FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Semiología
2018

Elaborado por:

Lina Janeth Soto V. - Experto en Semiología

Alexander Gómez - Experto en Psicosocial y Salud Pública
Fabián Díaz - Experto en Psicosocial y Salud Pública

Revisado por:

Adriana Barrios - Directora de Pregrado Medicina

Formato de Historia Clínica

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Datos del acudiente

Cama Nombre

Fecha Apellidos

Nombre Edad

Apellidos CC-CE

Edad Fecha de nacimiento / / Teléfono

CC-TI-NUIP-CE Dirección

Teléfono Parentesco

Dirección
Residencia
Procedencia
Ocupación
Raza
Religión
Estado civil
Escolaridad
Lateralidad
Grupo sanguíneo
EPS
Confiabilidad

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Formato de Historia Clínica
2. MOTIVO DE CONSULTA
“______________________________________________”.
Se consigna la razón principal por la cual ingresa el paciente. Se
recomienda usar las palabras del paciente sin usar términos
coloquiales. Registre entre comillas las palabras textuales por las
cuales consulta el paciente. Si el paciente es remitido, se consigna en
lenguaje médico. Si el paciente no tiene síntomas felicite reforzando
la importancia de acudir al médico antes de padecer enfermedades.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Se describe cronológicamente el cuadro clínico presentado por el
paciente en los últimos 3 meses, las percepciones del paciente sobre
la enfermedad y las expectativas que tiene sobre la atención médica
que espera recibir.
Explore el malestar: ¿Hace cuánto le iniciaron los síntomas?, ¿Cuál
es el síntoma principal?, ¿Cuáles son los síntomas asociados?, ¿Cómo
se encuentra actualmente?
Explore la percepción: ¿Considera que los síntomas son graves?,
¿Los síntomas afectan su vida cotidiana?, ¿Se encuentra sometido(a) a
situaciones que relaciona con los síntomas?, ¿Cuenta con apoyo para
manejar esas situaciones?
Explore el manejo: ¿Ha consultado a otras personas sobre estos
síntomas?, ¿Ha recibido tratamiento para los síntomas actuales?, ¿Qué
espera de esta consulta médica?, ¿Qué NO está dispuesto a hacer
para manejar estos síntomas?
Tenga en cuenta
Si el síntoma es dolor debe interrogar: tipo de dolor,
localización, intensidad, frecuencia, irradiación, agra-
vación y mejoría.
Si lo que refiere el paciente como síntoma principal o
asociado es de características líquidas debe interrogar:
olor, color, aspecto, frecuencia.
Si el paciente requiere un chequeo general y no presenta
síntomas se consigna “Consulta médica preventiva”. Si el
paciente necesita la expedición de un certificado recuerde
elaborarlo antes de finalizar la consulta en el formato
apropiado.
4. ANTECEDENTES
a. Familiares
Consigne las enfermedades diagnosticadas a los familiares del
paciente en la primera o segunda consanguinidad. Explore la
percepción del paciente: ¿siente temor de padecer esa misma
enfermedad?
b. Personales
Patológicos: Se consignan las enfermedades previamente diagnos-
ticadas desde la infancia con fechas aproximadas e institución.
Explore la percepción del paciente: ¿Acepta la enfermedad? ¿Está
dispuesto a manejarla?
Quirúrgicos: Se consignan las intervenciones quirúrgicas desde la
infancia con fechas aproximadas e institución. Recuerde que debe
ser consignado en terminologia quirúrgica.
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Formato de Historia Clínica
b. Personales
Farmacológicos: Consigne los fármacos que toma crónicamente,
con dosis y frecuencia. Explore la percepción del paciente: ¿Los
medicamentos han generado algún evento adverso?
Hospitalarios: consigne las veces que ha estado hospitalizado y en
dónde. Explore la percepción del paciente: ¿La atención fue
satisfactoria? Es importante verificar si el paciente generó prejuicios
negativos hacia los médicos.
Traumáticos: Consigne eventos como accidentes y trauma (trauma
craneoencefálico, luxaciones, esguinces, fracturas). Explore el
comportamiento del paciente: ¿Existe la probabilidad de volver a
sufrir un trauma?
Transfusionales: Consigne si el paciente ha recibido transfusiones,
hace cuando y cuántas, cual fue la causa.
Tóxico-alérgicos: Consigne si el paciente presenta alergias medica-
mentosas.
Las alergias a medicamentos, alimentos, medio ambiente,
reportando la reaccion alergica que presenta, se consignan
en MAYÚSCULAS y se registra nuevamente en la impresión
diagnostica. Para indagar uso o abuso de sustancias tenga
en cuenta que el paciente solamente responderá con la
verdad si existe una relación de confianza con el médico.
Indague sobre el hábito tabáquico y consigne la fórmula de
paquetes año. También indague sobre el uso de sustancias
psicoactivas legales (alcohol), e ilegales inhaladas y/o inyectadas.
b. Personales
Gineco/obstetricos (valoración femenina):
à Explore la percepción del paciente: ¿Desea tener hijos? ¿En qué
momento desearía tener un hijo? ¿Qué opina su pareja actual?
¿Piensa que podría padecer una enfermedad de transmisión
sexual? ¿Piensa que podría padecer cáncer de testículo / cuello
uterino / mama?
à Explore el comportamiento del paciente: ¿Existe la probabilidad
de tener relaciones sexuales sin protección? ¿Qué motiva al
paciente utilizar métodos de protección? ¿Si el paciente se
contagia de una enfermedad de transmisión sexual cómo
manejaría la situación? ¿Sabe realizar autoexamen de testículo
/ mama? ¿El paciente se realiza el autoexamen? ¿Qué haría el
paciente si encuentra algo anormal?
à Menarquia, fecha de última menstruación, ciclos actuales,
fecha de última mamografía, planificación, fecha de última
citología, escala de desarrollo tanner, condiciones de riesgo
para adquirir ITS, antecedentes de infecciones del aparato
genital femenino.
Fórmula obstetrica la cual valora:
C: Cesareas
G: Gestaciones V: Vivos
A: Abortos
P: Partos M: Muertos
E: Ectopicos
Recuerde indagar el motivo de tipo de parto o cesarea.
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b. Personales
• Androgenicos: (valoracion masculina): Consigne si el paciente utiliza
algún método de planificación, condiciones de riesgo para adquirir
ITS, Antecedentes de infecciones del aparato genital masculino,
escala de desarrollo tanner.
• vive). Importante enfatizar en redes sociales de apoyo (familia,
Inmunizaciones: es importante para todos los pacientes acorde a la
edad. Explore la percepción del paciente: ¿Considera que las
vacunas son seguras? ¿Si tiene (o tuviera) hijos está de acuerdo con
vacunarlos?
Habitos saludables: Indague sobre los hábitos modificables del
paciente:
à Hábitos de consumo de alimentos (proteínas, azúcares y
almidones, grasas, frutas, vegetales y condimentos y consumo
de agua).
à Hábitos de higiene y actividad física (actividad y ejercicio físico,
postura, uso del tiempo libre, sueño y descanso e higiene
corporal)
à Seguridad y confort (sexualidad segura, uso de vías y
vehículos, seguridad en el trabajo incluyendo exposición a
agentes biológicos, químicos y plaguicidas y protección ante
lesiones evitables).
c. Psicosociales
C) Indague sobre los determinantes de la salud no modificables más
relevantes para la salud:
D)
à Ambiente físico (características de la vivienda y lugar de
estudio o trabajo incluyendo el entorno circundante).
c. Psicosociales
à Ambiente socio-cultural (Escolaridad, religión, entorno cultural
y costumbres relacionadas con salud), entorno familiar (estado
civil, ocupación, ingresos del hogar, descripción de la familia
especialmente de la convivencia familiar (con quién vive, cómo
amigos, congregación religiosa, pandilla…).
à Afiliación y utilización de mecanismos sociales de protección
(EPS, Riesgos laborales, subsidios del gobierno y cajas de
compensación).
5. REVISIÓN POR SISTEMAS
Este ítem es un interrogatorio guiado sistemático, en el cual el
paciente responderá sí o no. Recuerde que los SINTOMAS de este ítem
tienen una cronicidad hasta de tres meses y están por fuera del tiempo
contenido en la enfermedad actual. Empezar siempre por el
sistema comprometido.
a. Síntomas constitucionales. Hiporexia, anorexia, pérdida o
aumento de peso, astenia, adinamia, alteraciones de la
temperatura, diaforesis.
b. Órganos de los sentidos: Alteración de la agudeza visual y
auditiva, dolor ocular, hiperemia conjuntival, diplopía, visión
borrosa, otalgia, otorrea, anosmia, cacosmia, rinorrea, ageusia,
parageusia, xerostomía.
c. Linfático: bocio, adenopatías, adenomegalias,
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d. Cardiopulmonar: aparición de masas torácicas y en glándulas k. Piel y faneras: máculas, pápula, prurito, eczemas, aparición de
mamarias, telarquia, telorrea, mastodinia, mastalgia, dolor nevus y/o cambios en los ya existentes.
torácico, disnea en reposo, disnea paroxística nocturna, apneas,
tos, expectoración, cianosis, palpitaciones, edema de miembros
Recuerde al indagar las lesiones en piel, consigne
inferiores, lipotimia, sincope.
longitud, bordes, aspecto, exudado.

Cuando indague la disnea recuerde que debe usar la

l. Hematológico: sangrados espontáneas que no ceden fácilmente
clasificación de NYHA.
(cortaduras, traumas), palidez, hematomas, petequias, gingi-
vorragia.
e. Gastrointestinal: hábito intestinal, nauseas, pirosis, emesis,
diarrea, melenas, rectorragia, esteatorrea, distensión abdominal,
constipación, flatulencia. 6. EXAMEN FÍSICO

f. Genitourinario: hábito urinario, nicturia, hematuria, poliuria, Estado general del paciente (incluye: nivel de conciencia, orientación
polaquiuria, disuria, coluria, leucorrea, amenorrea, polimenorrea, temporoespacial, actitud o postura, decúbito, hábito constitucional,
hemospermia, algopareunia. facies, estado de nutrición).

g. Locomotor: deformidades óseas, cambios de coloración en la Luego consigne TA, FC, FR, T°, escala de dolor, saturación de
piel, aparición de úlceras, artralgias, mialgias, lumbago, dolor a signos vitales oxigeno, fracción inspirada de oxígeno
nivel cervical o dorsal, rigidez articular, tumefacciones. Antropometría Talla y peso, IMC

h. Neurológico: pérdida de la fuerza, disestesia, afasia, alte- Recuerde que las únicas siglas permitidas son:
raciones en la marcha, lenguaje, temblor.
TA: tensión arterial en mm/Hg Sat O2: Saturación de oxígeno
i. Psiquismo: psicosis, alucinaciones, ilusiones, llanto lábil, FR: frecuencia respiratoria FIO2: Fracción inspirada
distimia, hiperprosexia, anhedonia, pánico, miedo, apatía, dis- FC: frecuencia cardiaca de oxígeno
femias, taquilalia, ecolalia. T°: temperatura IMC: Índice de masa corporal

j. Endocrino: polidipsia, polifagia, poliuria hiperhidrosis, altera-

ciones de peso, alteraciones de temperatura, hirsutismo, hiper- Empezar siempre por el sistema comprometido.
tricosis.

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CABEZA Y ORL
E) Inicia por inspección de la forma del cráneo e implantación pilosa.
Las características de la calidad del pelo son importantes espe-
cialmente en los niños, como el signo de la bandera, que denota
desnutrición crónica. Pupilas reactivas a la luz y acomodación,
escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, exoftalmia, enoftalmia,
fosas nasales libres y mucosa húmeda, eritema malar, mucosa oral
húmeda; al evaluar la lengua debe determinar su forma y
características; arcada dental completa faringe sin signos de
eritema, amígdalas sin criptas.
CUELLO
F) Cambios en la coloración de la piel, ingurgitación yugular con su
clasificación, pulso carotideo, soplo carotideo, adenopatías, bocio,
latidos, frémitos, craqueo laríngeo, tiroides palpable, edemas,
movilidad cervical.
TÓRAX
El orden es inspección, palpación, percusión y auscultación.
à Inspección: simetría o deformidad, presencia de musculatura
accesoria, circulación colateral, cambios en la coloración de la
piel, masas, cicatrices. Recuerde que si bien la ingurgitación
yugular se valora en cuello, también debe tenerla en cuenta en
la inspección torácica.
à Palpación: Puntos dolorosos, masas, choque de punta,
vibraciones vocales, expansibilidad y elasticidad.
à Percusión: Aunque no es muy significativa se debe tener en
cuenta para delimitación de órganos
TÓRAX
à Auscultación: determine anatómicamente los focos aórtico,
pulmonar, mitral y tricúspide, al igual que los focos respira-
torios y auscultación de la voz.
Cardíaco
Normal
Foco aórtico: en el 2 espacio intercostal, con línea
paraesternal derecha. Permite identificar las características
de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
Foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, con línea
paraesternal izquierda. Permite identificar las características
de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.
Foco tricúspide: a la misma altura del foco mitral, con línea
para esternal, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este
foco permite identificar mejor ruidos que se generan en
relación a la válvula tricúspide.
Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5 espacio
intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer
y segundo ruido.
Determine los ruidos cardiacos en relación al ciclo cardiaco,
así como su intensidad, ubíquelos de acuerdo al pulso
carotideo.
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TÓRAX TÓRAX
Anormal
Determine la presencia de soplos según clasificación de
Levine y Harvey (Escala I/VI):

à Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala

silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
à Grado II. Débil, pero todos los examinadores los
auscultan.
à Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.
à Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frémito.
à Grado V. Muy fuerte y con frémito.
à Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del tórax;
frémito palpable o thrill.

Determine los desdoblamientos del primer y segundo ruido.

Determine si hay presencia de R3 o R4. R3: ocurre al
comienzo de la diástole, después del segundo ruido, en la
fase de llenado rápido determinado por el gradiente de
presión. R4: se escucha inmediatamente antes del primer
ruido, en el momento de la contracción de las aurículas.

Determine a su vez la clasificación en Escala I/IV:

à Grado I. Apenas audible.

à Grado II. Poco intenso.
à Grado III. Intenso y puede estar acompañado por thrill o
frémito.
à Grado IV. Soplo de máxima intensidad.
Fuente: https://goo.gl/J5FAP2

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TÓRAX
Pulmonar
Examen pulmonar: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Recuerde que a la inspección debe valorar estado de
nutrición, cambios en la coloración de la piel como
cianosis, hematomas, palidez, utilización de musculatura
accesoria, las facies, el decúbito, forma del tórax como
tonel, en quilla o excavatum, expansibilidad torácica.
Valore la presencia de tirajes supraclaviculares, supra esternales o
intercostales; la presencia de los tres anteriores se denominan
tirajes intercostales o retracciones; aleteo nasal y cianosis.
Valore la calidad del ciclo inspiración-respiración. A continuación se
exponen algunas de los tipos de respiraciones patológicas.
Respiración de Biot, Respiración de Küssmaul, Gasping o
respiración agónica, Patrón de Cheyne-Stokes o respiración
periódica.
Ruidos agregados
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos,
de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la
inspiración y que son similares al ruido que se produce al
frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen
relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas
vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se
escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento
de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas
TÓRAX
neumonías. También se pueden escuchar en condiciones
normales en personas que ventilan poco las bases pulmo-
nares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran
en forma superficial, sin suspiros.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen
por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas
de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por
la separación de las pleuras.
Sibilancias y roncus: son ruidos continuos, de alta
frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se produ-
cen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompen-
sados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acos-
tados. Los mismos pacientes muchas veces los escu-chan.
Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de
baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuente-mente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden
generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
Estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la
tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha compa-
rado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia
en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta;
frecuente de encontrar en personas comprometidas de
conciencia.
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Formato de Historia Clínica

TÓRAX TÓRAX
Estertor grueso: Es el sonido que produce el paso del aire à La forma como se transmite la voz normal y la que es pronun-
sobre la tensión superficial de un líquido ya sea agua, sangre ciada en forma de susurro o cuchicheo.
o pus. Usted lo escuchará como “burbujas”.
ABDOMEN
Respiración ruda: es la condición en la cual la respiración,
El orden es inspección, auscultación, percusión y palpación.
que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa
y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración
es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción Recuerde la importancia de llevar este orden en el
bronquial. Recuerde que los ruidos respiratorios anormales lo examen físico abdominal, ya que puede se pueden
orientaran hacia obstrucción de la vía aérea superior u alterar los ruidos intestinales.
ocupación alveolar.

Mamas

El orden es inspección y palpación.

Inspección: Simetría, pendulaje mamario, cambios en la coloración

de la piel, salida de secreciones por pezón, hundimientos, masas
que sean visibles, alteraciones en areola.

Palpación: Puntos dolorosos, masas, areola, pezón, cicatrices.

Palpe los puntos “gatillo” en las uniones condrocostales bilateral-

mente, así como la presencia de masas, deformidades óseas y las
vibraciones vocales.

Determine los puntos de reparo anatómico para realizar la
auscultación pulmonar: Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:
à Los normales que se generan con la respiración.
à Los agregados que se agregan en condiciones anormales.
Recuerde que después de la inspección viene la
auscultación para determinar la presencia o no de soplo
dependiente de la aorta abdominal.

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Formato de Historia Clínica

ABDOMEN ABDOMEN
à Inspección: debe observar cuidadosamente la forma del deformidades, blando, depresible, no doloroso a la palpación
abdomen: globoso, panículo adiposo, presencia de estrías, superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal.
signos de hipertensión portal como la cabeza de medusa o
signo de pancreatitis hemorrágica como el signo de Cullen. à Debe realizar la palpación de hígado, vía biliar, bazo, riñones,
conducto inguinal. Después de la palpación de los órganos
sólidos proceda a realizar la puño percusión para descartar
§ Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula
pielonefritis.
biliar, parte superior del riñón derecho, glándula suprar-
renal derecha, ángulo hepático del colon. à Recuerde que la percusión debe distinguir los sonidos mate y
§ Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del híga- timpánico y busca signos de ascitis, la palpación la forma de
do, aorta, vena cava inferior. los órganos, masas o signos de irritación peritoneal como
§ Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo Murphy, Mcburney, rebote o abdomen en tabla. Hay ocho
esplénico del colón, polo superior del riñón izquierdo, parámetros que valorar al encontrar una masa: forma, tamaño,
glándula suprarrenal izquierda. movilidad, consistencia, dolor, ubicación, adhesión a órganos
§ Flanco derecho: Colón ascendente, polo inferior del riñón y pulsación.
derecho y asas del intestino delgado
§ Región umbilical o mesogastrio: Epiplón mayor, mesen-
terio, colón transverso porción inferior del duodeno, intes-
tino delgado, aorta, vena cava inferior.
§ Flanco izquierdo: Polo inferior del riñón izquierdo, colón
descendente, asas del intestino delgado
§ Fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice, íleon terminal, ovario
derecho, desembocadura del uréter, anexo derecho, cor-
dón espermático (hombre).
§ Región del hipogastrio o supra púbica: útero, vejiga, colón
sigmoides.
§ Fosa ilíaca Izquierda: Colón sigmoides, ovario izquierdo,
anexo izquierdo, cordón espermático (hombres)

à El abdomen se ausculta antes de palparlo principalmente para

evidenciar soplos arteriales. Ruidos intestinales presentes, sin Fuente: https://goo.gl/Xn3YUe

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Formato de Historia Clínica

ABDOMEN
Examen de hernias inguinales
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de
hernias:
à Hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el
anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son
más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
à Hernias inguinales directas (porque protruyen a través de
la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuen-
tes en personas mayores.
GENITAL
El paciente femenino se realiza tacto vaginal: vagina normo térmica,
normo elástica, cérvix cerrado, duro, al tacto vaginal: útero en
anteroversoflexión, ovarios no palpables. Leucorrea o sangrado y
olor de la descarga vaginal.
Recuerde que debe evaluar la temperatura de la cavidad
vaginal, consistencia y longitud del cérvix, deformidad y
posición del útero, palpación de anexos y la
consistencia, color y olor de la descarga vaginal.

El examen masculino se efectúa mediante la inspección y la

palpación. Las partes que se deben identificar son:

El vello pubiano El escroto

El pene Los testículos
El glande Los epidídimos
El meato uretral Los cordones espermáticos

à Examen testicular: entre los dedos medio y anular de cada

mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que
Fuente: https://goo.gl/AeJG83
puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían
palpar usando los dedos pulgares, índice y medio. Cuando el
músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se
GENITAL
dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para
El examen femenino se efectúa mediante la inspección y palpación.
asirlo en forma adecuada.
Las partes que debe identificar son:

à Los epidídimos: se palpan como un cordón que sigue el

Vello púbico Labios mayores
borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en
Capuchón del clítoris Labios menores
el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son
Vestíbulo Himen u orificio vaginal
normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman

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Formato de Historia Clínica

GENITAL GENITAL
parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia ingui- el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
noescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia
abultado. de una fisura o una hemorroide trombosada produce tanto
dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso
à Tacto rectal: Se puede efectuar con el paciente en distintas perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
posiciones:

§ En decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

con la extremidad de más abajo extendida y la de más
arriba semiflectada (posición de Sims), o con ambas
piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas.
§ Estando el paciente en decúbito dorsal con ambas
extremidades inferiores flectadas y separadas.
§ Estando el paciente boca abajo: de pie, inclinado hacia
delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla,
en una posición genupectoral (apoyándose sobre las
rodillas y codos).

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la Fuente: https://goo.gl/nxmdPg

piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos,
fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas oca-
siones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce
un prolapso rectal o se asoman hemorroides internas.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante
desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando
en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce
con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se
aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el
dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas,
EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL
à Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o defor-
mación de cada articulación.
à Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame
articular y crépitos.
à Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pa-
sivos y contra resistencia.
Extremidades
Inicia también con inspección. Deformidades, color, como en
el caso de la dermatitis ocre pigmentaria por insuficiencia ve-

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EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL NEUROLÓGICO

nosa, y el aspecto (lisa, descamativa). Dedos en palillo de tam- Glasgow en caso de paciente con trauma craneoencefálico, o
bor, cianosis distal, perfusión distal y edemas; si encuentra estado de conciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, coma vigil,
edema de miembros inferiores no olvide clasificarlo de I-IV. superficial o profundo.

Si dentro de su valoración clínica encuentra ulceras, es Mini mental, pares craneanos, fuerza en los 4 miembros, tono,
importante describirlas empezando por la forma y las me- trofismo, reflejos osteotendinosos, marcha, coordinación, signos
didas, recuerde que son de tres tipos: venosas, arteriales o meníngeos.
mixtas. Se diferencian por otros hallazgos como necrosis,
GCS GCS Modificada
exudado, bordes. También debe valorar la temperatura distal
Apertura ocular
y los pulsos poplíteos y pedios. Evalúe los signos de movilidad
Espontánea 4 Espontánea 4
de las articulaciones.
Respuesta a la voz 3 Respuesta a la voz 3
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor 2
Columna vertebral Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Inicia también con inspección. Evalué los ejes y curvaturas y Respuesta motora
signos de discopatías. Escoliosis y cifosis. Orientada 5 Charla y balbucea 5
Desorientada 4 Llanto irritable 4
à Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3
dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2
extensión y se aprecia si se desencadena el dolor Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar Respuesta verbal
la extremidad flectada no se produce el dolor debido a Movimientos espontáneos
Obedece 6 6
que no se tracciona la raíz nerviosa. normales
à Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, Localiza 5 Retirada al tocar 5
pero se dorsiflexiona el pie el elevar la extremidad, lo Flexiona 4 Retirada al dolor 4
que aumenta el dolor lumbociático Flexión anormal
3 Flexión anormal 3
à Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito (descorticación)
prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara Extensión anormal
2 Extensión anormal 2
(descerebración)
anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4.
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
à Puño percusión.
TOTAL 15 TOTAL 15

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NEUROLÓGICO NEUROLÓGICO
à Pares craneanos à Signos meníngeos

Olfatorio, óptico, oculomotores (III-IV.VI), trigemino, facial, vestibulo § Rigidez nucal

coclear, glosofaringeo, neumogastrico, espinal, hipogloso. § Signo de Kernig I y II
§ Signo de Brudzinsky I y II
à Fuerza muscular
PIEL Y FANERAS
1 Mínima. Contracción muscular visible sin movimiento. Recuerde al indagar las lesiones en piel, consigne
2 Escasa. Movimiento eliminado la gravedad.
longitud, bordes, aspecto, exudado.
3 Regular. Movimiento parcial sólo contra gravedad.
4 + Regular + Movimiento completo sólo contra gravedad.
4 Buena - Movimiento completo contra gravedad y resistencia
mínima. Buena. Movimiento completo contra gravedad y
7. ANÁLISIS
resistencia moderada. Para hacer el análisis de paciente se recomienda seguir el siguiente
5 Normal. Movimiento completo contra resistencia total. esquema.

à Reflectividad

Puntuación Descripción
0 Arreflexia
1 Hiporreflexia
2 Normal
3 Hiperrreflexia
4 Clonus

à Marcha y coordinación

Evalúe el tipo de marcha y la coordinación de movimientos sincro-

nizados: marcha atáxica, taloneante, tabética. Pruebas de coor-
dinación (diadocoscinecia).

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Después de haber realizado este esquema redáctelo en un párrafo o
varios si es necesario. cuando tenga determinado cuales son las
patologias que presenta su paciente pase al item 7 de impresiones
diagnósticas.
8. IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS
Se elabora en base a la anamnesis, examen físico, antecedentes que
ya han sido diagnosticados, Se puede dar un diagnóstico sindro-
matico, etiológico y diferencial, los cuales deben ser acordes a los
datos suministrados en los ítems anteriormente enunciados.
9. PLAN DE MANEJO
En este ítem usted va a determinar el manejo del paciente para de
acuerdo a sus impresiones diagnósticas; por lo tanto recuerde que el
ítem 7 debe ser en orden de importancia. El plan de manejo se
consigna de la siguiente manera en caso de ser de carácter
hospitalario. Recuerde también se encuentra manejo en cuanto a la
promoción y prevención de la enfermedad.
à Estancia hospitalaria.
à Dieta a instaurar según condición del paciente.
à Catéter venoso.
à Líquidos endovenosos: con dosis y frecuencia.
à Medicamentos intravenosos: con dosis y frecuencia.
à Medicamentos orales: con dosis y frecuencia.
à Medicamentos inhalados: dosis y frecuencia.
à Solicitud de paraclínicos e imágenes diagnósticas.
à Interconsultas.
à Revaloración, control de signos vitales incluyendo hoja neuro-
lógica.
10. EVOLUCIÓN MÉDICA
La historia clínica no finaliza con el examen físico, ya que se debe
observar la evolución clínica del paciente con posterioridad a su
internación. A diferencia de la historia clínica tradicional, la historia
clínica orientada en problema utiliza para su estructura un esquema
de cuatro pasos:
à Subjetivo (S): Se describe en cronológico, lo que el paciente
trae a la consulta sus quejas o preocupaciones, es decir todo lo
que motiva su consulta.
à Objetivo (O): En este apartado se detallan los signos vitales y
datos positivos del examen físico o bien la transcripción de los
estudios complementarios cuyos resultados fueran trascen-
dentes para consignar.
à Apreciación (A): Consiste en la evaluación diagnostica, valo-
ración y pronóstico que hace el profesional acerca del problema
en cuestión.
à Plan (P): Aquí se planifica el seguimiento del paciente. El plan
puede ser diagnostico (Dx), en el que se detallan los estudios
para solicitar; terapéutico (Tx) que incluye la terapia indicada, que
puede ser farmacológica, fisioterapia, dieta, etc; o educacional
(Ex), qué incorpora todas aquellas medidas de información brin-
dada al paciente, consejos, pautas de alarma, etc.
11. FIRMA Y SELLO MÉDICO TRATANTE
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Formato de Historia Clínica

BIBLIOGRAFÍA

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Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza Basada en el
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2. Suros. A, (2001). Semiología Médica y Técnica Exploratoria.

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Facultad de Medicina: http://escuela.med.puc.cl/Publ/Manual
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salud. Universidad Nacional de Colombia.

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