EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso____________Altura____________Presión Arterial____________Fc.________Fr.______
Nivel de glucosa____________________

EXPLORACIÓN GENERAL DEL PIE

PIE DERECHO PIE IZQUIERDO
Helomas Helomas
Dorsal 1 2 3 4 Interdigital 1 2 3 4 Dorsal 1 2 3 4 Interdigital 1 2 3 4
Hiperqueratosis Hiperqueratosis
Metatarsal_____________ Talar__________ Metatarsal_____________ Talar__________
Tiñas ( ) Onicopatias ( ) VPH ( ) Lunares ( ) Tiñas ( ) Onicopatias ( ) VPH ( ) Lunares ( )
Especificar__________________________________ Especificar____________________________________
___________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________ ______________________________________________

EXPLORACIÓN VASCULAR
Cambios de color ( si ) ( no ) Edema ( si ) (no )
Varices ( si ) ( no ) Temperatura ( si ) ( no )
Pulso pedio____________ Pulso T.A______________
Llenado Capila Normal ( ) Lento ( )

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
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NOMBRE DEL PODÓLOGO FIRMA DEL PACIENTE
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HISTORIA CLÍNICA PODOLÓGICA
NOMBRE____________________________________________________________ SEXO____________________
EDAD_______________ PESO___________ ESTATURA__________________ N. DE CALZADO________________
OCUPACIÓN ACTUAL___________________________ OCUPACIÓN ANTERIOR___________________________
DOMICILIO___________________________________________________________________________________
TELEFONO___________________ CEL_____________________ E-MAIL__________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA
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PADECIMIENTO ACTUAL
Fecha del 1er síntoma_______________________________ Localización_______________________________________
Como inició_________________________________________________________________________________________
Circunstancia desencadenante o que lo modifica___________________________________________________________
Frecuencia: Día Noche Intermitente Tipo de dolor__________________________________
Intensidad____________________________________________________________________________________

ANTECEDES HEREDO FAMILIARES

Alergias Hallux Valgus Inmunodeciencia Artritis Gota
Hemofilia Pie Cavo Hipoglucemia Diabetes Melitus Pie Plano
Hipotisol Cardiopatias Juanete Sastre Hipertensión Anemia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Fuma: Si No Consume bebidas alcohólicas: Si No Medicamentos y Drogas: Si No
Realiza actividad física: Si No Cual?_______________________ Frecuencia:____________________
Comparte calzado? Si No Frecuenta lugares públicos descalzo: Si No

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Cardiopatias Circulación Traumatismos Anemia Aspirina
Diabetes Melitus Presión Arterial Cirugias ortopédicas Alergias Hipoglucemiantes
Pie Plano Pie cavo Inmunológicas Embarazo
Enf. Dermatólogicas Enf. Renal Gota Lactando

Notas:_______________________________________________________________________________________________
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