| Aneurismas Arteriales Definicién: del griego aneurynein = dilatar. El aneurisma es una dilatacién arterial localizada con modificaciones estructurales y Juncionales de evolucién propia. Una dilatacién es aneurismitica si el aumento de su didmetro supera el 50% del considerado normal para la arteria; si no supera dicha cifra se la considera ectasia arterial. Es permanente y evolutivo. ‘Nota: los aneurismas, la diseccion aneurismatica y los seudoaneurismas son las formas ‘natomopatologicas del llamado Sindrome Arterial Aneurisméitico. Clasificacién: Etiologia Degen iva o no fice Arteriosclerosis Necrosis de la media Fibrodisplasia Disecante Relacionado con el embarazo Inflamatorios ‘Bacteriano (TBC, Lues) Tamafio Aneurisma micético Maproqneuriamas, ‘Microaneurismas feccioso (arteritis) Bo, Mecnico Localizacién Postestendtico Central Traumético Periférico Anastomético Visceral Protésico Renal Congénito : Cerebral Cerebral (baya) s Sme de Ehlers-Danlos Estructura Sme de Marfan oe Verdadero Otros Falso «En los ancurismas degenerativos el factor desencadenante es una alteracién estructural compleja de la pared arterial, en la que intervienen factores genéticos, la progresién se deberia a otros factores: presién arterial, modificaciones en el didmetro y la pared, etc. + En los ancurismas por alteraciones hemodindmicas existe una estenosis vascular que modifica la onda pulsétil y genera una respuesta anormal de la pared vascular. © En los aneurismas bacterianos, Ia infeccin origina una arteritis necrosante. © Los aneurismas congénitos se originan por alteraciones primarias de tejido conectivo.\Aneurismas de la Aorta Abdominal Epidemiologia: Los AAA son los ancurismas més frecuentes. La prevalencia estimada es de 2 a 5% enel varén > a 60 aiios, Relacién 3/9= 5/1. Incidencia; 1,2% de autopsias; 2,7% de 60 a 80 afios, 14% > 90 afios. Localizacién: > 90% de los casos se ubica en posicién infrarrenal (70% implican las iliacas) > 10% restante es suprarrenal (si incluye las arterias renales) o yuxtarrenal (cuando se origina inmediatamente por debajo de ellas). En un 20% de los casos se asocian con aneurismas periféricos. ‘Tamafio: diémetro de la aorta abdominal 1 =3 em Aneurisma pequefio: 3,5-4 ¢m, mediano: 4-5 cm, grande: > 5 em (siempre Qx). Etiopatogenia: habitualmente son aneurismas degenerativos 0 no especificos. Se producirian por una alteracién del metabolismo del colageno, en especial de la elastina, caracterizado por una menor cantidad de fibras elésticas en la capa media, lo que alteraria la elasticidad y la fuerza de contencion, Ademés existe una reducci6n o ausencia de vasa vasorum, lo que disminuye la nutricién de la pared vascular. Hay factores genéticos involucrados, se demostrd antecedentes familiares en un 30% de los pacientes. Dx. Presentacién clinica: 75% de los pacientes son asintomaticos y el AAA es un hhallazgo casual. Los pacientes sintométicos consultan por: Dolor epigastrico o en la region lumbar, sobre todo izquierda, que con frecuencia irradia hacia el flanco homolateral. Una masa pulsitil dolorosa a la palpacién sugiere que el aneurisma esta en expansién o con una rotura contenida (a veces no hay dolor). La palpacién es positiva s6lo en el 50% de los pacientes. Los aneurismas de gran tamafio pueden originar sintomas gastrointestinales (nduseas, vomitos, pérdida de peso). E1 3% de los pacientes presentan episodios isquémicos en los miembros inferiores. Algunos pacientes se presentan con signos de inestabilidad hemodinémica o shock por rotura de aneurisma, Dx por imdgenes: - = Rx simple de Abdomen: (F y P.) identifica el 70% de los casos. Permite comparar la ; aorta con el cuerpo vertebral (3 om). Se ve un tumor paravertebral de paredes calcificadas semejando catafilas de cebolla (> 60% de los casos). = Ecografia; define las dimensiones ¢ identifica un trombo mural y hematomas paraadrticos. * TAC con osin contraste: fundamental, excepto en emergencia quirirgica, «La TAC helicoidal: identifica relac anatémicas utiles para planear la téctica Qx. Los hallazgos de la TAC permiten una clasificacién pronéstica, segin el riesgo de ruptura. = RMN; tanto 0 més util que la TAC.= Angiografia: (aortografia) es invasiva y su uso es excepcional. Util para evidenciar Iesiones vasculares concomitantes. Historia natural: segin distintos autores, c! crecimiento del aneurisma es de 0,2-0,8 cm por aiio (promedio: 0,4 om). Algunos se mantienen estables por largo tiempo y los de = 1: Asintomatico «Il: Sintomatico no roto / Intacto pero sintomatico * Il: Sintomitico roto contenido / Ruptura contenida + TV: Roto: hemodinamicamente inestable, en shock / Ruptura libre Dx #: ‘Con masas adyacentes a las aorta que pueden transmitir las pulsaciones aérticas: linfoma, pseudoquistes paneredticos o carcinomas, masas mesentéricas. La rotura del AAA puede simular un célico nefritico, peritonitis, perforacién duodenal, pancreatitis, enfermedad degenerativa de la columna vertebral, hernia aguda de disco 0 infarto agudo de miocardio. ‘Tratamiento: Indicaciones quirtirgicas: se deben considerar 3 variables: q) Presencia o ausencia de sintomas }) El riesgo de ruptura @) La morbimortalidad de la cirugia (dopende del riesgo quirurgico del paciente) En los pacientes sintométicos la indicacion quinirgica es indiscutible. Aunque son excluidos aquellos con limitada expectativa de vida (¢j: neoplasias malignas avanzadas) 0 con calidad de vida muy deteriorada (¢j: secuelas graves de ACV). Mientras que en los aneurismas sintomaticos que requieren cirugia durante las primeras 24 hs del ingreso la mortalidad alcanza al 18%, esta cifra disminuye a menos del 5% en las ‘operaciones electivas que permiten evaluar y preparar al paciente. En los pacientes asintomaticos la indicacién quirirgica es discutibe. Cualquiera sca el riesgo quirirgico, los aneurismas <5 cm pueden ser controlados con ECO 0 TAC cada 6 meses. Se indicaré la cirugia si el aneurisma crece rapidamente (0,5 em © mis en 6 meses), si aparecen imagenes compatibles con riesgo de ruptura, o si alcanza los 5 om, (el didmetro normal de la Aorta abdominal es de 3 om y la tordcica es de 2 cm). Los pacientes con aneurismas de 5 a 5,9 om y elevado riesgo quirurgico también pueden ser controlados inicialmente; sin embargo, si el aneurisma alcanza los 6 em, el riesgo de ‘muerte por ruptura de! aneurisma supera con frecuencia el de la cirugia, por lo que deben ser operados (hasta el 45% de los pacientes excluidos de la cirugia por alto riesgo reingresan al hospital por ruptura aneurismitica). (ver algoritmo terapéutico de los AAA, fig 49-36, pag 952)Procedimientos quiriirgicos: + Reemplazo endoaneu (de eleccién): reseccién y reemplazo mediante tuna protesis. (fig, 49-37, pég. 953). Si la Qx es programada la mortalidad es de 4-9 %, si la Qu es de urgencia: mortalidad del 30-60 %. © Endoprétesis: (Técnica de Parodi): implante de la endoprétesis por via percuténea transluminal, Usada en pacientes de T riesgo con aneurisma infrarrenal. Mort: 9%. Complicaciones durante Ja Cx de reemplazo aneurismético: * Rotura (40% de > 6 cm), 60% de mortalidad. El 90% se produce hacia retroperitoneo, luego duodeno, cava. El paciente presenta dolor (lumbar), shock y/o masa abdominal expansiva. * Trombosis (aguda 0 ordnica) * Embolizacién distal > isquemia en MMII por desprendimiento del trombo mural, (3%) Complicaciones postquiriirgicas: Mortalidad hospitalaria entre 2,5 y 5 % Insuficiencia renal (+ free) Hemorragia Insuficiencia respiratoria (7 %) ‘Arritmias, IAM cID Isquemia visceral (+ free: colon izquierdo) = Infeccién de la protesis (0,8 %) Complicaciones eyolutivas del AAA: 1 is frec y letal; mortalidad perioperatoria > 50 %). La rotura es la primera manifestacién del aneurisma en un 10 al 30 % de los pacientes, y solo '/ de Jos aneurismas son diagnosticados antes de su ruptura. Se diagnostica por ECO 0 TAC, y el reemplazo de urgencia es el tto de eleccion. La mortalidad global del aneurisma roto alcanza el 90% ya que sélo 1/3 de los pacientes llegan al hospital. 2,...Fistula aortoentérica (cara: 0,06 %, pero frecuentemente fatal). 80 % de los casos ‘ocurre en el duodeno, y 20 % restante en estémago, delgado y colon. La triada ccaracteristica pero infrecuente es: hemorragia digestiva, dolor y masa pulsétil. Dx por endoscopia alta, ECO, TAC y cineangiografia. Tto: reemplazo endoaneurismitico y cierre del orificio entérico fistuloso. 4.Fistula arteriovenosa hacia la cava inferior (+ frec), venas renales e iliacas. La ia caracteristica pero inftecuente es: dolor lumbar, aneurisma > 8 cm y soplo ent maquinaria, Otros signos: edema de MMII, manifestaciones de ICC y hematuria. Dx por TAC, resonancia magnética angiogréfica o cineangiografia. Tto ® a la aortoentérica. el AAA puede complicarse por el desarrollo de aneurismas el 15 a 38 % de los casos, Se diagnostica con el examen fisica y la TAC, y cs imprescindible realizar una angiografia por la posibilidad de compromiso de la circulacién visceral.{Aneurismas Toracoabdominales Son los que involucran a la aorta en sus sectores toracico y abdominal. Su incidencia aumenté en los iltimos afios, aunque es menos que la diseccién aértica. Etiopatogenia: los factores determinantes son las enfermedades degenerativas de la capa media de la aorta: = La necrosis quistica y la degeneracién mixomatosa originan aneurismas fusiformes cextensos que toman toda la circunferencia de la aorta. = La infeccién (aortitis bacteriana) y la aterosclerosis originan aneurismas sacciformes de menor extensién y que no toman toda la extensién de la aorta. Clasificacién de Crawford (fig 49-42, pag 956) > Tipo I: el aneurisma se origina en la aorta toracica, mas alla del nacimiento de la subclavia izquierda, y se extiende en el abdomen hasta el origen de las ramas viscerales. > Tipo II: 1a misma extensi6n tordcica pero se extiende hasta el origen de las iliacas. > Tipo Ill: desde la mitad distal de la aorta tordcica hasta el origen de las iliacas. > Tipo IV: desde el sector adrtico supraceliaco hasta el origen de Jas iliacas. Dx. presentacién clinica: E! aneurisma crece en forma asintomatica hasta que por su dimension comprime y erosiona las estructuras vecinas, originando: dolor toricico, epigastrico o lumbar disfagia hematemesis 0 melena déficit neurolégico (por erosion de cuerpos vertebrales) paralizacién del nervio recurrente (por elongacién del neumogastrico) otros: falla renal aguda o cronica, signos y sintomas de isquemia medular (por ‘compresién de! origen de la arteria de ADDAM KIEWICZ, que sale de 1a aorta tordcica e irriga a la médula espinal), visceral y/o de los miembros inferiores. Métodos por imagenes: = Rx, TAC, RMN, angiorresonancia = Cineangiografia: unico método” que puede precisar las estenosis y obstrucciones arteriales secundarias al aneurisma. KAKA AAS ‘Tio: Es Qx todo paciente sintomatico y/o con aneurisma > 6 em de didmetro. ‘Técnica: reemplazo endoancurismatico con implante de protesis. Complicaciones postoperatorias: Mis freo: Paraplejia o paraparesia (4-31%), Falla renal aguda (7-12%). Mortalidad operatoria: 5%. Sobrevida postoperatoria alos 5 afios: 60% Sobrevida a los 5 afios en enfermos asintomaticos no operados: 24% (el 40% de las muertes se deben a la ruptura del aneurisma).Oy SLAMORTA eurismas de la aorta toraci Incidencia: = 25% aorta ascendente = 25% cayado de la aorta IX = 50% restante: aorta descendente (toracica 0 toracoabdominal). Fisiopatologia: las causas mis frecuentes son: arteriosclerosis diseccién aértica enfermedades degenerativas hereditarias: Sme de Marfan anulectomia aértica idiopatica traumatismos Clasificacién: los aneurismas de la aorta tordcica se dividen en 5 grupos principales 1, Aneurismas de la aorta ascendente, 2, Aneurismas del cayado. 3. Aneurismas de la aorta descendente. 4. Aneurismas toracoabdominales. is icos (= seudoaneuris Los (1) son generalmente debidos a degeneracién de la capa media. Los (2), (3) y (4) son debidos generalmente a arteriosclerosis. Los (5) se producen como consecuencia de un traumatismo tordcico violento que causa rotura parcial de la aorta. La mayoria de los aneurismas de la aorta descendentes comienzan inmediatamente distal a Ia arteria subclavia izquierda, Dx: La mayoria son asistomaticos (hallados casuales por Rx de torax por otros motivos) y evolucionan durante afios sin dar sintomatologia. Cuando es sintomatico-las manifestaciones clinicas son muy variables y se relacionan con su tamafio y situacién del aneurisma: _ > Dolor (muy frecuente) Seguin su localizacion, el dolor puede manifestarse en forma de precordialgia, adoptando incluso caracteristicas anginosas con dolor transfixiante o referido al epigastrio. ~> Taponamiento agudo por hemopericardio (por rotura hacia el saco pericérdico). > Shock hipovolémico agudo (generalmente fatal) por rotura en la cavidad pleural, con hemotérax masivo, 0 en el espacio retroperitoneal > Compresién de estructuras vecinas Los ancurismas de gran tamafio pueden provocar sintomas derivados de la compresién de las vias respiratorias altas y de la compresion y rosin del es6fago, del recurrente, bronquios, IAM, arritmias, etc. La evolucion espontanea de los aneurismas es hacia la rotura, que se produce en un periodo de tiempo muy variable.Diagndstico: ‘Los haliazgos de la exploraci6n fisica son muy escasos. Los aneurismas asintomaticos se descubren en la radiografia simple de trax. La presencia de una masa pulsatil en la pared toracica no es frecuente en Ja actualidad. Los del cayado pueden causar un aumento de pulsaciones en el hueco suprasternal. Sobre la dilatacién aneurismatica pueden auscultarse soplos. Dx por imagenes: = Rx.de t6rax: se ve ensanchamiento mediatinico 0 dilatacién del contomo aértico, = Exogeafia. fagica El método simple y que permite valorar correctamente las, dimensiones y caracteristicas de la aorta tordcica. Combinado con el Doppler pulsado (diplex Doppler) 0 en color (triplex Doppler) ofrece una informacion completa tanto sobre cel saco en si como sobre los posibles hematomas extraluminales por fisuracion de aquél. = La TC es el método mas completo de valoracién de los aneurismas. agiorresonancia son de gran utilidad cuando la TC no es definitiva. es necesaria para obtener la maxima informacién antes de la Qx. Diagnéstico diferencial: con tumoraciones de! mediastino {ntimamente relacionadas ‘con Ia aorta y con imagenes radiolégicas similares. Pronéstico: Es, a largo plazo, infausto debido a su evolucién hacia la rotura, Tratamiento: El tratamiento es quirirgico en todo paciente sintomatico y/o con ‘aneurisma > de 6 cm. Sin embargo, puede postergarse en el caso de aneurismas de pequefio tamafio (<5 cm) o de crecimiento lento (< 0,2 om/aiio). La técnica utilizada varia segin la localizacién del aneurisma. El tratamiento consiste en la reseccidn del saco y su sustitucién por prétesis sintética, generalmente de Dacron. En los casos de aneurisma roto, antes de someter al paciente a cirugia debe intentarse, siempre que sca posible, su estabilizacién hemodinamica con reposicién de la volemia mediante concentrado de hematies, plasma fresco y perfusion de liquidos. La aorta ascendente y el cayado se reparan a través de una esternotomia media. La descendente 0 toracoabdominal, mediante una toracotomia posterolateral izquierda. Complicaciones_de_la_Qx: paraplejias, arritmias, IAM, hemorragia intraoperatoria, ‘ACY, shock postclamplaje aértico, insuf renal, isquemia de los MMII, microembolias, CID. : [Disecci6n Adrtica Aneurismatica Mal llamado aneurisma disecante, ya que la dilatacién de la aorta por lo general es nula o minima, Consiste en el paso del flujo sanguineo desde !a luz arterial al interior de su pared a través de un desgarro de la capa intima, creando un falso canal. (fig pig 960) Es la patologia mas frecuentemente letal de la aorta (duplica en su incidencia al aneurisma roto de la aorta abdominal). Alrededor del 90% en 3 hipertensos > de 40 afios, por afectacién de tipo mecinico,Etiglogia: multifactorial, Se afecta principalmente la zona del arco aértico. En pacientes jévenes suelen relacionarse con deficiencias congénitas de la pared (necrosis quistica de la capa media). Los traumatismos abiertos (herida por arma blanca o de fuego) y cerrados (contusién esternal por accidente de trifico) asi como yatrogenos (cateterismos diagnésticos y terapéuticos), constituyen otros posibles mecanismos etiol6gicos. Localizacién: Asientan bésicamente en el cayado aéttico’y la aorta ascendente (mientras que los aneurismas arterioesclerdticos se localizan en las porciones descendente, toracoabdominal y abdominal). Clasificaciin de DeBakey segiin su extensi6n: © tipo I (eorta tordcica e incluso abdominal), © tipo II (aorta ascendente) y © tipo III (aorta descendente, puede limitarse a ella o extenderse a la abdominal y afectar el cayado abrtico de manera retrégrada), Cuadro clinico, muy variable. ‘Dolor (sintoma més frecuente) oscila entre una gran intensidad y una discreta molestia. Puede revestir la forma de dolor anginoso, precordial irradiado a la base del cuello, al homibro 0 localizado sélo en la parte anterior o posterior del t6rax. Su extensin hacia la parte baja de la espalda, asi como la exacerbaci6n tras un periodo silente, alertan sobre la extensiOn de la zona disecada Otras manifestaciones clinicas se relacionan con la ochusién de las ramas aérticas colaterales: IAM, ACV, isquemia de MMSS y/o MMI, paraplejia, infarto intestinal, insuficiencia renal. También es posible el inicio con un cuadro sincopal agudo © insuficiencia cardiaca congestiva por fallo valvular. Los signos de isquemia visceral o periférica adoptan un patron regional segiin la zona de la aorta obstruida. Diagndstico: debe buscarse la existencia de HTA, posibles estigmas de la enfermedad de ‘Marfan, y Ia asimetria de los pulsos entre las extremidades superiores ¢ inferiores y la variacion a Jo largo del tiempo de la intensidad de éstos. En la diseccién de la aorta ascendente puede auscultarse un soplo sistolico o aparecer un roce pericérdico, La Rx de t6rax muestra en ocasiones un ensanchamiento mediastinico. La ecografin transesofiigica y 1a TC con contraste y sin él confirman el Dx. La RM puede valorar la extensién y los limites de la zona disecada. Angiografia: en los casos de duda Dx y en pacientes candidatos a Qx. La cineangiografia: muestra la estenosis u oclusién de las ramas aérticas y la localizacion del desgarro intimomedial. é Evolucién: la diseccion aértica puede tener una evolucién favorable espontinea (a diferencia de lo que sucede en los aneurismas propiamente dichos). En otras ocasiones, sin embargo, la diseccidn se extiende en sentido proximal o distal y provaca la muerte del paciente por afectacién de alguna colateral de cardcter vital (mesentérica superior, arterias renales) 0 por rotura total de la pared. Seguin su evolucién de divide en: disecoién aguda (<2 semanas de evolucién), y crénica.Pronéstico: tanto mas grave cuanto mis cerca de la vélvula adrtica se produzca el desgarro intimomedial. Tratamiento. A diferencia del ancurisma toracico verdadero, la diseccién adrtica admite, fen algunos casos, una alternativa al tratamiento quirurgico: el tratamiento hipotensor (recibir perfusion continua de nitroprusiato sédico solinitrina y ser valorados periédicamente), Los pacientes con disecciones tipo I y I deben ser operados de urgencia para reparar la diseccién y tratar las complicaciones. La mayoria de las disecciones tipo III pueden ser tratados inicialmente sin cirugia, salvo {que presenten evidencias de complicaciones o HTA imposible de tratar.