EXPO LUMBALGIA, EXPO RINITIS ALÉRGICA, EXPO ASMA BRONQUIAL

LUMBALGIA

Es importante tener en cuenta esta patología ya que va a ser una de las principales causas de
ausentismo laboral

FACTORES DE RIESGO

Actividades laborales que constan de vibraciones corporales, cargar objetos pesados…

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

 Existen otras que son

 Vicerogenicas
 Enfermedades abdominales
 Enfermedades vasculares
 Aneurismas de aorta abdominal
 Psicogenicas
 Neurogénicas
 Espondilogenicas (hernias de disco)
 Osteoartrosis
Conforme va aumentando la edad, también va aumentando el rango en mujeres debido a enfermedades
como la osteoporosis.

FISIOPATOLOGIA

LUMBALGIA: Sensacion
de dolor – qué nos lo está causando? – Los receptores nociceptivos (en condiciones normales no causan
dolor), en una condición patológica hay una disminución en su umbral doloroso y causan este dolor y
estas condiciones patológicas generan – liberación de sustancias inflamatorias como: - Bradicinina,
serotonina, Prostaglandinas E2. La sensación dolorosa va a activar de manera persistente las fibras A y C,
y estas van a producir en las neuronas aferentes producen neuropéptidos como la somatostatina,
colecistocinina y la sustancia P, las cuales van a hacer moduladores y transmisores de las señales
dolorosas

DIAGNÓSTICO

Como pilar fundamental para nosotros en consulta va a ser la historia clínica y la exploración física.

Los estudios laboratoriales y de imagen, estos ya serán en casos de patologías que queramos descartar o
si tenemos focos rojos.

ANAMNESIS
 Edad del paciente porque como está en edad laboral generalmente puede ser un riesgo de
trabajo
 Paciente mayor de 50 años FOCO ROJO y más si es mujer por riesgo de osteoporosis en
aquuellas mujeres
 Por lo tanto es muy importante saber en qué trabajan para saber si es riesgo laboral por mov
repetidos, cargar peso o lo que sea.
 Dolor hay que hacer una exploración adecuada: Cuándo inició el dolor, hace cuánto tiempo
inició el dolor (si es agudo, subagudo, cronico), cómo es el dolor (constatne, intermitente),
factores que lo aumentan y los disminuyen (movimientos, reposo, algún mov en especifico lo
aumenta o lo disminuye).
 Historia de traumatismos previos en región psicosocial
 Factores ergonómicos: paciente que trabaja todo el dia en la oficina y que tenga una mala
postura.
En la exploración física hay que iniciar con

 Inspeccion: ver las facies dolorosas que presenta el paciente, tipo de marcha, región lumbar: ver
si no hay afecciones o lesiones cutáneas (podemos descartar herpes zoster, etc).
 Signos vitales; Tomar temp, historial de temp, si presenta fiebre que sea cuantificada
(sospechar de infecciones vertebrales como espondilodiscitis infecciosa en donde podemos
ahora sí ver estudios complementarios como de imagen o de laboratorio como resonancia
magnética…)

 Debemos inspeccionar la columna para ver si es estática, si hay asimetrías, podemos utilizar
ciertas maniobras que nos pueden arrojar ciertos tipos de dolores y empezamos con la más
utilizada que es la maniobra de laségue, el paciente mientras está acostado se le va a pedir que
(imagen). Si el dolor es irradiado o si hay presencia de síntomas neurológicos podríamos estar
hablando de una radiculopatía

 Laségue invertido: Para ver si hay lesion en L2, L3 o L4 y se coloca… (imagen)

  Cravazza Interno y externo: Para lesiones en L5 y S1.

No siempre se piden estudios complementarios, primero se explora, pero si se se sospecha que es una
causa inflamatoria o infecciosa, queremos ver como están sus leucocitos, laboratorios entonces ahí sí:

Otros estudios: Si creemos que sea alguna patología endocrina, metabolica, congénita, cáncer…

ESTUDIOS DE IMAGEN: ver si hay edema, abseceso?

 MAS DE 6 SEM: ver por que no está cediendo el dolor

 Osteoporosis: Descartar fracturas (fx por compresión más común)
 Deficisit sensitivo o motor: Ver alguna compresión o hernia de disco.
  Sospecha clínica de espondilitis anquilosante, accidente o trauma: De ley debemos de pedir una
Rx al paciente

Como datos curiosos o extras:

TRATAMIENTO:

PRIMERA ELECCION: AINES. PERO LA PRIMERA OPCION SERÁ EL PARACETAMOL POR LOS PROBLEMAS
GASTROINTESTINALES QUE PUEDE DAR. SI NO QUEREMOS O PODEMOS UTILIZAR EL PARACETAMOL
PODEMOS USAR OTRO AINE. GPC RECOMIENDA EL IBUPROFENO POR MENOR RIESGO DE PROBLEMAS
GASTROINTESTINALES PERO NO HAY QUE EXCEDER LOS 1800 GRAMOS

En pacientes con dolor crónico: (imagen)

SEGUNDA LINEA: Si no hacen efectos el paracetamol o los AINES.

RECOMENDACIONES:
  REPOSO: hay que tener en cuenta que cada dia nos va a disminuir un 2% la fuerza muscular e
intramuscular, entonces no hay que tener mas días en reposo
 VitB. No hay nada especificco que demuestre su eficacia, a criterio de medico
 Reabilitacion: Tener de la mano un fisioterapeuta, higiene lumbar de postura y mov

DIAGRAMA
  EJERCICIO AEROBICO: yoga, natación, no se recomienda correr o trotar cuando van saliendo de
una lumbalgia porque muchos pacientes tienen muy mala postura de trote y es un golpe
constante.
 Ayudar con fisioterapia, psicólogo y actividad física.

RECOMENDACIONES:
 Caambios de postura tan simple como la postura de dormir, hay que recomendarle que duerma
de lado con la cadera y rodillas semiflexionadas con una almohada entre las piernas la cual
abarque las rodillas a los tobillos y otra almohada bajo la cabeza.
 Si el dolor es muy intenso el paciente puede dormir bocaarriba con las rodillas dobladas y
separadas sobre dos almohadas, durante media hora o toda la noche.
 A la hora de sentarse mantener espalda derecha, apretando el abdomen, apoyando los pies y
mantener cadera a nivel de las rodillas.
EJERCICIOS DE WILLIAMS: CONSTAN DE MOVIMIENTOS DE FLEXION
POR NUESTRA PARTE VAMOS A:

 Dar tratamiento por 4 semanas

  Ver si el paciente mejora o no
 Escalonar el tratamiento
 Si no encontramos causas hacer rx y envias a traumatologo
 En caso de ser necesario resonancia o tac (px con perdida de peso sin causa, datos de
alarma).

ASMA BROQUIAL
  Los ataques de disnea y sibilancias van a variar de severidad dependiendo de factores propios
del paciente o por factores ambientales o el estilo de vida del paciente
 Suelen agravarse debido a distintos estimulos como la actividad física o por cambios de
temperatura, estrés emocional, tabaquismo, etc.

 Se ha visto que las mayores muertes son en países en vias de desarrollo.

FISIOPATOLOGÍA
  EL ASMA EMPIEZA CUANDO EL ALERGENO O UN PATOGENO ENTRA A LAS VIAS RESPIRATORIAS.
Una vez ahí dentro esta va a ser captada por una celula presentadora de antigenos o un
macrófago alveolar.
 Entre los estimulos podemos encontrar alergenos inhalados, infecciones virales, humo de
tabaco, medicamentos, aire frio, ejercicio,
 Una vez que el estimulo es captado por la célula presentadora de antigenos, esta la va a
presentar a células T HELPERS las cuales van a empexar una cascada de mediadores
inflamatorios y citocinas las cuales van a facilitar el reclutamiento de otras células.
 Esto va a facilitar la diferenciación de linfocitos b a células plasmáticas que van a producir IgE la
cual se va a unir a otras células como los mastocitos y estos a su vez van a seguir con la cascada
de liberación de mediadores inflamatorios como liberación de histamina, factor activador de
plaquetas, interleucinas, leucotrienos C4, D4, E4, prostaglandinas, lo que va a terminar con un
mayor reclutamiento de células, como los neutrófilos y eosinófilos y basofilos. Estos últimos
también se van a encargar de incrementar el proceso inflamatorio por la secreción de diferentes
proteasas, las cuales van a tener a la larga consecuencias sobre el epitelio muscular y que van a
condicionar el remodelamiento. Junto con el remodelamiento se van a dar otros procesos
característicos del asma, como la inflamación de la vía aérea, el edema de la mucosa, secreción
excesiva y broncoconstricción, todo esto a su vez van a condicionar una obstruccion de la via
aérea que es la principal característica en cuanto a diagnostico laboratorial.

 Como ya se había mencionado las características principales del asma son: broncoconstricción
del musculo liso, edema de las vias aéreas, hipersecreción mucosa, remodelamiento de las
paredes bronquiales.
 En este diagrama se puede ver con mayor detalle las interleucinas, las células que participan en
todo este proceso.
 Principalmente la reacción inicia con la presentación de antigenos a las células T HELPERS, las
cuales a su vez van a reclutar otras células, como las células plasmáticas que van a producir IgE,
reclutación de mastocitos y eosinófilos, y estos a su vez van a continuar con la cascada de
mediadores inflamatorios.

FACTORES PREDISPONENTES:
 No se sabe el patron genético que hay.
 Hay mas probabilidad en los modelos monocigotos, se cree que es por mutaciones en los
cromosomas que codifican para las células y las interleucinas involucradas con la cascada
inflamatoria que se ve en el asma como el cromosoma 5q (cuadro 2).
 En el genero se cree que es por el tamaño del parénquima pulmonar

 Infecciones: viares, bacterianas u hongos.

 Comprendida por estos 4 datos cardinales
 Pueden llegar a presentarlo varias veces al dia los episodios o incluso ocaisonalemte 1 episodio
al mes o más prolongado.

 Esto es para mayores de 5 años, adolesc, adultos

 Debe presentar estos síntomas junto con caracteristicsa por ejemplo que los síntomas varíen de
intensidad y de frecuencia
La grafica permite ver dependiendo de los síntomas la probabilidad de que sea asma.
PASANDO YA A DIAGNOSTICO POR MEDIOS LABORATORIALES O DE GABINETE, TENEMOS LA
HERRAMIENTA MAS IMPORTANTE PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA QUE ES LA ESPIROMETRÍA (GOLD
STANDARD).

 El diagnóstico de obstrucción del flujo de aire no es diagnóstico de asma pero abarca varias
patologías que puedan condicionar la obstrucción del flujo de aire, ya aunado a la clínica y
antecedentes del paciente podemos perfilarnos mas a un paciente asmático.

 No se debe de descartar asma en un paciente probable con espirometría normal ya que en

cuadros de asma leve se puede obtener resultados normales.
 En el cuadro se ve que el flujo predilatador es menor al post-broncodilatador, si es mayor del
12% daría positivo
Estudios complementarios:

AQUÍ ENCONTRAMOS DATOS COMO:

 Hiperinsuflación
 Horizontalización de los espacios intercostales
  Hipertranslucidez pulmonar (debido al atrapamiento de aire)
 Aplanamiento de los hemidiagrágmas

OTRAS PRUEBAS:

 Eosinofilia sérica
 Fraccion exhalada de oxido nitrico (marcador para posibles exacerbaciones mas que una
herramienta diagnostico y es exculsivamente utilizada en asma eosinofilica.

 Asma ocupacional: porque se ocupan pruebas especiales para detectar la sustancia que esta
provocando el asma
 Asma persistente no controlada o con exacerbación frecuente: Ya que se tienen que utilizar
terapéutica más especializada.
  PASO 5: pax no responde a teraapeutica en paso 4

En la ultima actualización de la GINA se hicieron modif como:

 En paso 1 se usa corticoesteroides inhalados con formeterol a dosis bajas según la demanda del
paciente
 Entre otros cambios…

 PASO 1: Corticoesteroides inhalados con formoterol a dosis bajas según se precise

  PASO 2: Corticoesteroides inhalados a dosis bajas diario o corticoesteroides inhalados con
formoterol a dosis bajas según se precise
 PASO3: Corticoesteroides inhalados a dosis bajas + betagonista de accion prolongada (LABA)
 PASO 4: Corticoesteroides inhalados a dosis intermedias + Betagonistas de acción prolongada
 PASO 5: Corticoesteroides inhalados a dosis altas + betagonista de acción prolongada. Se decide
enviar al paciente a un especialista (neumología), y se emplean otros medicamentos como
Tiotropio o medicamentos monoclonales como anticuerpos anti IgE

Aquí vemos los mismos pasos que ya se habian mencionado sin embargo aquí ya se ven otras
alternativas al tratamiento por ejemplo:

 PASO 1: Como alternativa a los Corticoesteroides inhalados con formoterol, se pueden dar dosis
bajas de corticoesteroides inhalados junto con los betaagonistas de acción corta
 PASO 2: Se pueden dar como alternativa, antagonistas de los receptores de leucotrienos o bajas
dosis de corticosteroides tomados junto a betagonistas de acción corta

En si en esta tabla se pueden ver las alternativas que hay en los 5 pasos. También algo importante que
podemos notar es en qué se basa para aumentar o disminuir de un paso a otro, se basa en la respuesta
al tratamiento, si los síntomas no remiten, los factores de riesgo del paciente, las exacerbaciones que ha
presentado, si el uso de los corticoesteroides o fármaco que este usando si el empleo es correcto, si se
lo esta tomando, y si se lo esta tomando a las dosis indicadas, todo esto tenemos que tomarlo en cuenta
para ver si se pasa de un paso al otro.
Esta enfocado en acciones preventivas.
RINITIS ALÉRGICA
SE CLASIFICA SEGÚN LA PERIOCIDAD Y SEVERIDAD
  Se dice que la prevalencia en mexico podría ser un poco mayor de la media mundial.
 Mas impacto en población infantil, picos a los 6 años de edad, adolescencia y adulta, ausentismo
escolar, coste económico.
 zEs importante conocer la enfermedad y tratarla ya que el 50% de los rinitis tienen síntomas
asociados a conjuntivitis alérgica, otros 50% relacionados al asma.

FISIOPATOLOGIA
 La podemos dividir en dos fases:
 Primero nos encontramos al alergeno el cual se encuentra volatizado en el aire y llega a la
mucosa nasal este se une a una celula presentadora de antigenos ya sea una célula dendrítica,
LinfocitoTh2 (T HELPER 2), o Linfocito b, esto provoca que la mucosa nasal se sensibilice y haya
una producción de IgE.
 Posteriormente el paciente se vuelve a encontrar con el alergeno, este alergeno se une a una IgE
específica la cual ya se había formado, y esta unión activa a los mastocitos y basofilos. Estos se
degranulan y forman mediadores preformados (por ejemplo la histamina), esto genera una
síntesis de mediadores y citosinas como la Interleucina-4,-5 y -13 (la principal de inflamación es
la 4), también hay la formación de otros mediadores como la prostaglandina D2. Además hay un
aumento en las moléculas de adhesión al epitelio y migración de células inflamatorias. Por lo
que la mucosa nasal se encuentra en un estado inflamatorio
 Todos estos cambios provocan que haya una disminución en el umbral de respuesta de la
mucosa a estímulos específicos e inespecíficos (en esta reacciona ante los alergenos, y se hace
más sensible a otras sustancias?).) lo que aumenta la sensibilidad. Por lo tanto la mucosa nasal
se vuelve más reactiva.
 Panadero: Alergia a harina de cereales

 En niños es mas en masculino.

 Estornudos en salva: Repetitivos
 Pliegue de Dennie Morgan: ojo
 Exploración física: objetiva y orientada a los síntomas
 Labs: Pruebas cutáneas, determinación de IgE

 Es importante en la historia clínica poder clasificar la rinitis

 Saludo alergico
 Revisar ambas narinas con un otoscopio o rinoscopio y luz externa para identificar
malformaciones
 La mayoría de las prubeas se hacen en el 2do y 3er nivel de atención
 Determinacion de IgE nos ayuda a saber que hay un fondo alergico en la enfermedad

 Nos indican para enviar al paciente a un 2do 3er nivel de atención

 Dificultad respiratoria, disnea o sibilancias (sospecha de asma)
 Fiebre (nos hace pensar en un proceso infeccioso)
Algoritomo de la ARIA para determinar el diagnositco de rinitis alérgica
GPC, para la atención en 1er nivel de atención

H1: Antihistaminicos tipo 1

En las guias mexicanas se refiere otorrinolaringología como un 2do nivel de atención y a alergología
como un 3er nivel de atención
 Es escalonado
 Los antihistaminicos no se recomiendan mucho por sus efectos y por que tiene un efecto mas
corto
 Corticoides nasales: Bastantes seguros y pocos efectos adversos en uso prolongado.
 Descongestionantes: Más de una semana pueden aumentar el riesgo de polipos nasales.
 Estos son más utilizados en el 2do o 3er nivel de atención
 En los sontmas persistentes leves es importante usar el esteroide nasal para evitar una
inflamación crónica de la mucosa y que haya cambios por la inflamación.
En lugar de la cirugía al final nosotros tenemos que considerar enviar a un 2do o 3er nivel de
atención.