Obstetricia – 2da FASE – Clase 5 – Dr.

Montes – 28/04/20

Parto Pretérmino

Definición

• Se define como parto pretérmino (PPT) a aquel que sucede antes de las 37 semanas de gestación. Se subdivide
en:

• pretérmino extremo (antes de las 28 semanas),

• muy pretérmino (entre 28 y antes de 32 semanas) y
• pretérmino tardío (entre las 32 y antes de las 37 semanas). Este grupo tiene mejor pronóstico en cuanto
a sobrevida, en cuanto a conseguir el desarrollo de sus órganos internos.
• Trabajo de parto prematuro: Corresponde a la presencia de 2 o más contracciones uterinas en 10 minutos
durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales (Borramiento: mayor al 80% y Dilatación mayor a 3 cm
a 4cm).
• Amenaza de parto prematuro: es la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales
entre las 22 y 37 semanas. Dinámica uterina pero no asociada a modificaciones cervicales, es decir no hay
borramiento ni dilatación cervical.
• La tasa de PPT : 8,4% del total de partos (América Latina) y de 11.1% a nivel mundial.
• En el Perú, el 25,43% de las defunciones neonatales fueron por causas relacionadas al PPT.
• En Peru la tasa de PP: 8 y 10 % en los últimos 8 años.
• El parto prematuro es un problema de salud perinatal importante en todo el mundo. La morbimortalidad neonatal
se puede reducir con adecuadas medidas de prevención y manejo. Parto prematuro Trae una serie de
complicaciones a nivel del desarrollo fetal, a nivel de donde se va a atender a los prematuros, a nivel del centro
asistencial, del entorno familiar, prácticamente es un problema multidisciplinario. Tenemos q enfocarnos a la
prevención del parto prematuro, si por a o b la paciente ya viene con parto prematuro tenemos q ofrecer un
manejo adecuado, un hospital de acuerdo a la complejidad, no podemos atender a un prematuro en un hospital
de nivel I, tenemos q garantizar la sobrevida y el manejo adecuado y especializado en un centro en donde se
disponga de una unidad neonatal, especialmente para esta edad gestacional.

Etiopatogenia del Parto Pretérmino

• Infección intrauterina: hay una relación causal con el PP en el 40% de todos los PP se demostró infección
intrauterina intraamniótica, la mayoría subclínica, donde prácticamente no hay ninguna manifestación de
infección, como taquicardia, alza térmica, pérdida de liquido, rotura prematura, no se evidencia en este gran
porcentaje de pacientes, pero ya tienen una infección intraamniótica subclínica.

• La Isquemia uteroplacentaria severa conduce a la necrosis decidual y hemorragia, la misma que genera
trombina que puede activar la vía común del parto pretermino.
• Distensión uterina excesiva: el polihidramnios y el embarazo múltiple se asocian a parto pretérmino
espontáneo. El estiramiento uterino puede aumentar la contractilidad miometrial, la secreción de prostaglandinas,
la expresión de conexina y la concentración de receptores de oxitocina en el miometrio. Cualquier situación que
ocasione una mayor distención del continente uterino va a constituir como probable causa del parto prematuro.
Polihidramnios, embarazos múltiples se asocian a PP espontáneos.
• Enfermedad cervical: puede ser consecuencia de un problema congénito (cu hipoplásico), traumatismo
quirúrgico (conización cervical por una displasia o ca de cuello uterino localizado) o lesión traumática de la
integridad estructural del cérvix (dilatación cervical) que produce incompetencia cervical durante el segundo
trimestre del embarazo, llevando este primero a una amenaza de PP y si este evoluciona a un Parto obstétrico.
• Reacción anormal del aloinjerto: pacientes en TPP, en ausencia de infección tienen concentraciones elevadas
del receptor soluble de IL-2, que son consideradas signo temprano de rechazo, en pacientes con trasplantes
renales. Esto podemos contrapolar a la génesis del PP como una anormal reacción al aloinjerto
• Fenómenos alérgicos: el útero es una fuente rica de mastocitos, cuya degranulación farmacológica induce
contractilidad miometrial. Se ha detectado eosinófilos en LA de pacientes en TPP, lo que sugiere una respuesta
inmunológica anormal producto de una reacción alérgica.
• Trastorno endocrino: alteraciones en las concentraciones séricas maternas de E2, P, cortisol y sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAs) están involucradas en la génesis del PP ya sea en forma primaria o como
consecuencia de procesos infecciosos secundariamente que puedan liberar estas hormonas, creando un disconfort
endocrino

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• Estrés materno (últimamente se aumenta), que es un elemento que activa prematuramente el eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal dando inicio al PP, ya sea aumentando los niveles séricos E2 (que estimulan la contracción
miometrial) o disminuyendo la P (que mantiene la quiescencia uterina). Los estresores maternos (las situaciones
que producen estrés en la madre) pueden ser: físicos o psicológicos. (ansiedad- causa frecuente de patología y
depresión).

PPT: Factores de riesgo – Multifactorial, una serie de nominaciones que se asocian al parto prematuro y algunos autores
postulan que hay u grupo que presentan parto prematuro espontáneo sin ninguna causa aparente, ni infecciosa, ni estrés,
ni todo lo que hemos narrado hace un momento, está en un porcentaje más o menos del 15% y otro grupo que ocurre por
complicaciones del embarazo que impide continuar con la gestación y hará poner en riesgo la vida de la madre o del feto
o de ambos, ósea decidimos terminar el embarazo, por ejemplo una preeclampsia, una corioamnionitis tenemos que
interrumpir el embarazo es otro grupo que está presente en estos factores de riesgo para le parto prematuro, dentro de
estos factores como ustedes están observando, tenemos:
• Antecedente de PPT anteriores. Claro si la causa persiste, va a repetirse en los siguientes embarazos
• Antecedente de fetos muerto.
• Antecedente de RPMP
• Antecedente de aborto tardio (>17 semanas). Más de 17 semanas de gestación
• Embarazo doble o múltiple que hemos referido hace un momento
• Polihidramnios. Dentro del rubro de la distensión del continente uterino,
• Infecciones urinarias: bacteriuria asintomática, pielonefritis son causas que se asocian con los factores de riesgo,
promotores de la génesis del parto prematuro
• Infecciones cérvico-vaginales: VB.ETS. su máxima representación patológica con alta incidencia de corioamnionitis,
rotura prematura de membranas, infecciones en el puerperio es la vaginosis bacteriana
• Otras enfermedades de transmisión sexual que tenemos que ver esto, hacer un diagnóstico temprano, un control
prenatal
• Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, tumores uterinos, incompetencia cervical, antecedente de
conización cervical. Que dan una distorsión de la anatomía del cuerpo uterino
• Edad materna 40 años. A más, sobre todo si son primigestas
• IMC inicial bajo (< p10). Tanto pacientes con bajo peso como pacientes obesas constituyen factores de riesgo
• Metrorragia del primer o segundo trimestre. Son factores de riesgo para el parto prematuro
• Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas. Constituyen factores de riesgo
• Estrés físico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas. que la mujer gestante esté sometida jornadas laborales
extenuantes y prolongadas genera una serie de estrés que puede desencadenar una amenaza de parto prematuro
• Estrés psicológico, abuso, violencia familiar. Constituyen factores importantes a considerar
• Traumas físicos o emocionales graves. Caídas, caída por las gradas es causa de riesgo de parto pretérmino
• Reproducción asistida (embarazo único o múltiple). La reproducción asistida con el número de gestaciones,
embarazo único o múltiple constituye un factor de riesgo, esas pacientes son generalmente mayores, más de 35
años.
• Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. ha sido materia del seminario que ustedes han
desarrollado, constituye un factor de riesgo, por eso con la profilaxis tenemos que administrar progesterona, como
ustedes lo han detallado en sus exposiciones.
• Bajo nivel socioeconómico. pacientes desnutridas, por deficiencia de algunos oligoelementos en las estructuras de
membranas, constituye una amenaza de parto prematuro.

Parto prematuro: Prevención

Lo que tenemos que hacer ahora es determinar la prevención del parto prematuro, importante para mejorar la sobrevida y
el pronóstico del desarrollo sobre todo cerebral de los fetos.

✓ Reproducción asistida (embarazo único o múltiple). La reproducción asistida con el número de gestaciones,
embarazo único o múltiple constituye un factor de riesgo, esas pacientes son generalmente mayores, más de 35
años.
✓ Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo: ha sido materia del seminario que ustedes han
desarrollado, constituye un factor de riesgo, por eso con la profilaxis tenemos que administrar progesterona, como
ustedes lo han detallado en sus exposiciones.
✓ Bajo nivel socioeconómico: pacientes desnutridas, por deficiencia de algunos oligoelementos en las estructuras
de membranas, constituye una amenaza de parto prematuro.

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Parto prematuro: Prevención

Lo que tenemos que hacer ahora es determinar la prevención del parto prematuro, importante para mejorar la sobrevida
y el pronóstico del desarrollo sobre todo cerebral de los fetos.

NIVELES DE PREVENCIÓN

Como recordarán de sus otros cursos, existen una prevención de nivel primario, prevención de nivel secundario, una
prevención de nivel terciario.

NIVEL PRIMARIO:

• Se refiere a todas aquellas acciones que se realicen a fin de eliminar o disminuir los factores de riesgo en
la población general sin antecedentes de nacimiento pretérmino.

• Las intervenciones se desarrollan en etapa preconcepcional o en el embarazo.

SECUNDARIO:

Y la prevención secundaria:

• son acciones de diagnóstico y prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo
demostrado: diabetes, embarazos múltiples, síndrome metabólico, etc. Un diagnóstico temprano y un manejo
adecuado,

• Es decir, aquellas pacientes que ya presentaron un embarazo con un Nacido Prematuro o que presentan
otros factores de riesgo.

NIVEL TERCIARIO:

• Son las acciones destinadas a reducir la morbilidad y la mortalidad después de que se ha producido el
daño. Es decir, una vez que se ha desencadenado una amenaza de Parto Prematuro o un trabajo de PP,
tengo que hacer el manejo adecuado: diagnóstico, prevención, tocolisis, neuroprotección, para mejor la sobrevida
del recién nacido.

Parto prematuro: Prevención primaria

• Fertilización asistida: asesoramiento de los factores (pretérminos, gestaciones múltiples. Tenemos que hacer
en pacientes que son sometidas o que buscan una fertilización asistida, tengo que hacer asesoría de los factores que
pueden ocurrir en el momento de lograr un embarazo o en el momento en sí del manejo de la gestación, tenemos que
explicarles que esto puede terminar en partos prematuros o pueden terminar en gestaciones múltiples, tenemos que
hacer una asesoría amplia en este tipo de pacientes, antes de ser sometida a un procedimiento.

• Suplementos nutricionales: deben recibir una dieta equilibrada calórica/proteica indicar la suplementación
vitamínica con ácido fólico. Hacer consejería sobre los suplementos nutricionales, una paciente que va buscar
embarazo, tiene que tener cocimiento de este hecho, debe recibir una dieta equilibrada calórica/proteica, indicar la
suplementación de vitamina, sobre todo de ácido fólico, con la idea de prevenir defectos del tubo neural en el embarazo
que van a conseguir.

• Estilo y hábitos de vida: abandono de adicciones tales como tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Que
probablemente puedan tener estas pacientes que están buscando una gestación.

• Hacer Pesquisa de infecciones urinarias y bacteriuria asintomática. Durante el primer control de toda
embarazada se debe solicitar un urocultivo para descartar sobre todas estas infecciones urinarias y bacteriuria
asintomática que complica posteriormente el embrazo y también en el puerperio

• Hacer una Pesquisa de vaginosis bacteriana y tratamiento adecuado para prevenir complicaciones posteriores.

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• Realizar una Cervicometria: en mujeres con bajo riesgo, para ver que longitud tiene el cuello uterino y que manejo
en las que tienen alguna alteración en la longitud del cuello uterino.

Parto prematuro: Prevención secundaria

En cuanto a la prevención secundaria, también profundizamos en

• Estilo de vida y reposo: en gestante con factores de riesgo de PP (parto prematuro), tenemos que aconsejar
el reposo relativo, disminuir jornadas extenuantes, el estilo de vida, etc.,

• Así mismo, los Suplementos nutricionales, una alimentación completa y balanceada en proteínas, vitaminas
y minerales, incluyendo ácidos grasos omega-3 que favorece el desarrollo cerebral del feto.

• Progesterona en prevención secundaria del parto pretérmino: acción sobre el miometrio - Suprime genes
contráctiles. - Promueve la relajación. - Suprime citoquinas, inhibe la liberación de prostaglandinas
responsables de la contracción y la respuesta a la oxitocina.

• Cervicometría: entre las 16 y 20 semanas se puede predecir el PP antes de las 34 semanas en mujeres de
alto riesgo. En cuanto a la medición del cuello uterino, de la longitud del cuello uterino, esta se debe hacer entre
las 16 y 20 semanas, se puede medir, y se puede predecir el parto prematuro antes de las 34 semanas en mujeres
con alto riesgo.

Criterios ecográficos de riesgo de PP (parto prematuro):

Longitud cervical <25 mm antes de las 28 w

Longitud cervical <20 mm entre las 28 y 31.6 w

Longitud cervical <15 mm=>32 w

Si encontramos en la cervicometría, una longitud cervical <25mm antes de las 28 semanas, es un riesgo de parto
prematuro. Y si encontramos esta cervicometría en menos de 20mm en una gestación de 28 hasta las 32 semanas,
constituye un factor de riesgo de parto prematuro. La longitud cervical en menos de 15mm en gestaciones de más de 32
semanas o igual a 32 semanas es un riesgo de parto prematuro. Y en estos casos, si encontramos una alteración, el
cerclaje cervical es una alternativa.

• Cerclaje cervical

Parto prematuro: Prevención terciaria

• Test de fibronectina: > 50 ng/ml a partir de las 22 semanas han sido asociados a un mayor riesgo de parto
pretérmino. Tenemos en primer lugar el test de fibronectina, si encontramos un dosaje más de 50ng/mm a partir
de las 22 semanas han sido asociadas a un mayor riesgo de parto prematuro, no olvidarse que la concentración
de fibronectina disminuye notable a partir de las 20-22 semanas de gestación.

• Amenaza de PP diagnóstico y tratamiento. La amenaza de parto prematuro hay que hacerle el diagnóstico y
tratamiento adecuado, constituye pues la prevención terciaria.

• Uso de glucocorticoides para la maduración pulmonar fetal. Y evitar la membrana hialina en el recién nacido
prematuro.

• Terapia tocolítica, mientras dura la maduración pulmonar o si es que hay condiciones, en otras situaciones
podemos utilizar tocolíticos para inhibir las contracciones

• Neuroprotección fetal: sulfato de magnesio antenatal (disminuye estadísticamente la Parálisis Cerebral del
recién nacido prematuro) La dosis de este medicamento se da en dosis de ataque y dosis de mantenimiento,
la dosis de ataque se da 5g por vía EV, en bolo lento, o sea 4 ampollas de 5ml o 2 ampollas de 10ml al 25% en

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100cc de dextrosa al 5% y lo pasamos rápidamente en 30 min, esa es la dosis de ataque. Y la dosis de

mantenimiento continuamos con 1g por hora hasta el nacimiento.

DOSIS DE ATAQUE: 5 g I.V. en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 100 cc de

solución dextrosa al 5%, para pasar en 30 minutos.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g/h hasta el nacimiento.

• Así mismo, la Profilaxis para infección si está con rotura de membrana, por decir.

PP Prevención terciaria NEUROPROTECCIÓN

Podemos decir que: Fármaco de elección SULFATO DE MAGNESIO

• Reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor en los RN (recién nacido)

• Se debe Administrar en las gestaciones: entre las 24 a 32 sem, es lo ideal

• Criterios para su uso:

• Sin indicación de tocolisis o fracaso de la misma.

• Cuando hay un Parto inminente al menos en 4 horas y en menos de 24 horas, indicada la

neuroprotección.

• Parto prematuro activo con > 4 cm dilatación.

• < 4 cm de dilatación con cambios cervicales documentados, progresivos en 1 hora.

• RPM (rotura prematura de membranas) con parto prematuro activo.

• interrupción por indicación médica por alguna contingencia que pueda ocurrir en la madre, en estos
casos realizamos neuroprotección con las bondades que les hemos narrado de este medicamento.

Parto prematuro: Tratamiento

❖ Amenaza de parto Prematuro: o sea que hay contracciones; pero no hay modificaciones del cuello uterino, la
hospitalizamos a la paciente, ponemos en reposo, hidratación, muchas veces con la hidratación EV desaparece las
contracciones uterinas, realizamos la cervicometría para tomar la conducta, si la dinámica uterina cede y el cuello
uterino mide más de 25 mm le damos de alta, la controlamos por consultorio externo, si mide <25mm, se indicará
progesterona 200mg intravaginal o vía oral y control en alto riesgo ambulatorio.

• Hospitalización

• Reposo

• Hidratación endovenosa

• Cervicometría

• Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm: alta

• Si mide menos de 25 mm se indicará progesterona 200 mg intravaginal y control en Alto Riesgo

ambulatorio.

❖ Parto Prematuro:

Si la paciente ya está en trabajo de parto prematuro, igualmente tenemos que hospitalizarla, ponerla en reposo, tenemos
que hidratarla por vía EV suero fisiológico o lactato Ringer, podemos usar para mejorar la hidratación, verificar la edad
gestacional, de preferencia por ecografía temprana, hacer una correlación de la ecografía realizada en el primer trimestre
y con la ecografía que realizamos en el momento de la hospitalización para comprobar la edad gestacional, confirmar el
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diagnóstico: evidenciar las contracciones uterinas por el monitoreo y modificaciones cervicales con un tacto vaginal.
Identificar la causa y darle tratamiento.

• Hospitalizar

• Reposo

• Hidratación endovenosa: Suero Fisiológico 1000 cc o Ringer Lactato 1000 cc

• Verificar Edad gestacional, de preferencia con ecografía temprana

• Confirmar el diagnóstico: contracciones uterinas y modificaciones cervicales.

• Identificar causa y tratarla.

Parto prematuro: Tratamiento

CORTICOIDES

• Ha demostrado reducir la morbimortalidad perinatal

• Inducción de maduración pulmonar entre las 20, 24 y 34 semanas, más de 34 semanas no usamos porque ya
asumimos que los pulmones están maduros.

• Fármaco de primera línea: BETAMETASONA (fosfato/acetato o fosfato) 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
El fármaco indicado es la betametasona, indicamos 12 mg IM, cada 24horas x2 dosis, en total 24mg, y si no
tenemos la Betametasona, podemos usar la dexametasona en 6mg IM c/12h x 4 dosis, igual 24mg.

• Como segunda línea Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas, por 4 dosis.

TOCOLISIS

• Suspender si la dilatación progresa a los 4 cm, cuello uterino con 4cm de dilatación o más nadie lo para, no
usar tocolisis.

• Si persiste la dinámica uterina después de una de tocolisis:

• Debemos Realizar una amniocentesis para descartar una infección amniótica.

• Suspender la tocolisis en caso de corioamnionitis

• Iniciar tratamiento antibiótico, si encontramos infección intramniótica y

• Proceder a interrupción del embarazo.

• NIFEDIPINO como fármaco de primera línea, el medicamento que utilizamos es el nifedipino, como fármaco de
elección, igual tenemos una DOSIS DE ATAQUE: 20mg cada 20minutos 3 dosis, después cada 8 horas.

• Fenoterol o Atosiban de segunda línea. Si no hay Nifedipino podemos utilizar el Fenoterol o Atosiban, que
también son drogas eficaces de segunda línea.

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS

¿En qué casos no podemos utilizar tocolíticos? No podemos hacer tocolisis, hay indicaciones absolutas cuando
hay una sepsis o corioamnionitis, cuando hay un desprendimiento de la placenta, cuando la dilatación cervical ya está
avanzada, cuando la placenta es insuficiente, en caso de pre eclampsia o eclampsia, cuando hay malformación
congénita letal o incompatible con la vida, óbito fetal, comorbilidades que contraindican el uso de tocolíticos, una edad
gestacional <24 semanas, y >34 semanas, más de 34 semanas que venga el parto, antes de las 24 semanas, ustedes
saben que el feto está inmaduro, que aún no ha completado el desarrollo de pronóstico de sobrevivencia.

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ABSOLUTAS:

• Sepsis o corioamnionitis

• Sospecha de DPPNI

• Dilatación cervical avanzada

• Insuficiencia placentaria

• Preeclampsia o eclampsia

• Malformación congénita letal o incompatible con la vida·

• Óbito fetal

• Comorbilidades que contraindiquen el uso de tocolíticos

• Edad gestacional menor a 24 semanas y mayor a 34 semanas

RELATIVAS

También hay contraindicaciones relativas de la tocolisis; rotura prematura de membranas, ausencia de infección
intrauterina, hemorragia leve secundaria, restricción del crecimiento intrauterino, embarazos múltiples, enfermedad
hepática o renal, entonces tenemos que valorar para ver si usar o no usar.

• RPM

• ausencia de infección intrauterina

• Metrorragia leve secundaria a placenta previa

• Restricción de crecimiento intrauterino

• Gestación múltiple

• Enfermedad hepática o renal

El otro tema que tenemos que desarrollar hoy es:

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(RCIU)

Igual empezamos con la definición:

• Se define como Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), a la condición por la

cual un feto no expresa su potencialidad genética de crecimiento, o sea no
desarrolla como está. También llamado crecimiento intrauterina restringido (CIR).

• En términos operativos, existe consenso en incluir como grupo de estudio a todos aquellos fetos cuyo
percentil de crecimiento sea menor a 10, sub clasificándolos en diferentes categorías según su
fisiopatología y su severidad.

¿Cuáles son las causas de RCIU?

CAUSAS
Estas causas pueden estar a nivel del feto, en placenta, o causas maternas:
1. Fetales: cromosomopatías, genopatías, malformaciones congénitas, embarazos múltiples, infecciones, anemia,
etc.

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2. Placentarias: anomalías uterinas, miomas uterinos, tumores placentarios, trombohematomas placentarios,

mosaicismos confinados a la placenta, inserción velamentosa, arteria umbilical única
3. Maternas: trombofilias, nefropatías, vasculopatías, hipóxicas, cardiopatías, malnutrición, tóxicos, infecciones,
farmacológicas.
CLASIFICACIÓN
¿Cómo lo clasificamos?
• PEG: Pequeño para Edad Gestacional normal, creciendo entre percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio
Doppler normal. Estos fetos son normales, pequeños, son pequeños para la edad gestacional. Es igual que los
alumnos, no todos tienen la misma talla, unos tienen talla promedio, otros la tienen un poco menos, eso es normal,
igual en los fetos depende del biotipo de los padres progenitores.
• PEG anormal cuando existe una anomalía intrínseca fetal como causa genética o infecciosa. Osea esta en el
percentil mas de 3 y menos de 10 pero existe esta causa genética o infecciosa
• Restricción de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3
(ya no de 3 a 10 sino menos de 3) o la presencia de PFE (peso fetal ecográfico) inferior al percentil 10 con alteración
del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas
DIAGNOSTICO
❑ El examen clínico (es lo primero que debemos realizar) de la altura uterina ha sido históricamente utilizado
como screening sin embargo, su sensibilidad para RCF (restricción del crecimiento fetal) es sólo del 30%. Osea
no todas las alturas uterinas que no correspondan para la edad gestacional van a hacer el dx de restricción, sino
que apenas un 30% nos puede ayudar esta altura uterina.
❑ Es fundamental es el cálculo adecuado de la EG (edad gestacional) para formular el Dgto.
❑ La ecografía de rutina y su utilización, en conjunto con tablas de crecimiento adecuadas para la población
estudiada, es el estándar de oro para la valoración de peso fetal. Todos los ecógrafos están estandarizados para
calcular el peso aprox de acuerdo al percentil con todos los parámetros, con la medición del diámetro biparietal,
medición de la circunferencia craneana, circunferencia abdominal, longitud del femur, nos da un ponderado fetal
por ecografía.
❑ Establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario diferenciar entre pequeño sano, denominado
Pequeño para la E G (PEG) o patológico, denominado Restricción del Crecimiento Fetal
❑ Descartar patología intrínseca fetal o placentaria mediante una valoración anatómica detallada, incluyendo
evaluación acuciosa de corazón fetal, revisión de resultados en ecografía de 11–14 semanas (del 1er trimestre
para calcular edad gestacional), incluyendo el aspecto de la placenta (placenta envejecida, o normal, ver grosor,
ver calcificaciones).
❑ En casos severos se debe descartar etiología infecciosa, estudiando rubeola, toxoplasma y citomagalovirus (se
asocian con RCIU). Se debe considerar un estudio cromosómico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias
entre las 11–14 semanas es sospechoso y más aún, en presencia de alguna malformación asociada con
polihidroamnios.
❑ Es importante completar la historia materna buscando descartar hipertensión arterial asociada y preeclampsia
asociada, que pueden asociarse con RCIU.
❑ El estudio de anticuerpos antifosfolípidos u otras trombofilias, debe ser considerado en los casos muy severos.
❑ Históricamente el estudio por velocimetría Doppler se basó en Arteria Umbilical (AU) considerando que existe
evidencia suficiente para afirmar que su utilización mejora el pronóstico perinatal en este grupo de pacientes.
❑ La evidencia actual sugiere que la utilización de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relación cerebro/
placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo el percentil 3, permite mejorar la identificación
de los verdaderos RCF, es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado perinatal adverso.
Diagnostico y clasificación de retardo de crecimiento fetal
Aca podemos diferenciar una RCIU precoz de uno tardio
RCIU precoz RCIU tardío

➢ Problema: Manejo. Dx es rapido ✓ Problema: Diagnóstico. Hay dificultad en el dx

temprano, porque al hacer la ecografía
encontramos un peso que no corresponde a la
edad gestacional, pero no tenemos el dato si
realmente esta en la edad gestacional que
estamos encontrando por ecografía, entonces
para eso debemos ver la ecografía del 1er
trimestre, la edad gestacional y corroborar la

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edad al momento que nosotros estamos

➢ Alto grado insuficiencia placentaria. Osea
desde temprano la placenta es insuficiente
para pasar los nutrientes causando un efecto
en el desarrollo fetal.
➢ Hipoxia franca: Adaptación cardiovascular
sistémica
➢ Feto inmaduro con tolerancia hipoxia alta:
historia natural
➢ Baja prevalencia, pero alta mortalidad y
morbilidad
realizando el procedimiento
✓ Bajo grado insuficiencia placentaria
✓ Hipoxia moderada: Adaptación cardiovascular
central
✓ Feto maduro con tolerancia hipoxia baja:
escasa o nula historia natural
✓ Baja mortalidad y alta morbilidad neurológica,
alta prevalencia de estos tardios

Restricción del crecimiento intrauterino Clasificación (RCIU)

Esto por el estudio DOPLER. PFE (peso fetal ecográfico) p3(percentil 3) ICP (índice cerebro placentario) p5 (percentil 5)
IP (índice de pulsatibilidad) ACM (arteria cerebral media) AU (arteria  ) p95 (percentil 95). Aca se detallan todos los
hallazgos desde el pto de vista ecográfico, para catalogar en que estadio de RCIU encontramos. Esto lo hacemos par que
de acuerdo a esto sepamos que conducta tomar.
• Estadío I:Alguno de los siguientes criterios: PFE <p3. ICP <p5. IP ACM <p5 . o IP medio AU > p95
• Estadío II: PFE <p10. mas alguno de los sgte: UA-AEDV (flujo diastólico ausente)
• Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios Venoso: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical.
IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente
• Estadío IV : PFE <p10 + alguno de los siguientes criterio
Registro cardiotocográfico (CTG) patológico (variabilidad <5 ). Flujo diastólico reverso en el DV
Clasificación restricción de crecimiento fetal y manejo sugerido
El mismo resumen con tipo II, III, con todos sus detalles, están estandarizadas en unas tablas, pegadas en todos los
ecógrafos para tener exactitud y tomar la decisión para el manejo.
Tipo I -PFE < p3 Vigilancia semanas
-ICP < p5 (vasodilatación) Parto sobre 37 semanas
-AU > p95 Considerar riesgo de registro patológico en trabajo de
-IP medio AUt parto

Tipo II -Flujo diastólico ausente en AU en dos Vigilancia Bisemanal

ocasiones sobre 50% de los ciclos en Parto sobre 34 semanas
las dos arterias Considerar cesárea electiva
-Flujo diastólico reverso en Itsmo
Aórtico
Tipo III -Flujo diastólico reverso en AU Alto riesgo FMIU
-IPDV> p95 Vigilancia cada 24–28 horas
Parto sobre 30 semanas
Cesárea

Tipo IV -Variabilidad ausente sin medicación Desaceleraciones espontáneas pueden justificar

sedante que lo explique y/o cesárea emergencia
desaceleraciones espontáneas Variabilidad ausente o DV reverso parto cesárea sobre
-Flujo diastólico reverso en DV 26 semanas con corticoides completados
Vigilancia cada 12–24 horas

Finalización de la gestación
Entonces ¿Cuándo vamos a finalizar la gestacion
➢ PEG : Para un pequeño para su edad gestacional la Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado
parto vaginal. Es un feto sano, normal y puede ser parto vaginal.
➢ CIR I (restricción del crecimiento tipo I): Finalización a partir de las 37 sem. No contraindicado PV (Parto vaginal):
Si IP ACM <p5 el riesgo de cesárea urgente es del 50%.
➢ CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva.
➢ CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva.

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 Obstetricia – 2da FASE – Clase 5 – Dr. Montes – 28/04/20

➢ CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas (24 semanas dijo el dr). Cesárea electiva. Esto es porque si
demoramos se muere el feto dentro del vientre materno, osea el feto esta mejor fuera que dentro.
A medida que se va aumentando la clasificación por dopler de la RCIU terminamos con menos edad gestacional y todas
son por cesarea.
Recomendaciones generales
• Desaconsejar el reposo absoluto domiciliario y promover eliminación de posibles factores externos. Se aconsejará
baja laboral. Si esta trabajando que ya no lo haga, si esta haciendo mucha hiperactividad en la casa que baje la
actividad, tampoco podemos decir que este en cama, ya que estamos usando progesterona y podemos aumentar
el riesgo de tromboembolismo en miembros inferiores, por eso el reposo absoluto no es tan recomendable.
• Sólo son criterios necesarios de ingreso la indicación de finalización del embarazo y la preeclampsia grave. En
estos casos hospitalizamos.
• Se realizará maduración pulmonar sólo si se cumplen criterios de finalización y su edad gestacional es superior a
26 semanas (osea entre las 26-34.6 semanas)
• Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio serán: 4 horas previas al nacimiento.
• La Ecocardiografía Funcional fetal permite seleccionar aquellos casos de CIR con mayor riesgo cardiovascular

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