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TEMA MONOGRFICO LUMBALGIAS

Historia y exploracin fsicas


A. Rodrguez Cardosoa, M. Herrero Pardo de Donlebnb y M.L. Palomo Pinto
MFyC. aCentro de Salud de Loranca. Fuenlabrada. bArea 6. cMedicina Interna. C.S. de Majalahonda. Madrid.

e debe otorgar la mayor importancia a la evaluacin inicial de un paciente con lumbalgia ya que, si se realiza de forma sistematizada, proporciona los datos fundamentales para orientarnos sobre su patologa. Rara vez los sntomas y signos descritos y explorados nos permitirn llegar a un diagnstico etiolgico, pero sern suficientes para clasificar la lumbalgia en mecnica o no mecnica y descartar una enfermedad orgnica potencialmente grave.

el reposo. Esta divisin, aunque artificial y nada categrica, simplifica el enfoque posterior no slo de la lumbalgia sino de cualquier afeccin osteoarticular. Cualidad. Las caractersticas del dolor hacen referencia a la estructura nerviosa o anatmica implicada3, limitando, por tanto, las posibilidades diagnsticas (tabla I). Intensidad. Existen diferentes escalas de medida, como la analgica visual o los cuestionarios de impacto. Lo principal es averiguar en qu medida interfiere el dolor en la actividad diaria, incluida la posible incapacidad laboral. Modificadores. Hay que interrogar al paciente sobre aquellos factores que alivian o incrementan la lumbalgia (tpicamente la postura corporal); por ejemplo, el dolor mecnico cede con el reposo y se agrava con la actividad; las maniobras de Valsalva exacerban el compromiso radicular por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Sntomas acompaantes. Afeccin de otras articulaciones, partes blandas, otros rganos, fiebre, cuadros infecciosos previos o concomitantes, sntomas psicosomticos. Datos personales La edad de aparicin y el sexo, por su relacin con determinadas causas de lumbalgia, son datos tiles para guiarnos hacia una u otra patologa. Historia laboral. Es necesario conocer si la actividad que desempea el sujeto puede ser el origen de su dolor, si relaciona ambos sucesos o mantiene expectativas al respecto (incapacidad, compensacin, etc.). Actividad fsica. Sedentarismo o ejercicio habitual. Los hbitos txicos favorecen la aparicin de enfermedades asociadas al dolor lumbar, como ocurre con el alcohol y la osteoporosis o con la drogadiccin y las infecciones. El tabaco es un factor de riesgo independiente para la lumbalgia. Antecedentes patolgicos Personales. Episodios previos de lumbalgia, diagnsticos, tratamientos y respuesta a los mismos. Alteraciones de la esttica cor-

HISTORIA CLNICA Mediante una anamnesis dirigida, se debe permitir que el paciente exprese con sus propias palabras todos los aspectos relevantes del dolor de espalda1,2: Historia actual del dolor Localizacin. Pedir al individuo que seale el punto o rea donde nota el dolor y su irradiacin. Anotar si est centrado en la lnea media o lateralizado y si es lumbar alto o lumbosacro (por encima de D12 hay que pensar en otra patologa). En caso de extensin dorsal al abdomen, glteos, ingles o piernas, nos fijaremos si el dolor es de mayor intensidad en estas localizaciones y si posee caractersticas radiculares. Inicio de los sntomas. Dolor brusco, agudo o progresivo, insidioso. En el primer caso, hay que preguntar por un sobresfuerzo, un traumatismo previo u otro desencadenante. Tiempo de evolucin. Lumbalgia aguda, subaguda o crnica. La duracin de cada fase vara de unos trabajos a otros: < 6 semanas, 6 semanas-3 meses, > 3 meses, respectivamente. Algunos autores prescinden del trmino subaguda e introducen los de aguda recidivante y crnica reagudizada. Tipo o patrn del dolor. Mecnico: originado en las estructuras de la columna y las paraespinales, en relacin con los movimientos; mejora en reposo. Tiende a la resolucin espontnea y a la recurrencia. No mecnico: engloba la patologa inflamatoria de la columna y los dolores referidos. Es de instauracin gradual y de curso persistente, sufre un empeoramiento progresivo y no cede con
TABLA I Categoras de dolor lumbar Categora Somtico superficial Somtico profundo Radicular Neurgeno Visceral, referido Psicgeno Estructura anatmica (Etiologas)

Cualidad Dolor localizado, agudo, ardor Difuso, sordo, penetrante. Contractura asociada, se modifica con la posicin Dolor irradiado, lancinante, latigazo, parestesias Quemazn, persistente, intenso Intermitente, clico, profundo Variable

Piel, tejido celular subcutneo (celulitis, herpes zoster, sinus pilonidal) Msculos, fascias, periostio, ligamentos, articulaciones, vasos (contractura, artrosis, artritis) Raz espinal (hernia de disco, cola de caballo, estenosis espinal) Nervios perifricos (neuropata diabtica, meralgia parestsica) Vsceras abdominales y plvicas, aorta (a travs de nervios vegetativos) Corteza cerebral (trastorno de conversin, somatoforme, depresin)

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Apfisis espinosa

Intervertebral L4-L5 15 cm Cresta ilaca Espina ilaca posterosuperior 10 cm

Sacro Coxis

L5 L5

Tuberosidad isquitica Figura 1 Estructuras palpables.

Trocnter mayor Figura 2 Prueba de Schober.

poral. Enfermedades reumticas y sistmicas conocidas. Intervenciones quirrgicas lumbares y en extremidades inferiores. Familiares. De lumbalgia y enfermedades reumticas. EXPLORACIN FSICA En todos los pacientes realizaremos una exploracin fsica bsica, profundizando en aquellos aspectos sobre los que nos ha orientado la anamnesis. Es importante planificar la secuencia de actuacin para evitar movilizaciones innecesarias al enfermo dolorido. Inspeccin Comienza desde que el sujeto entra en la consulta, pues su comportamiento nos informa sobre la gravedad del cuadro, las posturas antilgicas, la actitud ante el dolor Ha de estar de pie, desnudo, con los pies separados unos 10 cm, los brazos colgando y de espaldas al explorador4. En la visin posterior se valorar la presencia de: lesiones cutneas como lipomatosis, neurofibromas e hipertricosis que sugieran patologa subyacente; asimetras con distinta altura de las crestas ilacas, pliegues glteos o flexuras de las rodillas; incurvaciones laterales (p. ej., D1 no est centrada sobre el sacro), ya sea por actitudes antilgicas con desviacin del tronco hacia un lado o por escoliosis, con rotaciones vertebrales sobre el eje vertical. Lateralmente, nos fijaremos en la posible rectificacin o el aumento de la lordosis fisiolgica lumbar y en las otras incurvaciones anteroposteriores de la columna. Palpacin Con el paciente inclinado hacia delante y apoyado sobre una mesa o en decbito prono se deben palpar las apfisis espinosas y tejidos circundantes (fig. 1). Esta maniobra permite localizar con exactitud el dolor y sospechar ciertos procesos. Un escaln entre las espinosas sugiere una espondilolistesis. Un ensanchamiento puede significar una cifosis secundaria a una fractura vertebral anterior, una espina bfida o un proceso invasivo. Este ltimo tambin se manifiesta como un dolor apofisario localizado muy intenso. La ciatalgia se reproduce mediante la presin sobre los puntos de Valleix: glteo, pliegue interglteo, cara posterior del muslo, hueco poplteo, peron y regin plantar media. El hallazgo ms frecuente es el espasmo o aumento de tono de la musculatura paravertebral relacionado con alteraciones mecnicas. En ocasiones, la palpacin sirve para diferenciar patologas irradiadas o prximas al rea lumbar, como la coxigodinia (dolor a la palpacin del coxis, sobre todo mediante tacto rectal), bursitis del isquin (nalgas del tejedor, dolor en la tuberosidad isquitica), sndrome iliolumbar (dolor en la cresta ilaca) y bursitis

trocantrea5. A veces, la palpacin de puntos gatillo en sndromes miofasciales simula el recorrido de una citica. Movilidad lumbar Respecto a la flexibilidad, dadas las variaciones producidas por la edad y la constitucin de cada individuo, no es tan importante la cuantificacin como la simple observacin de las limitaciones y de aquellas maniobras que desencadenan dolor. En la flexin ventral hay que pedir al paciente que se incline hacia delante sin doblar las rodillas. Participan tambin las articulaciones coxofemorales, por lo que en vez de fijarnos en la distancia al suelo alcanzada, lo haremos sobre la lordosis: los sujetos sin alteraciones, al flexionarse, invierten la curvatura lumbar hasta convertirla en cifosis; si existe un problema mecnico, persiste la lordosis. En general, el dolor producido por la flexin proviene de elementos anteriores del raquis, incluida la patologa discal. La prueba de Schber (fig. 2) es una medida de la flexin lumbar. Se marca a la altura de la apfisis espinosa de L5 y 10 cm por encima; despus se mide la distancia entre los dos puntos, con el enfermo realizando una flexin forzada6. Se considera normal si con la flexin la distancia aumenta a 15 cm. La extensin de la espalda, de unos 30, es difcil de valorar. Se contrae la musculatura paravertebral, intensificando la lumbalgia mecnica simple. El dolor originado por la extensin sugiere alguna alteracin en las estructuras posteriores, incluidas las articulaciones interapofisarias. Con las flexiones laterales, la lnea de las espinosas describe curvas de 40-50. Estn menos limitadas por el espasmo muscular (contralateral) y reproducen el dolor de las articulaciones apofisarias del mismo lado de la flexin. La torsin del tronco se explora mejor con el paciente sentado. Exploracin radicular En el dolor lumbar irradiado, existen diversas maniobras que pretenden desencadenar el dolor mediante la traccin de la duramadre que cubre la raz daada. No todo dolor producido es concluyente: si es descrito ms como distensin muscular que radicular (urente, tirn, hormigueo); cuando no sigue la distribucin de una raz; si se exacerba el dolor lumbar local pero no irradiado. Asimismo, una prueba negativa no descarta un compromiso nervioso y, de hecho, a medida que aumenta la edad del paciente disminuye la proporcin de resultados positivos. Algunas de estas maniobras son7, 8: Lasgue. Consiste en la elevacin de la pierna extendida con el paciente en decbito supino (fig. 3). Es positiva cuando el dolor es de carcter radicular, desencadenado en el territorio citico, cuan-

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do la pierna est elevada entre 30 y 70. No es significativo el dolor limitado a la regin lumbar o a la nalga o la sensacin de tirantez en la cara posterior del muslo. Lasgue contralateral. Se produce el dolor en el lado afectado al elevar la otra pierna. Esto sugiere una herniacin central del disco. Lasgue posterior (fig. 4). Con el enfermo en decbito prono, se eleva la pierna con la rodilla flexionada. Ocasiona dolor si existe un compromiso de las races altas (L2-L4). Bragard. Si el Lasgue es positivo, se baja lentamente la pierna hasta que cesan las molestias, y se realiza una dorsiflexin forzada del pie que reproduce el dolor. Neri. Por el mecanismo anterior de estiramiento de la raz, se provoca el dolor mediante la flexin de la cabeza hacia el trax, con las piernas colgando en sedestacin. Todas las maniobras de Valsalva encaminadas a aumentar la presin intraabdominal (esfuerzo defecatorio, toser, estornudar, prueba de Djerine) e intratecal (compresin sobre las yugulares, prueba de Naffzinguer-Jones) exacerba el dolor radicular. El resto de la exploracin neurolgica confirmar si se trata de una radiculopata y cul es el tronco nervioso implicado (diagnstico topogrfico). En la figura 5 aparecen los hallazgos exploratorios correspondientes al compromiso de cada raz en el examen de: Musculatura. Si existe prdida de fuerza, hipo o atrofia de algn grupo muscular, hay que valorar la posible incapacidad o dolor para la dorsiflexin, la flexin plantar, la inversin o la eversin del pie y la dorsiflexin del primer dedo. Las dos primeras tambin se exploran pidiendo al paciente que camine sobre los talones y de puntillas. Sensibilidad. En caso de presentar hipoanestesia o parestesias, comprobaremos su correlacin con algn dermatoma. Reflejos osteotendinosos: rotulianos y aquleos. El cuadro de dolor lumbar irradiado ms comn es una citica secundaria a una hernia discal, pero no hay que olvidar otras causas, como la estenosis del canal raqudeo (explorar si existe claudicacin neurgena tras el ejercicio), una cruralgia (races L2-L4, Lasgue posterior positivo) o la meralgia parestsica (algoparestesias limitadas a la cara lateral del muslo). Para descartar un sndrome de cola de caballo, en toda lumbalgia se debera examinar la sensibilidad del perin y los genitales. Tambin hay que valorar la respuesta extensora plantar (Babinski) si nos queda alguna duda de una afeccin del tracto largo. Exploracin de las articulaciones sacroilacas El origen de un dolor lumbar puede hallarse en las articulaciones sacroilacas, por lo que hay que estar familiarizados con su exploracin. La inspeccin, dada su profundidad, es de escaso valor y cuando est afectada, puede doler a la palpacin de un punto situado bajo la espina ilaca posteroinferior. Aunque ninguna es muy precisa y la mayora requieren la integridad de las caderas, existen numerosas maniobras para movilizar las sacroilacas7 y comprobar si est en ellas el origen de la lumbalgia: Maniobras de apertura y cierre. Traccin con ambas manos de las espinas ilacas anteriores hacia fuera y abajo (apertura), o compresin de las crestas (cierre de la pelvis).

Figura 3 Maniobra de Lasgue.

Figura 4 Maniobra de Lasgue posterior.

Fabere. Flexin, abduccin y rotacin externa del muslo, de modo que el tobillo descanse sobre la rodilla contralateral adoptando las piernas la forma de un 4. Se sujeta el ilaco opuesto mientras se fuerza la rodilla flexionada hacia la camilla (fig. 6). Lewin. Con el enfermo en decbito lateral sobre el lado sano, se presiona sobre la cresta ilaca. Maniobras de cizalla. a) hiperflexin del muslo sobre el tronco y la otra pierna extendida, en decbito supino, y b) hiperextensin forzada del muslo con la rodilla flexionada, en decbito prono. Pruebas para la deteccin de simuladores Cuando sospechamos un componente psicgeno, la bsqueda de compensacin, o los datos obtenidos en la exploracin no concuerdan con las molestias expresadas por el paciente, existen maniobras9 que demuestran el componente funcional de la lumbalgia. El test de Waddell est constituido por cinco pruebas: 1. Dolor o hipersensibilidad ante un contacto superficial. 2. Prueba de simulacin: dolor lumbar al realizar una presin axial sobre el crneo. 3. Prueba de distraccin: si una maniobra especfica (p. ej. Lasgue) es negativa para el dolor por distraer al paciente. 4. Incongruencia entre la localizacin de las alteraciones y la neuroanatoma conocida. 5. Expresin o reaccin desproporcionada ante el dolor. Es positivo si se dan tres o ms de las cinco pruebas. Otras maniobras especficas de lumbocitica son: Test de Hoover: se colocan las manos en los talones del enfermo y se le pide que levante la pierna afectada; si existe alteracin, presionar con la opuesta hacia abajo para ayudarse.

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Localizacin de la lesin

Distribucin del dolor

Prdida de fuerza Inversin del pie

Reflejos afectados

Disco L3-L4

Raz L4 Dorsiflexin del dedo gordo Disco L4-L5

Raz L5 Eversin del pie Disco L5-S1

Raz S1 Figura 5 Sndromes radiculares ms frecuentes.

flejos rotulianos y plantares, movimientos del pie y dorsiflexin del dedo gordo); tumbado (maniobras de traccin radicular, reRotuliano flejos aquleos, sensibilidad del perin, movilidad de rodillas y caderas). sta es la exploracin bsica que se debe llevar a cabo ante toda lumbalgia. Si los datos obtenidos sugieren una radiculopata, ampliaremos el examen neurolgico. Cuando sospechemos una afeccin no mecnica o el paciente no responda al tratamiento en el plazo esperaReflejos intactos do, habr que realizar una exploracin sistmica, incluido un tacto rectal. Casi todos los procedimientos descritos tienen un valor relativo en funcin de la edad del enfermo y la afeccin de otras articulaciones3. Si adems estn basados en un Aquleo dato subjetivo, como el dolor, los hallazgos exploratorios presentan baja reproducibilidad. Tampoco existe siempre una correlacin entre estos hallazgos y los obtenidos de las pruebas de imagen en lo que respecta a procesos patolgicos como la artrosis o el resultado de la ciruga de la hernia discal en las lumbociticas. Sin embargo, la exploracin es la principal herramienta de que disponemos para valorar a estos enfermos, y nos debe proporcionar un diagnstico de aproximacin.
Bibliografa
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Figura 6 Maniobra de Fabere.

Levantar su pierna cuando el individuo est sentado; sospechar si no se inclina o apoya hacia atrs. Dorsiflexin del tobillo; no debera dolerle si la realizamos con la rodilla flexionada. Comentarios. Necesidad y validez de la exploracin Como hemos mencionado previamente, es muy importante seguir una sistemtica en el examen fsico, que puede ser: de pie (inspeccin, exploracin de la movilidad lumbar, marcha de taln y de puntillas); de pie, apoyado hacia delante (palpacin); sentado (re-