Hombro Doloroso en el Adulto Mayor

Dr. Jaime Valenzuela Mickle, Hospital Fuerza Area de Chile.

El sndrome de hombro doloroso es un cuadro clnico frecuente que adquiere

caractersticas diferentes en el adulto mayor. Como todos los reumatismos de partes
blandas son enfermedades en los que la semiologa constituye el pilar del acercamiento
al diagnstico y correcto tratamiento. En Primer on the Rheumatic Deseases of the
Artritis Foundation se lee los sndromes reumticos de dolor regional, por su
prevalencia, complejidad y falta de pruebas de laboratorio diagnsticas, presentan un
reto para el clnico.

Las estadsticas internacionales muestran que el 10% de la poblacin adulta general ha

presentado dolor de hombro durante la vida, con una prevalencia de 21% en los
mayores de 70 aos. Dentro de las patologas musculoesquelticas, es la tercera causa
de demanda de atencin mdica primaria, despus del lumbago y la cervicalgia.

Cuando un adulto mayor consulta al mdico clnico por primera vez, las posibilidades
diagnsticas son mltiples. La sintomatologa puede derivar de lesiones en rganos o
sistemas alejados, en cuyo caso se habla de causas extrnsecas (dolor referido,
enfermedades sistmicas o lesin sea), o de enfermedades de las estructuras
anatmicas propias del hombro, dando origen a la causas intrnsecas (articulares, de
partes blandas, dolor miofascial).

Dificultades diagnsticas en el adulto mayor

En el adulto mayor se presentan ms dificultades para hacer un correcto diagnstico

etiolgico del sndrome de hombro doloroso que en un joven, debido a dos factores que
inciden en forma importante. El primero son los cambios naturales producidos en las
estructuras articulares y tendinosas a causa de la edad, las actividades laborales y
deportivas, y el segundo son los vicios posturales de la vida diaria, que al mantenerse
durante aos, condicionan la aparicin de dolor en las estructuras intrnsecas del
hombro y cuello.

Los cambios naturales causados por la edad, las actividades laborales o las secuelas de
actividades deportivas son cambios degenerativos articulares que se observan
frecuentemente en el adulto mayor, con o sin dolor de hombro, como alteraciones en las
estructuras tendinosas y secuelas de patologas pasadas, por lo que los estudios de
imgenes deben ser interpretados en estrecha relacin con la informacin obtenida en el
examen fsico.

Por ejemplo, si un paciente consulta por dolor agudo, intenso y muy invalidante en la
zona del troquter y el estudio radiolgico muestra artrosis acromioclavicular, este
hecho es un hallazgo que se observa frecuentemente en los mayores de 60 aos, pero la
causa sera una tendinitis aguda, posiblemente por cristales, que es lo que se debe tratar.

Cuando el dolor de hombro se presenta en un adulto mayor, hay ms probabilidades de

que la causa est determinada por enfermedades de otros aparatos o sistemas diferentes
al msculo esqueltico, como cardiopatas coronarias, lesiones proliferativas del
pulmn, tumores abdominales que irritan el diafragma, lesiones seas secundarias
expansivas y daos neurolgicos cervicales, entre otras.

Para separar estas causas extrnsecas de hombro doloroso del adulto mayor, de las
causas intrnsecas, hasta el presente, nada reemplaza a la anamnesis realizada metdica
y tranquilamente y al examen fsico general y localizado, practicado en forma
minuciosa.

Elementos a buscar en la anamnesis

1. La fecha de comienzo de la sintomatologa.

2. La accin que se estaba realizando en el momento de inicio del dolor y si es
diestro o zurdo.
3. La ubicacin e irradiacin del dolor.
4. Limitacin del movimiento, diferenciando entre dolor y rigidez
5. Ritmo diario del dolor.
6. Condiciones que lo alivian o acentan.
7. Tipos de trabajo que ha realizado durante toda la vida, investigando
especialmente los vicios posturales. Analizar las posiciones que adopta el
paciente durante la lectura o al realizar labores manuales como bordar, pintar,
tejer.
8. Postura en que duerme el paciente, preguntar si se acuesta temprano y si lee o ve
televisin en cama, lo que frecuentemente provoca dolores musculoesquelticos.
9. Preguntar sobre la prdida de fuerzas en el hombro, si hay adormecimientos o
sensaciones parestsicas cutneas.
10. Deporte o acciones recreativas en las que usa directa o indirectamente el
hombro.
11. Preguntar dirigidamente sobre baja de peso, diabetes, sndrome febril, apetito,
sensacin de opresin retroesternal, ictericia, trastornos del trnsito intestinal,
molestias urinarias, cambio de coloracin de la orina.

Cuando se termina de recabar esta informacin, es conveniente dejar al paciente que

manifeste sus inquietudes y temores con respecto a su patologa. Es frecuente que un
paciente mayor tenga temor a una enfermedad invalidante o de pronstico severo, como
enfermedad a las coronarias, cncer a los huesos, comienzo de una trombosis
cerebral, quedar con el hombro malo para siempre. Este temor, frecuentemente
injustificado, constituye el elemento ms gravitante en el deterioro de la calidad de vida
de quien consulta por sndrome de hombro doloroso mdico, por lo que debe ser
considerado al explicarle al paciente la enfermedad que padece.

Revisando en detalle los puntos mencionados, la determinacin de la fecha de inicio

permitir establecer si el cuadro de hombro doloroso es agudo o crnico, estableciendo
como punto de corte arbitrario los 30 das. Este antecedente es importante para el
enfrentamiento teraputico, como se ver ms adelante.
En el punto 2, cuando el dolor es desencadenado por un movimiento brusco, acciones
repetitivas no habituales o por levantar un peso excesivo para la capacidad fsica del
paciente, se debe pensar en una tendinitis aguda. Un ejemplo de las tres situaciones es el
sujetar a un nio que se est cayendo, el limpiar todas las ventanas del hogar en un solo
fin de semana o el viajar con una maleta de peso excesivo.

El determinar el lado dominante ayuda a sospechar si la tendinitis es aguda o crnica. Si

es del lado dominante, debemos pensar en un factor crnico que culmin en un cuadro
agudo doloroso, como el caso de un pintor con dolor de hombro, que tiene un roce
crnico previo a la tendinitis aguda, que a su vez puede ser por traumatismo o por
depsito de cristales.

Si el dolor es del lado no dominante, se debe pensar en una recarga aguda de trabajo,
por ejemplo, cargar un peso excesivo para la capacidad del paciente. El lado no
dominante es menos hbil para adaptarse, por lo que se produce una fatiga de material,
un dao traumtico, y secundariamente se suma una respuesta inflamatoria en el tendn.

En el punto 3, al preguntar sobre la ubicacin del dolor, el paciente puede sealar un

punto anatmico orientador; por ejemplo:

Si muestra la cara antero externa del hombro, pensaremos en una tendinitis del
supraespinoso.
Si seala la cara posterior del hombro, en los fascculos posteriores del deltoides.
Si muestra la parte alta de la escpula, en el trapecio superior.
Si la cara anterior del tercio proximal del brazo, en el tendn del bceps.
Si indica todo el hombro, acompaado de una actitud de proteccin (no me
toque por favor!), en una tendinitis por cristales.
Si seala todo el hombro, pero con una intensidad moderada, en una periartritis
difusa (comienzo del hombro congelado).
Si muestra la zona retroesternal, las mandbulas o la cara interna del brazo,
pensar en angor pectoris.
Si el dolor se acenta con la inspiracin, pensar en irritacin del diafragma por
lesin torcica o abdominal.

Otro elemento a destacar es el nmero de puntos dolorosos. Cuando el dolor es de

reciente comienzo, menos de una semana, lo habitual es encontrar un solo punto de
dolor; en este caso, la lesin est ubicada en un tendn o en la bursa subdeltoidea.
Cuando el dolor es de evolucin crnica, sobre un mes desde el comienzo, es usual
encontrar ms de un punto doloroso; su posible explicacin es que si bien al comienzo
fue un tendn el afectado, con las posiciones antilgicas se fueron usando otros
msculos en forma complementaria e inadecuada. El nmero de puntos dolorosos
aumenta a medida que el paciente es mayor.

El cuarto elemento se refiere a que es frecuente que los pacientes con dolor tengan
limitado el movimiento de la zona afectada, por lo tanto, se debe preguntar
dirigidamente si la limitante es el dolor, la falta de fuerzas o la incapacidad para mover
dicha zona.

Si la limitante del movimiento es el dolor, se deber establecer la intensidad, que

puede ser desde tolerable, como en las tendinitis, hasta terrible, como en las
bursitis por cristales.
La falta de fuerzas puede ser secundaria a contractura muscular, defensa o a
compromiso de una raz nerviosa o nervio perifrico.
Cuando hay incapacidad para elevar y rotar el hombro se deber pensar en
ruptura del manguito de los rotadores.
La asociacin de rigidez con dolor, o rigidez casi pura, orienta a etapas 1 y 2 del
hombro congelado.

El ritmo diario del dolor tambin es importante para el diagnstico.

Si el paciente amanece sin dolor, se presenta durante el da y alivia cuando hace

reposo, nos orienta a tendinitis.
Si se produce esencialmente cuando eleva el miembro superior, en un sndrome
de atricin.
Si aparece cuando comienza el reposo, es una contraccin muscular tensional.
Si se presenta al despertar en la maana, es un vicio postural nocturno.
Si despierta a medianoche en forma reiterativa, se debe pensar en un proceso
infeccioso seo, neuropata compresiva o metstasis sea.

Las acciones que alivian el dolor pueden ser la aplicacin de calor o fro, posiciones
para disminuir el dolor, medicamentos. El calor alivia el dolor cuando hay un
componente importante de contractura muscular secundaria a un proceso inflamatorio
de tendn o bursa del hombro, mientras que el fro alivia cuando hay un proceso
inflamatorio muy activo. La posicin ms frecuente para aliviar el dolor es poner el
miembro superior en reposo, apoyado en un pauelo que se anuda alrededor del cuello.
Los analgsicos alivian el dolor de cualquier origen, mientras que los relajantes
musculares y los tranquilizantes disminuyen el componente afectivo negativo del dolor.

El trabajo realizado en malas posiciones favorece el hombro doloroso. Un adulto mayor

que pasa muchas horas frente a un computador, en una silla de altura inadecuada, una
bandeja de teclado alta o baja para su talla, sentado sin apoyar la zona lumbar, favorece
la proyeccin anterior de los hombros y por ende, el roce tendinoso del manguito de los
rotadores, como respuesta a cada una de esas posiciones inadecuadas.

Una persona que se sienta a la mesa apoyndose sobre los codos favorece la compresin
del manguito de los rotadores, entre la cabeza humeral y el acromion, y el leer o tejer en
cama proyecta los hombros hacia anterior, lo que favorece los roces tendinosos de los
msculos del hombro, para quien es sedentario y tiene una musculatura subdesarrollada.

Hay posiciones nocturnas que favorecen las tendinitis secundarias a una compresin.
Cuando el adulto duerme en decbito ventral, rota el cuello y coloca los miembros
superiores debajo de la almohada o a lo largo del cuerpo en rotacin interna, lo habitual
es que amanezca con dolor de nuca, dolor de hombros, miembros superiores dormidos
y dolor de riones, debido a que se han elongado los msculos cervicales y
dorsolumbares que producen cervicalgia y lumbago, los nervios de los miembros
superiores han sido comprimidos por los pectorales (como en el sndrome de
hiperabduccin) y se comprime el manguito de los rotadores entre el acromion y la
cabeza humeral.

Si duerme en decbito lateral, con una almohada que, aplastada por la cabeza, tiene una
altura que es inferior a la distancia existente entre el borde externo del hombro y la base
del cuello, como son la mayora de las almohadas de uso actual, se proyecta el hombro
hacia adelante o atrs, con lo que se comprime el manguito de los rotadores; igual
situacin se produce si se coloca el miembro superior debajo de la almohada.

Se deber investigar sobre la calidad del sueo. Es frecuente que los portadores de
hombro doloroso crnico tengan sueo superficial (lo despierta el ms mnimo ruido),
amanezcan como si no se hubieran acostado y presenten somnolencia postprandial, lo
que se deber corregir mejorando hbitos y/o asociando medicamentos que mejoren la
estructura del sueo.

El noveno punto orienta a que si el hombro mantiene los movimientos, pero con poca
fuerza, sensacin de quemadura en la regin y piel hipersensible, es probable que
estemos ante una neuropata sensitiva motora.

Las actividades deportivas o recreativas tambin pueden ser causa de hombro doloroso,
por los movimientos propios del deporte, como la atricin que se puede producir
durante el servicio del tenis, o por la traccin al realizar un golpe de golf. Se observa en
los deportistas de fin de semana, que no hacen acondicionamiento fsico a lo menos
bisemanalmente y desprecian el precalentamiento al comienzo y al final del acto
deportivo.

Las preguntas del ltimo punto estn orientadas a la bsqueda de las causas extrnsecas
de dolor en el adulto mayor.

En resumen, la primera anamnesis de un paciente que consulta por hombro doloroso

mdico permitir diferenciar un cuadro clnico agudo de uno crnico y determinar la
probable estructura anatmica que genera el dolor, su relacin con la actividad fsica
(mecnica), si es autnomo (infeccin sea, metstasis, neuropata) y si est
condicionado por algn vicio postural de la vida diaria. Todo esto constituye la forma de
presentacin del cuadro, la que permitir indicar una terapia especfica, como se ver
ms adelante.
Examen fsico

Se deber realizar con ambos hombros descubiertos, preferentemente de pie.

En la inspeccin se observar la forma, postura y simetra de los hombros, en reposo y

en movimiento; se buscar dirigidamente la presencia de prominencias, abombamientos
y alteraciones de color o de la estructura de la superficie de la piel. Normalmente existe
mayor desarrollo del lado dominante, en las personas que hacen actividad laboral y/o
deportiva. Con una inspeccin detallada se podr identificar procesos inflamatorios que
comprometan la piel, herpes zoster, tumores de partes blandas u seos y especialmente,
las actitudes de defensa que orientarn hacia el rea dolorosa.

La forma prctica de evaluar globalmente los movimientos de los hombros es solicitar

al paciente que coloque ambas manos apoyada en la nuca y proyecte los codos hacia
atrs; quien es portador de hombro doloroso tendr alguno de estos movimientos
limitado; en ese caso, se deber estudiar separadamente cada uno de los movimientos de
la articulacin del hombro con diferentes tcnicas: movimientos pasivos, movimientos
voluntarios activos y movimientos activos contra resistencia.

En la palpacin se buscarn contracturas musculares, alteraciones de la sensibilidad

cutnea difusa, msculos hipotnicos y especialmente puntos sensibles, tanto en
posicin de reposo como durante los movimientos del hombro. En mi experiencia, una
maniobra muy til para acentuar molestias que no son claramente la causa de consulta,
o cuando dicha molestia no est presente durante el examen mdico, es realizar los
movimientos contra resistencia.

Los puntos dolorosos corresponden a diferentes estructuras anatmicas, por lo que se

debe recordar la anatoma regional. Las maniobras, movimientos y puntos dolorosos
que se sugiere explorar sistemticamente en todos los pacientes portadores de hombro
doloroso se ilustran en las figuras 1 y 2.

1. Movimiento global de la articulacin glenohumeral; si aparece dolor difuso e

intenso, sugiere artritis glenohumeral; si es moderado, sugiere periartritis
aguda difusa.
2. Dolor hacia medial del acromion, por la cara superior del hombro, zona de la
articulacin acromioclavicular; si se acenta cuando se eleva el hombro o
cuando se le proyecta hacia adelante o atrs, pensar en artrosis
acromioclavicular sintomtica o, menos probable, en artritis.
3. Dolor al comprimir el reborde lateral del acromion, se acenta cuando el
examinador opone resistencia con la mano al movimiento de abduccin del
hombro del paciente. Sugiere entesitis de la insercin del fascculo 3 del
deltoides.
4. Dolor al comprimir la cara lateral del hombro, a 2 cm por debajo de borde lateral
del acromion, presente en la bursitis subdeltoidea.
 5. Dolor al comprimir un punto seo ubicado en la cara anteroexterna del hombro,
a 3 cm por debajo del borde acromial anterior, corresponde al troquter. Para
confirmar que es este punto seo se debe solicitar al paciente que haga
movimiento de rotacin interna y externa del hombro y se apreciar una
protrusin sea por fuera de la corredera bicipital. Se observa en inflamaciones
de la insercin del manguito de los rotadores en el hmero.
6. Dolor al comprimir por dentro del punto anterior, al otro lado de la corredera
bicipital, con el hombro en rotacin externa; corresponde al troqun, donde se
inserta el msculo subescapular. Se encuentra en las entesitis del subescapular.
7. Dolor en una zona longitudinal entre el troquter y el troqun, que se acenta al
realizar la flexoextensin del codo. Presente en las tendinitis de la porcin
larga del tendn bicipital.
8. Dolor en el borde posterior del acromion, se acenta al llevar el miembro
superior hacia atrs. Sugiere entesitis de la insercin de los fascculos 4 y 5 del
deltoides.
9. Dolor en el borde inferior de la espina del omplato, zona de insercin del
fascculo 6 del msculo deltoides. Presente cuando hay entesitis de la insercin
del fascculo 6 del deltoides.
10. Dolor en el borde superior de la espina del omplato, especialmente en el tercio
medio, zona de insercin escapular del trapecio superior. Es frecuente
encontrarlo en el hombro doloroso crnico. Corresponde a entesitis de la
insercin del trapecio superior.
11. Signo de Neer: dolor subacromial al elevar el brazo contra resistencia a 80-90.

La confirmacin de que alguno de estos puntos de dolor es el causante del sndrome de

hombro doloroso mdico se puede realizar observando su desparicin al infiltrarlos con
lidocana 2%.

Figura 1. Relacin entre anatoma y semiologa del hombro vista anterior. 1.

Insercin del manguito de los rotadores en troquter. 2. Insercin del msculo
subescapular en troqun. 3. Corredera bicipital. 4. Insercin del fascculo 3 del
msculo deltoides en acromion. 5. Zona de la articulacin acromioclavicular.
 Figura 2. Relacin de anatoma y semiologa del hombro en vista posterior. 1.
Zona de la articulacin acromioclavicular 2. Insercin del fascculo 3 del
msculo deltoides en el acromion. 3. Zona de la bursa subacromial 4. Insercin
del fascculo 6 del deltoides en la espina del omplato. 5. Insercin del trapecio
superior en espina del omplato.

Formas de presentacin

La primera informacin entregada por la semiologa permitir separar los sndromes de

hombro doloroso extrnsecos de los de causa intrnseca, siendo los segundos el motivo
de la presente comunicacin; adems, determinar si el cuadro de hombro doloroso es
agudo o crnico, tomando como punto de corte 30 das.

La segunda informacin que aporta la anamnesis es si el dolor es localizado o difuso. La

palpacin permitir ubicar los puntos dolorosos y el estudio del movimiento ayudar a
precisar si hay uno o mltiples puntos de dolor y si hay rigidez y/o contracturas. El
comienzo brusco y muy doloroso orienta a una tendinitis o bursitis por cristales y la
incapacidad de realizar un movimiento, sin dolor limitante, orienta a una
pseudoparlisis, es decir, a una ruptura tendinosa. Finalmente, el conocimiento de la
actividad laboral permite identificar algunos oficios que facilitan el roce tendinoso
crnico.

Las combinaciones de estos hallazgos permiten postular diferentes formas de comienzo,

las que servirn para definir la terapia.Las formas de comienzo pueden ser agudas o
crnicas. Los subtipos y las patologas correspondientes se muestran en las figuras 3 y 4
respectivamente.
 Figura 3. Sndrome de hombro doloroso. Formas de comienzo agudo.

Figura 4. Sndrome de hombro doloroso. Formas de comienzo crnico.

Orientacin teraputica

Existen algunas acciones mdicas que son comunes a casi todos los pacientes. La
primera parte del tratamiento consiste en explicar al paciente el tipo y probable
pronstico de la enfermedad que est sufriendo: es frecuente que la persona portadora
de la enfermedad tenga temores injustificado que crean una mala actitud ante la
patologa.

En segundo lugar se deber tratar el dolor, que es ms importante en algunos cuadros

que en otros debiendo ocupar el primer punto de la medicacin. El sueo no reparador
que no mejore con medidas higinicas podr tratarse con ciclobenzaprina, 2,5 a 10 mg,
o con amitriptilina, 6 a 25 mg dos horas antes de acostarse, si no mejora, agregar
fluoxetina en las maanas.

Cuando un paciente presenta un sndrome de hombro doloroso mdico se debe pensar

que ha existido una mala relacin entre los requerimientos mecnicos (malas posturas o
movimientos ) y la estructura del hombro que est despertando dolor, por lo que se
deber indicar rehabilitacin fsica. Se debe explicar al paciente que la mejora que se
obtiene reforzando la musculatura global del hombr y que debe mantenerse haciendo los
ejercicios de hombro 15 minutos diarios indefinidamente.

El enfrentamiento teraputico en la primera entrevista del paciente portador de sndrome

de hombro doloroso mdico se puede adecuar a la forma de comienzo.

En las formas de comienzo agudo localizado, se recomienda:

Analgsicos.
Reposo de acuerdo a la intensidad del dolor
Antiinflamatorios no esteroidales.
Infiltracin de corticoesteroides ms lidocaina (puntos hiperlgicos)
Reforzamiento kinsico a la brevedad
Corregir vicios posturales laborales y nocturnos.

En las formas de comienzo agudo difuso:

Prednisona en dosis de 20-30 mg diarios

Antiinflamatorios no esteroidales
Analgsicos al comienzo
Reforzamiento kinsico a la brevedad

En la pseudoparlisis se indica tratamiento mdico.

Formas de comienzo crnico tipo hombro congelado:

Prednisona 20 mg diarios en perodo de dolor intenso

Analgsicos en la etapa 1, que corresponde a la forma de comienzo agudo
difuso.
Kinesiterapia precoz y mantenida
Antiinflamatorios no esteroidales.

En la tendinitis crnica:

Reposo si el dolor es intenso

Analgsicos
Antiinflamatorios no esteroidales
Corregir minuciosamente los vicios posturales
Reforzamiento muscular programado
En la artrosis acromioclavicular:

Antiinflamatorios no esteroidales
Reposo moderado
Corregir vicios posturales

En los adultos mayores se debe ajustar las dosis de los medicamentos a las pautas
propias del grupo etario; por ejemplo, en el caso de aintiinflamatorios no esteroidales se
debe usar la mitad de la dosis plena y cuando se utilicen frmacos de vida media
prolongada, deben ser administrados da por medio.

Las recomendaciones precedentes constituyen una forma de enfrentamiento teraputico

que cada clnico deber ajustar a cada paciente en particular.