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UNIVERSIDAD DE PAMPLONA: JULIANA FERNANDA RODRÍGUEZ FLOREZ/ LILA MARIBEL ROCHA PACHECO

ESPONDILOARTRITIS

Las espondiloartropatías seronegativas (EAS) comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades


inflamatorias articulares, dentro de las que se incluyen:

 La espondilitis anquilosante
 La artritis reactiva
 La artropatía psoriasica
 Las espondiloartropatias no definidas
 La artritis asociada a enfermedades inflamatorias ( como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn)

Estas comparten características clínicas, siendo las más importantes: Entesopatia, compromiso del esqueleto
axial (manifestado por el dolor espina, incluido dolor glúteo), oligoartritis predominante en los miembros
inferiores, dactilitis, tendencia a la asociación familiar, ausencia del factor reumatoide y la relación con el
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

La forma más crónica y que genera más discapacidad es la Espondilitis anquilosante que se caracteriza por
la afectación del esqueleto axial en forma ascendente, con inicio en las articulaciones sacroiliacas, tendencia a
la fibrosis y anquilosis de las articulaciones intervertebrales.

La segunda posible presentación de las EAS corresponde a la Artritis reactiva, una forma aguda de artritis
aséptica de grandes articulaciones, compromiso frecuente de la piel, mucosa y del estado general (fiebre y
pérdida de peso); es secundaria a una infección en cualquier parte del cuerpo en un periodo previo no mayor
de 4 a 6 semanas. Cuando confluyen la presencia de artritis, conjuntivitis y uretritis se hace el diagnostico de
sindrome de Reiter.

Ya que el dolor espinal inflamatorio es común en todas las formas de EAS se han tratado de identificar sus
principales características en 1977 el Dr. Calin lo definio como aquel dolor que compromete cualquier segmento
de la columna vertebral de inicio insidioso antes de los 40 años, con duración mayor a 3 meses, rigidez matutina
y mejoría tras el ejercicio. En el año 2009 se modificaron los criterios por un consenso de experto tratando de
encontrar una mejor definición clínica de dolor espinal inflamatorio.

CRITERIOS DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO DE ASAS- 2009

FISIOPATOLOGIA

Para iniciar una respuesta inmune es necesario el reconocimiento antigénico por parte de los linfocitos T. De
esta forma, células dendríticas presentadoras de antígenos, procesan el antígeno y lo exponen en su superficie
sobre moléculas HLA, para que sean reconocidas por linfocitos T, a través de receptores de membrana (TCR).
Los HLA clase I activan linfocitos T CD8 o citotóxicos, para la eliminación de células infectadas y tumorales. Los
HLA clase II, en cambio, activan linfocitos T CD4 o de ayuda, para coordinar la respuesta inmune por medio de
la producción de citoquinas.
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La respuesta artritogénica involucra péptidos microbianos específicos, que se unen al HLA B27 de células
presentadoras de antígenos, para ser expuestos a linfocitos T CD8. La inducción de autoreactividad para
antígenos propios, se produce como resultado de reacción cruzada entre secuencias peptídicas o epítopes del
microorganismo infectante y una porción de la molécula de HLA.
Se ha encontrado potencial artritogenico en algunos agentes infeccioso como:

- Klebsiella pneumonie
- Shiguella flexneri
- Salmonella tiphymurium
- Yersinia enterocolitica
- Chlamydia trachomantis

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

En 1963 se establecieron los primeros criterios de clasificación dividiendo los pacientes en 3 subgrupos:
Posibles, probables, y con enfermedad establecida. Estos criterios resultaron poco prácticos y han sido
sometidos a repetidas modificaciones tratando de encontrar una clasificación que incluya los pacientes con
formas leves y estadios tempranos de la enfermedad.

Muchos de los pacientes clasificados dentro del grupo de “Espondilo artropatías no definidas presentan una
similitud en los síntomas y signos con la espondilitis anquilosante, especialmente en lo referente al compromiso
axial con clínica y con evolución parecidos, sin que se pueda evidenciar el compromiso radiológico de las
articulaciones sacroiliacas.

En los últimos años el grupo internacional para el estudio de la espondilitis anquilosante (ASAS) ha propuesto
un nuevo enfoque para la clasificación del espondilo-artropatía seronegativas, orientado por el predominio de
síntomas estableciendo dos patrones de compromiso: Axiales o periféricos.
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CRITERIOS DE ASAS PARA EAS CON COMPROMISO PERIFERICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se pueden dividir en:

1. COMPROMISO ARTICULAR:
- Afectación del esqueleto axial

- Dolor espinal inflamatorio

- Sacroilitis

- Artritis periférica

- Entesopatia

2. COMPROMISO EXTRA-ARTICULAR:

- Uveítis anterior

- Fibrosis pulmonar

- Afectación neurológica

- Insuficiencia aortica

- Afección renal

EXAMEN FISICO ESPONDILOARTRIRIS

TEST DE SHOBER: (con el paciente en supino se coloca una marca sobre la piel a nivel del 5to cuerpo vertebral,
la otra se sitúa 10cm arriba, entonces se le solicita al paciente inclinarse hacia adelante tratando de alcanzar
con los dedos de las manos, los dedos de los pies sin flexionar las rodillas) Si la distancia entre las marcas no
alcanzar 15 cm podemos hablar que existe una movilidad lumbar reducida.
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FLEXION LATERAL DE LA COLUMNA:

El paciente se coloca de pie, con los talones y la espalda pegados a la pared, los pies paralelos y separados
unos 30cm y los brazos estirados y pegados al cuerpo. En esta posición neutra, se mide la distancia (en cm)
desde la punta del dedo medio al suelo. A continuación, el paciente debe realizar una flexión lateral máxima, se
vuelve a medir la distancia hasta el suelo y se anota la diferencia en centímetros entre ambas mediciones. El
resultado es la media de ambos lados y, como siempre, el mejor de dos intentos.

DISTANCIA OCCIPUCIO-PARED. El paciente se coloca de pie, con los talones y, si es posible, la espalda
apoyados contra la pared, sin levantar la barbilla. La barbilla permanecerá horizontal, paralela al suelo, durante
toda la medición. Se mide la distancia (en cm) desde el occipucio hasta la pared durante el máximo esfuerzo
por acercar la cabeza a la pared pero sin levantar la barbilla más allá de su posición horizontal. Se recogerá la
mejor de dos mediciones. Para tomar correctamente esta medida es importante conservar la posición adecuada,
e insistir en que se mantengan los talones pegados a la pared y que no se levante la barbilla.

DISTANCIA TRAGO-PARED: Se coloca al paciente igual que en la medida anterior y se mide la distancia (en
cm) entre el trago y la pared durante el máximo esfuerzo por acercar la cabeza a la pared sin levantar la barbilla
más allá de la horizontal. La media de ambos lados da el resultado final

ROTACIÓN CERVICAL: Se coloca el goniómetro centrado sobre la cabeza, con el paciente sentado. El
explorador fija el goniómetro sobre la cabeza del paciente y le pide que gire la cabeza el máximo posible hacia
la derecha y luego hacia la izquierda. Se anota el mejor de dos intentos, tanto para la izquierda como para la
derecha. La media de ambos da el resultado final en grados.

EXPANSIÓN TORÁCICA. El paciente debe estar de pie o sentado con los brazos a los lados del cuerpo o
detrás de la nuca. Se coloca la cinta métrica alrededor del tórax a nivel del cuarto espacio intercostal y se pide
al paciente que realice una espiración máxima seguida de una inspiración máxima. El resultado es la diferencia
(en cm) en el perímetro alcanzado entre la espiración y la inspiración máximas, en el mejor de dos intentos.

1. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Afecta primeramente las articulaciones sacroiliacas, el esqueleto axial, y también aunque menos frecuente
las articulaciones periféricas. La enfermedad puede cursar con manifestaciones extraesqueleticas como: Uveítis
anterior aguda, insuficiencia aortica, fibrosis de los lóbulos superiores de los pulmones, afectación neurológica
o afección renal.

Epidemiologia:

- Más frecuente en hombre que en mujeres 3:1


- > prevalencia en la 3ra década de la vida.
- 90% de los pacientes blancos con EA poseen el HLA-B27, pero en los negros africanos en un 2%.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

-Manifestaciones esqueléticas: El dolor de espalda se presenta en el 80% de la población (el dolor lumbar
inflamatorio que se presenta en la EA se define de acuerdo a los criterios).

 Compromiso sacroilico: Dolor profundo que inicia en la región glútea, insidioso, ocasionalmente se
puede irradiar a crestas iliacas o trocánteres mayores.
 El dolor extraarticular es debido a la entesitis.
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-Sacroileitis:

GRADO 0: Sacroiliacas normales.


GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio articular
GRADO II: Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones.
GRADO III: Formación de puentes óseo.
GRADO IV: Anquilosis completa de la articulación.

-Manifestaciones extraesqueleticas: se puede presentar fatiga, anorexia, pérdida de peso y fiebre


especialmente en las fases tempranas.

-Uveítis anterior aguda: Generalmente es unilateral y se presenta como ojo rojo, doloroso, y disminución de
la agudeza visual, puede haber fotofobia, epifora y si no se realiza tratamiento pueden aparecer sinequias
posteriores y glaucoma.

-Compromiso cardiovascular: Aortitis ascendente, cardiomegalia, pericarditis, insuficiencia aortica, y


anormalidades de conducción.

-Compromiso pulmonar: fibrosis de los lóbulos pulmonares superiores. Las lesiones eventualmente se
convierten en cavitaciones que pueden ser colonizadas por asperguillus.

-Compromiso neurológico: Fracturas espinales se presentan con mayor frecuencia a la altura de C5-C6 o C6-
C7. Puede ocurrir también subluxación atlantoaxoidea y atlantooccipital como consecuencia de la inestabilidad
debida a la inflamación.

-Compromiso renal: Nefropatía por inmunoglobulina A.

-Osteoporosis: En las etapas tempranas hay osteopenia

EXAMEN FÍSICO:

 A la inspección perdida de la lordosis lumbar.


 También puede encontrarse una leve a moderada reducción de la expansión torácica en etapas tempranas.
 La presencia de entesitis se encuentra examinando las tuberosidades isquiáticas, trocánteres mayores y
apófisis espinosas, uniones costocondrales, manubrioesternales, y crestas iliacas. Con el transcurso del
tiempo el paciente puede perder la postura normal.

HALLAZGOS DE LABORATORIO:
VSG Elevada
PCR Elevada
HLA-B27 Positivo
IgA Ligera a moderadamente elevada
ANTICUERPOS FR, Negativos
anti-CCP,ANA

CAMBIOS RADIOLOGICOS
SIGNO DE ROMANUS: Erosión de los extremos anteriores de las plataformas vertebrales por entesitis en la
zona de inserción del anillo fibroso discal en el cuerpo vertebral.
SQUARING: La erosión borra los extremos de la concavidad que forma la cara anterior del cuerpo vertebral y
conforma un cuerpo vertebral cuadrado.
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SINDESMOFITO: La osificación reactiva invade las fibras más externas del anillo fibroso discal y tiende a
formar un puente entre dos vértebras contiguas.
COLUMNA EN CAÑA DE BAMBÚ: La sindesmofitosis se aprecia a lo largo de toda la columna, que adopta
un contorno ondulado.
Dado que las radiografías convencionales no tienen gran utilidad en las etapas tempranas de la enfermedad,
en la actualidad se dispones de RM con contraste –gadolinio- para observar de forma directa la inflamación en
las articulaciones sacroiliacas y de columna.
2. ARTRITIS PSORIATICA

 Artropatía inflamatoria crónica asociada psoriasis , negativa para el factor reuamtiode


 La mayoría de pacientes tiene una evolución benigna , un subgrupo de pacientes tiene forma de artritis
severa (deformante, mutilante)
 80 % las manifestaciones cutáneas (patrón de psoriasis vulgar) preceden al comrpomiso articular, 10-15%
sucede lo contrario y 5 -10% aparecen simultáneamente
 Compromiso ungueal en 60-80% de los pacientes con características de :
- Distrofia ungueal
- Hoyuelos u onicolisis
- Hiperqueratosis

PREVALENCIA de la artritis en pacientes con psoriasis varía entre 7%- 42%

 Afecta por igual a ambos sexos sin embargo:


- Hombres: es más común la afectación axial
- Mujeres: es frecuente la artritis periférica
 Edad de presentación : 30 y 55 años
 Más frecuente en población blanca

MANIFESTACIONES CLINICAS
Compromiso articular
Se conocen cinco patrones del compromiso articular:
1) Arteritis de las articulaciones interfalangicas distales
 Se encuentra en 1% -16% de los pacientes
 Se asocia con dos hallazgos de la artritis psoriatica:
- Distrofia ungueal
- Dactilitis
2) Artritis mutilante
 Artritis erosiva y deformante
 Afecta articulaciones de manos y pies
 Causa la deformidad: dedo en telescopio

3) Poliartritis simétrica
 Predomina en mujeres
 Frecuencia del 15 %-65 %
 Clínicamente indistinguible de artritis reumatoide y tiene mayor evidencia de erosión articular

4) Oligoartritis y monoartritis
 Forma más frecuente de presentación
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 Predomina en hombres
 Se compromente las articulaciones : miembros inferiores, pequeñas articulaciones de las manos,
interfalangicas proximales y distales

5) Espondiloartropatia
 Poco común 5%
 Predomina en hombres
 Presencia de sidesmofitos paramarginales carcterizados por:
- Base gruesa que emerge del borde del cuerpo vertebral a nivel del tercio inferior de la columna lumbar y
torácica
- No afecta el disco intervertebral
- Distribución asimétrica y base ancha (a diferencia de la espondilitis anquilosante)
 Pacientes con sacroilitis bilateral hay fuerte asociación con HLA-B27
 El compromiso de la articulación sacroilica suele ser asimétrico

OTRAS MANIFESTACIONES
Musculoesqueleticas

 Dactilitis o dedos en salchicha (resultado de la inflamación de las articulaciones y de la tenosinovitis de


los flexores se presenta en el 30 -40 % de los pacientes
 Se manifiesta como edema en los dedos , manos o pies siendo más frecuente en los pies
 dema asimétrico en miembros inferiores
 Edema periférico que responde a los glucocorticoides
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HALLAZGOS RADIOLOGICOS:

 Distribucion asimétrica
 Compromiso de las articulaciones IFD (interfalangicas distales)
 Sacroilitis
 Espondilitis
 Erosiones oseas con neoformaciones de hueso
 Anquilosis osea
 Resorción de las falanges distales
 Hallazgo característico Lápiz en copa ( lisis marcada del extremo distal de la falange proximal con
remodelación del extremo proximal de la falange distal)
 Cambios proliferativos como Periostitis en :
- Diafisis de la tibia y peroné
- Caras laterales de las falanges
- Metafisis y Diáfisis de los metacarpianos y metatarcianos o en cara posterior o inferior del calcáneo
 Afecta con más frecuencia las articulaciones sacroiliacas de forma asimétrica
 Hallazgo importante :sidesmofitos paramarginales caracterizado por:
- Base ancha distribución asimétrica

ARTRITIS REACTIVA ENTEROGENICA Y UROGENICA


ASPECTOS HISTORICOS Y DEFINICION DE TERMINOS
CUALES LOS MICROORGANISMOS CAUSAN

SEPTICO INFECCIOSO
MECANISMOS PATOGENICOS POR LOS

germen localizado en articulacion comprometida viable para


cultivo in vitro
INFLAMACION ARTICULAR

REACTIVO
se logra demostrar en membrana sinovial , leucocitos del
liquido sinovial o ambos :
- antigenos
-acido nucleico microbiano
- corpusculos elementales
con la tecnica actual no se logra cultivar germenes a partir de
dichas muestras

NOTA: Un mismo microorganismo puede causar artritis por ambos mecanismos patogénicos ejemplo :
Brucella , salmonella , meningococo posiblemente gonococo y chlamydia trachomatis
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ARTRITIS REACTIVA: termino introducido en 1969 por ahvohen se utiliza para designar inflamación articular
estéril que sigue a una enfermedad infecciosa en cualquier parte del organismo
TIPOS:

- Atritis reactiva urogenica ( artritis reactiva sexualmente adquirida )


- Artritis reactiva enterogenica
- Artritis relacionada con infección
- Artritis reactiva de tipo incierto
- Espondiloartropatias indiferenciadas

CARACTERISTICA DE ESPONDILOARTROPATIA INDIFERENCIADA


o El paciente cumple los criterios de espondiloartropatia pero no tiene historia de infección en el mes
precedente ni evidencia de infección por los gérmenes de la tabla 421
o No cumple criterios de : espondilitis anquilosante , enferemedad inflamatoria intestinal crónica, artritis
psoriatica

ETIOLOGIA

Agentes
infecciosos

mucosa mucosa
intestinal urogenital

HUESPED SUCEPTIBLE
HLA B27
OTROS FACTORES

ARTRITIS Manifestaciones
Manifestaciones cardiovasculares ,
mucosas, cutaneas, neurologicas ,
oftalmologicas, renales
intestinales (frecuentes )
(poco frecuentes)

CARATERISTICAS DE LOS AGENTES INFECCIOSOS

 Infectan las mucosas y penetran a las células


 Son capaces de multiplicarse dentro de células mononucleares
 Tiene lipopolisacaridos como estructura escencial de su pared celular lo que le confiere virulencia y
resistencia, y permite conservar capacidad como inmunogenos por largo tiempo
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EPIDEMIOLOGIA
FORMA POSTENTERICA FORMA POSVENEREA
Países subdesarrollados Países desarrollados
 Tiene igual frecuencia en ambos Más frecuente en sexo masculino entre 15-
sexos , son la forma común en la 40 años
infancia

Causa más común:


Países escandilavos: yersinia
enterocolitica
Países latinoamericanos: shigella y
salmonella

CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES GENERALES (usualmente joven o niño de cualquier sexo)

 Fiebre moderada o alta


 Malestar general
 Anorexia
 Moderada pérdida de peso

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS

 La artritis aparece entre 1 dia y 4 semanas después del proceso infeccioso desencadénate
 Compromete articulaciones de los miembros inferiores rodilla ,tobillo , tarso, metatarsofalangicas con
distribución asimétrica
 En ocasiones compromete articulaciones de miembros superiores (muñeca, metacarpofalangicas)
 Hinchazon es moderada , hay hipersensibilidad a la palpacion y arco de movimiento limitado
 Presencia del síndrome de pseudotromboflebitis
 Más de la mitad de los casos presenta entesitis
 Presencia del signo dactilitis o “dedos en salchicha”
 Dolor sacroiliaco
 Síntomas menos frecuentes: mialgias , dolor lumbar

MANIFESTACIONES EXTRAESQUELETICAS
MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS

Uretritis/cervicitis :

 Antecedentes de nueva pareja sexual en el mes precedente o de mas de una pareja en los tres meses
previos
 Manifestaciones clínicas
- En varones : polaquiuria, sensación quemante al orinar , eritema, edema en el meato uretral y secreción
mucoide clara, puede haber piuria en la primera porción del chorro urinario, puede detectarse prostatitis
- En mujeres: cervicitis asintomática, vulvovaginitis, salpingitis y cistitis incluso hemorrágica

MANIFESTACIONES INTESTINALES

 Diarrea frecuentemente leve y transitoria pero puede ser sanguinolenta


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MANIFESTACIONES OCULARES
Conjuntivitis:

 Inespecifica, bilateral o unilateral


 Ocasionalmente es grave e incluso purulenta, puede progresar a :
- Epiescleritis
- Queratitis
- Ulcera de la cornea

Uveitis anterior aguda


MANIFESTACIONES EN MUCOSAS
Ulceras orales:

 Inician como vesículas que progresan a ulceras confluentes


 Miden desde pocos milímetros hasta 2cm

Balanitis circinada

 Pequeñas maculas rojizas que evolucionan a ulceras superficiales e indoloras con bordes bien
definidos, alrededor del meato urinario y en el glande que desaparece en pocos días.
 5 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Queratodemia blenorragica

 Poco frecuente
 Asociada al origen venéreo
 Daño tisular mediado por depósitos de inmuncomplejos (c3 ; IgG e IgM )
 CARACTERISTICAS CLINICAS
- Papulas o vesículas claras
- Fondo eritematoso
- Progresan hasta formar nódulos hiperqueratosicos
 Ocurren con mayor frecuencia en planta de pies
 Lesiones psoriasiformes
 Descritas en artritis causada por shiguella y SARA

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Pericarditis

 Es transitoria y se resuelve sin dejar secuelas


Bloqueos auriculo ventriculares

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

 Neuropatía perisferica y craneal


 Hemiplejia transitoria
 Meningoencefalitis
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TRATAMIENTO

Tratamiento:
- El ejercicio es fundamental, disminuye el dolor.
- En manejo del dolor los medicamentos de primera líneas son los AINES, respecto al uso de los
inhibidores de la COX-2 solo deben utilizarse por periodos no mayores a 10 dias.
ANALGESICOS:
Acetaminofén: 500mg- 1g c/8h en caso de dolor.
Tramadol: - Gotas: 8-10 gotas cada 12 horas
Acetaminofén 325 + Tramadol 37,5 – tomar 1 tab cada 6-8 horas si hay dolor
Codeína 30 mg + Acetaminofen 500 mg via oral 1 tableta cada 6-8 horas si hay dolor
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- En caso de pacientes con entesitis o compromiso de articulaciones periféricas o sacroilicacas, si existe
dolor localizado que no amerite uso de terapia sistémica podemos recurrir a infiltraciones con
corticosteroides.
- Sulfasalazina, particularmente en pacientes con artritis periférica. dosis :lentamente 500mg 2 veces al
dia por 10 a 14 dias y aumentarlo gradualmente por las próximas 2 -3 semanas a 2 g/día ( dosis de
mantenimiento)
Terapia biológica:
- Se usan Infliximab, Etanercept y Adalimumab
- El Infliximab es un anticuerpo anti-TNF-α, sus dosis son 3-5mg/kg cada 6-8 semana, después de la 3ra
dosis de inicio en las semanas 0-2-6. Usualmente se administra en infusión iv en 2 horas.
- Etanercept es una proteína de fusión recombinante del receptor p75 del TNF-α. Se administra
subcutáneo 50mg/semana.
- Adalimumab es una anticuerpo monoclonal anti-TNF-α se administra subcutáneo 40mg cada 15 días
Criterios para uso de biológicos:
-Pacientes con falla del tratamiento estándar. Haber recibido minimo 2 AINES durante 3 meses consecutivos.
- En enfermedad con compromiso periférico, el paciente debe fallar mínimo a 2 infiltrados intraarticulares con
corticoesteroides, el tratamiento estándar con DMARD tipo sulfasalazina debe ser prescrito a las dosis
máximas tolerada de hasta 3g/día durante 4 a 6 meses.
- En caso de entesitis, el paciente debería recibir como mínimo 2 inyecciones locales de esteroides en el caso
que no sean contraindicados.

BIBLIOGRAFIA
Hernan Velez A, W. R. (2012). Fundamentos de medicina, Reumatologia. CIB.
John D. Reveille, M. (2013). Espondiloartritis. American College of Rheumatology.
Maxime Dougados, D. B. (2011). Spondyloarthritis. THE LANCET.
The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess
spondyloarthritis. (2009). Annals of the Rheumatic Diseases.

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