea los
juguetes, los ordena en hileras o filas).
__ Funcional (utiliza de forma adecuada los juguetes, desliza autos sobre sus ruedas, se
lleva el teléfono a la oreja, etc.).
__ Imaginativo (construye guiones con los juguetes; las personas conversan, comen o
duermen, los autos chocan, etc.).
__ Normado (Participa de juegos colectivos con sus pares que implican el manejo de
convenciones, tales como por ej. la “escondida”).
➢Ha presentado disminución o pérdida del interés o las habilidades para interactuar
con otros:
SÍ __ NO __ Especificar conductas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
➔DESARROLLO COMUNICATIVO (2do eje triada de Wing)
1. LENGUAJE EXPRESIVO
➢Responde a la voz: ___ SÍ ___ NO
➢Cómo: Vocalizaciones _______ Gesticulaciones/gorjeo ______
Balbuceo _______
➢Edad de primeras palabras _____________
➢Número aprox. de palabras que utiliza _____

➢Palabras que utiliza comúnmente
__________________________________________________________________
➢Uso de lenguaje:
__ Funcional (uso adecuado del lenguaje).
__ Instrumental (para conseguir objetos).
__ No funcional (incoherente, poco acertado a las situaciones).
__ Ecolálico (altamente repetitivo e imitativo, por ejemplo responde con la última
palabra que utiliza el otro para preguntarle).
2. LENGUAJE COMPRENSIVO
➢Atiende a la voz (como detener su actividad u orientarse visualmente):
__ SÍ __ NO
➢Responde a su nombre: __ SÍ __ NO
➢Comprende prohibiciones (No/deja eso/no te acerques): __ SÍ __ NO
➢Comprende instrucciones simples (Ven/siéntate/dame): __ SÍ __ NO
➢Comprende preguntas del tipo ¿quién?, ¿cómo? y ¿dónde?: __ SÍ __ NO
➢Comprende instrucciones complejas (explicaciones) __ SÍ __ NO
3. LENGUAJE NO VERBAL
➢Su prosodia es (tono, pronunciación, acento…):
__ Normal (variada, con tonos de pregunta, de alegría, etc.).
__ Pueril (suena como un niño de menor edad).
__ Plana o monótona (sin expresiones claras para sorpresa, preguntas).
__ Atípica (prosodia exagerada como caricatura de televisión).
➢Comprende la intención del otro a través de tonos de llamada de atención, enojo
o alegría: __ SÍ __ NO
➢Acompaña sus palabras con expresiones faciales y gestos: __ SÍ __ NO
Sus gestos son: __ Adecuados al mensaje __ Pobres __ Exagerados
➢Comprende gestos simples (decirle adiós con la mano, pedirle que se acerque o se
retire): __ SÍ __ NO
➢Es capaz de deducir el estado anímico de los otros, de la lectura de la expresión
del rostro, o acciones de llanto o risa: __ SÍ __ NO
➢Rehúye la mirada para contestar o mantener el diálogo: __ SÍ __ NO
4. HABILIDADES CONVERSACIONALES
➢Habla de sí mismo en tercera persona (José quiere pan): __ SÍ __ NO
➢Utiliza adecuadamente palabras como “yo/tú”, “ahí/acá”, “este/ese”: __ SÍ __ NO
➢Comprende adecuadamente palabras como “yo/tú”, “ahí/acá”, “este/ese”:

__ SÍ __ NO
➢Es capaz de mantenerse en un tema de conversación: __ SÍ __ NO
➢Introduce temas de conversación en forma abrupta e impredecible: __ SÍ __ NO
➢Habla en forma fluida pero le cuesta escuchar a los demás: __SÍ ___ NO
➢Ha presentado algún retroceso en el lenguaje: __ SÍ __ NO
Especificar y describir conductas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
➔ANTECEDENTES CONDUCTUALES (3er eje triada de Wing)
➢Presenta molestia, rechazo, descontrol por juegos en altura, con giros o velocidad
(balancines, columpios, ruedas): __ SÍ __ NO
➢Presenta respuestas exageradas ante estímulos auditivos: __ SÍ __ NO
Ante qué sonidos: __ Agudos (pitos, chillidos, timbres) __ Graves (bocinas, autos,
secador de pelo) __ Otros ________________________________________
➢Presenta conductas repetitivas o estereotipadas: __ SÍ __ NO
De qué tipo:
__ Movimiento de manos y/o brazos (aleteo) __ Frotarse las manos __ Gira sobre sí
mismo __ Gira sobre objetos
➢Presenta respuestas catastróficas ante cambios de rutina: __ SÍ __ NO
➢Presenta conductas autoagresivas (se golpea, hiere a sí mismo): __ SÍ __ NO
➢Presenta conductas heteroagresivas (hiere, golpea o insulta a otros): __ SÍ__ NO
➢Presenta fijación desproporcionada y exagerada por detalles de objetos: __ SÍ __ NO
➢Fijación con ciertos temas u objetos (juguetes, películas): __ SÍ __ NO
➢Descripción de la conducta en el ambiente familiar cotidiano
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
➢Asiste al sistema educativo: __ SÍ __ NO
De qué tipo: __ Escuela regular __ Escuela especial __ Programa de integración escolar
Nivel que cursa: ___
➢Ha repetido algún curso: __ SÍ__ NO
Qué niveles: __________________________________________________________
Motivo repitencia:
______________________________________________________________________
➢Descripción del desempeño general en el ambiente escolar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
LECTO-ESCRITURA
➢Fija la atención y reconoce logos de productos y tiendas: __ SÍ__ NO
➢Conoce las letras: __ SÍ __ NO
➢Conoce los números: __ SÍ __ NO
➢Lee: __ SÍ __ NO
➢Realiza lectura mecánica de textos sin comprender lo leído: __ SÍ __ NO
➢Comprende lo que lee: __ SÍ __ NO
Firma del padre-madre/tutor/a Firma del/la examinador/a

Anamnesis de Ingreso

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anamnesis de Ingreso

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Centro Educativo Inclúyeme - Privado Subvencionado

Reconocida por el Ministerio de Educación y Cultura - Res. Nº 006/2012 de fecha 24/02/2012

ANAMNESIS PSICOLÓGICO DE INGRESO

Trastorno del espectro autista (TEA): SÍ NO ¿Quién/es? ____________________

De producirse este es: Constante _ Lábil __

➢Número aprox. de palabras que utiliza _____

➢Comprende adecuadamente palabras como “yo/tú”, “ahí/acá”, “este/ese”:

Firma del padre-madre/tutor/a Firma del/la examinador/a

También podría gustarte