25-06-19

El abdomen agudo se define hoy en día como signos y síntomas de la esfera

gastrointestinal de aparición gradual o abrupta que produce un grave deterioro del
paciente que requiere nuestra pronta valoración y respuesta médica o quirúrgica
incluso la definición mete la clasificación.
Ejemplo un dolor de vientre es un abdomen agudo, genera el deterioro e incluso
imposibilita, muchas mujeres que tienen dolor de vientre quedan inhabilitadas de hacer
cualquier cosa gracias a Dios es de manejo médico.
Un cólico nefrítico un cólico nefrítico te puede generar un abdomen agudo y no es
quirúrgico, pero más de uno que esta de rayito con el dolor. Eso es lo que realmente me
define el abdomen agudo.
Signos y síntomas de la esfera gastrointestinal de aparición brusca o gradual
en incluso hasta solapada que produce un deterioro importante del estado general
del paciente en menos de 6horas de evolución de evolución, eso es importante en
menos de 6 hora se produce el deterioro del estado general del paciente.
Luego se van a las vías del dolor, cuales son tipos de dolor, como se
manifiesta le dolor, como un dolor puede ser localizado y porque es difuso porque por
ejemplo la apendicitis en principio es un dolor difuso y después se hace localizado eso tiene
que ver con las vías del dolor las fibras por donde se conduce el estímulo doloroso.
Otros síntomas, luego de que hables cuales son las vías del dolor, tipo y todo
hablaríamos entones de como se analiza el dolor que vendría siendo con el Alicia, y
esta Alicia se con el efecto de analizar los demás signos y síntomas, los vómitos y toda
esta cuestión también tiene que analizarse no es lo mismo, ósea yo puedo tener un
paciente que tiene vómitos precoces, tempranos y tardíos, y cada uno me habla de
patología diferentes y así sucesivamente después de la definición de abdomen agudo, vías,
tipos, análisis del dolor y demás síntomas, se hace
La clasificación de abdomen agudo, ya vimos que puede ser medico o
quirúrgico, dentro del medico tenemos este este este, ejemplos de dolores médicos, y
dentro del quirúrgico existe a su vez una subclasificación que es si es inflamatorios donde
vimos lo de la colecistitis, hemorrágico hoy en día hay una clasificación que me lo pone
como vascular, y la vascular me lo divide en hemorrágico e isquémico el hemorrágico se
clasifica a su vez en ginecológico y no ginecológico y así me los englobas a todos.
El performativo que ya vimos con enfermedad ulcero péptica, luego tenemos el
obstructivo después de esto de que ya di un ejemplo de cada de estos tipos de abdomen
agudo vamos a adentrarnos en lo que realmente es el abdomen obstructivo.
Se define entonces abdomen agudo obstructivo a: t ata t ata, la obstrucción
intestinal se define por las 4 D cuales son esas 4 D.
Si tiene esto esto esto,es una obstrucción intestinal hasta que se demuestre lo
contrario, antes se le daba chance a la obstrucción intestinal hoy en día no, yo hice un
diagnostico de abdomen obstructivo tengo un tiempo máximo de 4 horas para reponer todas
las consecuencias fisiopatológicas que me están condicionando la obstrucción intestinal, y
parapetear al paciente porque finalmente el diagnóstico de abdomen obstructivo es
quirúrgico entonces que es lo que ustedes tienen que hacer, hacer el diagnostico del
paciente parapetarlo y mandármelo bien no con los patas por delante. Paraclínicos desde
laboratorio hasta imagenológicos, desde lo mas simple a lo mas sofisticado, como
voy a pedir yo las placas, que es lo que yo voy a ver en esas placas y que signos
radiológicos me dicen de obstrucción intestinal, alta, es baja, es a nivel de yeyuno,
es a nivel del íleon y eso, los rayos x me dicen todo esas son las cartas de tarot,
Hablan entonces de la definición de abdomen agudo obstructivo, la
fisiopatología de la obstrucción intestinal, cuando vena la fisiopatología de que se
muere el paciente, siempre fíjense en eso de que se muere el paciente, el paciente con OI
se muere por esto, por esto, o por esto. Ok sabiendo entonces que el paciente se muer por
esto por esto y esto es entonces donde debo entrar yo para bloquear eso que me va a
producir la muerte y en eso consiste mi parapeteo le pues esto, le puse aquello, el
tratamiento finalmente es quirúrgico, pero me van hablar del parapeteo, como lo voy a
reponer hidro electrolíticamente acido base, antibiótico que le voy a poner, le voy a poner
antibióticos de manera profiláctica, o terapéutica empírica o específica, le pogo sonda no le
pongo, le pongo levine no le pongo.
Se me de tienen un poco en la vascular, que es hemorrágica e isquémica, y en
la hemorrágica tengo la ginecológica y la de origen no ginecológica, de la isquémica
tengo que ver entonces la trombosis y la isquemia que tengo la trombosis
mesentérica y la isquemia mesentérica, las dos son diferentes e incluso la clínica. El
inflamatoria y perforativa no se van a detener tanto mas en vascular y obstructiva.
Literatura: duran sacristan.
Buscar imágenes radiológicas que me hables de obstrucción.
YouTube:
definimos a los nociceptores como terminaciones libres de las células nerviosas que inician
la sensación de dolor, en función de su localización y distintas características se distinguen
3 grupos nociceptores los cutáneos, los musculo articulares y los viscerales, los cutáneos
a diferencia de otros tipos de receptores, responde a diferentes modalidades de estímulos,
incluyendo el mecánico, el térmico y el químico, por lo cuales se denominan receptores
polimodales.
El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye, están los A-delta, y
los receptores C, los A-delta dan lugar a fibra mielinizadas y las fibras C no mielinizadas, lo
cual es importante porque ello implica una mayor velocidad de conducción para las fibras
A-delta en relación a las fibras C, los nociceptores cutáneos tipo A responde a un dolor
agudo, como pinchazo y pellizco en la piel, son los que se encuentra mas superficiales en
la piel y proporcionan la información. Por su parte los nociceptores cutáneos tipo C se
encuentran mas profundamente y provocan una sensación tipo ardor que es meno
discriminativa, a los A.
A parte de los nociceptores cutáneos A y C existe un tercer tipo que son los llamados
silentes o dormido que en realidad se encuentra en diferente tejido y solo están activaos
durante un proceso inflamatoria despolarizándose ante estimulo que no ocasionan dolor,
ejemplo el mover una articulación inflamada.
Los nociceptores musculo articulara también son nociceptores de fibras A-delta, y C las
primeras responden a determinadas sustancias como los iones potasio, la bradicinina o
serotonina, sustancias liberadas en los tejidos lesionados, también las fibras A delta
responden a contracciones sostenidas de l as fibras musculares.
Las fibras C responden a estímulos tales como la presión, el calor, y la isquemia muscular
es preciso especificar que a nivel articular esto nociceptores se localizan en la capsula
articular en los ligamentos en el periostio y en la grasa articular, no en el cartílago.
Los nociceptores viscerales son los menos conocidos por su dificultad a causa de su esa
accesibilidad, nociceptores de alto umbral que se activan por estimulo nocivos, nociceptores
silentes que se sensibilizan por la inflamación, y nociceptores de amplio grande de
intensidades de estímulos.
Importante que a nivel visceral el tipo de estimulo que despolariza al receptor varia de
acuerdo al órgano en que se encuentra ejemplo en el corazón es el estimulo químico en el
pulmón es la vasoconstricción congestión y edema, en las vías respiratorias es el estimulo
mecánico y químico, en las vías biliares es la distención y contracción e hipertensión, y en
el tracto genitourinario es la tracción, distención, e irritación.
Todas estas terminaciones nerviosas o nociceptores no solo tienen una función receptora,
sino que también son capaces de liberar neurotransmisores, entre los que encontramos la
sustancia p el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, y el glutamato estas
sustancias se liberar en la cercanía de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e inducen
vasodilatación y extravasación plasmática con la aparición de edema. De estas sustancias
y de cómo los nociceptores transforman los estímulos locales en potencial de acción
detallaremos más adelante.
Traducción del dolor: activación de las fibras sensoriales A delta y C, en las que la que un
estimulo determinado se transforma en un potencial de acción, que es transmitido hacia el
hasta dorsal de la medula espinal.
Los estimulo específicos capaces de activar el nociceptor provocan a nivel molecular dos
tipos de proceso de transducción, la activación y la modificación de la sensibilidad del
receptor ambos se producen como secuencia de cambios en la membrana neuronal en la
conductancia al sodio a la potación y al calcio que pueden ser producidos sobre acción
directa sobre el canal iónico o mediante la apertura de canales iónicos asociados a
receptores de membrana.
Esta activación de los canales iónicos no solo producen la transmisión el potencial de
acción, sino que además provoca la liberación de una seria de sustancias que se
denominan mediadores de la inflamación y que provocan fenómenos eferente cutáneos
como, el enrojecimiento y la tumefacción primero el enrojecimiento debido a la
vasodilatación local, y la tumefacción por la extravasación de plasma en el lugar de la lesión
ambos fenómenos son mediados por neuropéptidos vasoactivos que son liberados por la
terminales periféricas de los nociceptores activados.
Además, estos neuropéptidos tienen otras funciones, una seria inmunológica estimulando
la migración de leucocitos al lugar de la lesión, y otra estimulación de las células
epidérmicas.
Una ves producida la transducción el potencial de acción discurre por los axones de las
fibras nociceptivas C y A-delta hasta llegar al hasta dorsal de la medula espinal. En general
estas aferencias nociceptivas terminan en las laminas 1,2 y 5 está hasta dorsal de la medula
espinal tiene una extraordinaria importancia por que es un centro fundamental de la
integración de la información nociceptiva.
Sus neuronas se dividen en 3 clases, neuronas de proyección, neuronas propio espinales,
e interneuronas locales, la gran mayoría de las neuronas del hasta dorsal son
interneuronas.
Las neuronas de proyección se dividen en dos grupos, las neuronas nociceptivas
especificas y las neuronas de rango dinámico amplio, las especificas se localizan en las
laminas 1 y2 y responde de manera casi exclusiva a los estímulos nociceptivas A delta y C,
identificando la modalidad y localización del estímulo, las de rango amplio se localizan
mayormente en las laminas 4 y5 y reciben aferencias no solo nociceptivas Adelita y C si no
también táctiles A alfa y A beta, respondiendo a un amplio abanico de diferente origen y
grado de intensidad, estas de rango amplio pueden recibir aferencia sensitivas viscerales,
lo que las convierte en las responsables del dolor referido, es decir el dolor que se origina
en el daño de órganos viscerales pero que es percibido erróneamente como proveniente
de una localización somática.
Tal como muestra la ilustración las fibras nociceptivas a delta y c hacen sinapsis con
neuronas a nivel de las laminas 1 2 y 5 del hasta dorsal medular, estas células dan origen
unas fibras largas que cruzan de inmediato hacia el lado opuesto de la medula a través de
la comisura anterior, y a continuación giran en sentido ascendente dirigiendo hacia el
encéfalo por las columnas antero laterales, en dos fascículos el neoespinotalamico, para el
dolor rápido, y el paleo espinotalámico para el dolor lento.
El neurotransmisor liberado en las fibras A delta es el glutamato, el cual tiene una acción
muy corta de milisegundos, mientras que en las terminaciones de la fibra C se libera
además del glutamato, la sustancia p con efecto mas duradero porque se libera con más
lentitud acumulándose su concentración durante un periodo de segundos o incluso minutos
de echo se ha propuesto que la sensación dolorosa doble que se percibe después de un
pinchazo podría.
Otro video:
Los nociceptores necesitan despolarizarse, hay tres factores que ayudan a que eso sede,
el atp y el calcio, el atp es energía que ayuda a todos los tejidos a cumplir con sus funciones
vitales, pero esta nunca debe estar en sangre, cuando existe un corte en un tejido esta es
liberada y va a ser capta por u receptor , ya nuestro receptor se acaba de despolarizar,
viene el potencial de acción y va a entrar por la raíces del nervio del ganglio dorsal, cuando
entra a la raíces del ganglio dorsal entra a la medula, por el hasta posterior decusa dos
vertebras mas arriba, hacia las láminas de rice, que son una divisiones de la medula, en la
cual las números 1,3 y 6 están dispuestas para el dolor, después de que decuso v a
continuar por el núcleo gelatinoso de rolando, cruza el tracto de wisaber y puede tomar 3
vías nerviosas espinales la primera, la espinotalámica, neoespinotalamico, paleo
espinotalámica, las 3 vías van a conducir diferentes tipo de dolores, porque las r el
neoespinotalamico van a conducir el dolor punzante, son las más rápidas compuestas por
fibras A delta,
El dolor se origina por la presencia de un estimulo nocivo y provoca una reacción inmediata
de alarma en la persona, y debe preservarse porque es fundamental para el mantenimiento
de la vida, en respuesta a un estimulo nocivo, sea químico, térmico, de presión o de
cualquier otra característica que pueda provocar dolor, se activa unas terminaciones
nerviosas libres llamadas nociceptores, esto van a actuar como receptores de esa
información nociceptiva y la van a transmitir al SNC a través de fibras nerviosas de tipo A
delta, y C.
En la membrana celular de estas neuronas, existen unos receptores que pueden ser
canales iónicos, esto es que modifican el transito de iones dentro y fuera de la neurona o
receptores metabotrópicos, es decir que provocan camios en la síntesis de proteínas
citoplasmática, que codifican información relacionada con cambios de presión de
temperatura o de pH.
Una ves estimulados estos nociceptores estos provocaran cambios en la carga eléctrica de
la membrana neuronal, lo que resultara en la propagación del estimulo nervioso al hasta
dorsal de la medula, allí se libera glutamato un aminoácido excitador que se unirá a un
receptor localizado en la neurona postsináptica que transmitirá la información a lo centros
superiores del sistema nervioso central llegando al tálamo y la corteza cerebral, desde estos
mismo núcleos superiores se ponen en marcha vías descendente que llevaran de nueva al
hasta dorsal de la medula y liberaran sustancias endógenas inhibidoras que actuaran
modulando la transmisión del estímulo, es decir la cantidad de información que será
transmitida desde la medula espinal, hacia los centros superiores.
Cuando la señal nociva es lo suficientemente intensa o duradera se desencadena sin
embargo una seria de mecanismo encaminados en principio de preservar y defender al
organismo de esa agresión externa que es la llamada respuesta inflamatoria. Cuando el
organismo recibe señales de la existencia de una agresión externa bien sea una infección,
un traumatismo, o una lesión, se produce la activación de distintas célula relacionadas con
el proceso inflamatorio, como son neutrófilos, mastocitos, basófilos, que migraran hasta la
zona de lesión provocando la liberación de sustancias, pro inflamatorias, como las
citoquinas las bradiquinina, o la histamina, estas citoquinas interactúan con la enzima
fosfolipasa, activándola iniciando así la secuencia de liberación del ácido araquidónico, la
respuesta más importante relacionada con la inflamación, se produce con la activación de
la llamada cascada del ácido araquidónico.
El ácido araquidónico es un elemento constitutivo de la membrana celular de todas las
células del cuerpo humano cuando se produce una activación del sistema inmune este
acido araquidónico se desprende de la membrana celular al estar libre en el citoplasma es
atacado por una enzimas denominada ciclooxigenasas Cox-2 el ácido araquidónico al
unirse a estas ciclooxigenasa, sufrirán modificaciones de su estructura química, lo que dará
a la formación de una amplia familia de sustancias denominada genéricamente
eicosanoides, y clásicamente divididas en 3 familias.
Los tromboxanos, los leucotrienos, y las prostaglandinas.
Las prostaglandinas liberadas en respuesta de esta liberación de ácido araquidónico
provocan una respuesta inflamatoria generalizada que afecta distingo sistemas del
organismo desde el sistema cardiovascular la musculatura lisa, el sistema inmune, el
sistema autónomo y en ultimo termino provocaran la clásica después de hipertermia,
extravasación edema y dolor, que ya conocían los romanos, calor, rigor, dolor, y tumor.
En ciertas ocasiones la inflamación se transforma en un proceso patológico en este caso,
el dolor crónico ha perdido su función de defensa.
Hay dos formas de la enzima cox, cox1 y cox2, ambas participa en la regulación de la
homeostasis, cox1 en la responsable de la síntesis de prostaglandinas determinantes en la
función cardiovascular, fundamentalmente antiplaquetaria y antitrombótica y en el tejido
intestinal, la cox2 aunque también participa en funciones relacionadas con la homeostasis
en el riñón, el sistema nervioso central el endotelio vascular, el estómago, la próstata y los
ovarios, juega un papel croto en la respuesta al dolor, porque se expresa como 20 veces
cuando se produce un fenómeno doloroso.
La estructura química de ambas cox es extremadamente similar de echo el sitio donde se
produce la transformación de acto araquidónico y prostaglandinas solo se diferencia dos
aminoácidos localizados concretamente en l aposición 523, así dos en la cox 1 figura una
isoleucina, en la cox2 figura una valina.
Esta diferencia podría pasar desapercibido tiene una repercusión determinante en estas
dos isoenzimas la estructura tridimensional se modifica dramáticamente creándose en la
cox2 un canal hidrofóbico mas ancho y dando lugar a la aparición de un bolsillo inexistente
en la cox1 desde hace años se sabe que es posible bloquear farmacológicamente la cox
impidiendo la formación de los eicosanoides y por tanto impidiendo la formación del proceso
inflamatorio es el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos
clásicamente llamados aines, estos fármacos se introducen en el canal hidrofóbicos de la
cox impidiendo el acceso del acido araquidónico y con ello la formación de las
prostaglandinas.
Desde el descubrimiento de la cox2 se buscó sintetizar fármacos que fueran capaces de
bloquear exclusivamente la cox2 responsable fundamental del proceso inflamatorio sin
impedir el correcto funcionamiento de la cox1 así se crearon la formación de los
antiinflamatorios no esteroidea selectivos o coxis, que actúan igual que los aines
tradicionales, pero por su estructura químico solo son capaces de bloquear la cox2.
Otro video:
El dolor es una experiencia sensorial que seria el componente mas objetivo y emocional
que sería el componente más subjetivo, desagradable asociada a cualquier lesión tisular
existente o potencial en el organismo.
El dolor se clasifica en:
Dolor somático: preciso
Dolor visceral: difuso
Dolor neuropático: lesión de los nervios
Vía del dolor:
Seminario de abdomen agudo
 El síntoma que casi nunca falta es el dolor, ya sea espontaneo o provocado por la
palpación. Puede estar acompañado por vómitos, diarrea, constipación, melena o
rectorragia. Los signos que lo acompañan con mas frecuencia son fiebre, defensa y o
contractura muscular, meteorismo, taquicardia, taquipnea, ictérica y oliguria.
La consulta por dolor abdominal es una situación común en la práctica médica. Sus
causas incluyen enfermedades que entrañan un riesgo pequeño o nulo para la vida del
paciente o bien serias catástrofes abdominales, padecimientos para cuya curación a veces
es necesario un tratamiento quirúrgico rápido e inmediato y en otros casos, tratamiento
médico.
Un diagnostico fisiopatológico y etiológico correcto es el fundamento de una
terapéutica racional y eficaz. En el caso del abdomen agudo, las premisas expuestas
conservan su validez, aunque están condicionadas por el factor tiempo. La responsabilidad
del medico frente a un cuadro de abdomen agudo implica contestar correctamente los
siguientes interrogantes.
¿La enfermedad del paciente es de tratamiento médico o quirúrgico?
En caso de tratarse de una enfermedad quirúrgica ¿exige una operación inmediata o
puede referirse?
¿le enfermedad puede ser agravada por una operación innecesaria?
Debe realizarse un esfuerzo intelectual profundo para llegar al diagnóstico
diferencial entre enfermedad médica o quirúrgica. Ese esfuerzo debe ser temprano y no
postergarse por ningún concepto. Un ejemplo lo constituye el diferente curso posoperatorio
y pronostico de una ulcera perforada operada de inmediato comparado con el de la
intervenida después de 24 horas del comienzo del cuadro clínico. En el primer caso la
mortalidad es del 3% mientras q la segunda es del 50%.
En el abdomen agudo hay que anteponer la conducta por seguir a exactitud diagnostica.
Se debe postergar la curiosidad etiológica y reemplazarla por el criterio táctico. Es necesario
interpretar los síntomas y adelantare a la progresión del proceso mórbido.
La experiencia demuestra que permitir que evolucione la patología de un paciente
que requiere resolución quirúrgica inmediata es incrementar exponencialmente su
morbimortalidad.
Un dolor abdominal de comienzo brusco evocara en un medico sagaz la posibilidad
‘de la perforación de una víscera hueca, entre otras alternativas diagnosticas, y solicitara
de inmediato una radiografía para objetar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal.
En cambio, un médico negligente inexperto o poco informado aconsejará observación,
prescribirá medicación sintomática y consultado nuevamente 24h más tarde se encontrará
con la descripción hipocrática de la peritonitis avanzada.
A pesar de los importantes avances de la bioquímica, radiología, medicina nuclear,
ecografía tomografía axial computarizada etc. El juicio clínico quirúrgico es todavía la mejor
herramienta para el diagnóstico, en etapa útil de las enfermedades agudas del abdomen.
Ante un cuadro de un abdomen agudo la secuencia metodológica es la siguiente:
1. Recoger una historia clínica detallada.
2. Realizar un examen físico completo.
3. Formular hipótesis diagnosticas sobre la base de la asociación de síntomas y signos
(elaborar una agrupación sindrómica)
4. Intentar la objetivación, mediante el laboratorio, la radiología, la ecografía y la
tomografía según las posibilidades del medio en que actuamos, la patología que
supuestamente presenta el enfermo.
5. Tomar la decisión terapéutica, después de haber valorado los síntomas y signos, en
una síntesis final.
Para ellos es importante tener presentes las patologías que suelen tener resolución
quirúrgica, como la rotura de un órgano o la peritonitis por perforación, y aquellas en las
que la cirugía puede referirse, como la diverticulitis, o la colecistitis.
El dolor es el síntomas sobresaliente y frecuente del abdomen agudo por lo que
haremos énfasis en el:
Dolor:

Dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable relacionada con una lesión
tisular real o potencial. La sensación dolorosa es la consecuencia de la combinación de
factores fisiopatológico y psicológicos.
Los factores fisiopatológicos comprenden:

 La naturaleza del estimulo

 El tipo de receptor involucrado
 La organización de la vía nerviosa anatómica que comunica el sitio de la lesión con
el sistema nervioso central.
 Las complejas interacciones de diversos factores que modifican la transmisión, la
interpretación y la reacción al estímulo doloroso.
Los factores psicológicos incluyen:

 La personalidad del paciente y su umbral del dolor individual.

 Las circunstancias que acompañan a la lesión.
Es tarea del medico saber interpretar la queja de dolor que el paciente le acerca y para
ello debe disponer de acabado conocimiento de los factores que intervienen en su
generación y en sus manifestaciones.
Puede no estar localizado, en especial en lactantes y niños, o bien en los pacientes
urémicos diabéticos y en las embarazadas, lo cual requiere una explicación fisiopatológica
particular para cada uno de estos casos.
Base anatómica del dolor:
La vía de la sensibilidad dolorosa se halla compuesta por cuatro neuronas dispuestas
en serie. La sensación dolorosa es captada por los receptores para el dolor
(nocioreceptores) que son sensibles a los estímulos térmicos, químicos y mecánicos. Estos
son simplemente las terminaciones nerviosas libres de la prolongación periférica de la
primera neurona. Se ubican en la pared de las vísceras huecas, en la capsula de las
macizas, en la pared de los casos, en el peritoneo parietal y en el mesenterio. Al ser
excitados, generan una señal eléctrica que transcurre por distintos nervios según la zona
del abdomen estimulada. Por ello:

 Las fibras que recogen los estímulos del peritoneo parietal posterior y pelviano, lo
hacen a través de los nervios esplácnicos.
 Las del peritoneo parietal anterior y las de la raíz del mesenterio alcanzan la medula
por via de los nervios espinales (intercostales).
Las del peritoneo diafragmático transitan por el nervio frénico.

 Las que recogen los estímulos de las vísceras transcurren por los nervios
autonómicos hacia el sistema nerviosos central, por los nervios vago y pelvianos
(parasimpáticos) y por los nervios simpáticos toracoabdominales.
El cuerpo de la primera neurona se halla en el ganglio anexo a la raíz posterior de
la medula espinal. La prolongación central de la primera neurona hace sinapsis con
la segunda neurona, cuyo cuerpo se encuentra en la asta dorsal de la medula. A ese
mismo nivel, algunas fibras aferentes se conectan con neuronas eferentes y forman
importantes arcos reflejos que luego describiremos en detalles. La prolongación central
de la segunda neurona se cruza inmediatamente al lado opuesto de la medula
pasando por la comisura gris anterior y luego asciende por la sustancia blanca
anterolateral para formar parte del haz espinotalámico lateral, en dirección al tálamo
donde se halla el cuerpo de la tercera neurona.
A su vez, la eferencia de la tercera neurona llega hasta la corteza somato sensitiva
primaria donde se halla la cuarta neurona, ultima de la vía.
Esta vía, que se extiende desde la medula al tálamo y a la corteza somato sensitiva, es
especialmente importante para la percepción de los caracteres sensitivos del dolor:
localización intensidad y calidad. Los axones de haz espinotalámico alcanzan ciertas
regiones del tronco cerebral (formación reticular), del tálamo y de la corteza cerebral
relacionada con las respuestas emocionales, como son la circunvolución callosa y el lóbulo
frontal. Se cree que a estas comunicaciones se debe el carácter afectivo o emocional
desagradable asociado con una sensación dolorosa, conocido como sufrimiento.

Estímulos de dolor: importancia de la lesión tisular como causa del dolor:

Importancias especial de los estimulos dolorosos de carácter quimico en la lesión de los
tejidos: algunas sustnacias químicas capaces de provocar dorlo son la bradicina, la
serotonina, la histamina, los iones potasio, los acidos,la acetilcolina y las enzimas
proteolíticas. Asimismo, las prostaglandias y la sustnacias P aumenten la sensibilidad de
los quimireceptores del dolor poero no los exitan directamente. Las sustnacias químicas
son importantes, sobre todo para estimular el dolor lento que aparece después de un
destrucción tisular. La sustancia que parece generar mas dorlo que las demás es la
bradicinina. Además, la intensidad con que se percibe el dolor guarda correlación con el
aumento local en la concetracion de los iones potasio. Debe recordarse tambie que las
enzimas proteolíticas pueden atacar directamente a las terminaciones nerviosas y provocar
dolor, lo cual torna a sus membranas mas permeables a los iones.
Importancias de la isquemia tisular como cusas del dolor: cuando se interrumpe el rieg
sanguíneo de un tejido, este su vuelve muy doloroso en poco minutos. Y cuanto mayor es
el metabolismo del tejido, mas rapdio aparece el dolor. Una de las causas que se han
sugerido del dolor que aparece durante la isquemia es la acumulación de grandes
cantidades de acido lactico, el cual se forma como consecuencia del metabolismo
anaerobico que se produce durante la isquemia. También es posible que otras sutacias
químicas, como la bradicinina y las enzimas proteolíticas, se generen en los tejidos a cusas
de la lesión tisular y que sea esta, mas que el acido lactico, la que estimule a los
quimireceptores del dolor.
Importancias del espasmo muscular como cusa del dolor: el espasmo muscular tambien es
una causas freceunte de dolor y en el se basan mucho sindromes dolorosos que se ven en
los cuadros abdominales. Es probable que este dolor se deba en aprte al efecto directo del
espasmo muscular que estimularía a los mecanorreceptores del dolor. Es posible que
tambien se deba a una acción indirecta del espasmo muscular que al comprimir los casos
sanguíneos produciría isquemia. Además, el espasmo muscular aumenta al mismo tiempo
el metabolismo del tejido muscular, lo cal hace que la isquemia relativa sea todavía mayor
y cree las condiciones ideales para la liberación de las sustancias químicas inductoras de
dolor.
Causas más frecuentes de dolor abdominal
Tipos de dolor:

 Dolor visceral verdadero o simplemente dolor visceral.

 Dolor somático profundo (pared peritoneo) o superficial (piel): dolor somático.
 Dolor visceral referido o simplemente dolor referido.
Dolor de procedencia abdominal:
1. Inflamación de la hoja parietal del peritoneo
Contaminación bacteriana (apéndice perforado, divertículo perforado, enfermedad
inflamatoria pélvica)
Irritación química (ulcera perforada, pancreatitis, dolor ovario por rotura del folículo
durante la ovulación, peritonitis urinosa).

2. Obstrucción mecánica de vísceras huecas

Del intestino delgado o grueso
De las vías biliares
Del uréter.

3. Trastornos vasculares
Embolia o trombosis
Rotura vascular
Oclusión por compresión o torsión
Ademia de células falciformes
 4. Alteraciones de la pared abdominal
Distorsión o tracción del mesenterio
Traumatismo o infecciones de los músculos.

5. Distensión de superficie viscerales

Capsula hepática
Capsula renal

Dolor intrabdominal referido al abdomen

1. Originado en el tórax
Neumonía basal
Infarto pulmonar
Oclusión coronaria
Pericarditis
Procesos esofágicos.

2. Originados en la columna
Radiculitis debida a artropatías

3. Originado en los genitales

Radiculitis debida a artropatías.

Causas metabólicas:
1. Exógenas
Picaduras de la araña viuda negra
Intoxicación por plomo y otras intoxicaciones
2. Endógenas
Hiperazoemia
Cetoacidosis diabética
porfiria
causas neurogénicas
1. Orgánicas
Tabes dorsal
Héroes zoster
Causalgia
2. Funcionales.

Dolor visceral:
Aumento de presión dentro de una víscera hueca, por distención (como ocurre en
las obstrucciones o contracciones muscular exagerada. Es el caso de los dolores originados
en el intestino, el uréter, la trompa de Falopio y la vesícula biliar. Habitualmente son
intermitentes de carácter cólico o retorcijones y ceden o se alivian con la administración de
antiespasmódicos.
 Distención de la capsula de un órgano macizo, por ejemplo, el dolor hepático por
hepatitis, insuficiencia cardiaca, obstrucción biliar o metástasis de rápido crecimiento.
Procesos inflamatorios que provocan daño hístico y liberación de serotonina,
bradicina, histamina, acetilcolina y prostaglandinas que estimulan las terminaciones
nerviosas.
Isquemia aguda que origina aumento de la concentración de iones hidrogeno, como
por ejemplo las oclusiones arteriales agudas mesentéricas.
Características:
Es mal localizado, difuso y se siente profundamente en la línea media. Cuando se
le pide al paciente que indique el sitio que le duele, realiza un movimiento circular que
abarca todo el abdomen.
Se describe como continuo, sordo, angustioso o quemante y, con frecuencia, de carácter
cólico. Esto se debe a que las fibras aferentes son poco numerosas y transmiten los
impulsos dolorosos a ambos lados de la medula.
Está asociado con síntomas vegetativos para simpáticos.
Desde el punto de vista embriológico, el tracto gastrointestinal está dividido en tres
segmentos:
El intestino anterior: (superior) que corresponde al sector irrigado por el tronco celiaco,
del cual se originan el esófago, el estómago, una porción del duodeno (hasta la
desembocadura del colédoco, las vías biliares y el páncreas.
El intestino medio, que se correlaciona con el territorio de la arteria mesentérica superior,
del cual se derivan la porción restante del duodeno, y el yeyuno, el íleon, el ciego con el
apéndice cecal, el colon ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso.
El intestino posterior que corresponde al sector irrigado por la arteria mesentérica inferior,
que da lugar al tercio distal del colon transverso, el colon descendente y el sigmoides. Esto
hace que el dolor visceral originado en los padecimientos de órganos derivados del intestino
superior se refiera al epigastrio,

Dolor somático:
Causas:
Estimulación de:

 La hoja parietal del peritoneo

 El peritoneo diafragmático.
 La raíz del mesenterio
 El retroperitoneo
 Las distintas capas de la pared abdominal
Características:
 Es bien localizado por el paciente, que puede señalar con la punta del dedo el punto
exacto donde siente el dolor (doctor me duele acá), topográficamente lateralizado al
hemiabdomen o segmento corporal en el que se origina el estímulo.
Se describe como agudo, punzante, lancinante o quemante.
Estas características se deben a que las abundantes fibras aferente del dolor
somático profundo convergen en el mismo lado de la medula espinal, mientras que las
responsables del dolor visceral, como ya dijimos, se entrecruzan a ambos lados de la
medula y existen en menor número.
Es intenso siempre con dependencia del tipo y la cantidad de sustancia nociva, así
como de la velocidad y el tiempo durante el cual esa sustancia haya tomado contacto con
la superficie parietal.
Es una constante que el dolor somático profundo se acentué con los cambios de
tensión del peritoneo o la compresión, ya sea debido a los movimientos que hace el
paciente, incluidas la tos y el estornudo, o las maniobras palpatorias efectuadas por el
médico. Por ello, el paciente con peritonitis permanece inmóvil en el lecho, evitando todo
movimientos que exacerbe su dolor.
Otra característica importante de este tipo de dolor es que se acompaña de
contractura de la musculatura abdominal, a causa de la estimulación de la neurona motora
de la asta anterior por las fibras provenientes del peritoneo parietal. La intensidad de la
contractura dependerá de la localización del proceso inflamatorio y aumenta cuando este
se halle cercano a la superficie peritoneal y la comprometa en mayor medida.
Está asociado con síntomas vegetativos simpáticos.
Lograr diferenciar entre dolor visceral y somático es significativo porque el dolor
visceral supone el estadio temprano de la enfermedad, mientras que la transformación a un
dolor somático indica la afectación peritoneal o un proceso vascular activo y en progresión.
Esta transición de dolor visceral a somático puede demostrarse en el caso de la
apendicitis aguda. La obstrucción de la luz del apéndice se manifiesta con un dolor visceral
que inicialmente se percibe en las zonas epigástricas y periumbilical o e forma difusa en el
abdomen. Cuando la inflamación de la pared del apéndice toma contacto con el peritoneo
parietal, el dolor se hace mas localizado y en el examen se constata contractura muscular
y defensa en la fosa iliaca derecha.
Dolor referido
Características
El dolor referido es aquel que se percibe en una parte del cuerpo que esta bastante
alejada del sitio donde se genera el dolor debido a la existencia de un estimulo lesivo.
Comienza en un órgano víscera y es referido a una región de la superficie corporal de origen
embriológico similar, llamada dermatoma o metanera a la víscera afectada, que bien
puede no coincidir con el área citano donde se localiza la víscera causante del dolor. El
mecanismo íntimo de este tipo de dolor es bien sencillo: se debe a la existencia de
convergencia de fibras dolorosas aferentes viscerales y cutáneas sobre las mismas
neuronas de segundo orden de la asta posterior de la medula espinal. Entonces,
cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, los impulsos dolorosos procedentes de
una víscera son conducidos por algunas, al menos de las mismas neuronas de segundo
orden que conducen también las señales dolorosas procedentes de la piel y es por eso que
las sensaciones se perciben como si se hubieran originado en la piel.
Causas
Dolor en el hombro debido a una inflamación próxima a la parte central del
diafragma: embriológicamente, el diafragma comienza a desarrollarse en el cuarto
segmento cervical, luego desciende arrastrando al nervio frénico, que contiene fibras que
transmiten sensaciones dolorosas. La irritación de la parte central del diafragma en los
procesos inflamatorios per hepáticos y en los abscesos subfrénicos o la distención de las
vías biliares ocasiona con mucha frecuencia dolor en el hombro, la punta de la escapula o
la fosa supraespinosa. Ello se debe a que a esa altura de la medula c3, c4, c5 llegan fibras
provenientes de esas áreas cutáneas las cuales son interpretadas por el cerebro como el
lugar de origen del dolor.
Dolor testicular en el cólico renal: el desarrollo embriológico de los testículos tiene
lugar en el mismo segmento que los riñones y luego descienden al escroto, justo antes del
nacimiento. El cólico renal provoca dolor referido a los testículos y esto sirve como indicador
de la estructura intrabdominal afectada.
Dolor de origen torácico referido al abdomen, como ocurre en la neumonía basal, el infarto
agudo de miocardio, la pericarditis, la enfermedad esofágica etc.

Síntomas y signos neurovegetativos que acompañan al dolor:

El dolor, cuando es intenso, da lugar a un conjunto de síntomas clínicamente
importantes, provocados por la estimulación refleja del sistema simpático y parasimpático.
El dolor provocado por estimulo de la piel, el musculo y el hueso (dolor somático
superficial y profundo), da lugar por lo común a una excitación simpática y a la liberación
de catecolaminas, con los siguientes efectos.

 taquicardia
 Hipertensión
 Dilatación pupilar
 Aumentos del cortisol plasmático
 Hiperglucemia.
El dolor debido al estímulo de órganos internos (dolor visceral) evoca una respuesta de
preferencia parasimpática, con liberación de acetilcolina que produce los siguientes efectos:

 Bradicardia
 Hipotensión
 Sudoración
 Nauseas
 Vomito
 Sincope
 La persistencia del dolor puede disminuir el flujo renal, causar oliguria, arritmias
cardiacas y shock neurogénico.
Por lo general un dolor abdominal de mas de 6 horas de duración es quirúrgico.
Lo expuesto anteriormente obliga a discriminar si los signos y los síntomas graves
que observamos en un abdomen agudo son propias del proceso patológico o constituyen
manifestaciones colaterales por la intensidad del dolor.
La intensidad del dolor depende, por un lado, de la naturaleza de la agresión, de
la riqueza de nociceptores en el sitio de la agresión (ya dijimos que son mas abundantes
en las áreas de sensibilidad somática y mucho menos abundante en las vísceras), y por
otor, del umbral de sensibilidad del individuo, que está en relación con su estado
psicológico y físico:
Se halla aumentado en:

 El hipertiroidismo
 El hipersuprarrenalismo
 La menopausia
 Los jóvenes
 La ansiedad
Se halla disminuidos en:

 El hipotiroidismo
 El shock
 La diabetes
 La uremia
 La toxemia
 Los pacientes en tratamiento con corticoesteroides o aquellos con síndrome de
Cushing.
 Las edades extremas, especialmente ancianos, obnubilados, debilitado so muy
grades.
 Ciertas psicosis.
 De allí la importancia de recordad que un mismo estimulo provoca reacciones
dolorosas distintas en un paciente u otro y aun en el mismo paciente en diferentes
momentos.
Vómitos y nauseas:
Los vómitos y las náuseas son síntomas frecuentes en una enfermedad de abdomen
agudo el acto de vomito se halla bajo el control de dos estructuras:
El centro del vomito, ubicado en el bulbo raquídeo, integra y controla la actividad
emética. Para ello recibe los estimulo aferentes del tubo digestivo y otras partes de cuerpo,
de estructuras localizadas en el tronco cerebral y la corteza del aparato laberintico y de la
zona quimiorreceptora gatillo. Las señales eferentes se vehiculizan por los nervios frénicos
(diafragma9, los nervios espinales (musculatura intercostal y abdominal) y el nervio vago
(laringe, faringe, esófago y estomago).
 La zona quimiorreceptora gatillo: consiste en un quimiorreceptor localizado en el
piso del cuarto ventrículo y cerca del área postrema, que puede ser activado por una gran
cantidad de fármacos, toxinas bacterianas radiación uremia, hipoxia. Su activación es
incapaz por si sola de provocar el vómito, pero genera impulsos dirigidos al centro del
vomito, que a su vez inician el acto emético.
El vómito reconoce diferentes mecanismos:
La irritación brusca del peritoneo parietal, mesenterio o diafragmático ocasiona
vómitos que suceden al dolor, así ocurre en la pancreatitis aguda por irritación del plexo
solar, en la torsión del pedículo de un quiste de ovario, en la peritonitis etc.
El aumento de la presión dentro de los conductos que origina, por mecanismo reflejo,
la expulsión del contenido gástrico: cólico hepático, cólico renal, colecistitis, hipertensión y
distensión del intestino en la obstrucción.
La irritación de la mucosa gástrica puede manifestarse por vómitos por ejemplo
ingestión de medicamento o alimentos en el estado toxinas.
La hipertensión Endo craneana suele acompañarse de vómitos.
Reducción del aporte del oxígeno al centro del vomito como en las enfermedades
que se acompañan de shock o de b ¿vasoconstricción grave.

Abdomen agudo:
Duran sacristan:
El termino abdomen agudo se define como un síndrome caracterizado por la
aparición de dolor originada y referido al abdomen, de carácter agudo por su cronología e
intensidad, acompañado de alteraciones en el transito digestivo (vómitos, diarrea,
estreñimiento o íleo.) y con deterioro progresivamente grave del estado general. Son
numerosos los procesos determinantes del abdomen agudo, pero todos ellos coinciden en
un mismo terreno, representado por la serosa peritoneal, en su fase mas avanzada aquella
se verá afectada produciéndose una peritonitis por irritación química o contaminación
bacteriana cutos síntomas dominará el cortejo clínico de esta etapa final.
Por dichas razones la sintomatología mas especifica de cada afección será
especialmente evidente es sus etapas iniciales, circunstancia que incrementa el interés del
diagnostico precoz respecto al origen etiológico del síndrome.
Dolor abdominal:
Constituye el síntoma más importante y común del abdomen agudo como expresión
de la lesión tisular que lo determina. A su vez apremia sobre la necesidad de realizar un
diagnóstico rápido y de aplicar una terapéutica inmediata. Es por ello que su valoración
meticulosa es de gran utilidad diagnostica, no debiéndose amortiguar su expresividad
clínica hasta haber detectado du origen. Solamente a partir de este momento podrán
administrarse analgésicos. Por otra parte, el dolor abdominal representa una
manifestación precoz del síndrome y mantiene sus características peculiares durante
las fase s iniciales del mismo, ya que tardíamente se transforma en un dolor
peritonitico de difícil matización.
Neuroanat omía del dolor abdominal:
El aparato sensorial receptor del dolor esta constituido por terminaciones nerviosas
libres emplazadas a nivel de la pared abdominal, peritoneo y vísceras del abdomen. Los
estímulos desencadenados por las distintas agresiones (mecánicas, químicas, o vascular)
son transmitidos por las denominadas fibras C de Gasser, que están escasamente
mielinizadas, de pequeño calibre y conducción lenta. Estas características las
diferencia de las fibras mielinizadas fibras sensitivas A-delta, gruesas y de conducción
rápida de los estímulos dolorosos provocados en la periferia (piel, músculos), el
dolor abdominal es conducido inicialmente a través de los nervios autónomos
simpáticos (dolor procedente de las vísceras del peritoneo visceral), aunque también
puede hacerlo a expensas de los nervios intercostales y del nervio frénico del sistema
somático o cerebroespinal (dolor procedente de las raíces de los meses y del
peritoneo parietal: paredes del abdomen, diafragma y suelo pelviano). Como se indica,
su conducción por uno u otro sistema dependerá de la localización de los receptores
comprometidos por la agresión. En cualquier caso, las fibras de ambas procedencia o
modalidades (autónomas simpáticas y cerebroespinales) coinciden a nivel de las raíces
espinales posteriores comprendidas entre el 5to segmento raquídeo dorsal o torácico y el
1er lumbar. Aproximadamente. Mientas que en los nervios somáticos las fibras del dolor
superficial se dirigen directamente hacia los ganglios raquídeos, el dolor visceral conducido
a expensas de los nervios simpáticos alcanza dichos ganglios por una vía mas compleja.
Estos nervios autónomos llevan a sus estímulos desde los receptores los receptores
viscerales hasta la medula por medio de los nervios esplácnicos, plexo mesenterios y
nervios pélvicos. En consecuencia, atraviesas los ganglios mesentéricos y celiaco,
alcanzan la cadena simpática latero vertebral, y finalmente sus fibras penetran en los
nervios periféricos (intercostales) mediante las ramas comunicantes blancas. A través de
los mismos alcanzan la raíz posteríos coinciden con las fibras cerebro espinales, ya que
ambas tienen localizado su cuerpo neuronal en el ganglio raquídeo dorsal correspondiente.
No parece que el nervio vago actúe en la conducción del dolor, aunque puede transmitir
determinadas sensaciones orgánicas (necesidad de defecar, náuseas y vómitos).
Las fibras eferentes de las neuronas ganglionares raquídeas ascienden en el interior
de la medula a una distancia variable para terminar en sinapsis con las células de la asta
posterior. Cada axón concretara entonces con las neuronas de este sector medular, incluso
a distintos niveles. Dichas neuronas de la asta posterior en consecuencia reciben impulsos
procedentes tanto del territorio esplácnico como de las estructuras superficiales (piel y
musculo). A su vez conectan con las neuronas motoras de la asta anterior y vegetativas de
la columna intermedio lateral de la medula, a expensas de neuronas intercalares.
Ello explica la impresión y difusión del dolor visceral, su manifestación referida a
sectores cutáneos de la misma métame, la contractura refleja de los músculos abdominales
y las eventuales consecuencias en la esfera vegetativa (sudoración, alteración del tránsito
digestivo etc.).
 Desde las neuronas de la asta posterior el dolor sigue distintas vías ascendentes
siendo las más conocidas la espinotalámica lateral y medial que alcanzan la región
ventral posterior del tálamo. También se conduce por las vías espino reticulares que
hacen escala en la sustancia reticular para terminar en la porción dorsal y medial del tálamo.
Las neuronas de la corteza parietal y aéreas de asociación, en donde el dolor se matiza
con sus características de localización, intensidad y calidad.
Mecanismos del estímulo dolores:
El dolor intrabdominal puede ser desarrollado por diversos estimulo, mecánicos,
químicos y vasculares (hiperemia e isquemia) que producen las despolarizaciones
de las fibras receptoras periféricas la correspondiente transmisión de impulsos hacia
los centros superiores. Se ha implicado a diversas sustancias como responsables de
dichos impulsos, histamina, bradiquinina, serotonina, acetilcolina y prostaciclina,
habiéndose comprobado que disminuyen el umbral al dolor. Los factores físicos
culpables del dolor en las vísceras huecas son la distención y la contracción intensa de la
musculatura lisa que acontecen especialmente en la obstrucción intestinal y en los
episodios cólicos. A su vez el mesenterio es muy sensible a la tracción, y a la distención
intestinal. La distensión de las capsulas de las vísceras solidas y de la adventicia vascular
son asimismo otros factores mecánicos responsables del dolor intrabdominal. Por su parte,
el dolor ocasionado por inflamación, hiperemia, vascular e isquemia, está relacionado con
alteraciones químicas en las terminaciones nerviosas. Finalmente, los dolores que
proceden de la inervación cerebroespinal se desarrollan por circunstancias similares al
dolor cutáneo; estímulos mecanismo térmicos, químicos y osmóticos.
Variedades del dolor abdominal:
Se describen tres modalidades dolorosas con arreglo a su origen fisiopatológico,
aunque en la practica se encuentran imbricadas y son difíciles de diferenciar.
Dolor visceral:
Es percibido aplomadamente en el lugar del estimulo y conducido por fibras del
sistema nervioso autónomo, mal localizado, procede de la profundidad del abdomen con
carácter sordo e impreciso, aunque provoca en el paciente angustia y preocupación ante
lo desconocido. Las características poco matizadas de esta sensación dolorosa
obedecen a la relativa escasez de terminaciones nerviosas viscerales y a la falta de
adiestramiento cortical por ausencia de experiencias previas. Además, la interconexión de
fibras simpáticas aferentes y eferentes procedente de un extenso sector del abdomen
justifica los patrones dolorosos similares en las afecciones de las distintas vísceras.
En general el dolor visceral suele percibirse en la línea media por ser conducido a
través de las vías nerviosas de ambos lados. Con frecuencia se acompaña de
manifestaciones vágales con bradicardia, sudoración, nauseas o vómitos
hipotensión e inactividad.
Dolor sotico parietal o superficial:
A diferencia del anterior obedecer a la estimulación de fibras nerviosas
cerebroespinales emplazadas en el peritoneo parietal. Por ello tiene limites precisos
y se localiza a punta de dedo siendo mas agudo y delimitable que el dolor visceral. En
consecuencia, se caracteriza por ser de aparición brusca nítido y sin resultar extraño
al paciente. Puede acompañarse de hipersensibilidad e hiperestesia cutáneas, y
rigidez muscular. Como su impulso parten del peritoneo parietal enfermo se
intensifica cuando este es estimulado con la actividad física, movimientos, tos y
estornudo. Puede provocar manifestaciones simpáticas con taquicardia, palidez, y
reflejo de retirada.
Dolor referido:
Es aquel que se expresa en una localización distinta a su origen generalmente
cutánea. Queda explicado por la coincidencia en la misma metanera o segmento
medular de las fibras autónomas viscerales aferente con las fibras sensitivas
cerebroespinales procedentes de los territorios cutáneo, desembocando todas ellas
hacia las mismas área talámicas y corticales de esta suerte se produce un a
rebosamiento del dolor visceral que se expresaría sobre distintas áreas cutáneas,
variablemente localizadas en dependencia del origen del estimulo y conocidas como
zonas de head. Se interpreta que dichos estímulos dolorosos viscerales se diseminan
hacia zonas medulares, del mismo segmento o de los próximos, que también conducen
impulsos nociceptivos provocando su excitación y la expresión dolorosa en el
correspondiente sector cutáneo. El dolor referido puede acompañarse o no de hiperestesia
e hipersensibilidad cutáneas del dolor visceral se establecen preferentemente sobre áreas
más acostumbradas al dolor.
Por la conjunción de estas tres variedades, las manifestaciones dolorosas de los
distintos territorios abdominales adoptan características mas o menos peculiares. Así el
estomago inervado sensitivamente a expensas del plexo celiaco (raíces D,5 a D9), expresa
su dolor visceral en la zona media del epigastrio y su dolor somático a nivel del epigastrio y
cuadrante superior derecho del abdomen careciendo generalmente de dolor referido.
Vesícula y vías biliares poseen una inervación similar, por lo que su dolor visceral también
se traduce en el epigastrio y el somático sobre el cuadrante superior derecho. Sin embargo,
dichas estructuras tienen una zona de head muy concreta, irradiando su dolor referido hacia
el hombro derecho, región interescapular y Angulo inferior de la escapula derecha. En el
caso del páncreas, con inervación común a la de los órganos anteriores expresa su dolor
visceral y somático en el epigastrio, aunque el ultimo también se manifiesta en cinturón
sobre ambos hipocondrios. El dolor pancreático referido suele localizarse en la línea media
de la espalda a nivel de la 1era vertebra lumbar. Todo el intestino delgado y la mayor parte
del grueso, excepto el colon distal participa una inervación idéntica a expensas del plexo
mesentérico superior (raíces D10 a D12). Generalmente carecen de dolor cutáneo referido
su dolor visceral se expresa sobre la zona umbilical (salvo el colon proximal también lo hace
en el flanco derecho del abdomen), y su dolor somático surge en el lugar donde acontece
el estimulo del peritoneo parietal que en el caso del apéndice cecal es típicamente la fosa
iliaca derecha (la apendicitis aguda inicia sus manifestaciones dolorosas viscerales sobre
la zona umbilical, pero según se va desarrollando una irritación del peritoneo parietal
aquellas son desplazadas por los estímulos mas intensos y selectivos de carácter somático,
producidos en el peritoneo que tapiza la pared de la fosa iliaca derecha). El Colom distal es
inervado por el plexo mesenterio inferiores (raíces D 12 y L1), expresando su dolor visceral
en hipogastrio e inglés, el somático sobre la zona de irritación parietal vecina y el referido
hacia las ingles y cara interna del muslo.
 En consecuencia, las características topográficas de las manifestaciones dolorosas
pueden orientas hacia la localización del proceso morboso. No obstante, su intensidad y
matización se encuentran supeditadas a otras influencias como ansiedad, angustia o miedo,
debiéndose recordar que en el anciano generalmente ofrece una menor expresividad
clínica. Normalmente aparecen en primer lugar el dolor visceral y el referido, ya que el dolor
somático solo surge cuando se produce irritación en el peritoneo parietal inmediatamente
próximo a la víscera lesionada. Cuando ello sucede el dolor se hace mas localizado e
intenso se incrementa cualquier estimulo mecánico (respiración, palpación cutánea,
contractura abdominal, y abolición de los movimientos parietales. Es el clásico dolor del
puritanismo localizado.
El dolor en la anamnesis del abdomen agudo:
Puede aceptarse que la intensidad y duración de las manifestaciones dolorosas son
directamente proporcionales a la gravedad del proceso, orientándonos en este sentido por
el aforismo de Cope; todo dolor abdominal agudo que se mantenga en un periodo superior
a las 6 horas suele corresponder a una emergencia de tratamiento quirúrgico. Sin embargo,
esta regla general no debe asumirse sin reservas, ya que un dolor sordo puede
corresponder a una afección grave, o una enfermedad relava mente banal puede
manifestarse con dolor intenso. En cualquier caso, la matización de las características
dolorosas durante el interrogatorio es sumamente útil para orientar el diagnostico.
Momento y modo de aparición:
Suele indicarnos el inicio de la afección determinante del abdomen agudo, ya que a veces
por su aparición brusca es sumamente elocuente como sucede cuando interrumpe
bruscamente el sueño. Así es agudo y violento en las perforaciones en las torsiones, y en
los infartos isquémicos. Se desarrolla progresivamente en los procesos inflamatorios y en
el íleo mecanismo sin compromiso vascular. A veces su aparición esta relacionada con
alguna circunstancia como traumatismos, hiperpresión abdominal, ingesta de alcohol o
fármacos, etc., que pude provocar una rotura visceral, el estallido un embarazo ectópico la
perforación de una ulcera o cualquier otra eventualidad.
Topografía:
Descrita anteriormente, en general comienza bajo la forma de dolor visceral
expresado en la línea media del abdomen, o de dolor irradiado y referido hacia la
correspondiente zona cutánea de head. Posterior me, con arreglo avanza el proceso, va
predominando el dolor parietal selectivo en la zona abdominal relacionada con el órgano
lesionado. A titulo orientativo, el dolor en el cuadrante superior derecho será sospechoso
de enfermedades hepatobiliares, del duodeno, o de la flexura hepática del colon. El
expresado en el cuadrante superior izquierdo suele corresponder a afecciones de la cola y
cuerpo del páncreas, bazo, y cola izquierda por encima del sigmoide. El epigastrio es la
zona mas selectiva de las afecciones gástricas. Si el dolor aparece en el cuadrante inferior
derecho habrá que pensar en patología apendicular, del íleon terminal, tracto urinario y
anejos derechos. Si lo hace en el cuadrante inferior izquierdo puede sugerir afecciones del
colon pelviano o rectosigmoidea, tracto urinario y anejos izquierdos.
No obstante, el dolor parietal puede sugerir extendido a todo el abdomen si este se
inunda bruscamente por algún elemento irritante (perforación de ulcera péptica, rotura de
un embarazo ectópico etc.) otras veces su difusión abdominal es progresiva, cuando el
fluido irritante se vierte paulatinamente a lo largo de las goteras parietocolicas. En este
caso, desde su localización inicial el dolor se extiende a ambos flancos del abdomen para
finalmente abarcar toda su superficie, e incluso a la región pelviana.
Carácter y evolución:
Son aspectos menos importantes que los anteriores al encontrarse en diversas
circunstancias que dificultan su valoración exacta. No obstante, en unos casos el dolor
paroxístico e Inter miéntete es revelador del peristaltismo de lucha ocasionado por una
obstrucción intestinal mientras que el que se inicia con toda su intensidad y de forma
constante es sugestivo de una perforación visceral. El dolor permanentemente y
progresivamente intenso puede corresponder a una isquemia intestinal o a un proceso
inflamatorio. En cualquier caso, la desaparición este síntoma no siempre debe interpretarse
como una mejora del proceso causal, sino que, por el contrario, con frecuencia acompañada
a sus estadios finales con fatiga intestinal en el caso del íleo mecánico y necrosis o muerte
tisular en las afecciones determinante de una isquemia.
Alteraciones del tránsito digestivo:
Los vómitos representan otra manifestación común del abdomen agudo, aunque
pueden faltar en numerosos procesos. Además, en parte depende de las características del
paciente
Así en el anciano puede ser sustituidos por las náuseas como expresión de las
disminuciones en su fuerza muscular y actividades reflejas. Lo mismo sucede con los niños
en los que la inapetencia repentina y las nauseas tienen un significado similar al vomito.
Numerosos procesos graves suelen cursar sin vómitos, como son los casos de las
perforaciones viscerales y de las hemorragias intrabdominales. En otras ocasiones, las mas
frecuentes el dolor precede a los vómitos, y así acontece en las estrangulaciones y en las
inflamaciones peritoneales sépticas como la apendicitis. En los cuadros obstructivos
intestinales el intervalo transcurrido hasta la aparición de los vómitos suele depender del
nivel en el que se localiza la colisión, y así son muy precoces cuando aquella asienta en el
intestino delgado proximal, y tardío o ausentes su lo hace sobre el sector distal del colon.
No obstante, los vómitos también pueden sugerir con anterioridad al dolor, circunstancia
especialmente frecuente en los cólicos biliares y ureterales.
Su aspecto vario asimismo con la causa que los determina. Será alimentario o de
contenido gástrico en las afecciones estomacales, biliar en los cólicos, y en las
obstrucciones intestinales depende del nivel de la oclusión. No obstante, en estas últimas
es común que tenga color verdoso en las fases iniciales, posteriormente amarillento, y
fecaloide en los estadios finales. También interesa detallar su cuantía, que duele ser
importante en las obstrucciones proximales del intestino delgado.
Los cambios en el habito intestinal:
También pueden aportar algunas orientaciones diagnosticas. La diarrea es un
síntoma importante de la apendicitis aguda, especialmente en niños estado provocada por
la irritación de la serosa peritoneal. Debe recordarse la seudodiarrea de las obstrucciones
altas eliminando el contenido intestinal presente por debajo de las oclusiones. Es
interesante conocer el aspecto de las heces ya que si son hemorrágicas indicaran el
sufrimiento isquemia de la pared intestinal y su tendencia a la necrosis. El tenesmo suele
presentarse en compromisos extrínsecos o intrínseco de la pared del recto 8absece
pelviano, isquemia, cáncer, inflamación). En el otro extremo, el estreñimiento absoluto y la
ausencia del peristaltismo con distención abdominal expresan la existencia de una
obstrucción avanzada o de una irritación peritoneal generalizada. Aunque la parálisis
intestinal constituye una fase tardía del abdomen agudo y no debe esperarse a su
instauración para realizar el diagnostico a veces surge precozmente junto a la distención
abrupta del abdomen como sucede en los vólvulos.
Alteraciones del estado general:
La rapidez e intensidad con que se establecen guardan relación directa con la
gravedad del proceso, de tal suerte que en unos casos el paciente no mostrara deterioro
en sus constante vitales mientras que en otros se encontrarais estado crítico, sin embargo,
esta eventualidad sele acontecer en usos etapas finales y nunca constituye un hallazgo
precoz salvo en accidente especialmente graves como la rotura ms va de una víscera
sólida, o de un aneurisma aórtico.
Fiebre y escalofríos:
Representan manifestaciones relativamente frecuentes del abdomen agudo,
despende tanto de su etiológica como de la edad del paciente, así los niños suelen
responder con elevaciones térmicas muy intensas mientras que en los ancianos estas son
escasa o inexistentes. Así miso la fiebre suele estar ausente en las fases finales de toxemia
y shock por peritonitis difusa. A su vez no es común que la elevación febril aparezca al inicio
del proceso, constancia que de producirse habla en contra de su origen abdominal. No
obstante, puede ser precozmente intensa escalofríos llamativos en los abscesos
intrabdominales, colangitis y pile flebitis.
Los trastornos hidroelectrolíticos:
Depende en su mayor parte de vomito especialmente copiosos y persistente. Ellos
ocasionan hipoclorémica, hipopotasemia y alcalosis metabólica. No obstante, el íleo del
intestino delgado suele originar acidosis por perdida de bicarbonato, siendo a su vez, as
intensa la hipopotasemia. Por lo tanto, el abdomen agudo suele ocasionar, con rapidez
variable, un estado cinco de deshidratación, hipoproteinemia y déficit de electrolitos. A
expensas del mismo el hematocrito estará aumentado salvo si existe hemorragia.
Mucha paciente muestra signos vegetativos de ansiedad, taquicardia, sudoración y
palidez. Al estudiar el dolor se hizo referencia al origen de los mismo. No obstante, a veces
forman parte de un estado de shock junto a una hipotensión variablemente severa,
frecuente en diversas eventualidades. Es precoz cuando obedece a una hemorragia
intrabdominal masiva (rotura de víscera solida) también es común y precoz en las
afecciones que ocasionan rave compromiso vascular (torciones, isquemia intestinal,
aneurisma disecante de la aorta) aparece tardíamente cuando es motivado por el
progresivo acumulo de fluidos o exudados en la cavidad peritoneal (peritonitis) o en el
interior de las asas intestinales (obstruccionen).
Exploración física:
 Aporta hallazgos especialmente interesantes como primera medida han de
determinarse las constantes vitales del paciente (presión arterias, pulso, temperatura y
respiración).
En el examen general: se buscará posibles cambios en el color de la piel y mucosas
(palidez, cianosis, ictericia), existencia de manchas catanes, se valorará el grado de
hidratación y se observará la posición adoptada por el tronco y extremidades. Nunca se
prestará atención exclusiva al abdomen, sino que es absolutamente necesario realizar un
estudio físico en todo el cuerpo y de sus correspondientes órganos. Es este sentido la
exploración será especialmente detallada a nivel torácico. Debe recordarse que la
respiración superficial puede obedecer al dolor o a la distención abdominal, pero en otras
ocasiones los trastornos en dicha función corresponden a afecciones torácicas que simula
un abdomen agudo (neumonías basales, embolia pulmonar, pleuritis, neumotórax, IAM
etc.,) la exploración incluirá un examen neurológico y de la columna vertebral, ya que
procesos de estos orígenes también puede simular un abdomen agudo
El estudio particular del abdomen se iniciará con la inspección;
Esta detallara el contorno abdominal, el grado de movilidad parietal, y la existencia o no de
asimetrías peristaltismo visible, o cicatrices por intervenciones anteriores que de alguna
forma pueden relacionarse con la enfermedad actual.
La palpación abdominal se realizará con la mano caliente, con paciencia y cuidado
especialmente si el paciente es aprensivo o se encuentra molesto o nervios. Aquella se
efectuará con la punta de los dedos que se apoyaran absolutamente extendidos sobre la
superficie del abdomen para realizar el área dolorosa se preguntara al paciente sobre su
referencia topográfica. A continuación, la palpación se iniciará en un territorio alejado del
señalado por el enfermo. Con una presión superficial o suave se recorrerá toda la superficie
del abdomen, localizando la zona de máximo dolor. Al mismo tiempo se valorará el grado
de resistencia muscular o arieta efectivamente la contracta abdominal localizada o
generalizada su un signo precoz de irritación del peritoneo parietal, debe diferenciarse de
la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor a experimentar dolor durante
la exploración del área mas sensible. Aquella desaparecerá si el enfermo es distraído con
preguntas o con otros procedimientos, mientras que la contractura involuntaria persiste.
La resistencia muscular localizada aparece sobre un cuadrante o un sector concreto
del abdomen, y muchas veces es típica (fosa iliaca derecha apendicitis o hipocondrio
derecho de hepatobiliar) en su forma generalizada e intensa vientre en tabla.
La sensibilidad de rebote o signo de Blumberg es así misma un signo importante de
irritación peritoneales explora durante las maniobras de palacio retirando bruscamente y sin
previo aviso la mano que presión el abdomen y comprobando que se despierta dolor más
intenso. Su apreciación localizada o difusa graduara la extensión del proceso.
Con la palpación también podaran evidenciarse visceromegalias dolorosas o no, y
eventuales masas o tumoraciones determinando su contorno forma y dimensiones. El signo
no de la oleada o una matidez que se desplaza revelara la existencia de liquido
intraperitoneal. El todo el caso de exploraran los orificios herniarios especialmente
expaciente con síntomas de obstrucción del intestino delgado.
 La hiperestesia cutánea. Del abdomen también es un importante sino de diagnóstico
de inflamación del peritoneo parietal, aunque en muchos pacientes no se evidencia para su
búsqueda se toca suavemente la piel de los distintos escotes abdominales con la pena de
una aguja valorando en los mismo el grande de sensibilidad al pinchazo y el
correspondiente reflejo de retirada Erasmo de la musculatura parietal.
La percusión:
Servirá para detectar la distención por gas o por liquido (sonido timpánico o mate),
a su cómo su localización aunque la desaparición de la matidez hepática no mal es
usualmente acetada como presencia de aire libre en la cavidad peritoneal si existe un
importante distención intestinal aquel hallazgo se valorara con suma precaución ante el
mismo también deberá pensarse en el poco frecuente síndrome de chilaiditi (interposición
del colon entre el hígado y el diafragma que en la radiografía puede ofrecer una falsa
imagen de neumoperitoneo) la auscultación:
No ha de omitirse con objeto de reconocer posibles modificaciones sen os ruidos
intestinales que son intento y activos en las obstrucciones del intestino delgado y en las
fases iniciales de la oclusión de la arteria mesentérica superior, para desaparecer en la
peritonitis y a las pocas horas de desarrollada la isquemia intestinal.
Otro examen útil en el abdomen agudo es el tacto rectal:
Realizado con el paciente y posición de decúbito supino y con las piernas flexionada.
Permite conocer el estado del fondo de saco de Douglas detectando detectan su eventual
ocupación oro un coco lección supurada o de otro origen (sangre) o la existencia de una
semana dolorosa en la periferia del recto. A la vez puede aporta datos sobre el carácter de
las heces que impregnaran los dedos en guantadas en dependencia de que ocupen o no la
ampolla rectal y sobre la presencia de sangre en las misma. Finalmente, en la mujer también
es necesario efectuar una exploración pelviana sobre el útero y sus anejos, para descubrir
el volumen y la posición del útero y descubrir hipersensibilidad o masas a nivel asexual. La

exploración se practica cuidadosamente con ambos manos.

Signo no de Murphy.
Prueba del psoas signo de Rovsing
Prueba del obturador