REGISTRO DE PACIENTES CON ACROMEGALIA ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

FICHA N°: _________________ Fecha de recolección de Datos: _______________________

Nombre y Apellidos:___________________________________________________ HCL:________________________

Edad: ______________ Fecha de Nacimiento:_________________ Teléfono/celular: _________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________ Procedencia:__________________________________
Ocupación (actual/ anterior): __________________________________Grado de Instrucción: _____________________
Fecha de diagnóstico: ______________________ Tiempo de enfermedad (subjetivo): __________________________
Primer Médico Tratante : ________________________ Médico Tratante (HNAL): ____________________________

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Cefalea  Seborrea  Prognatismo
 Defectos visuales  Hiperhidrosis  Diastema
 Artralgia  Engrosamiento acral  Disnea reposo/ ejercicio
 Parestesias  Prominencia frontal/arcos supraciliares  Disminución líbido
 Cansancio/letargia  Macroglosia  Voz gruesa
Otros: ______________________________________________________________________________________
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COMORBILIDADES (al momento del diagnóstico)

 HTA  Diabetes Mellitus  Prediabetes  Dislipidemia  Sd.Tunel Carpiano
 Insuf. cardíaca  Hipogonadismo  Pólipos colónicos  Apnea del sueño  Arritmia
 Visceromegalias: Bocio simple ó multinodular / Hepatomegalia / megacolon / cardiomegalia
 Insuficiencia adrenal  Hipotiroidismo ⃞ Amenorrea  FUR:________________

Otros: _________________________________________________________________________________________
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1
RESONANCIA MAGNÉTICA HIPOFISIARIA: (Preqx y después de los 3 meses postquirúrgico)
Fecha Hallazgos

ECOGRAFÍA DE TIROIDES:

Fecha Hallazgos (volumen, nódulos)

Colonoscopia: _______________________________________________________________________________
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EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL:

PREQUIRÚRGICO POSTQUIRÚRGICO

OD OI OD OI OD OI OD OI

2
EXAMENES DE LABORATORIO: (*colocar unidades y valor referencial entre paréntesis)

PREQUIRÚRGICO SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO

Fechas de seguimiento
IGF-1*
GH*
GH con SOG (75 gr)

Glucosa ayunas (mg/dl)

TTOG a las 2h
HbA1c
TSH
T4 Libre
Prolactina
Cortisol AM
FSH
LH
Estradiol
Testosterona
Colesterol Total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicéridos

TRATAMIENTO RECIBIDO:

 MÉDICO: (medicamento / dosis / fecha de inicio-término / duración)

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Efectos secundarios: NO / SI ____________________________________________________________________

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 QUIRÚRGICO: FECHA: _______________________ CIRUJANO: _______________________________________
o Procedimiento: ___________________________________________________________________________________

o Descripción /hallazgos: _____________________________________________________________________________

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o Diabetes insípida postquirúrgica:  NO Sí : TRANSITORIA  PERSISTENTE

Duración: __________________________________________
o Otras Complicaciones: _____________________________________________________________________________

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 RADIOTERAPIA:
o Fecha de inicio: ___________________________________ Lugar: _____________________________________

o Número de sesiones: ____________________________________________________________________________

o Complicaciones: NO / SI _______________________________________________________________________

ANATOMÍA PATOLÓGICA: ___________________________________________________________

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o Inmunohistoquímica:  NO  Sí  Fecha: ___________________

o Marcadores Positivos: __________________________________________________________________

o Marcadores Negativos: _________________________________________________________________

o Índice Ki67: _________________________

4
o Histoquímica: __________________________________________________________________________

Observaciones:

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