ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA SEGURIDAD DEL USUARIO

Servicio: FARMACIA Fecha: 3/31/2022

Nombre del Paciente: MARIA PERÉZ LOBO Edad: 38 Género: F
N° Historia Clínica: 63592874 Teléfono: 3203874726
Diagnóstico de Base: CANCER MAMARIO
Clasificación del Evento: Incidente: X Evento Adverso: complicacion
Tipo de Evento Adverso: Trazador: Dispositivos e insumos médicos: Medicamentoso: X Caso Centinela:
Descripción del Evento Adverso:

SE LE DISPENSA A LA USUARIA EL MEDICAMENTO INCORRECTO (CLOMIFENO), SIN PRESENTAR ANOMALIAS LO QUE CORRESPONDE A UN
INCIDENTE.

Relacionado con:
Infección: ___ Procedimiento: ___ Transfusión: ___ Laboratorio Clínico: ___ Imagenología:
Medicamento: X Dispositivo o insumo: ___ Administrativo: ___ Con los cuidados: ___ Registros:
Infraestructura: ___ Con el Diagnostico: ___ Otro: ___
Tipo de Falla latente o Riesgo (Marque las que corresponda)
( ) 1. Error en la Identificación del paciente ( ) 7. Error en el reporte de otras ayudas diagnósticas
( ) 2. Error en la asignación de la cita ( ) 8. Error en la toma de muestras
( ) 3. Error Diagnostico y/o Plan Terapéutico ( ) 9. Error en la remisión
( ) 4. Error en el reporte de exámenes de Laboratorio ( ) 10. Caída
( ) 5. Demora en la Atención ( X) 11. Problema relacionado con medicamento
( ) 6. Error en los Procedimientos Quirurgicos ( ) 12. Otros
Desenlace(s) generado(s) por el Evento:
( x ) Sin empeoramiento del curso clinico, ni internación o ( ) Daño permanente al paciente
prolongación de la estancia
( ) Con empeoramiento del curso clinico, internación o ( ) Muerte
prolongación de la estancia(Sin daño permanente)
Factores Contributivos:
Tarea y Tecnología P Equipo de Trabajo P Individuo P Paciente P
No hay claridad del
Falta de conociento, No verificar el nombre del
procedimiento desde la Falta de comunicación en el
esperiencia y los cinco medicamento antes de
recepcion hasta la area de farmacia
correctos retirarse
dispensacion.

N verificar que la caja y los No verificar el medicamento

Ausencia de protocolos falta de supervision
blister sean correctos antes de su administración

Organización y Gerencia P Ambiente P contexto Institucional P Otro P

No se identificaron causas de No se identificaron causas de No se identificaron causas de No se identificaron causas de

este tipo este tipo este tipo este tipo

Acciones Inseguras:
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

1. No realizar la correcta recepcion de medicamentos 2. no realizar la correcta dispensacion de medicamentos

3. No realizar el correcto almacenamiento del medicamentos 4. ____________________________________________________________

Fallas Latentes:

1. 2.

3. _________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________

Falla Activa Final:

verificar el contenido del empaque antes de dispensar en medicamento

PLAN DE ACCION
Ciclo
Acción de mejora PHVA
Responsable Fecha

Hacer intervencion farmaceutica durante el almacenamiento del H Regente en farmacia 15-Mar

medicamento

Hacer intervencion farmaceutica durante la dispensacion de los

H Regencia en farmacia 3/15/2022
medicamentos

reentrenamiento al area de farmacia sobre el control al momento de

V Regencia en farmacia 3/15/2022
recibir los medicamnetos del inventario

educar al cliente al momento de entregar el medicamento para que A auxiliar de frmacia 3/15/2022
verifique que el medicamnetos dispensado sea el solicitado

Regente en farmacia 3/15/2022

realizar supervision

SEGUIMIENTO Y VERIFICACION
ESTADO DEL PLAN DE ACCION Fecha:
Implementado: (I) Parcialmente implementado: (PI) No implementado: (NI)

Ciclo Seguimiento
Acción de mejora PHVA
Responsable Fecha
I PI NI
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

Responsable del seguimiento:

Fecha de cierre:
LECCIONES APRENDIDAS

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO ADVERSO

OBJETIVO DE USO: El presente formato debe ser diligenciado completamente por los miembros del comité y lideres en
seguridad del paciente para registrar el analisis de los incidentes y eventos relacionados con la seguridad del usuario
DATOS DEL USUARIO Y DEL EVENTO

SERVICIO: Registrar el nombre del servicio donde ocurrio el evento

FECHA: Escriba la fecha en la que se diligencia el formato
NOMBRE DEL PACIENTE: Escriba el nombre completo del usuario involucrado en el evento
EDAD: Escriba la edad del usuario
GENERO: Escriba el genero del usuario (Masculino o Femenino)
N° DE HISTORIA CLINCIA: Escriba el numero de identificación del usuario: RC Registro Civil/ TI Tarjeta de Identificación / CC
Cédula de Ciudadania / CE Cédula Extranjera
TELEFONO: Numero de telefono o de contacto del usuario
DIAGNOSTICO DE BASE: Escribir el diagnostico de ingreso confirmado del usuario
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO: Marcar con una x, si es un incidente, evento adverso o una complicación
TIPO DE EVENTO ADVERSO: Marcar con una x, si el evento es trazador, medicamentoso, relacionado con dispositivo e insumo
médico o evento centinela.
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO: Escribir el nombre del posible evento adverso partiendo del reporte del evento.

RELACIONADO CON: A partir de este item, el formato debe diligenciarse despues de finalizado el analisis del evento. y marcar
los aspectos con los cuales se relaciona el evento.
TIPO DE FALLA LATENTE O RIESGO: Marque las fallas que correspondan a la materialización del evento
DESENLACES GENERADOS POR EL EVENTO: Seleccione la opción que describa el desenlace generado por el evento
FACTORES CONTRIBUTIVOS: Otras fallas activas (actos inseguros) presentes solo en el momento del evento. Son los factores
específicos para el evento
P (PRIORIZACIÓN): Se recomienda priorizar los que tengan calificación alta y los demás que la institución considere se
encuentran en la capacidad de trabajar según recusos físicos, humanos, financieros de la organización, etc.

PROBABILIDAD NIVEL IMPACTO NIVEL

1 BAJA: Es poco factible que el hecho se presente 1 BAJO: Si el hecho llegará a presentarse tendría bajo impacto para le usuario
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

MEDIO: Si el hecho llegará a presentarse tendría bajo impacto medio para le

3 MEDIA: Es factible que el hecho se presente 2
usuario

5 Es muy factible que el hecho se presente 3 ALTO: Si el hecho llegará a presentarse tendría alto impacto para le usuario

PROBABILIDAD * IMPACTO = Calificación para priorizar

ACCIONES INSEGURAS: Escriba las acciones inseguras detectadas durante el analisis del evento (identificar los actos
inseguros y describir si fueron por acción, omisión o no adherencia a protocolos) - los cuales en el punto anterior se detectan y se
ubican en el individuo
FALLAS LATENTES: Fallas repetitivas presentes en el sistema, antes del evento. Siempre estan presentes. Hacen parte de la
Administración. Son conocidas y permitidas - los cuales en el punto anterior se detectan y se ubican en organización y gerencia, y
en contexto institucional
FALLA ACTIVA FINAL: Es la última oportunidad que se tuvo para prevenir el evento.Es el acto inseguro final que genera el
evento, si no sucede el evento es incidente
PLAN DE ACCIÓN: De acuerdo a los factores contributivos, diseñar una acción de mejora para cada factor contributivo
priorizado y así evitar la nueva materialización del evento, la etapa del ciclo PHVA a la cual pertenece la acción, el responsable y
la fecha limite de cumplimiento.
SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN: De acuerdo al diseño del plan de acción se escribe la fecha de seguimiento, las acciones
ejecutadas con su respectiva fecha, y se marca el estado del plan de acción:si el plan no se ha implementado, si se ha
implementado parcialmente o ya esta implementado.
RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO: EScribir el nombre de la persona responsable de hacerle seguimiento a las acciones
planteadas en el plan de acción
FECHA DE CIERRE: La fecha en que se cierra completamente el plan de acción, es decir se ejecuto todo lo planeado
LECCIONES APRENDIDAS: Despues de analizar el evento, describir los aspectos que se catalogan como enseñanza para la
institución
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

3/31/2022
F

tinela:

NDE A UN
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

__________

__________

cha

Mar

2022

2022

2022

2022

Fecha
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

ERSO
deres en
uario

cación / CC

o e insumo

ento.

o. y marcar

to
los factores

onsidere se

ara le usuario
 ANALISIS Y GESTIÓN DE EVENTO RELACIONADO CON LA
SEGURIDAD DEL USUARIO

medio para le

ara le usuario

r los actos
etectan y se

parte de la
gerencia, y

e genera el

contributivo
sponsable y

as acciones
o, si se ha

as acciones

nza para la
 RESPUESTA ANALISIS
+Y GESTIÓN DE EVENTO ADVERSO

Servicio: FARMACIA Fecha: 3/9/2022

Nombre del paciente: MARIA PEREZ LOBO Edad: 38 Genero: F
Historia clinica: Telefono: 3203874726
Diagnostico: CANCER MAMARIO
Clasificación del Evento:
Incidente: X Evento Adverso: Complicación:
Dispositivos e insumos
Tipo de Evento Adverso: Trazador: médicos:
Medicamentoso:X Caso Centinela:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO:

SE LE DISPENSA A LA USUARIA EL MEDICAMENTO INCORRECTO (CLOMIFENO), SIN PRESENTAR ANOMALIAS

LO QUE CORRESPONDE A UN INCIDENTE.

ANÁLISIS:

PLAN DE ACCIÓN
Ciclo
Acción de mejora Responsable Fecha
PHVA

LECCIONES APRENDIDAS
EL PERSONAL DEL AREA DE FARMACIA DEBE GARANTIZAR SEGURIDAD A LOS USIARIOS, POR ENDE DEBE VERIFICAR CON CAUTELA
EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS A DISPENSAR PARA EVITAR INCIDENCIAS E INCLUSO EVENTOS ADVERSOS QUE OCASIONAN
PROBLEMAS GRAVES PARA LA SALUD
 RESPUESTA ANALISIS
+Y GESTIÓN DE EVENTO ADVERSO