DOLOR PELVICO (CAMACHO)

El dolor en la mitad inferior del vientre y en la pelvis es uno de los señalamientos más frecuentes que hacen las
pacientes. Además del costo que impone la enfermedad y la angustia en la esfera humana, los resultados económicos
se miden en Estados Unidos en miles de millones de dólares, destinados a gastos médicos, y salarios y productividad
desperdiciados. El diagnóstico y el tratamiento precisos brindan la oportunidad de llevar tal carga a su mínima
expresión. A menudo el dolor es una manifestación subjetiva y ambigua y como tal, difícil de diagnosticar y de tratar. En
consecuencia, los médicos deben conocer los mecanismos en que se basa la percepción del dolor por los seres humanos,
que comprende interacciones complejas de tipo físico, bioquímico, emocional y social. El personal asistencial está
obligado a indagar e identificar causas orgánicas del dolor, pero de igual importancia, deben evitar el tratamiento
excesivo de una enfermedad o una lesión de poca importancia o breve.

I. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

El dolor es un mecanismo protector destinado a “informar” a la persona de alguna amenaza inmediata, y al alejamiento
rápido, de un estímulo nocivo. Por lo común, es seguido de una reacción emocional y consecuencias conductuales
inevitables que asumen prácticamente la misma importancia que el mismo dolor. La sim-ple amenaza del dolor puede
desencadenar respuestas incluso sin que se produzca una lesión real.

El dolor se puede clasificar, con base en su origen, como visceral o somático, según el tipo de fibras nerviosas aferentes
que participan. Además, se describe según los pasos neurofisiológicos que lo generan y se le puede definir como
inflamatorio o neuropático. Ambas clasificaciones son útiles para poder diagnosticar el origen del dolor y también
seleccionar el tratamiento más efectivo.

1. Dolor somático

El dolor somático se origina en fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático que inervan al peritoneo
parietal, piel, músculos y tejido subcutáneo. Este dolor es agudo, circunscrito y se ubica hacia la derecha o izquierda de
los dermatomas que corresponden a la inervación de los tejidos participantes

2. Dolor visceral

El dolor visceral proviene de fibras aferentes del sistema nervioso autónomo que transmiten información de las vísceras
y el peritoneo visceral. Los estímulos nocivos son distensión, tracción, isquemia o espasmo de los órganos abdominales.
Las fibras aferentes viscerales que transportan estos estímulos son escasas y el impulso sensitivo difuso resultante causa
un dolor que a menudo se describe como generalizado y constante.

El dolor visceral a menudo se ubica en la línea media, puesto que la inervación de las vísceras abdominales es bilateral.
Las fibras viscerales aferentes tienen una distribución segmentaria y la corteza sensitiva del cerebro sitúa al dolor
visceral en un nivel aproximado de la médula espinal. Este nivel depende del origen embrionario del órgano. Por
ejemplo, las alteraciones en los órganos del intestino medio como el intestino delgado, el apéndice y el ciego causan
dolor que se percibe en el área periumbilical. A diferencia de ello, la afectación de órganos del intestino posterior, como
el colon y las zonas intraperitoneales de las vías genitourinarias, ocasionan dolor en la línea media en el área
suprapúbica o hipogástrica.

Las fibras viscerales aferentes son poco mielinizadas y los potenciales de acción se diseminan fácilmente hasta llegar a
los nervios somáticos adyacentes. Como resultado, el dolor visceral puede referirse a los dermatomas que corresponden
a estas fibras nerviosas somáticas. Además, a menudo tanto los nervios somáticos periféricos como los viscerales
establecen sinapsis en la médula espinal en las mismas neuronas del asta dorsal.

Tales neuronas, a su vez, envían información sensitiva al cerebro. La corteza reconoce la señal como proveniente de
estos mismos dermatomas no obstante su origen visceral o somático. Este fenómeno, llamado convergencia
viscerosomática, impide que la paciente distinga el dolor de un órgano del dolor proveniente de la pared abdominal o el
piso pélvico

3. Dolor inflamatorio

Con el dolor agudo, los estímulos nocivos como el corte de una navaja, una quemadura o una lesión por aplastamiento
activan a los receptores sensitivos de dolor, llamados formalmente nociceptores. Los potenciales de acción viajan desde
la periferia hasta las neuronas del asta dorsal en la médula espinal. Aquí, los arcos reflejos provocan contracción
muscular, que inmediatamente aleja y protege al organismo del estímulo nocivo. Además, dentro de la médula espinal la
información sensitiva se acentúa o amortigua y puede ser transmitida hasta el cerebro. En la corteza, se le reconoce
como dolor. Una vez que se elimina el estímulo agudo, la actividad del nociceptor disminuye con rapidez.

Cuando un tejido se lesiona, poco después se inflama. Los líquidos corporales, junto con proteínas y células de
inflamación, se desplazan al sitio de la lesión, para “limitar” o frenar el daño hístico. Las células y muchas de las
proteínas de inflamación son demasiado grandes para cruzar el endotelio normal, razón por la cual, entre los signos
necesarios de esta respuesta están la vasodilatación y la mayor permeabilidad capilar. Entre los mediadores químicos
del proceso mencionado se encuentran las prostaglandinas liberadas del tejido lesionado y las citocinas, producidas por
los leucocitos y las células endoteliales. Los compuestos de esa categoría incluyen interleucinas, factores de necrosis
hística e interferones. Este fenómeno se llama sensibilización periférica. Asimismo, las neuronas dentro de la médula
espinal son más excitables, lo que se llama sensibilización central. Como resultado, dentro de los tejidos inflamados, la
percepción del dolor es mayor que la intensidad de los estímulos externos. Conforme disminuye la inflamación e inicia la
fase de curación, disminuye la hipersensibilidad a los estímulos y con ello la percepción del dolor.

4. Dolor neuropático

En algunas personas, un estímulo nocivo sostenido provoca sensibilización central persistente y pérdida de la inhibición
neuronal. El resultado es un umbral reducido a los estímulos dolorosos a pesar de la desaparición del estímulo. Esta
persistencia caracteriza al dolor neuropático, que se cree que constituye el fondo de muchos síndromes de dolor
crónico. El concepto del dolor neuropático ayuda a explicar en parte la razón por la que muchas personas con dolor
crónico perciben un dolor que es desproporcionado a la magnitud de la enfermedad concomitante. Durante la
sensibilización central, con el tiempo participan las neuronas de los niveles medulares que se hallan por arriba o por
debajo de las que se afectaron al inicio. El fenómeno anterior origina dolor crónico que pudiera ser “referido” en
diversos niveles medulares.

De la manera mencionada, al valorar a sujetos con dolor crónico el médico puede identificar un cuadro inflamatorio en
evolución. En tales casos predomina el dolor de tipo inflamatorio y el tratamiento se orienta a eliminar el componente
homónimo primario. Sin embargo, para muchos estudiosos, en la valoración tal vez no se identifiquen alteraciones
corrientes o éstas sean mínimas, y en estos casos se considera que el dolor es neuropático y el tratamiento se orienta a
combatir los síntomas dolorosos.

DOLOR PÉLVICO:

El dolor pélvico y abdominal supone un gran reto diagnóstico en las mujeres. Los trastornos orgánicos pueden originarse
en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema músculoesquelético. Muchos de los síntomas son similares y se
superponen. Estas mujeres suelen ser vistas por múltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasándose por tanto
su tratamiento, lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnóstico de una apendicitis
puede comprometer la función reproductiva por extensión de la infección.
En general las causas de dolor pélvico en la mujer se pueden agrupar en tres categorías:
1. Relacionadas con el embarazo
2. Ginecológicas
3. No ginecológicas.
Para un correcto diagnóstico es importante la historia clínica, tipo de dolor, datos clínicos, analíticos y pruebas de
diagnóstico completas. Se debe determinar su relación con la menstruación, ovulación o coito.

CONDUCTA GENERAL ANTE UNA PACIENTE CON DOLOR PÉLVICO:

HISTORIA CLÍNICA

EDAD: Es la primera clave diagnóstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas enfermedades. Por
ejemplo la EIP, absceso tubovárico, y apendicitis son más frecuentes entre las mujeres en edad reproductiva, sin
embargo la diverticulosis es más frecuente entre la séptima u octava década de vida.

FACTOR SOCIAL: Debe investigarse el número de compañeros sexuales del último año, tipo y frecuencia de actividad
sexual. La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin protección. Las mujeres con una sola
pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.

DOLOR: El dolor de comienzo repentino sugiere un evento agudo como la perforación de un víscera hueca como puede
ser el colon. Una repentina isquemia vascular ocurre en la torsión de un ovario o anejo o en la ruptura de un quiste de
ovario. La obstrucción de una víscera hueca o la inflamación de paredes viscerales son de presentación más gradual, por
ejemplo, apendicitis, salpingitis y colecistitis. El dolor de estos procesos tarda varias horas en alcanzar su pico. Estos
pacientes describirán un progresivo empeoramiento. Los pacientes frecuentemente describen el dolor pélvico y
abdominal como agudo, sordo, persistente o palpitante. El carácter del dolor puede proporcionarnos alguna pista
diagnóstica. Es el caso de los calambres o retortijones que pueden ser una respuesta del útero a un estimulo nocivo. El
cólico es característico de la obstrucción de una víscera hueca. El dolor pleurítico originado en el abdomen es más
frecuentemente resultado de una inflamación o irritación del diafragma cuando se mueve contra un órgano o peritoneo
inflamado, como en la EIP, colecistitis aguda o un ectópico accidentado.

El dolor severo abdominal que se llega a generalizar rápida o lentamente suele ser causado por algún líquido irritante en
la cavidad peritoneal como sangre, pus, bilis o jugo gástrico. El dolor más localizado puede ofrecer una indicación del
órgano comprometido:
1. Embarazo ectópico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contínuo tipo retortijón que puede paradójicamente
mejorar si ocurre la ruptura.
2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la línea media o bilateral, generalmente de
carácter intermitente.
3. La distensión del recto-sigma produce dolor suprapúbico como la distensión de la vegiga o cistitis.
4. La distención de la vesícula produce dolor medioepigástrico que se puede irradiar al cuadrante superior derecho
incluso a escápula y hombro.
5. La distensión gástrica o del intestino delgado superior produce dolor en la línea media o derecha debajo del xifoides y
por encima del ombligo.
6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse de esta manera para
posteriormente localizarse en FID.
7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la línea media entre sínfisis púbica y ombligo.
8. El dolor pancreático es epigástrico y se irradia a la espalda.
9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos en su parte alta.
10. La degeneración del mioma causa dolor agudo en puñalada o persistente en la región del mioma.
11. El cuerpo lúteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se incrementa con el
paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contínuo.
12. En una torsión de ovario-anejo el dolor es característicamente cólico palpitante y es más severo en el lado donde se
desarrolla, aunque tiene predisposición por ocurrir en el lado derecho.

SÍNTOMAS

Los más comunes son: fiebre, anorexia, astenia, naúseas y vómitos, diarrea, leucorrea, metrorragia, síntomas urinarios
como polaquiuria, disuria, y dispareunia. La fiebre acompañada de síntomas de irritación peritoneal sugiere una
enfermedad inflamatoria como EIP, apendicitis, torsión anexial o perforación de viscera hueca. Las naúseas vómitos y
anorexia son síntomas inespecífi cos de irritación peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede ocurrir en la diverticulitis,
enfermedad de Crohn e infección por Shiguella. La leucorrea puede indicar una cervicitis transmitida sexualmente
asociada a EIP. La metroragia puede tener relación con un embarazo, anomalías del ciclo menstrual o transtornos
orgánicos cervicales o uterinos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina
disfuncional, miomas y endometriosis.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Los antecedentes quirúrgicos incrementan el riesgo de obstrucción intestinal o síndrome adherencial. Una paciente con
antecedentes de embarazo ectópico tiene un mayor riesgo de sufrir otro en siguientes gestaciones. Es importante
también considerar diagnósticos anteriores como quistes ováricos, endometriosis y miomas. Antecedentes de ETS, EIP y
múltiples parejas sexuales disponen al desarrollo de EIP y torsión anexial. El riesgo de EIP disminuye usando métodos de
barrera o anticonceptivos hormonales orales (ACO). Las usuarias de ACO tienen menos riesgo de desarrollo de quistes
de ovario al cesar la ovulación. El uso de DIU aumenta el riesgo de EIP pero no parece aumentar el riesgo absoluto de
embarazo ectópico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un riesgo aumentado de ser
extrauterinos. También aumenta el riesgo de ectópico la cirugía tubárica previa.

TIPO MENSTRUAL

Nos orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar a la paciente si
su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duración, frecuencia y pérdida sanguínea, presencia de coágulos
y dismenorrea. La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia, puede
presentar también otros síntomas satélites como naúseas, vómitos, cefalea, diarrea y dolor en la esplada baja. En los
endometriomas es común una dismenorrea severa. Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a
menorragia con presencia de coágulos. Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulación crónica
tienen historia de ciclos menstruales irregulares. Si las pérdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro meses no es raro
que duren de 14 a 30 días (hipermenorrea). La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la
posibilidad de embarazo, pero las pérdidas normales no descartan un embarazo.

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La exploración debe incluir la evaluación de fiebre, TA y pulso. La fiebre es una clave para identificar un proceso
inflamatorio. La fiebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal,
EIP o pielonefritis. Para realizar el diagnóstico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener
dolor a la movilización cervical y otros signos de irritación peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en el lado derecho
puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal requiere
procedimientos radiológicos como enema de bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un
diagnóstico definitivo. Si la paciente no presenta fiebre y leucocitosis el diagnóstico debe enfocarse hacia patología no
inflamatoria.

Debe investigarse la posible existencia de signos de irritación peritoneal (rigidez, Blumberg), omalgia, leucorrea vaginal y
cervical, eritroplasia cervical, tamaño forma y consistencia uterina, masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas,
masas en recto, nódulos en ligamentos uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpación abdominal, examen con
espéculo, tacto bimanual y recto vaginal. Debe realizarse una evaluación del estado de la mujer con dolor pélvico-
abdominal para determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un cólico o inmóvil como
en una EIP.

La presencia de pulso débil, hipotensión, piel húmeda sudorosa, inquietud, son signos de shock. Pueden tener lugar en
algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o fluido del espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz
intestinal. El rápido reconocimiento de estos signos y la reposición de líquidos mejorarán el pronóstico. Cómo ejemplos
cabe destacar el hemoperitoneo, obstrucción intestinal y peritonitis aguda.
Estudios radiográficos

Ecografía. En mujeres con dolor pélvico agudo se dispone de algunas opciones imagenológicas. Sin embargo, ante la
sospecha de un trastorno de origen obstétrico o ginecológico (Andreotti, 2009), las modalidades preferidas son la
ecografía pélvica transvaginal y la transabdominal. Este método tiene una gran sensibilidad para detectar alteraciones
pélvicas estructurales; se practica ampliamente, se puede realizar a muy breve plazo, se requiere muy poca preparación
de la mujer, no es penetrante (relativamente) y no utiliza radiación ionizante. Una de sus desventajas es que la calidad
de este método exploratorio en gran medida depende de la capacidad y la experiencia del ecógrafo (Angle, 2010).

En muchos de los casos, la vía transvaginal permite una mejor resolución de los órganos de la reproducción (cap. 2, pág.
38). La ecografía transabdominal es necesaria si se advierte agranda-miento notable del útero o de anexos o si van más
allá del campo de observación de la sonda transvaginal. El estudio Doppler de color durante la ecografía permite valorar
las características de los vasos de las estructuras pélvicas. En mujeres con dolor agudo, es en particular útil la adición de
estudios Doppler si se sospecha torsión de anexos o un embarazo ectópico (Twickler, 2010). Causas menos frecuentes
de dolor agudo son la perforación de la pared uterina por un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) y el
hematómetra causado por la obstrucción de la salida del menstruo por alguna agenesia de los conductos de Müller. La
ecografía tridimensional (3-D) es muy útil para identifi car el sitio en que está el IUD, y detectar anomalías de los
conductos mencionados y para otras indicaciones (Bermejo, 2010; Moschos, 2011).

Radiografías simples. Las radiografías simples, a pesar de que es poca su sensibilidad para detectar muchas entidades
ginecológicas, aún son útiles si se sospecha obstrucción o perforación del intestino (Leschka, 2007). Hallazgos
importantes cuando se intenta diferenciar entre un trastorno de origen ginecológico y otro del tubo digestivo, como
causas del dolor agudo, son: dilatación de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos, la presencia o ausencia de gas
en el colon o detectar aire libre en el plano subdiafragmático.

Tomografía computarizada. La tomografía computarizada (CT, computed tomography), y en fecha aun más reciente la
tomo-grafía computarizada con multidetección (MDCT, multidetector computed tomography) se ha utilizado con
mayor frecuencia para valorar el dolor abdominal agudo en adultos. Dicha técnica permite la exploración global gracias a
la cual se pueden identifi car innumerables entidades abdominales y pélvicas a menudo con un nivel alto de confi anza
(Hsu, 2005). En comparación con otros métodos imagenológicos, tiene mayor certidumbre para la identifi cación de
problemas del aparato digestivo y vías urinarias como causa de dolor pélvico agudo y de la mitad inferior del vientre
(Andreotti, 2009). La CT sin medio de contraste en caso de cólicos renales, sustituyó en gran medida al pielograma
intravenoso que buscaba identifi car la obstrucción ureteral. La combinación del medio de contraste ingerido e
intravenoso es la técnica preferida en la valoración de anomalías del aparato digestivo como la apendicitis. La CT brinda
algunas ventajas, además de su gran sensibilidad para detectar muchos cuadros no ginecológicos. Su práctica es rápida,
sus resultados no son alterados por la presencia de gases, hueso u obesidad, y no depende del operador. Entre sus
desventajas están que no se le practica a veces con la frecuencia debida, su costo alto, la imposibilidad de utilizar medios
de contraste en personas alérgicas o con disfunción renal y la exposición a niveles pequeños de radiación ionizante
(Leschka, 2007).

Continúa el debate constante e intenso en cuanto a la inocui-dad y el posible abuso de la CT. Un aspecto de gran interés
es la posibilidad de que aumente el riesgo de cáncer, que puede ser atribuido directamente a la radiación ionizante, y se
ha estimado que es incluso mayor en pacientes de menor edad y en mujeres (Einstein, 2007). Las dosis de radiación
generadas en la CT suelen ser 100 a 500 veces mayores que las provenientes de las radiografías simples (Smith-Bindman,
2010). Los investigadores en un gran análisis multicéntrico detectaron que la mediana de la dosis de la radiación efi caz,
proveniente de CT multifásica de abdomen y pelvis fue de 31 mSv, lo cual guarda relación con un riesgo permanente
atribui-ble correspondiente a cuatro cánceres por 1 000 personas (Smith-Bindman, 2009). A manera de comparación, se
puede señalar que el riesgo de exposición repetida a la radiación en el personal asistencial suele limitarse a 100 mSv en
un periodo de cinco años y en cualquier año particular se permite un máximo de 50 mSv (Fazel, 2009).

En una situación clínica aguda, los benefi cios de la CT suelen superar los riesgos mencionados. Un análisis realizado en
los Países Bajos observó que el índice de diagnósticos positivos falsos de apendicitis en adultos disminuyó de 24 a 3%, de
1996 a 2006 y se observó que tal disminución guardó reducción con el mayor empleo de CT en el mismo intervalo
(Raman, 2008). Los índices de perforación apendicular también disminuyeron de 18 a 5%. Si se considera que el
diagnóstico positivo falso en mujeres ha llegado a un nivel de 42%, sin duda todo lo mencionado constituye una mejoría
en los resultados clínicos.

Imágenes por resonancia magnética. La MRI se ha tornado un instrumento importante para las mujeres con dolor
pélvico agudo si la ecografía inicial no aporta datos útiles para el diagnóstico. Las razones frecuentes de esta última
situación, es decir, valoraciones no informativas, incluyen obesidad en la mujer y distorsión anatómica pélvica que es
consecuencia de grandes leiomiomas, anomalías del conducto de Müller o tumores exofíticos.

Como una técnica de primera línea, la MRI suele seleccionarse en el caso de embarazadas en quienes hay que frenar la
exposición a la radiación ionizante. Sin embargo, en casi todos los trastornos agudos brinda escasa ventaja en
comparación con la ecografía 3-D o CT (Bermejo, 2010; Brown, 2005). El hecho de que no se le practique con frecuencia
puede ser una desventaja después de horas laborales o fi nes de semana en hospitales de menor tamaño y
departamentos de urgencias (Brown, 2005).

Laparoscopia

La laparoscopia operatoria es la modalidad primaria si se sospecha apendicitis, torsión de anexos o algunos embarazos
ectópicos o casos de rotura de quiste ovárico que se acompañe de hemorragia sintomática. Además, la laparoscopia
diagnóstica es útil cuando no ha sido posible identifi car ninguna patología con los métodos convencionales. No
obstante, en la paciente estable con dolor abdominal agudo primero se deben agotar los estudios sin penetración
corporal antes de considerar este método (Sauerland, 2006). Decisión de operar. La decisión de emprender un método
quirúrgico en el entorno clínico del dolor pélvico agudo no siempre es fácil. Si la mujer muestra estabilidad clínica la
decisión se puede hacer en una forma oportuna, con valoración y consultas apropiadas. Si la estabilidad no es grande y
hay signos de irritación peritoneal, posible hemoperitoneo, torsión de órganos, estado de choque, septicemia inminente
o estos dos últimos juntos, la decisión de intervenir debe hacerse de modo impostergable, salvo que existan
contraindicaciones clínicas abrumadoras para la cirugía inmediata.
 DOLOR AGUDO (ESCOBAR)

Su definición varía según la duración, pero en general, es menor de siete días. Las causas del dolor agudo de la porción
inferior del abdomen y de la pelvis son diversas, pero la lista disminuye si se lleva a cabo una anamnesis y exploración
física detallados.

El dolor agudo de la porción abdominal inferior y de la pelvis es una molestia frecuente. Su definición varía según la
duración, pero en general, es menor de siete días. Las causas del dolor agudo de la porción inferior del abdomen y de la
pelvis son diversas, pero la lista disminuye si se lleva a cabo una anamnesis y exploración física detallados.

PRINCIPALES CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO AGUDO GINECOLOGICAS:

- EMBARAZO ECTOPICO

El embarazo ectópico se define como la implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina. Noventa y cinco
por ciento de los embarazos ectópicos se desarrollan en la trompa de Falopio. Con el advenimiento de las pruebas
sensibles al embarazo es menos frecuente el diagnóstico erróneo de embarazo ectópico. Sin embargo, aún se atribuyen
a la gestación ectópica un número importante de defunciones maternas.

Síntomas. El embarazo ectópico produce dolor con dilatación aguda de la trompa. Si ocurre rotura tubaria el dolor
abdominal localizado tenderá a experimentar alivio temporal y quedará sustituido por dolor pélvico y abdominal
generalizado conforme se desarrolla hemoperitoneo. De manera característica, ha ocurrido amenorrea durante seis a
ocho semanas lo mismo que hemorragia y manchado irregulares relacionados con las concentraciones fluctuantes de
gonadotropina coriónica humana (hCG) y las concentraciones bajas de progesterona. La tumoración en el fondo del saco
puede originar necesidad urgente de defecar. A menudo se produce dolor referido hacia el hombro derecho si la
acumulación de sangre dentro del abdomen atraviesa el canalón cólico derecho e irrita el diafragma (inervación cervical
3 a 5). Si la pérdida de sangre es importante, sobrevendrán mareos o síncope.

Signos. La frecuencia del pulso y la presión arterial medidas en las posiciones erguida y supina (signos vitales
ortostáticos) tienen utilidad especial para comprobar el hemoperitoneo temprano o pequeño, En mujeres jóvenes
puede haber elevación de la frecuencia del pulso o disminución de la presión arterial sólo cuando se altera su posición
desde la supina hasta la erguida. La exploración abdominal suele ser notable por la hipersensibilidad y la defensa
muscular en uno o ambos cuadrantes. Con el desarrollo de hemoperitoneo prominentes la distensión abdominal
generalizada y la hipersensibilidad de rebote, y a menudo están disminuidos los ruidos intestinales.

La exploración pélvica suele revelar hipersensibilidad leve al mover el cuello uterino. La hipersensibilidad de los anexos
suele ser más pronunciada en el lado en el que está localizado el embarazo ectópico. A veces se encuentra una
tumoración consistente en hematosalpinx o hematoma aislado por adherencias; sin embargo, la tumoración palpable es
más a menudo el cuerpo lúteo del embarazo. Son poco frecuentes la fiebre de grado bajo y la leucocitosis, pero puede
haberlas si el embarazo ectópico ha hecho estallar la trompa. El valor hematócrito a menudo revela anemia progresiva
que indica hemorragia interna, aunque el valor hematócrito bajo es un signo tardío de pérdida de sangre en mujeres
jóvenes a causa de la vaso constricción y la hemoconcentración subsecuentes. La valoración del valor hematócrito, por
tanto, debe combinarse con la valoración de los signos vitales ortostáticos.

Diagnóstico. En cualquier mujer en edad de reproducirse deberá efectuarse una prueba del embarazo sérica o urinaria
con sensibilidad > 20 UI/ml de hCG y, si resulta positiva, deberá excluirse la posibilidad de embarazo ectópico antes de
darse de alta o tratarse por otro diagnóstico. El dolor pélvico agudo durante el embarazo también puede ser resultado
de otros tipos de trastornos patológicos. Una vez que la ultrasonografía ha conformado que el embarazo es intrauterino,
deberá pensarse en torsión de un anexo, fuga o rotura de un quiste ovárico, degeneración de un leiomioma o
alteraciones patológicas del tubo o vías urinarias. Los embarazos intrauterinos y ectópico coexistentes son raros (1/30
000).

- Otro texto

Embarazo ectópico es una de las urgencias ginecológicos más frecuentes, constituyendo la primera causa de muerte
mater-na por shock hemorrágico.

La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino –DIU-, trata miento de reproducción asistida
(TRA), cirugía conservadora, mayor edad…). Gestación heterotópica (1/30.000).

Manifestaciones clínicas

Aparecen habitualmente con 6 ó 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde. Puede presentarse
desde asintomático hasta shock hipovolémico y muerte. Los síntomas clásicos son (EE íntegro o si rotura):

– Dolor abdominal: es el síntoma mas importante, en el 99% casos

– Amenorrea en el 75%

– Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56%

Un EE debe ser sospechado en cualquier mujer en edad reproductiva con estos síntomas, especialmente con
factores de riesgo, para poder tratar de forma menos agresiva (aproximadamente la mitad pasan desapercibidos en la
primera visita).

Factores de riesgo:

– Alto riesgo

• EE previo
• Cirugía tubárica previa (aumenta riesgo un 5-10%)
• Ligadura de trompas (x 20 veces )
• Patología tubárica/endometriosis.
• Dietilestilbestrol intraútero
• DIU (más frecuente en “liberador de hormonas”)

– Riesgo moderado

• Infertilidad. Fecundación in vitro (FIV): (incidencia 1-3%)4

• Cervicitis previa
• Historia de EIP (Chlamydia, riesgo x6)
• Múltiples parejas sexuales
• Tabaco

– Bajo riesgo

• Cirugía abdominopélvica previa (adherencias)

• Comienzo precoz de relaciones sexuales

Es importante realizar un test de embarazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la
evaluación posterior.

Amenorrea más dolor abdominal con presencia o ausencia de sangrado vaginal son síntomas de complicación del
embarazo precoz (amenaza de aborto, rotura o torsión de cuerpo lúteo, degeneración de leiomioma uterino, EE.).

Test diagnósticos recomendados

Ecografía transvaginal

El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y
especificidad. Si hay rotura aparece líquido libre en abdomen. Detecta la presencia o ausencia de un saco
gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Una masa anexial compleja + test de embarazo
positivo y útero vacío es altamente sugestiva de un EE y es la alteración ecográfica más co-mún (E: 99,9%, VPP 96,7%,
VPN 99,4%).

ßhCG

La combinación del Eco transvaginal y la gonadotropina coriónica ßh permite el diagnóstico definitivo en casi todos
casos, de forma muy precoz, permitiendo tratamientos menos invasivos que la escisión quirúrgica.
Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH. Au-menta más despacio en la mayoría,
pero no siempre (EE y gestaciones no viables8 o a veces similar).

La medida de ßhCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es más practica. Un aumento normal de ßhCG se debe
evaluar con ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectópico. Si la ßhCG no se
dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestación intrauterina normoevolutiva (anembrionado,
aborto tubárico, aborto, EE resuelto espontáneamente). Un descenso de ßhCG es más consistente con una gestación
fallida; el descenso es más lento con un EE, medida semanal hasta ßhCG (-).

A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se debe poder visualizar el saco con eco (la ecografía no es sensible para
determinar la localización cuando ßhCG es menor). La ausencia de saco intrauterino con este nivel de ßhCG sugiere EE o
no viable o puede representar una gestación múltiple por lo que se repite ecografía y ßhCG en 48 ho-ras. Un EE
puede ser diagnosticado si la concentración de ßhCG está aumentada o “plateau” y no se visualiza por ecografía.

Otros test diagnósticos son: nivel de progesterona en suero, eco-Doppler, laparoscopia, RMN, culdocentesis, pero
no añaden información clínica adicional útil.

El tratamiento se puede orientar desde un punto de vista médico o quirúrgico. Si se sospecha rotura de trompa o
existe inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es laparoscopia con salpinguectomía. Si no existe rotura
de trompa se puede considerar un tratamiento más conservador con salpingostomía (apertura de trompa) y
extracción del saco; posteriormente se deben realizar controles de ßhCG has su negativización. Pero si la paciente esta
sintomática, la ßhCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento médico con 50 mg
de metotrexate en dosis única i.m. y posterior control de ßhCG hasta su negativización.

Aunque el factor más importante para el pronóstico de fertilidad futura es el diagnóstico precoz, es importante
conocer el estado de la trompa contralateral y el ante-cedente de la cirugía tubárica.

- QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO

Los quistes ováricos más frecuentes son los quistes funcionales (p.ej., folicular, del cuerpo útero), y se rompen con
mayor facilidad que las neoplasia benignas o malignas. El dolor que acompaña a la rotura del folículo ovárico en el
momento de la ovulación se denomina mittelschmerz, o dolor intermenstrual. Este dolor pélvico de la mitad del ciclo
puede ser causado por la cantidad pequeña de sangre que se fuga hacia la cavidad peritoneal y la concentración elevada
de prostaglandinas en el líquido folicular. Sin embargo, el dolor es leve o moderado y desaparece solo y, en caso de
sistema de la coagulación innato, es poco probable el hemoperitoneo. Puede desarrollarse un quiste del cuerpo lúteo
hemorrágico durante la fase lútea del ciclo menstrual. La rotura de este quiste tiende a producir una hemorragia
intraperitoneal pequeña o una hemorragia franca que ocasiona pérdida importantes de sangre y hemoperitoneo.

La neoplasias no malignas, más a menudo los teoremas quísticos (dermoides) o los cistadenomas, también pueden
experimentar fugas o romperse lo mismo que las tumoraciones ováricas inflamatorias o los endometrias. No es raro
encontrar antecedentes de un quiste dermoide o de un endometrioma que aún no se ha sometido a extirpación
quirúrgica. La exploración quirúrgica está indicada si la rotura del quiste produce hemoperitoneo (cuerpo lúteo) o
peritonitis química (endometrioma, teratoma quístico benigno) que podrían trastornar la fecundidad futura.

Síntomas. El quiste ovárico que no ha experimentado torsión, se amplia con rapidez, se infecta o experimenta fugas no
produce dolor agudo. El quiste de cuerpo lúteo roto es el que se rompe y produce hemoperitoneo con mayor frecuencia.
Los síntomas del quiste de cuerpo lúteo roto son semejantes a los del embarazo ectópico roto. La iniciación del dolor
suele dar repentina, y se acompaña de aumento del dolor abdominal generalizado y, ocasionalmente, hemorragia o
síncope si se desarrolla hemoperitoneo. El endometrioma o el teratoma quístico benigno (quiste dermoide) rotos
producirán síntomas semejantes; sin embargo, no habrá mareos ni signos de hipovolemia, porque la pérdida de sangre
será mínima en estos casos.

Signos. Habrá hipovolemia sólo se ha producido hemoperitoneo. El signo más importante es la presencia de
hipersensibilidad abdominal importante, acompaña a menudo de hipersensibilidad de rebote causada por irritación
peritoneal. El abdomen puede estar distendido en grado moderado, y habrá disminución de los ruidos intestinales.
Durante la exploración pélvica suele identificarse una tumoración si el quiste está experimentando fugas o no se ha roto
por completo. Son raras fiebres y leucocitosis. El dolor hematócrito está disminuido sólo hay hemorragia activa.

Diagnóstico. El diagnóstico se basa en prueba del embarazo, citología hemática completa y ultrasonografía o
culdocentesis. Si no hay ortostasis y el valor hematócrito periférico es relativamente normal, el valor hematócrito de <
16% del líquido obtenido del fondo del saco de Douglas será compatible con fuga de una cantidad pequeña de sangre
hacia el líquido peritoneal y no con hemoperitoneo.

Tratamiento. Ortostasis, anemia o valor hematócríto del líquido obtenido por culdocentesis > 16% sugieren
hemoperitoneo, que suele requiere tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía. La culdocentesis es de
mucha utilidad para determinar la causa de la peritonitis; la sangre fresca sugiere cuerpo lúteo; la sangre "vieja" con
aspecto de chocolate sugiere endometrioma; el líquido sebáceo aceitoso sugiere teratoma benigno; por último, el
líquido purulento sugiere enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o absceso tuboovárico. Las pacientes que no
experimenten ortostasis o anemia que tiene una cantidad pequeña de sangre en el líquidos de fondo del saco de
Douglas (valor hematócrito <16) a menudo pueden dejarse bajo observación en el hospital sin intervención quirúrgica, o
incluso darse de alta de la sala de urgencias después de un período de observación.

- TORSIÓN DE LOS ANEXOS.

La torsión de pedículo vascular un ovario, la trompa de Falopio un quiste paratubario o rara vez, sólo una trompa de
Falopio ocasional isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico agudo. La neoplasia que con mayor frecuencia
experimenta torsión es el teratoma quístico benigno. Como suelen participar adherencias en caso de carcinoma ovárico
o tumoraciones inflamatorias, estos trastornos rara vez se ven afectados por torsión. La torsión es también rara en la
trompa y el ovario normales, aunque puede producirse en caso de ovario poliquístico.

Síntomas. El dolor de la torsión puede ser intenso y constante, o ser intermitentes si la torsión es parcial y se corrige de
manera intermitente. La iniciación de la torsión y los síntomas de dolor abdominal coinciden a menudo con
levantamiento de objetos pesados, ejecución o coito. Suele haber reacciones vegetativas reflejas (p.ej., náuseas, emesis,
aprensión).

Signos. A la exploración el abdomen está muy sensible y se observa hipersensibilidad localizada de rebota en los
cuadrantes inferiores. El signo más importante es la presencia de una gran tumoración pélvica. La infección puede
acompañarse de elevación leve la temperatura y leucocitos. Debe sospecharse torsión en cualquier mujer con dolor
agudo y tumoración en uno de los anexos.

Diagnóstico. La torsión ocluye el drenaje linfático y venoso del anexo afectado; por tanto, el tamaño de la tumoración se
incrementará con rapidez, y no será difícil palpar durante la exploración física o verla durante la ultrasonografía. Esta
conformará la presencia de una tumoración, pero no será necesaria si la exploración pélvica revela una gran tumoración
hipersensible del anexo (de 8 a 10 cm de diámetro por lo menos).
Tratamiento. La torsión de los anexos se puede tratar por medios quirúrgicos. Si el tejido no ha experimentado infarto,
se puede destorcer el anexo con ejecución de cistectomía. Si se ha producido necrosis será indispensable la
ooforectomía. El tratamiento se puede lograr mediante laparoscopia o laparotomía, según el tamaño de la tumoración.

- ABSCESO TUBOOVÁRICO (BABIO)

Los absceso tuboováricos, secuelas de la salpingitis aguda, suela ser bilaterales, aunque puede ocurrir formación de
absceso unilateral. Los síntomas y signos son semejantes a los de la salpingitis aguda, aunque a menudo han estado
presentes dolor y fiebre durante más de una semana. El absceso tuboovárico roto es una urgencia quirúrgica con peligro
para la vida, porque se puede desarrollar con rapidez choque endotóxico por microorganismos gramnegativos.

Diagnóstico. Los abscesos tuboováricos se pueden palpar en la exploración bimanual como tumoraciones bilaterales
fijas muy firmes y de extraordinaria sensibilidad. Pueden "hacer punta" hacia el fondo del saco de Douglas. Es posible
confirmar el diagnóstico mediante ultrasonografía. El diagnóstico diferencial de una tumoración unilateral incluye no
sólo absceso tuboovárico, sino también torsión de anexo, endometrioma, quiste ovárico con fugas o absceso
perpendicular. Si la exploración física y la ultrasonografía no ofrece resultados definitivos, deberán efectuarse
laparoscopia o laparotomía.

Tratamiento. Los abscesos tuboováricos no rotos se pueden tratar médicamente con antibióticos por vía intravenosa y
vigilancia estrecha para identificar la presencia de fugas o de rotura inminente. El absceso tuboovárico roto produce con
prontitud peritonitis difusa, que se pone de manifiesto como taquicardia e hipersensibilidad de rebote en los cuatro
cuadrantes de abdomen y, si es progresivo, hipertensión y oliguria. La laparotomía explorativa con resección del tejido
infectado es indispensable.

- DOLOR PÉLVICO PERIOVULATORIO (Mittelschmerz)

El dolor pélvico periovulatorio también denominado Mittelschmerz es un dolor unilateral menor abdominal. Lo sufren
aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o después de la ovulación.
Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del
ovario, causando dolor. En el momento de la ovulación, líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede
causar irritación del revestimiento abdominal. Puede sentirse en un lado un mes, luego hacia el lado opuesto el mes
siguiente, o puede ser sentido en el mismo lado durante varios meses sucesivamente.

Es dolor abdominal inferior de características:

– Unilateral
– Recurrente o con dolor similar en los últimos meses.
– Normalmente dura de minutos a unas pocas horas, pero puede ampliar el tiempo a 24-48 horas
– Grave (raro)

No se presenta con anomalías pélvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal. Pueden realizarse otros
procedimientos de diagnóstico como una ecografía abdominal para descartar otras causas de dolor. Se efectúa
hematimetría para valorar la posible pérdida hemática. Ningún tratamiento es necesario generalmente. Analgésicos
pueden ser necesarios en casos de dolor intenso o prolongado, produciendo excelente resultado.

Normalmente no aparece ninguna complicación, aunque excepcionalmente se requiere una laparoscopia urgente para
cohibir la hemorragia que produce el folículo roto.
La anticoncepción hormonal se puede tomar para prevenir la ovulación –y, por tanto el dolor ovulatorio– pero por
lo demás no se conoce prevención.

- SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO PERIPARTO

Se conoce al síndrome mencionado como dolor de la cintura pélvica y que se caracteriza por dolor persistente que inicia
durante el embarazo o inmediatamente después del parto. Es más intenso alrededor de las articulaciones sacroiliacas y
la sínfi sis del pubis. Se considera que pro-viene del daño o la infl amación de los ligamentos de la pelvis, la zona inferior
de la columna o de ambos sitios. Entre los posibles factores contribuyentes están debilidad muscular, ajustes pos-turales
del embarazo y cambios hormonales, así como el peso del feto y del útero con él (Mens, 1996). El dolor de la cintura
pélvica es frecuente. Se calcula que el dolor intenso afecta en prome-dio a 20% de las embarazadas, y de ellas 7%.
Distribución del dolor referido (área roja en la imagen izquierda) creada por puntos gatillo en el músculo elevador del
ano y el coccígeo.

Es posible generar un perfil extenso de dolor referido (zonas rojas de la imagen de la izquierda) por los puntos gatillo en
el músculo obturador interno (imagen de la derecha). (Con autorización de Marie Sena.)lo presenta los últimos tres
meses luego del parto (Albert, 2002; Wu, 2004). El diagnóstico se hace sobre bases clínicas y hallazgos durante las
técnicas de manipulación articular y musculoesquelética específi cas. Se utilizan para reproducir o desencadenar el
dolor. El tratamiento incluye fisioterapia, ejercicio y analgésicos que se utilizan de manera típica en el dolor pélvico
crónico, como se describió en párrafos anteriores (pág. 314) (Vermani, 2010, Vleeming, 2008).

DOLOR CRÓNICO

El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto; como resultado asume a veces varias formas en las
mujeres, e incluyen: dismenorrea, dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain), dolor
musculoesquelético, cólicos intestinales o disuria. La lista de enfermedades que generan este dolor crónico es extensa y
comprende trastornos tant psicológicos como orgánicos. De hecho, ciertas enfermedades en un órgano pueden originar
disfunción en los sistemas adyacentes.

Como resultado, la mujer con dolor crónico puede tener varias causas del dolor y sus síntomas se superponen. En ellas
se debe realizar una valoración completa de varios órganos, aparatos y sistemas, así como del estado psicológico para
lograr un tratamiento completo.

No se cuenta con una definición aceptada de manera unánime del dolor pélvico crónico; sin embargo, muchos
investigadores lo diferencian de la dismenorrea y la dispareunia y lo definen de est modo: 1) el dolor no cíclico que
persiste seis meses o más; 2) el dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en zonas
infraumbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos, y 3) dolor de intensidad suficiente para ocasionar
discapacidad funcional o culminar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2008).

ETIOLOGÍA

Las causas del dolor pélvico crónico son diversas, pero las más comunes son endometriosis, leiomiomas sintomáticos y
síndrome de colon irritable. Como aspecto importante, la endometriosis es una causa frecuente de CPP, pero de modo
típico, se acompaña de síntomas cíclicos.

En muchos casos se desconoce la fisiopatología del dolor pélvico crónico (CPP) y tiene relación estrecha con el dolor
neuropático descrito antes. El dolor pélvico crónico a menudo acompaña al síndrome de colon irritable, cistitis
intersticial y vulvodinia. Muchos médicos consideran a éstos, síndromes de dolor visceral crónico generado por dolor
neuropático.

CAUSAS GINECOLÓGICAS (ESTEBAN)

Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos más frecuentes identificados mediante laparoscopia
efectuada para valorar el dolor pélvico crónico

- ADHERENCIAS

Las adherencias identificadas por laparoscopia se encuentran a menudo en la misma región general del abdomen que el
dolor pélvico percibido por la paciente. Sin embargo, ni la localización específica (es decir, anexos, peritoneos parietal o
visceral o intestino) ni la densidad de las adherencias guardan relación con la presencia de dolor. Los estudios
prospectivos no controlados de la adhesiólisis no han demostrado de manera sostenida una reducción importante del
dolor. En un estudio sobre lisis de adherencias reaccionaron mal a este procedimiento las mujeres de un subgrupo que
experimentaban mejoría notable del dolor. Sin embargo, en un estudio prospectivo se observó una mejoría importante
del dolor, a juzgar por dos de tres métodos de valoración, solo si las adherencias eran densas y habían afectado al
intestino.

Síntomas. Una queja frecuente en las mujeres que experimentan adherencias es el dolor abdominal no cíclico, que
puede incrementarse con el coito o la actividad física. Sin embargo, no existe un patrón sintomático específico de las
adherencias. Las adherencias densas que afectan al intestino pueden ocasionar obstrucción intestinal parcial o
completa.

Signos. Es necesario valorar con mucho cuidado a la pared abdominal cuando quieren identificarse las causas
miofasciales o neurológicas. La mayoría de las mujeres que experimentan adherencias se han sometido a un
procedimiento quirúrgico previo con posible lesión de los elementos de la pared abdominal que pueden ser el origen del
dolor. A menudo se observan disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o aumento de tamaño de los anexos
en las pacientes que tienen adherencias.

Diagnóstico y tratamiento. Se recomienda efectuar laparoscopia diagnóstica si se han eliminado los factores somáticos y
los resultados de la valoración psicológica son negativos. Debe explorarse la posibilidad de endometriosis o de
salpingooforitis subaguda acompañadas de adherencias.

Es incierta la función de las adherencias en la producción de dolor pélvico. Se recomienda adhesiólisis sólo después de
una valoración multidisciplinaria concienzuda, y se ha establecido un criterio terapéutico integrado para resolver dolor,
humor y reacciones de conducta acompañantes. No se recomiendan los procedimientos quirúrgicos repetidos para
efectuar lisis de las adherencias.

- CONGESTIÓN PÉLVICA

En 1954, Taylor sugirió que el estrés emocional podría originar disfunción del sistema nervioso vegetativo, manifiesta
como espasmo del músculo liso y congestión de las venas que drenan ovarios y útero. En las mujeres con dolor pélvico
crónico, la venografía transuterina a menudo revela desaparición retrasada del medio de contraste desde las venas
uterinas y ováricas. Como las mujeres embarazadas y puérperas experimentan congestión pélvica asintomática, no está
clara la función de las venas congestionadas como causas de dolor pélvico. No se han podido identificar los
neurotrasmisores específicos que participan en la mediación de este síndrome teórico.
Síntomas y signos. Los síntomas típicos de la congestión pélvica consisten en dolor de la parte baja del abdomen y el
dorso, dismenorrea secundaria, dispareunia, hemorragia uterina anormal, fatiga crónica y síntomas de colon irritable. El
dolor suele iniciarse con la ovulación, y dura hasta que termina la hemorragia menstrual.

El útero es a menudo abultado, y los ovarios se encuentran aumentados de tamaño con múltiples quistes funcionales.
Son hipersensibles útero, parametrios y ligamentos uterosacros.

Diagnóstico y tratamiento. La venografía transuterina es el método estándar para el diagnóstico. La ultrasonografía

pélvica con estudios del flujo Doppler y la laparoscopia pueden poner de manifiesto varicosidades. Como estos estudios
son costosos y suponen morbilidad potencial, deben efectuarse sólo cuando las pacientes se encuentran sintomáticas.

El tratamiento de la congestión pélvica supuesta varía entre supresión hormonal y tratamiento del dolor cognoscitivo y
de la conducta e histerectomía. A menudo producen alivio del dolor los anticonceptivos orales continuos bajos en
estrógenos en los que predominan los progestágenos, los progestágenos a gran- des dosis y las hormonas liberadoras de
gonadotropina. La supresión hormonal es el modo de tratamiento inicial para las mujeres en las que se sospecha
congestión pélvica. Se ha encontrado de utilidad el acetato de medroxiprogesterona a la dosis de 30 mg al día. El
tratamiento debe caracterizarse por un criterio multidisciplinario que incorpore psicoterapia y tratamiento de la
conducta para el dolor. En el caso de las mujeres que no desean seguir teniendo hijos, una opción razonable será la
histerectomía con posible ooforectomía.

- SÍNDROME DE OVARIO RESIDUAL

El dolor pélvico crónico suele deberse a síndrome de ovario residual en las pacientes que se han sometido a
histerectomía y a salpingooforectomía bilateral por endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica graves. El
síndrome de ovario residual se debe a tejido cortical ovárico residual que queda in situ después de una disección difícil,
cuya finalidad con remoción de útero y anexos de manera sucesiva.

Síntomas y signos. La paciente suele quejarse de dolor pélvico lateral, a menudo recurrente en conjunto con la
ovulación o la fase lútea. Los síntomas tienden a aparecer dos a cinco años después de la ooforectomía inicial. Es
patognomónica la tumoración hipersensible en la región lateral de la pelvis.

Diagnóstico. La ultrasonografía suele confirmar la presencia de una tumoración con las características sonográficas del
tejido ovárico. En la paciente que se ha sometido a salpingooforectomía bilateral y que no está tomando tratamiento de
restitución hormonal, las pruebas de estradiol y hormona estimulante del folículo (FSH) revelan un cuadro
premenopáusico característico, aunque en ocasiones el tejido ovárico residual puede no ser activo lo suficiente para
suprimir las concentraciones de hormona estimulante del folículo.

Tratamiento. Ha producido resultados mixtos el tratamiento inicial con danazol, progestágenos a dosis elevadas o
anticonceptivos orales. Las pacientes pueden experimentar alivio de dolor con los agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina, aunque estas medicaciones no son prácticas para el tratamiento a largo plazo. La exploración
laparoscópica no suele ser productiva, porque puede pasar inadvertida una tumoración ovárica o las adherencias
impiden el diagnóstico preciso. Se requiere laparotomía para el tratamiento. La operación correctora tiende a ser ardua,
y quizá se complique a causa de cistotomía inadvertida, obstrucciones posoperatorias del intestino delgado y formación
de hematoma. El estudio de patología quirúrgica suele revelar la presencia de tejido ovárico acompañado a veces de
endometriosis, quistes cuerpo lúteo o folicular y adherencias fibrosas.

- DISMENORREA
-
 DOLOR CÍCLICO: DISMENORREAS PRIMARIA Y SECUNDARIA

La dismenorrea es un trastorno ginecológico frecuente que afecta a cerca de 50% de las mujeres que menstrúan. La
primaria es el dolor menstrual sin patología pélvica, en tanto que la secundaria es menstruación dolorosa con trastornos
patológicos subyacentes. La dismenorrea primaria suele manifestarse en plazo de uno a dos años después de la
menarquia, época en la que se establecen los ciclo ovulatorios. El trastorno afecta a las mujeres jóvenes, pero puede
persistir hasta el quinto decenio de la vida. La dismenorrea secundaria suele aparecer años después de la menarquia, y
ocurrir con ciclos anovulatorios. 

El dolor cíclico con la menstruación es un fenómeno muy frecuente (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Este dolor se
describe como tipo cólico y a menudo se acompaña de lumbalgia, náusea y vómito, cefalea o diarrea.

El término dismenorrea primaria describe al dolor menstrual cíclico sin ninguna patología concomitante evidente,
mientras que la dismenorrea secundaria con frecuencia es una complicación de la endometriosis, leiomiomas,
enfermedad pélvica infl amatoria, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción al fl ujo menstrual.

Por tal razón la dismenorrea secundaria puede acompañarse de otros síntomas ginecológicos como dispareunia, disuria,
hemorragia anormal o infertilidad. Si se la compara con la dismenorrea secundaria, la dismenorrea primaria suele
comenzar poco después de la menarquia. Sin embargo, las características del dolor no permiten distinguir entre ambas
variedades y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse una vez que se excluyen otras causas conocidas.

Riesgo de padecer dismenorrea primaria

Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria es igual de frecuente en las mujeres sin importar su edad,
raza y nivel socioeconómico. Sin embargo, la duración e intensidad del dolor es directamente proporcional a la menor
edad de la menarquia, los periodos menstruales más prolongados, tabaquismo y el mayor índice de masa corporal
(BMI). Por el contrario, la paridad mejora los síntomas (Harlow, 1996; Sundell, 1990).

Fisiopatología

Durante la descamación endometrial, las células endometriales liberan prostaglandinas conforme comienza la
menstruación. Las prostaglandinas estimulan las contracciones del miometrio e inducen isquemia. Las mujeres con
dismenorrea más intensa tienen una mayor concentración de prostaglandinas en el líquido menstrual; dicha
concentración es aún mayor durante los primeros dos días de la menstruación. Las prostaglandinas también participan
en la dismenorrea secundaria, pero además se han identifi cado mecanismos anatómicos, lo que depende del tipo de
enfermedad pélvica concomitante.

Diagnóstico

En las mujeres con cólicos menstruales, pero sin otros síntomas o signos acompañantes, no se necesita al inicio la
valoración adicional, después de descartar la posibilidad de embarazo, y se puede emprender el tratamiento empírico
(Proctor, 2006). Sin embargo, en las mujeres con riesgo de padecer enfermedad pélvica inflamatoria está indicado tomar
muestras para cultivo de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Además, si la valoración pélvica es incompleta
por el hábito corporal, la ecografía transvaginal puede proporcionar información para excluir problemas pélvicos
estructurales.

Tratamiento

Antiinflamatorios no esteroideos. Puesto que se supone que las prostaglandinas contribuyen a la dismenorrea, es lógico
administrar NSAID; en varios estudios se ha demostrado su utilidad (Marjoribanks, 2003; Zhang, 1998). En el cuadro 10-2
(pág. 293) aparecen estos fármacos y su dosifi cación.
Anticoncepción hormonal. Se cree que los métodos anticonceptivos con hormonas combinadas mejoran la dismenorrea
al reducir la producción de prostaglandinas y en los estudios clínicos sobre anticonceptivos orales combinados (COC) se
ha observado que la dismenorrea mejora en las usuarias. Además, la administración extendida o continua de COC es útil
en las mujeres con dolor que no disminuye con la píldora tradicional. Los anticonceptivos con progestágenos también
son útiles para el tratamiento de la dismenorrea. Asimismo, se ha demostrado que el dispositivo intrauterino con
levonorgestrel (LNG-IUS), las inyeciones de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada y las barras
liberadoras de progestágenos son efi caces para la disme-norrea (cap. 5, págs. 137 y 157) (Baldaszti, 2003; Varma,
2006).

Agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y andrógenos. La acción reductora de estrógenos de estos

fármacos provoca atrofi a endometrial y menor producción de prostaglandinas. Aunque se ha demostrado que los
agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y andrógenos como el danazol son eficaces en el tratamiento de la
dismenorrea, sus efectos secundarios impiden su uso sistemático y prolongado.

Medicina complementaria y alternativa. También se han estudiado los cambios en la alimentación, la medicina
herbolaria y la terapia física en el tratamiento de la dismenorrea. Se ha demostrado que las vitaminas E y B1 (tiamina)
por vía oral, el magnesio, aceite de pescado, la alimentación con pocas grasas y la hierba toki-shakuyaku-san (TSS)
mejoran la dismenorrea, pero la evidencia proviene de estudios pequeños y sin asignación al azar. También existen
datos escasos pero positivos sobre el uso del ejercicio, calor tópico, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS).

Intervención quirúrgica. Pocas veces las mujeres con dismenorrea no mejoran con medidas conservadoras y en tal
situación puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es efi caz para tratar la dismenorrea, pero quizá sea un
recurso no deseado en mujeres que quieren procrear en lo futuro; en estos casos cabe recurrir a la neurectomía
presacra o la LUNA.

- DISMENORREA PRIMARIA

La causa de la dismenorrea primaria es el aumento de la producción endometrial de prostaglandinas. Estos compuestos

se incrementan en el endometrio secretorio, en comparación con lo que ocurre con el endometrio proliferativo. La
disminución de las concentraciones de progesterona durante la fase lútea tardía desencadena la acción de las enzimas
líticas, lo que ocasiona descarga de fosfolípidos con generación de ácido araquidónico y activación de la vía de la
ciclooxigenasa. Las mujeres con dismenorrea primaria tienen tono uterino más elevado, y las contracciones de útero de
gran amplitud generan disminución del flujo sanguíneo uterino. Las concentraciones de vasopresina son también más
elevadas en las mujeres que experimentan dismenorrea.

Síntomas. El dolor de la dismenorrea primaria suele iniciarse unas cuantas horas antes de la iniciación del periodo
menstrual o justamente después del mismo, y puede durar 48 a 72 horas. El dolor es similar al experimentado durante el
trabajo de parto con cólicos suprapúbicos, y se puede acompañar de dolor lumbosacro, dolor que se refiere hacia la
superficie anterior del muslo, náuseas, vómitos, diarrea y, en ocasiones raras, crisis de sincope. El dolor de la
dismenorrea es de naturaleza cólica, a diferencia del dolor abdominal causado por peritonitis química o infecciosa,
mejora con el masaje abdominal, la contra presión o los movimientos del cuerpo.

Signos. A la exploración los signos vitales son normales. La región suprapúbica puede ser hipersensible a la palpación.
Son normales los ruidos intestinales, y no hay hipersensibilidad de la parte alta del abdomen ni hipersensibilidad
abdominal de rebote. A menudo la exploración bimanual en el momento de la crisis dismenorreica revela
hipersensibilidad uterina; sin embargo, no se observa dolor intenso al movilizar el cuello uterino o palpar los anexos. Los
órganos pélvicos son normales en caso de dismenorrea primaria.
Diagnóstico. Para diagnosticar dismenorrea primaria es necesario descartar la patología pélvica subyacente, y confirmar
la naturaleza cíclica del dolor. Deberá efectuarse exploración pélvica para valorar tamaño, forma y movilidad del útero,
tamaño e hipersensibilidad de los anexos, y nodularidad o fibrosis de los ligamentos uterosacros o del tabique
rectovaginal. Son de utilidad los estudios del cuello uterino en busca de gonorrea e infección por Chlamydia y, si son
importantes, citología hemática completa con determinación de la velocidad de sedimentación eritrocítica para
descartar la presencia de salpingooforitis. Si no se encuentran anomalías, podrá diagnosticarse tentativamente
dismenorrea primaria.

Tratamiento. Los inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas son eficaces para el tratamiento de la dismenorrea
primaria en cerca de 80% de los casos. Los inhibidores deben tomarse justo antes de aparecer el dolor o en el momento
de iniciarse, y a continuación de manera sostenida cada seis a ocho horas para prevenir la reformación de los productos
de grupo de las prostaglandinas. La medicación debe tomarse durante los primeros días de la menstruación. Se intentará
un ciclo de cuatro a seis meses de tratamiento con cambios en las posologías y los tipos de inhibidores antes de
confirmar que ha fracasado el tratamiento. La medicación puede estar contraindicada en las pacientes con úlceras
gastrointestinales o hipersensibilidad broncoespástica a la aspirina. Los efectos adversos suelen ser leves, y consisten en
náuseas, dispepsia, diarrea y, en ocasiones, fatiga.

En el caso de la paciente con dismenorrea primaria que no tiene contraindicaciones para recibir agentes anticonceptivos
orales, o que desea la anticoncepción, el agente más adecuado será el comprimido para el control de la natalidad. Los
anticonceptivos orales disminuyen la proliferación endometrial y crean un ambiente endocrino semejante al de la fase
proliferativa temprana, durante la cual las prostaglandinas se encuentran en su nivel más bajo. Más de 90% de las
mujeres con dismenorrea primaria experimentarán alivio con los comprimidos para el control de la natalidad. Si la
paciente no reacciona a este régimen, podrán añadirse hidrocodona o codeína durante dos a tres días al mes. Antes de
administrar una medicación narcótica, sin embargo, deben descartarse los factores psicológicos y otros trastornos
patológicos orgánicos mediante laparoscopia diagnóstica. Pueden ser también de mucha utilidad el tratamiento del
dolor, en particular, y la acupuntura o la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Sólo rara vez se emplearán los
medios quirúrgicos para tratar la dismenorrea primaria (p. ej., supresión nerviosa uterina nerviosa uterina laparoscópica
o neurectomía presacra).

- DISMENORREA SECUNDARIA

La dismenorrea secundaria suele ocurrir años después de iniciarse la menarquía. Sin embargo, por definición no refleja
la edad de iniciación, sino que consiste en dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico
subyacente. El dolor de la dismenorrea secundaria suele iniciarse una a dos semanas antes de la menstruación, y
persiste hasta unos cuantos días después de interrumpiese la hemorragia. Los mecanismos subyacentes a la
dismenorrea secundaria son diversos y no se han podido aclarar del todo, aunque en su mayor parte se caracterizan por
producción excesiva de prostaglandinas o contracciones uterinas hipertónicas secundarias a obstrucción cervical,
tumoraciones intrauterinas o cuerpo extraño dentro del útero. Es menos probable que los agentes antinflamatorios no
esteroides y los anticonceptivos orales produzcan alivio del dolor en caso de dismenorrea secundaria, en comparación
con lo que ocurre en caso de dismenorrea primaria.

La causa más frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis, seguida por adenomiosis y por dispositivos
intrauterinos. Aunque el diagnóstico de dismenorrea primaria se basa en la historia y en la presencia de exploración
pélvica normal, el diagnóstico de dismenorrea secundaria puede requerir revisión de un diario del dolor y ultrasonido o
laparoscopia. El tratamiento de la dismenorrea secundaria es el que se aplica al trastorno específico subyacente.

- ADENOMIOSIS (CUCCHIARA)
La dismenorrea acompañada por adenomiosis (crecimiento del endometrio entre las fibras del músculo uterino) suele
iniciarse hasta una semana antes de la menstruación, y quizá no se resuelva antes de que haya terminado la hemorragia
menstrual. Dispareunia, disquecia y metrorragia acompañantes incrementan la probabilidad del diagnóstico de
adenomiosis. Aunque la endometriosis se caracteriza par endometrio ectópico dentro de la cavidad peritoneal, la
adenomiosis se define como presencia de glándulas endometriales dentro del miometrio, por lo menos una por campo
de alto poder a partir de la base del endometrio. A menudo coexisten adenomiosis, endometriosis y leiomiomas
uterinos. Aunque el trastorno se observa en ocasiones en mujeres que se encuentran en los años más jóvenes de la
reproducción, la edad promedio de las mujeres sintomáticas suele ser de 40 años o más.

Síntomas. La adenomiosis suele ser asintomática. Los síntomas relacionados de manera típica con este trastorno
consisten en hemorragia menstrual muy intensa o prolongada y dismenorrea, que suelen iniciarse hasta una semana
antes de principiar el flujo menstrual.

Signos. El útero se encuentra aumentado de tamaño de manera difusa, aunque suele medir <14 cm, y con frecuencia es
blando e hipersensible, sobre todo durante los días de la menstruación. La movilidad del útero no se encuentra
restringida, y no hay patología acompañante de los anexos.

Diagnóstico. La adenomiosis es un diagnóstico clínico y, aunque de utilidad, los estudios imagenológicos no son
definitivos. A causa del costo y de la mejoría insignificante en la precisión diagnóstica, estos estudios no se recomiendan
de manera sistemática. En las mujeres que tienen aumento de tamaño difuso del útero y pruebas negativas del
embarazo puede considerarse que la dismenorrea secundaria se debe a adenomiosis; sin embargo, esta sospecha sólo
se puede confirmar desde el punto de vista patológico en el momento de la histerectomía. En un estudio se confirmó el
diagnóstico clínico sólo en 48% de los casos.

Tratamiento. El tratamiento de la adenomiosis depende de la edad de la paciente y de su deseo de reproducirse. El

alivio de la dismenorrea secundaria causada por la adenomiosis es una garantía cuando se efectúa histerectomía, pero
puede hacerse la prueba al principio con criterios menos penetrantes. Se han encontrado de utilidad agentes
antinflamatorios no esteroides, anticonceptivos orales y supresión menstrual con progestágenos o administración
continua de comprimidos anticonceptivos orales.

- DISPAREUNIA

La dispareunia es un síntoma ginecológico frecuente y en las mujeres estadounidenses en edad fértil su prevalencia a 12
meses es de 15 a 20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). El coito doloroso es causado por trastornos vulvares, viscerales,
musculoesqueléticos, neurógenos o psicosomáticos. Además, otras causas concomitantes pueden originar síntomas
similares. Por ejemplo, se ha demostrado en otros casos de vulvodinia que la mujer padece un espasmo concomitante
de los músculos del piso pélvico, que pueden causar dispareunia (Reissing, 2005). La dispareunia y el dolor pélvico
crónico coexisten con frecuencia y sus causas se superponen, por lo que en cualquier mujer con dolor pélvico crónico es
importante realizar una exploración física detallada y estudios especializados de diagnóstico.

La dispareunia puede ser de inserción, esto es, cuando el dolor aparece durante la penetración vaginal, o profunda, en
la cual el dolor aparece con la penetración profunda. De los casos de dispareunia con la penetración del pene, la mayor
parte de ellos comprenden vulvodinia, vulvitis y lubricación defi ciente. Entre los casos de dispareunia profunda, las
causas más frecuentes son endometriosis, adherencias pélvicas y leiomiomas voluminosos.

En muchas mujeres pueden coexistir las dos formas, es decir, por inserción y profunda. Entre los términos adicionales
están la llamada dispareunia primaria que describe el comienzo de un coito doloroso que coincide con el dolor durante
éste y la llamada dispareunia secundaria que es el dolor en el coito después de un periodo de actividad sexual indolora.
Las causas más frecuentes de dispareunia primaria son abuso sexual, mutilación genital femenina y anomalías
congénitas y las causas de dispareunia secundaria son mucho más variadas. Por último, la dispareunia se clasifi ca como
generalizada cuando surge en todos los episodios coitales, o situacional, cuando sólo aparece con ciertas parejas o
posiciones sexuales.

Diagnóstico: La anamnesis en mujeres con dispareunia debe incluir preguntas sobre manifestaciones coexistentes como
secreción vaginal, dolor de vulva, dismenorrea, dolor pélvico crónico o lubricación deficiente. Por lo común son útiles
datos como el inicio de los síntomas y su vínculo cronológico con partos obstétricos, cirugía pélvica o abuso sexual.
Además, a veces se identifi ca la dispareunia en mujeres que amamantan a su hijo, tal vez por la atrofi a vaginal
proveniente del hipoestrogenismo que surge con la lactancia. Hay que abarcar temas psicosociales como la satisfacción
con la relación de la pareja o depresión.

Los datos obtenidos en la inspección de la vulva deben corresponder a los del dolor crónico. En términos generales se
busca eritema generalizado, cicatrices de episiotomía o atrofi a. El eritema puede denotar dermatitis por contacto o
alérgica o infecciones, en particular micosis. Sobre tales bases, se realiza un inventario de antecedentes de posibles
irritantes de la piel, se hace una preparación en una laminilla con solución salina, se cuantifi ca el pH de la vagina y se
llevan a cabo cultivos de material vaginal. De manera específi ca se necesita un cultivo de material vaginal en busca de
hongos y ello se debe a que es difícil detectar especies diferentes de Candida si sólo se utiliza el análisis microscópico.

Algunos autores (no todos) han advertido una correlación positiva entre el grado de prolapso de órganos pélvicos y la
dispareunia. En caso de ser detectado, se valora el grado de la alteración por medio de una escala de prolapso de órgano
pélvico. En la exploración física se valora la vagina en sus tercios distal, medio y proximal; se inicia con la palpación de las
glándulas de Bartholin y periuretrales. Como aspecto adicional se utiliza el aplicador de algodón para identifi car en un
“mapa” áreas dolorosas. Luego se realiza la introducción de un solo dedo en la zona distal de la vagina, que puede
inducir el vaginismo, es decir la contracción refl eja de los músculos que intervienen en la penetración de esa zona; tal
contracción refl eja es normal, pero el espasmo duradero de los músculos bulbocavernoso, pubococcígeo, piramidal y
obturador interno puede ocasionar dolor. En algunos casos, el espasmo puede ser una respuesta condicionada a un
dolor físico actual o pasado (Bachmann, 1998).

Con la exploración digital más profunda se puede desencadenar dolor en la zona media de la vagina que puede identifi
carse en casos de cistitis intersticial, anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugía reconstructiva de la
pelvis.

La dispareunia profunda suele ser causada por trastornos que también causan CPP. Los cultivos de orina y de material
vaginal pueden indicar la presencia de infección y las imágenes radiológicas a veces detectan algún trastorno visceral
estructural.

Tratamiento: La resolución de la dispareunia depende en gran parte de la causa de fondo. En caso de vaginismo, la
desensibilización estructurada es bastante efi caz. Este tratamiento consiste en la inserción de dilatadores cada vez más
grandes en el introito. Casi siempre se acompaña de asesoramiento psicológico. La lubricación escasa a menudo mejora
explicando a la paciente las técnicas adecuadas de excitación y con el uso de lubricantes externos.

Otras veces está indicado operar cuando existe una patología estructural o cuando es necesario realizar la ablación de
endometriosis, lisis de adherencias, restablecimiento de la anatomía normal. Cuando la dispareunia es causada por un
útero en retrofl exión se ha demostrado en estudios pequeños que la suspensión uterina es eficaz.

OTROS TRASTORNOS PATOLÓGICOS: LEIOMIOMAS, TUMORES OVÁRICOS Y RELAJACIÓN PÉLVICA

Las pacientes con un trastorno patológico ginecológico manifiesto como quistes ováricos benignos o malignos,
leiomiomas uterinos de tamaño suficiente para enclavarse sobre los ligamentos de sostén u otras estructuras del
cuerpo, o relajación pélvica importante deben someterse a valoración y tratamiento de una manera apropiadas según el
trastorno subyacente. El dolor que acompaña a estos trastornos casi nunca es grave, y el tratamiento quirúrgico
apropiado produce resultados satisfactorios.

DOLOR MIXTO

- SALPINGOOFORITIS AGUDA

La EIP es una infección polimicrobiana anunciada por la adquisición de un agente patógeno de transmisión sexual, como
Neisseria gonorrea o Chamydia trachomatis, que origina diseminación ascendente de bacteria vaginales aerovías y
anaerobias. La biopsia endometrial, como la que se efectúa durante la histerosalpingografía, la terminación del
embarazo o el parto también pueden generar endometrítis y salpingooforitis.

Síntomas. La EIP gonocócica se manifiesta por iniciación aguda de dolor pélvico que se incrementa con los movimientos,
fiebre, descarga vaginal purulenta y, en ocasiones, náuseas y vómitos. El dolor suele relacionarse con el período
menstrual, momento en que las vías genitales superiores son fácilmente accesibles a los agentes patógenos. La
salpingooforitis por C. Trachomatis se acompaña de síntomas más insidiosos que se pueden confundir con los síntomas
de colon irritable.

Signos. A la exploración suele ser notable la hipersensibilidad abdominal directa y de rebote al palpar el abdomen. El
signo más importante de salpingooforitis aguda es la hipersensibilidad al mover el cuello uterino y ambos sexos. Puede
ser difícil valorar la pelvis a causa del dolor agudo, pero es necesario hacerlo porque la ausencia de una tumoración
definida o varias distinguirá entre la salpingooforitis aguda de los abscesos o la torsión tuboováricos. A menudo se
encuentra leucocitosis, y la tasa de sedimentación eritocítica acelerada es un signo de inflamación inespecífico, pero más
sensible.

Diagnóstico. Para poder establecer el diagnóstico de EIP es indispensable que existan hipersensibilidad abdominal bajo
rebote o sin el, hipersensibilidad al mover el cuello uterino e hipersensibilidad de los anexos. La precisión diagnóstica se
incrementará si se encuentra uno o más de los siguientes signos objetivos: fiebre, leucocitos, tumoración inflamatorias,
culdocentesis que revela leucocitos o bacterias en la coloración de Gram, diplococos intracelulares gramnegativo en la
coloración de Gram de exudado del cuello uterino, o prueba positiva de antígeno de Chamydia del cuello uterino. A
menudo la EIP se confunde con apendicitis.

Tratamiento. La salpingooforitis se puede tratar con la paciente como externa mediante antibióticos de amplio espectro
y orales. Entre los criterios para la hospitalización están absceso tuboovárico sospechoso no diagnosticado, embarazo,
presencia de dispositivos intrauterinos, diagnóstico incierto, náusea y vómitos que impiden la administración de
medicación por vía oral, signos peritoneales de la parte alta del abdomen y falta de reacción a los antibiótico orales en
plazo de 48 horas. También deberá considerarse el tratamiento en el hospital para la crisis de EIP en una mujer joven
que desea tener hijos en el futuro. A menudo tiene buenos resultados los regímenes antibióticos con la paciencia como
externa para la EIP no complicada; sin embargo, es necesario revisarla en plazo de 48 horas y, si su trastorno no ha
mejorado en grado importante, se ingresará en el hospital para que reciba tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

- SALPINGOOFORITIS cronica

Las pacientes con salpingooforitis suelen manifestar síntomas y signos de infección aguda. Quizá la infección atípica o
tratada en parte no se acompaña de fiebre o signos peritoneales. Síntomas de enfermedad subclínica son
irregularidades menstruales, dismenorrea, dolor pélvico no cíclico y dispareunia. A menudo la salpingooforitis subaguda
o atípica es una secuela de las infecciones por Chlamydia y Mycoplasma. De manera alternativa, la paciente que tiene
compañeros sexuales múltiples puede desarrollar infecciones recurrentes frecuentes. Las pacientes que experimentan
EIP gonocócica inicial tienden más a desarrollar infecciones recurrentes. No se ha podido dilucidar el mecanismo de este
incremento de la susceptibilidad a las infecciones futuras, aunque se ha sugerido que la trompa de Falopio y el cuello
uterino pueden perder parte de su resistencia natural a los microorganismos.

Diagnóstico. Movimientos abdominales, movimientos del cuello uterino e hipersensibilidad de ambos anexos son
aspectos típicos de infección pélvica. Es necesario efectuar citología hemática completa y determinación de la
sedimentación eritrocítica, lo mismo que cultivo de los exudados del cuello uterino en busca de gonococos y Chlamydia.
La laparoscopia con cultivos del líquido peritoneal suele confirmar el diagnóstico. Las pacientes que tienen
sedimentación eritrocítica o exploración clínica anormales deben recibir tratamiento empírico para la salpingooforitis
antes de la laparoscopia.

- ENDOMETRIOSIS agudo

Esta se caracteriza por presencia u proliferación del tejido endometrial en sitios que están fuera de la cavidad
endometrial. Las mujeres con endometriosis suelen experimentar dismenorrea (menstruación dolorosa), dispareunia
(coito doloroso) y desquicia (dolor con los movimiento del intestino). A menudo hay antecedentes de hemorragia de la
fase lútea o esterilidad. El dolor agudo atribuible a endometriosis suele ser premenstrual y menstrual. Si ocurre dolor
generalizado agudo no menstrual, deberá pensarse en la posibilidad de endometrioma roto (quiste endometriótico de
color de chocolate dentro del ovario). En esta situación no hay hemoperitoneo, aunque el líquido proveniente del quiste
de color de chocolate puede ocasionar peritonitis química.

Signos. El abdomen es a menudo hipersensible en los cuadrantes inferiores. No suele haber distensión importante o
hipersensibilidad de rebote. La exploración pélvica suele revelar un útero fijo en retroversión con nódulos hipersensibles
en la región uterosacra o engrosamiento del fondo del saco de Douglas. Si hay una tumoración en un anexo, casi
siempre estará fija al ligamento ancho y al fondo de saco.

Diagnóstico. Mediante culdocentesis es posible identificar el contenido de un endometrioma roto. Si no está claro el
diagnostico será de utilidad la ultrasonografía y la laparoscopia ofrecerá el diagnóstico definitivo. En las pacientes que
tienen diagnóstico establecido de endometriosis o que se han tratado poco tiempo antes por medios quirúrgico, se
puede efectuar una prueba de supresión hormonal ovárica (seudomenopausia) como tratamiento y como medio para
confirmar la correlación entre el dolor actual y el diagnóstico subyacente de endometriosis.

Tratamiento. el endometrioma roto es indicación de laparoscopia o laparotomía, con cistectomía ovárica u

ooforectomía. Podrá proseguirse con el tratamiento médico si se sospecha un endometrioma pequeño (<3 cm) y no hay
signos de rotura. Puede efectuarse laparoscopia diagnóstica si se sospecha pero no se confirman endometriosis o
endometrioma no roto.

- ENDOMETRIOSIS cronico

En 15 a 40% de los pacientes que se someten a laparoscopia para la valoración del dolor pélvico crónico se identifica
endometriosis. La endometriosis produce una reacción inflamatoria de grado bajo. Sin embargo, la causa del dolor no
esta establecida con claridad. No existe correlación entre el sitio en que se encuentra el trastorno patológico y los
síntomas dolorosos. Tampoco parece existir relación entre la incidencia o la gravedad del dolor y la etapa de las lesiones
endometrióticas. Independientemente de la etapa de la enfermedad, hasta 30 a 50% de las pacientes no tienen dolor, y
40 a 60% de las mismas no manifiestan hipersensibilidad a la exploración. Sin embargo, las lesiones infiltrativas
profundas tabique rectovaginal se acompañan de dolor intenso, que es probablemente de origen neuropático. La
producción de prostaglandinas (PGE y F2a) a partir de los pequeños implantes petequiales que se encontraron en caso
de enfermedad leve y de etapa baja resultó mucho mayor que la derivada de los implantes del tipo de la pólvora
quemada o negros, que son más frecuentes en las pacientes con endometriosis de etapa más avanzada. Por tanto, la
producción de prostaglandinas podría explicar el dolor intenso en algunas pacientes que tienen enfermedad leve.

Es posible, desde el punto de vista clínico, determinar si existe una relación entre el dolor y la endometriosis con base en
la sensibilidad de la enfermedad a las hormonas. Las pacientes que experimentan dolor pélvico y dismenorrea
relacionadas con endometriosis deben experimentar alivio después de inducirse en ellas un estado hipoestrogénico. El
alivio del dolor suele sobrevenir en plazo de dos meses después de iniciado el tratamiento, pero a menudo vuelve al
nivel previo después de 18 meses de tratamiento. El dolor intermenstrual no se acompaña de manera tan sostenida por
endometriosis como lo hace con la dismenorrea, y reacciona de manera un poco menor a la manipulación hormonal.

- LEIOMIOMA UTERINO

Aunque el dolor pélvico agudo es raro, los leiomiomas pueden ocasionar malestar cuando se enclavan sobre órgano
adyacente como vejiga, recto o ligamentos de sostén del útero. Es posible que ocurra dolor pélvico agudo si el mioma
experimenta degeneración o torsión. La degeneración de los miomas es secundaria a la pérdida del riego sanguíneo,
causada a menudo por crecimiento rápido relacionado con el embarazo. El diagnóstico de leiomioma uterino
degenerativo en una mujer no embarazada suele ser erróneo porque este trastorno se confunde a menudo con
salpingooforitis subaguda. El leiomioma subseroso pediculado puede experimentar torsión y necrosis isquémica, y se
acompaña de dolor semejante al de la torsión de un anexo. Si un leiomioma submucoso se vuelve pediculado, el útero
se contraerá de manera forzada como si quisiera expulsar un cuerpo extraño, y el dolor resultante será semejante al del
trabajo de parto. El dolor de tipo cólico suele acompañarse de hemorragia.

Signos. La exploración abdominal revela una o varias tumoraciones sólidas irregulares que se originan en el útero. En
caso de degeneración, la inflamación puede originar hipersensibilidad abdominal a la palpación e hipersensibilidad de
rebote leve localizada. Pueden ocurrir también elevación de la temperatura y leucocitosis. La ultrasonografía es de
utilidad para distinguir entre las tumoraciones de los anexos y las del útero.

Tratamiento. La degeneración del leiomioma se trata con observación y medicación para el dolor. El subseroso
pediculado torcido se puede resecar con facilidad por vía laparoscópica; sin embargo, en este caso no es totalmente
indispensable la intervención quirúrgica. El submucoso que se acompaña de dolor y hemorragia debe resecarse por vía
transcervical bajo orientación histeroscópica si es necesario.

- ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (CARVALLO)

Es una infección aguda del tracto genital superior (útero-trompas-ovarios). A menudo se acompaña de afectación
de los órganos pélvicos vecinos (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tuboovárico); el
endometrio y el ovario son menos susceptibles a la infección que la trompa, pero pueden ser el foco de infección.

Es una infección adquirida sexualmente en la mayoría de casos y menos frecuentemente es causado por
procedimientos médicos, embarazo y otros procesos abdominales primarios. Representa un espectro dentro de la
infección. No hay un único diagnóstico “gold-estándar” y el valor del diagnostico clínico tiene la mayor importancia.

Síntomas: El dolor abdominal inferior es el sín-toma principal de presentación, aunque la característica del dolor
puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el
inicio durante o justo después de la menstruación es particular-mente sugestivo. El dolor abdominal es
normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de duración. En un tercio de los casos se añade sangrado
uterino anormal. Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni
específicos para el diagnostico. La EIP es menos probable si existen síntomas referentes al tracto urinario o digestivo.

Son factores de riesgo para enfermeda-des de transmisión sexual: edad inferior a 25 años, precocidad sexual, no
métodos de barreras, nuevas o múltiples o parejas sexuales sintomáticas, anticonceptivos orales y ectopia cervical. Hay
que evaluar a la paciente y los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de EIP como son: episodios previos
de EIP, relaciones sexuales durante la regla, ducha vaginal, vaginosis bacteriana y DIU.

En el examen físico sólo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo purulento endocervical y/o dolor a la
movilización cervical y dolor anexial en la exploración bimanual es altamente sugestiva de EIP. Útero y anejos: punto
de máximo dolor. La lateralización del dolor anexial es poco común en la EIP; la existencia de una masa anexial palpable
puede representar absceso tuboovárico y otros procesos.

Consideraciones del diagnóstico: La EIP representa un espectro de enfermedad clínica desde endometritis a sepsis
intraabdominal. A pesar de que la laparoscopia tiene sustancial valor en la confirmación del diagnóstico de EIP, no es
suficientemente sensible para ser considerada una “gold-estándar” en el diagnóstico.

Criterios diagnósticos

El grado de sospecha debe ser alto especialmente en mujeres adolescentes aun-que nieguen relaciones sexuales. Un
mínimo de criterios para el tratamiento empírico ha sido recomendado por la CDC para reducir la posibilidad de
perder o retrasar el diagnóstico. Se aconseja tratamiento empírico en mujeres con dolor abdominal que tienen al
menos uno de los siguientes criterios:

– Movilización cervical dolorosa o dolor uterino/anexial

– Temperatura mayor de 38,3 ºC
– Leucocitosis con desviación izqda
– Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal
– Leucocitos en frotis vaginal
– Aumento de la velocidad de sedimentación globular
– Aumento de la proteína C reactiva

Test diagnósticos

Incluye analítica completa buscando signos de inflamación, frotis de las secreciones vaginal o cervical, cultivos y
estudios de imagen. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE. El hemograma es
poco útil ya que sólo la mitad tienen leucocitosis.

El examen al microscopio del flujo puede ofrecer información útil, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP
es muy alta; si es negativo es poco útil. Test chlamydia y gonococo, sedimento de orina, PCR. La ecografía resulta
un test que ofrece un diagnóstico definitivo de EIP según la CDC.

Recomendación

Se debe tener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP, y las mujeres jóvenes sexualmente activas con la
combinación de dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical o anexial deben recibir tratamiento empírico. La
especificidad de estos criterios puede aumentar por la presencia de fiebre, flujo vaginal/cervical anormal, aumento de
VSG y/o PCR y la demostración de infección por gonococo/chlamydia.
Incluso mujeres con hallazgos mínimos deben ser tratadas. El diagnóstico diferencial es extenso, sin embargo, el
tratamiento antibiótico no debe ser retrasado, cuando la sospecha es alta.

SOLO COMPARACIÓN NO EXTENDERSE HACER CUADROS COMPARATIVOS

CAUSAS GASTROENTEROLÓGICAS

APENDICITIS: La apendicitis es el origen intestinal más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres. Los síntomas y
signos de apendicitis pueden ser semejantes a los de enfermedad inflamatoria pélvica. De manera característica, el
primer síntoma de apendicitis es dolor abdominal difuso, en particular a nivel epigástrico, junto con anorexia y náuseas.
En cuestión de horas el dolor suele cambiar hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. Pueden sobrevenir fiebre,
escalofrío, emesis y estreñimiento pertinaz. Sin embargo, casi nunca se encuentra esta patrón sintomático clásico. Puede
ocurrir dolor abdominal atípico cuando el apéndice es retrocecal o se encuentra totalmente dentro de la pelvis
verdadera. En este caso suele sobrevenir tenesmo y dolor suprapúbico difuso. La paciente con apendicitis tiende a
experimentar síntomas gastrointestinales pronunciados y persistentes, en comparación con la paciente que experimenta
salpingooforitis.

DIVERTICULOSIS DEL COLON: Los divertículos son pequeños defectos de la capa muscular del colon, a través de la cual
se hernian la mucosa y la submucosa de ese órgano. La diverticulosis del colon es frecuente en varones y mujeres.
Aparece en casi 10% de personas menores de 40 años y su frecuencia es mayor de 50% en quienes tienen 80 años o
más. Los síntomas crónicos de la diverticulosis incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior
izquierdo, estreñimiento intenso y sensación de plétora rectal. En situaciones más graves los divertículos pueden
originar hemorragia aguda o crónica del aparato digestivo, o infectarse. A veces es difícil diferenciar clínicamente la
infección, de entidades como enfermedad pélvica infl amatoria o absceso tuboovárico.

ENFERMEDAD CELIACA: Se trata de la intolerancia autoinmunitaria hereditaria al gluten, sustancia que está presente en
el trigo, la cebada o el centeno. Las manifestaciones iniciales más comunes son dolor abdominal y diarrea. Otros signos
incluyen pérdida de peso, osteopenia y fatiga por anemia, todos ellos provenientes de la absorción deficiente. Además,
la enfermedad celiaca se ha vinculado con infecundidad, aunque se desconoce el mecanismo por el que surge. Hay que
sospechar la presencia de dicha enfermedad en personas con signos característicos y en aquellas con antecedente
familiar de la misma.

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL INTESTINO: También conocidos como enfermedades digestivas funcionales, este
grupo de trastornos funcionales se acompaña de síntomas que se pueden atribuir al tercio inferior del aparato digestivo.
Para que sean crónicos, los síntomas deben haber comenzado más de seis meses antes y ocurrir en más de tres días al
mes durante los últimos tres meses. El diagnóstico siempre supone la ausencia de una explicación estructural o
bioquímica para los síntomas

Síndrome de colon irritable: Enteropatía funcional que se defi ne por dolor abdominal que mejora con la defecación y
que se acompaña de cambios en los hábitos defecatorios. Los subtipos se dividen según el patrón predominante de las
heces fecales y comprenden las variedades con estreñimiento, diarrea y mixta.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en mujeres son adherencias
posquirúrgicas, formación de hernia, enfermedad intestinal inflamatoria y carcinoma intestinal y ovárico. El dolor
abdominal de tipo cólico seguido por distensión abdominal, vómitos y estreñimiento moderado o pertinaz anuncian la
obstrucción intestinal. La obstrucción a nivel más elevado y más aguda origina vómitos con prontitud, en tanto que la
obstrucción de colon se caracteriza por un grado más elevado de distensión abdominal y estreñimiento pertinaz. Los
vómitos están constituidos al principio por contenido gástrico, y a continuación aparecerán bilis y luego material con
olor fecaloide, según el nivel de obstrucción.
RENALES

COLICO RENOURETERAL: El cólico ureteral por litiasis se debe a incremento repentino de la presión intraluminal e
inflamación acompañante. Las infecciones de las vías urinarias que producen dolor agudo son cistitis y pielonefritis. De
manera característica, el dolor de la litiasis es intenso y puede referirse desde el ángulo costovertebral hacia la ingle. La
hematuria es frecuente. La cistitis se acompaña de dolor suprapúbico sordo, micción frecuente, necesidad urgente de
orinar, disuria y, en ocasiones, hematuria. La uretritis secundaria a infección por Chlamydia o por gonococo puede tener
síntomas semejantes, por lo que debe descartarse. La pielonefritis se acompaña de dolor en el flanco y en el ángulo
costovertebral, aunque en ocasiones se encuentra dolor en la parte baja externa del abdomen.

DISURIA: La valoración de la disuria comienza con exploración pélvica detallada para excluir la posibilidad de vaginitis,
lesiones vulvares y divertículos uretrales. Los datos de un diario en donde se registre la micción de cada día puede ser
informativo y en mujeres con dispareunia coexistente también hay que conocer información sobre actividades sexuales.
La causa más común de disuria es la infección, y por esta razón, entre los estudios iniciales se encuentran el examen y
cultivos de orina. En forma similar habrá que descartar infecciones por N. gonorrhoeae, C. trachomatis y herpes simple.
En caso de disuria crónica, los estudios urodinámicos ayudan a identifi car a las pacientes con hiperactividad del
detrusor, elasticidad muy reducida u obstrucción vesical. La cistoscopia se utiliza para identi ficar los hallazgos principales
en la mucosa de cistitis intersticial y excluir una neoplasia o cálculos (Irwin, 2005). Otras veces está indicado realizar una
ecografía o laparoscopia para excluir un problema pélvico estructural o endometriosis.

CAUSAS UROLÓGICAS

El dolor pélvico crónico de origen urológico puede relacionarse con cistouretritis recurrente, síndrome uretral, sensación
de necesidad urgente de orinar de etiologia no identificada y cistitis intersticial. La investigación diagnóstica apropiada
puede descartar la presencia de tumores vesicales infiltrativos, obstrucción uretral, litiasis renal y endometriosis.

SÍNDROME URETRAL: El síndrome uretral es un complejo sintomático consistente en disuria, micción frecuente y
necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y, a menudo, dispareunia en ausencia de anomalías de la uretra o la
vejiga. No está clara la causa del síndrome uretral, y se ha atribuido a infección subclínica, obstrucción uretral y factores
psicógenos y alérgicos. A menudo se observan necesidad urgente de orinar, micción frecuente y sensación de presión
suprapúbica. Otros síntomas menos frecuentes son dolor vesical o vaginal, incontinencia urinaria, sensación de plenitud
después de orinar, dispareunia y dolor suprapúbico.

CISTITIS INTERSTICIAL: La cistitis intersticial es más frecuente en mujeres que en varones. En su mayoría las mujeres que
la sufren tienen 40 a 60 años de edad. No se ha identificado su causa, aunque por lo general se acepta una base
autoinmunitaria. Los síntomas consisten en micción frecuente y necesidad urgente de orinar intensa e incapacitante,
nocturia, disuria y hematuria ocasional. Es frecuente el dolor suprapúbico, pélvico, uretral vaginal o perineal, y se puede
aliviar en parte al vaciar la vejiga.

CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS

Los ginecólogos, en su búsqueda incesante para identificar puntos de origen viscerales del dolor pélvico crónico, suelen
toparse con síndromes clínicos que afectan músculos, nervios y el sistema esquelético en la mitad inferior del abdomen
y la pelvis, a los cuales conceden escasa importancia.

HERNIA DE LA PARED ABDOMINAL: Los defectos en la pared anterior del abdomen o la aponeurosis femoral permiten a
veces la aparición de hernias de asas intestinales u otro contenido intraabdominal por dichas soluciones de continuidad.
Las hernias pueden originar dolor. Además, si hay interrupción aguda del fl ujo sanguíneo en el contenido de la hernia,
la obstrucción o la isquemia intestinal que surgen obligan a la intervención quirúrgica inmediata.
Las hernias pueden aparecer en sitios con debilidad anatómica inherente y los tipos más frecuentes en mujeres incluyen
la ventral, la umbilical y la eventración posoperatoria. Las hernias inguinales indirecta y directa y las crurales son tipos
menos frecuentes en las mujeres. Son poco comunes las hernias de Spiegel en la línea semicircular del mismo nombre.
Las hernias de la pared abdominal o eventraciones son causadas por defectos aponeuróticos en la línea media, de modo
típico. Las hernias umbilicales son la que se producen a través de defectos de la línea umbilical. Las inguinales indirectas
son aquellas en que el contenido abdominal sale a través del anillo inguinal interno y de ahí al conducto inguinal. El
contenido puede salir por el anillo inguinal externo.

A diferencia de ello, en la hernia inguinal directa el contenido sobresale a través del defecto aponeurótico dentro del
triángulo de Hesselbach; los bordes del triángulo son el arco crural, los vasos epigástricos inferiores y el borde externo
del recto anterior del abdomen. Las hernias de Spiegel pueden surgir en cualquier punto en el borde externo del recto
anterior del abdomen; sin embargo, el sitio donde surgen con mayor frecuencia es a nivel del arco de Douglas.

Las situaciones que intensifi can la tensión intraabdominal, como el embarazo, la presencia de ascitis, las soluciones para
diálisis peritoneal y la tos crónica son factores sabidos de riesgo de que surjan hernias. La debilidad anatómica congénita
o adquirida o las conjuntivopatías también intervienen en su patogenia. Ante los posibles riesgos que conlleva la hernia
o la estrangulación de algunos órganos, se reparan de forma típica estas anomalías una vez identificadas. Las hernias
ventrales, umbilicales o la eventración pequeñas pueden ser reparadas por cirujanos ginecólogos. En tales casos se
extirpa el saco herniario y se reaproximan los bordes aponeuróticos. Las mujeres que tienen hernias de mayor tamaño
en las que por lo regular se necesita colocar una malla o las hernias en el área inguinal, deben ser referidas en forma
típica a un cirujano general.

SÍNDROME DEL DOLOR MIOAPONEURÓTICO: Innumerables cuadros musculoesqueléticos pueden culminar en dolor
pélvico crónico. Además de ellos, cuadros inflamatorios viscerales crónicos como endometriosis, cistitis intersticial o el
síndrome de colon irritable pueden ocasionar cambios patológicos en músculos, en nervios cercanos o en ambas
estructuras. A su vez, tales cambios pueden ser el punto de partida de síndromes de dolor mioaponeurótico de la pared
abdominal o del piso pélvico. El conocimiento y la sospecha de presencia de tales conjuntos complejos permiten al
médico ocuparse con mayor efi cacia de todos los componentes que terminan en dolor y no orientarse en una forma
demasiado restringida a un solo trastorno visceral. Como consecuencia, habrá menor posibili-dad de diagnósticos
equivocados y tratamiento inapropiado en la paciente; en vez de ello, cabe referir a la persona para fi sioterapia o
tratamiento del dolor.

ETIOLOGÍA NEUROLÓGICA

La compresión de nervios puede ocasionar dolor pélvico crónico y afectar a los que se distribuyen en la pared anterior
del abdomen o dentro de la pelvis.

NEURALGIA DEL PUDENDO: La neuralgia es el dolor agudo, intenso o fulgurante que sigue el trayecto del nervio
afectado. El atrapamiento del nervio pudendo puede ocasionar este tipo de dolor en el perineo. Es rara la neuralgia del
pudendo, suele aparecer después de los 30 años y se caracteriza por dolor en la distribución sensitiva de dicho tronco.
Las tres ramas del nervio son la perineal, la rectal inferior y el nervio dorsal del clítoris. Por tal razón, el dolor puede
abarcar la vagina, la vulva, el monte de Venus, el clítoris, los labios, el perineo, los glúteos, la cara interna del muslo o
zonas anorrectales, y suele ser unilateral. En personas afectadas la alodinia y la hiperestesia pueden ser tan intensas que
ocasionen discapacidad. El dolor suele agravarse por la posición sedente, cede con la bipediación o al sentarse la
persona en el asiento del retrete, y puede intensifi carse durante el día.

SÍNDROME DEL PIRAMIDAL: La compresión del nervio ciático por el músculo piramidal puede originar dolor del glúteo o
lumbalgia en la distribución del tronco mencionado (Broadhurst, 2004; Fishman, 2002), cuadro denominado síndrome
del piramidal. Entre los mecanismos sugeridos para explicar la compresión están la contractura o el espasmo del
músculo piramidal, por traumatismo, abuso e hipertrofi a muscular, y variaciones congénitas en las cuales pasan a
través de dicho músculo el nervio ciático o sus ramas (Hopayian, 2010).

TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

En las pacientes sin patología manifiesta o con un trastorno patológico que tiene una función esquíVoca en la
producción del dolor, suele ser preferible el tratamiento multidisciplinario. Este criterio incorpora las capacidades de
ginecólogo, psicólogo y, de manera ideal, anestesiólogo. Se combina un antidepresivo triciclo a dosis bajas con
tratamiento de la conducta que tenga como finalidad disminuir la dependencia de la medicación contra el dolor, la
actividad incrementada y la reducción del efecto del dolor en el estilo de vida global de la paciente. Las mujeres
deprimidas deben tratarse con una dosis terapéutica apropiada de medicación antidepresiva.

El criterio entre las mujeres con dolor crónico debe ser terapéutico, de sostén y comprensivo. Deben ofrecerse citas de
vigilancia con regularidad, porque el solicitarle que vuelva sólo si persiste puede reforzar su conducta de dolor. Se
enseñan capacidades especificas en las que se emplean criterios cognoscitivos de la conducta. Deben proponérseles vías
para reducir la incertidumbre e incrementar las oportuna dadas para controlar el dolor. Se han encontrado de utilidad
diversas estrategias, entre ellas técnicas de relajación, tratamiento del estrés, consejo sexual y matrimonial, hipnosis y
otros criterios psicoterapéuticos. Esta indicada la psicoterapia cuando las mujeres manifiestan depresión pronunciada, o
cuando existen dificultades sexuales o indicaciones de traumatismos anteriores. La acupuntura puede ser benéfica en
estos casos. Pueden emplearse también bloqueos nerviosos diagnósticos uterosacros, hipogástricos o epidurales.

Resultados del criterio multidisciplinario

Se han efectuado diversos estudios sobre el tratamiento multidisciplinario del dolor. Los estudios retrospectivos no
controlados indican alivio del dolor en 85% de los sujetos. Un estudio prospectivo al azar obtuvo una tasa de reacciones
semejante, que fue significativamente mejor que la obtenida con el tratamiento tradicional.

Tratamiento quirúrgico

Laparoscopia. Las mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los agentes antinflamatorios no esteroides
o a los anticonceptivos orales deben someterse a valoración laparoscópica. La laparoscopia diagnóstica es un
procedimiento estándar para valorar a las pacientes que experimentan dolor pélvico no cíclico crónico; sin embargo, no
debe efectuarse laparoscopia hasta que se hayan excluido otras causas somáticas o viscerales no ginecológicas del dolor.
En el momento de la laparoscopia diagnóstica, deben someterse a biopsia las lesiones endometriales y, si se sospecha
infección, se efectuarán cultivos. Todos los sitios visibles de endometriosis deben resecarse por medios quirúrgicos o
electrocoagularse. Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la sección transversa de los ligamentos
uterosacros. Estos llevan la inervación aferente principal desde el útero hacia el nervio hipogástrico. El procedimiento
original se efectúo mediante colpotomía con una tasa de buenos resultados de 70%. En un estudio, la resección
laparoscópica del nervio alivió la dismenorrea en 85% de los pacientes.

Lisis de adherencias. No está clara la función de las adherencias pélvicas en la génesis del dolor. A menudo la
adhesiólisis, incluso a través de laparoscopia, se complica por reformación de adherencias. Deben tratarse primero otros
factores etiológicos. La lisis de adherencias debe preceder a la consulta y el tratamiento psicológicos o acompañar a los
mismos.

Histerectomía. A menudo se ha efectuado histerectomía para tratar el dolor pélvico; sin embargo, 30% de las pacientes
que solicitan tratamiento en las clínicas de dolor se habían sometido con anterioridad a histerectomía sin que se les
aliviara el dolor. La histerectomía es de utilidad particular en las mujeres que ya no desean tener más hijos y que
experimentan dismenorrea secundaria o dolor crónico a causa de endometriosis o de trastornos patológicos uterinos,
como adenomiosis o congestión pélvica. Antes de recomendar la histerectomía para el dolor o la anexotomía unilateral
para el dolor unilateral, será de utilidad emplear el procedimiento que se ha designado con las siglas PREPARE (véase
cap. 3). Deberá hablarse del Procedimiento que se esta efectuando, la Razón o indicación, Esperanza o resultado
deseado con el procedimiento, Probabilidad de que se logre el resultado esperado, las alternativas y opciones no
quirúrgicas, y los Riesgos lo mismo que Erogaciones o gastos.

En un estudio, la histerectomía para tratar a las mujeres con dolor pélvico central (incluso dismenorrea, dispareunia e
hipersensibilidad uterina) produjo alivio del dolor en 77% de los casos. La reacción al tratamiento no varió con los
síntomas específicos, los datos de la exploración física, el procedimiento quirúrgico o la comprobación de alteraciones
patológicas del útero. Como el estudio fue no controlado y retrospectivo, aún no está claro qué pacientes habrían
mejorado sin el tratamiento quirúrgico.

REFERENCIAS:

GINECOLOGIA DE WILLIAMS 2DA ED

GINECOLOGIA DE NOVAK

Dolor abdomino-pélvico en ginecología / Abdominal-pelvic pain in gynaecology/ R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas