Q TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO. POR VIA LAPAROSCOPICA Consi leraciones Generales : Los gastroenterologos y clinicos se resisten a la indicacién del tratamiento v5 1p hep. medite en general por dos razones : Buena respuesta al tratamiento Medico, Y a la posible morbimortalidad que entrafia la cirugia. La cirugia a cielo abierto en 1a ultima decada ha tenido una escaza mortalidad (0 a 1.3%) Su morbilidad aleanza del 5 al 17% Lesion esplenica, colecciones subfrenicas, neumopatias, patologia de pared, Patologia respiratoria.(pleuro pulmonar ) disfagias p.operatia. desgarro esofiigico y recidiva p.operatia. Pareceria que la Cirugia Laparoscopica no aumenta sino que disttféiteye esta Morbilidad. Minetti y colaboradores prefiere Nissen Rosetti, a su entender la ligadura de los vasos cortos, favorece el volvulo gastrico, las hemorragias, necrosis y perforacién tardia No utiliza calibradores intraoperatorios. Su uso cree que aumenta el riesgo de perforacién, Stein y colab encuentran que las fallas luego del tratamiento quirirgico son debidas a errores téenicos, inapropiada seleccién de pacientes, en la existencia de desordenes funcionales del es6fago 0 motilidad gastrica.- Sivori : 73% Esofagitis tipo I Tipo Iy II el 27% Hernia paraesofagicas 12 a 15% Floppy Nissen, Muy baja disfagia postoperator Recidiva 7% Insiste en la caida nocturna del pH 30 a 50% de los apcientes con ‘tm@tmiento lo presentan, Usa calibradores 58F Olaciregui mas de 130 casos Eu cirugia abierta no ligaba vasos y ahora para evitar disfagia en cirugia laparoscopica Por la Disfagia p.operatoria ,“EL 77 % DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A CURSOS INTERMITENTES DE TRATAMIENTO PRESENTAN UNA FORMA BENIGNA DE LA ENFERMEDAD_ La Esofagitis Grado 1 a3 en Ira endoscopia justifica el tratamiento durante 8 semanas. Con Reflujo Recurrente NO PROGRESIVO Continua Tratamiento medico. EL 23% RESTANTE ES EL GRUPO DE INTERES PARA LA CIRUGIA Con tasa de recaida en los primeros aiios del 23% y del 43% en los siguientes 5 aiios en forma de E.Recurrente Progresiva TENIENDO EN CUENTA ; EDAD ESTADO GENERAL PATOLOGIA ASOCIADA MONITOREO ESOFAGICO Perr En Metaplasias y Displasias leve a moderada después de la curacién de la ulcera SEGUIMIENTO ENDOSCOPICO DISPLASIAS SEVERAS RESECCION’ CONCLUSIONES: ERGE 77% FORMAS BENIGNAS — 45% EPISODIO AISLADO 32% RECURRENTE NO PROGRESIVO. ERGE 23% RECURRENTE PROGRESIVA CIRUGIA ERGE 20% CASOS CURAN CON EPITELIO CILINDRICO PRRSEaSOENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO: La cirugia antirreflujo es hoy el tinico tratamiento a largo plazo efectivo y duradero capazde modificar la Historia Natural de La Enfermedad. Se basa esta premisa en : Es el nico método capaz de evitar el reflujo de todo el contenido gistrico al es6fago, a diferencia de los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de protones que solo previenen el reflujo acido. @) Tasa de recurrencia de Esofagitis erosiva altas cuando se suspende el tratamiento 11 233 % en pacientes que reciben 20 mg/dia de omeprazol oal 14% 40 mg/dia Tasa de recaida hasta el 57 % con suspensién del medicamento Se describen tasa de recaida anual mis altas para pacientes tratados con bloqueantes H2 - Variacién Geogratfica en la prevalencia Endoscopia de Esofagitis por Reflujo La misma varia del 0.5 al 22.8%. presenta una significancia estadistica con el aumento * | del consumo de alcohol, tabaco, comidas grasa y posiblemente con el acceso a consulta endoscopia mas precoz. E.R CALSIFICACION ENDOSCOPICA DE SAVARY MILLER MODIFICADA, 1,994 Gradol: Erosiones tnicas o miltiples en un solo pliegue S_ .————_ Grado2: Erosiones multiples en miltiples pliegues ( freversidle, | Grado3: Erosiones multiples circunferenciales J Grado4: Ulcera , Estenosis, Endobraquiesofago a . . iy Endobraguicsoing 3 edb nice srrevetachl dl] GradoS: Epitelio de Barret. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Esofagitis Grados 1 a3 EPISODIO AISLADO 45% FORMA RECURRENTE NO PROGRESIVA 32% FORMA RECURRENTE PROGRESIVA. 23% 40% ULCERA ESTENOSIS ENDOBRAQUIESOFAGO(20%). actualmente libera el fundus gastrico y secciona los vasos cortos, Para evitar el neumomediastino lo hace antes de abrir el peritoneo parietal posterior, Recidiva, Impactacion fueron dos complicaciones en pacientes con H.Mixtas con gran componente paraesofagico, Alta tasa de converetilidad Badaloni 15%nea** CIRUGIA LAPAROSCOPICA DEL RGE. Fayorece la Indicacién Hernia Reductible en posicion de pie. Caso contrario pensar en alargamiento del es6fago si es necesario de acuerdo al tamaiio y longitud del mismo. Retractor hepatico siempre a la derecha del paciente, torre a la izquierda. Neumoperitoneo con técnica cerrada habitualmente, desde hipondrio izquierdo, siempre comenzamos en decibito dorsal, luego del mismo el paciente es colocado en posicién de Fowler. Insinuamos una sonda de Faucher 60 F que se utilizara solamente en el momento de la calibracién de los pilares y se retira antes de comenzar el cierre de los mismos. Toda la diseocién la realizamos sin sonda. Utilizamos dptica de 30 grados, la misma tanto para el eséfago como para la vesicula, El primer trocar en linea media tan préximo al xifoides de acuerdo al habito del paciente, Los demis trocares subcostales a izquierda y derecha del paciente segiin los hallazgos dela laparoscopia Todos de 10/12 mm Disponer del Ultra cisién facilita la diseccion, Habitualmente el retractor hepatico nos alcanza y sobra para exponer la regién hiatal sin necesidad de seccionar el ligamento suspensorio que creemos complica la maniobra. ‘Comenzamos por la pars flaccida de! ligamento Gastrohepatico en busqueda del primer reparo que es el pilar derecho Diseccidn y visualizacién del vago anterior Prolija limpieza del pilar derecho. Luego busqueda del Pilar Izquierdo Diseccién de la pared posterior del eséfago creando una amplia ventana retroesofagogastrica La misma habitualmente es roma. Rodeo el eséfago para su movilizacién con Penrose o similar, lo clipeamos para que no deslice. Luego de la buena individualizacién de los pilates y su limpieza, nos abocamos a la esqueletizacion de curvatura mayor aproximadamente a 0.5/1em de la pared gastrica, comenzando por zona avascular , préxima a la zona de mayor fj estomago al bazo, habitualmente seccionamos 2-0 3 vasos cortos. Movilizacién gistrica y disecamos el espacio retrogastrico hasta encontrarnos con la ventana previamente abierta desde la derec Maniobra del lustrabotas, importancia dela misma para realizar el Floppy Nissen.Una, vez as{ presentado, cargamos la unién esofago gistrico hacia la izquierda, comenzandg de abajo hacia arriba con el cierre de los pilares, calibramos | transitoriameate y retiramos la sonda Faucher. Material de sutura: Prolene o Mercilene 00 Funduplicatura Nissen tipica 0 a lo Demeester sobre cara posterior gastrica Solo el piimer punto toma la seromuscular esofagica. Suturas affontadas y extensién no mayor a los 3 cm. Dejamos songa naso gastrica tipo Levin, que es retirada’a las 24 horas de acuerdo al ¥ debito ‘No se dejan drenajes abdominales ‘¢ Adtigual qug en toda exploracién del mediastino inferior ¥ sobre todo en casos de “ dgpeades Hernias 0 importante liberacién del es6fago, preferimos realizar en el quir6fano Ridleaésax de control postopératorio, para descartar neumot6rax. ‘Ne slizamos drenajes de la cavidaid abdominal,