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CASO DE ESTUDIO
CALIDAD EN SALUD

Por Diana Ramos

“El martes 25 de Enero de 2017, a las 12:25 p.m. solicitan el traslado medicalizadopara

traslado primario por diagnóstico shock hipovolémico y ¿aneurisma roto de aorta abdominal?,

con soporte de oxígeno 2 lts/min y líquidos endovenosos. Se realiza el despacho de la móvil

medicalizada para derivar el paciente desde un primer nivel de atención a un centro de referencia

cardiovascular, aún por confirmar en el momento de la solicitud.

Al llegar a la escena el médico de la ambulancia recibe información sobre las condiciones

clínicas del paciente, el cual ha tenido dos paros cardíacos con reanimación avanzada, por lo que

se encontraba en sala de reanimación; en elmomento de la valoración para el traslado el paciente

se encuentra sin tensión arterial tanto en monitor como en toma manual por tripulantes de la

ambulancia, con soporte

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inotrópico con dopamina y soporte ventilatorio, tubo orotraqueal y sonda orogástrica, paciente en

malas condiciones generales.

El médico de la ambulancia decide no trasladar al paciente por su pobre estabilidad

hemodinámica, espera más o menos hora y quince minutos (no es claro, pues no son legibles los

registros) para observar la evolución de paciente, a las 15:00 horas procedea abandonar escena,

sin trasladar al paciente, quien falleció en el primer nivel de atención.

HALLAZGO 1 Se evidencia falta de accesibilidad una vez que no se activo la ruta de

emergencia en adherencia al protocolo de manejo institucional para este caso, agravado por la

decisión apresurada del médico de negarle la atención sin fundamento de una ayuda diagnostica

que declare la muerte clínica del paciente.

HALLAZGO 2 Se evidencia falta de oportunidad en la atención por especialista tratante al

presentarse en un primer nivel de complejidad y dada la demora en traslado a la red de referencia

y contrarreferencia este paciente no recibe una atención oportuna.

HALLAZGO 3 Se evidencia falta de pertinencia y falta de adherencia en protocolo de manejo

para definir conducta en la atención

HALLAZGO 4 Se evidencia falta de seguridad en el paciente aun en los registros ilegibles de

una evolución que dé un parte claro al equipo de salud tratante

HALLAZGO 5 Se evidencia falta de continuidad, debido a la carente red de prestadores el

paciente muere a espera de una remisión.

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NO CONFORMIDADES

De alguna manera se ignora la necesidad del traslado, seguimiento a la monitorización

hemodinamica del paciente, a la reducción de los tiempos de traslado, e incluso valorar el

entrenamiento del personal que realiza el traslado asi como la calidad de los equipos , además

prácticamente para llegar el traslado el paciente ya habia fallecido y los registros no son claros

indicando esto una falla en detrimento de la buena praxis y/o vida del paciente

dando cabida a que la familia aumente la desconfianza cuando la calidad de los registros es lo

que puede dar claridad en lo que sucede con el usuario.

ANALISIS DEL CASO A LA LUZ DE LA METODOLOGIA PROTOCOLO DE LONDRES

ACCIONES Factores FALLAS

INSEGURAS(acciones u Contributivos LATENTES:

omisiones) Organización y
cultura
Registre Or Registr Orig Regist
ige e en re
n
Tipo de acción una X si una X una X
insegura si si
está está está
relaciona relacion relacio
a na
da d da
a
Tipo 1: Relacionados 1.Paciente y a Decisiones
con
trámites administrativos familia: Gerenciales
para la atención en salud
Tipo 2: Relacionados X Complejidad y :
y
con fallas en procesos o gravedad- lenguaje Organizaci

procedimientos y comunicación- ón,

asistenciales personalidad- implementa

factores ción

sociales- seguimient
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no o.

adherenci

Tipo 3: Relacionados a Procesos

con fallas
x al tratamiento-
en los registros clínicos Organizacion

problemas ales:
y
psicológicos- Organización

falta de ,

reconocimiento del implementac

problema ión

Tipo 4: Infección 2.Estructura:Diseño x seguimiento.

e
ocasionada por la
implementación
atención en salud
de procedimientos-
Tipo 5: Relacionados X Acciones inseguras
con la
Disponibilidad y uso
medicación o la detectadas: inestailidad
administración de de protocolos y
líquidos parenterales. hemodinamicas
guías-

Disponibilidad de

pruebas
diagnósticas-
Interconsultas
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Tipo 6: Relacionados Documentación ilegible

con la

sangre o sus derivados

Tipo 7: Relacionados Factores Contributivos:

con la elaboración 1.Colaborador:

de dietas Conocimie

o ntos-

dispensación de habilidades.
alimentos
Tipo 8: Relacionados 3. Tecnología: x Desconocimiento del
protocolo de manejo
con la Administración Disponibilidad de en el traslado
de oxígeno o equipos- oportunidad -

gases medicinales soporte tecnológico.

Tipo 9: Relacionados x
con los

dispositivos y equipos
médicos
Tipo 10: Relacionados 4.Colaborador:

con el comportamiento Conocimientos-

o las creencias habilidades-

del paciente o la familia competencias- salud

Tipo 11: Caídas de física y
pacientes
mental- cansancio
Tipo 12: Accidentes 5. Trabajo en equipo:

de pacientes Comunicación verbal

y escrita- supervisión y

soporte-

estructura del equipo.

Tipo 13: Relacionados
6. Organización y
con la infraestructura o

el ambiente Gerencia: Cultura

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físico organizacional.

Tipo 14: Relacionados

con la
gestión de los recursos
o con la gestión
organizacional
Tipo 15: Relacionados 7.Contexto
con el
laboratorio clínico o el institucional:
de patología
Tipo 16: Contexto
Relacionados con

sistemas de información económico

y normativo-

aseguradoras- cambios

en el

entorno-

contactos externos