UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA: APS. (9avo B)

Tema:
ANÁLISIS CAUSAL DE INDICIOS DE ATENCIÓN
INSEGURA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Periodo: noviembre marzo 2022

 PROTOCOLO DE LONDRES

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

AL TERMINAR EL CAPITULO:

1.- El estudiante mostrará eficientemente habilidades cognitivas,

actitudinales y procedimentales para un análisis de un evento adverso.

2.- Identificara acciones inseguras y factores contributivos, mediante el

análisis de un caso, con el fin de implementar acciones de mejora para evitar
nuevas fallas o errores en la atención de servicios de salud materna

3.- Plantear conclusiones, recomendaciones y un plan de acción mediante el

análisis y discusión de trabajo en equipos sobre el caso analizado, para
mejorar la calidad de atención-
 Conceptos y Definiciones

EL CONTROL Y VIGILANCIA se entiende como la observación sistemática y

continuada de la frecuencia, la distribución y los eventos de salud sus efectos y
consecuencias en la población.
Este concepto tiene dos componentes prácticos:
• La medición sistemática de problemas prioritarios de salud errores o eventos adversos
en la población, el registro y el análisis de la información con evidencia que sustente lo
escrito.
• La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar y prevenir posibles
errores o eventos adversos .
 Introducción

En todas las teorías relacionadas con el mejoramiento de

la calidad, siempre se ha planteado que lo que no se mide
no se mejora, este concepto toma mayor fuerza cuando
sabemos que los errores en la práctica clínica causan
lesiones o daños en el paciente, que además de efectos
en la morbilidad y mortalidad de los mismos , generan:
 aumento en los costos de la atención,
 efectos legales para los trabajadores del área de
la salud
 y pérdida de imagen para las institución
 PROTOCOLO DE LONDRES

 Constituye una metodología de gestión de la calidad

fundamental para la investigación de los eventos adversos
por lo tanto de gran utilidad en la realización de
seguimiento en la vigilancia de la atención clínica (Casos ).

 Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis

y recomendaciones .

 Cuando se realiza el análisis del evento adverso hay que

considerar cada uno de los elementos, comenzar con las
acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron,
los factores que contribuyeron  y finalmente con los
procesos de la organización.
 Acción insegura. Conducta que
ocurre durante el proceso de atención
en salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo.
 En un incidente pueden estar
involucradas una o varias acciones
inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos
características esenciales:
1. La atención se aparta de los límites
de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el
potencial directo o indirecto de causar
un evento adverso para el paciente.
PROTOCOLO DE LONDRES
DEFINICIÓN:
El protocolo de Londres es uno de los modelos en el cual se
indica como se debe realizar el análisis de un incidente o
evento adverso, para controlar las posibles fallas en la
atención en salud que se presentaron en determinado
evento.
Los factores contributivos utilizados en este modelo para
encontrar las fallas son:
1.Paciente
2.Tarea y Tecnología
3.Individuo
4.Equipo
5.Ambientales
6.Organizacionales y gerenciales
7.De contexto institucional
¿CUÁL ES OBJETIVO DEL PROTOCOLO DE LONDRES?

Garantizar una amplia investigación y el análisis de un incidente o

evento adverso, yendo mas allá de la habitual identificación del evento y
del culpable.

¿QUÉ ES UN EVENTO ADVERSO PREVENIBLE EN SALUD?

Es el resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado
FACTOR CONTRIBUTIVO.

Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:

• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
Ausencia de protocolos. Falta de conocimiento o experiencia.
Mala comunicación entre el miembros del equipo asistencial.
Los factores contribuyentes (definidos como circunstancias que han podido
desempeñar un papel en el origen o la evolución de un suceso o que ha
aumentado la probabilidad de que este suceda) se clasificaron en:
profesionales (formación, conducta, comunicación, estrés y otros),
del paciente, del entorno de trabajo y ...
¿QUÉ ES UN EVENTO ADVERSO Y UN EVENTO CENTINELA?

Evento Adverso Evitable: causado por la intervención asistencial ejecutada con error,

Es un evento adverso prevenible. 

Evento Centinela: es el que conduce a la muerte o pérdida importante y perdurable

de una función

Un evento centinela es el suceso imprevisto cuyo resultado no está relacionado con el

curso natural de una enfermedad, sino con la atención médica que produce la muerte
del paciente o la pérdida permanente de una función u órgano; también puede ser una
cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, 

Evento Centinela ejemplos:

Cirugía en Paciente Equivocado, Cirugía en Lado Equivocado, Cuerpo Extraño
Olvidado, Paro cardiorrespiratorio Intrapabellón, Extirpación no Programada de un
órgano, Laceración o Punción de otro Órgano
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ELEMETOS PARA EL ANALIS DEL CASO

DETERMINATES BIOLÓGICOS

DETERMINATES SOCIALES

DETERMINATES AMBIETALES

DETERMINATES DE ESTILOS DE VIDA.

 ELEMETOS PARA LA CONCLUSÓN DEL CASO

SE TRATA O NO DE UNA MUERTE MATERNA

EVITABLE.

QUE DEMORAS SE PÚDO IDENTIFICAR EN EL

CASO

PRINCIPALES ACCIONES INSEGURAS Y

FACTORES CONYTRIBUTIVOS

CUAL FUE LA CAUSA DEL DIAGNOSTICO DE

LA MUERTE MATERNA.
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LA HISTORIA DE UNA VIDA PERDIDA.

Señorita de 20 años de edad, oriunda de una parroquia urbana de Riobamba,

comunidad guallabi, vivía en compañía de sus padres y sus hermanos, por sus
estudios arrendaba un cuarto por el sector la Condamine cursaba el cuarto semestre de
educación para la salud, de condiciones socioeconómicas bajas
Conoce a un chico de 22 años de edad de la misma comunidad del cual se enamora y
con el cual mantiene una relación amorosa sin el conocimiento de sus padres,
producto de su amor se embarazo y por miedo a sus padres y al qué dirán de la gente
oculta su embarazo inicialmente pero luego les comunica que esta embarazada. Sus
padres porque no se entere en el barrio no asiste al SC. de yaruquies, recibe 2
controles prenatales en el dispensario de la Curea, en donde no se detectan problemas.
se realizo 3 controles no es posible tener acceso a los archivos debido a que el
dispensario dejo de atender desde Febrero del 2018, antecedentes patológicos:
Tratamiento de quistes en ovario sin mayor información, antecedentes obstétricos:
Gestas: 0, Partos: 0, Cesáreas: 0, Hijos vivos 0. antecedentes familiares no refiere.
Su madre relata que el fin de semana (permaneciendo en su domicilio en la
comunidad de Taucan/ Yaruquies) laboró en la agricultura pero no hizo ningún
esfuerzo físico grande por la tarde bajo a su cuarto en Riobamba, se le notaba triste
porque no tenia el apoyo de su pareja.
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LA HISTORIA DE UNA VIDA PERDIDA.

El 18 de marzo aproximadamente a las 04:30 am sintiéndose sola, llamo a sus padres

por presenta dolor de moderada a gran intensidad en la parte media anterior a nivel de
tórax llevándoles sus padres inmediatamente a la Clínica particular del sector que
estaba cerca del lugar de residencia .

A las 5 y 30 en la clínica refiere cefalea acompañado de sudor, es atendida por el

Médico quien manifiesta a los padres que esta con la presión alta y deben proceder a
realizar una cesárea, posterior a ello le informa que le lleven al Hospital por no
disponer de Terapia Intensiva, no le realizan NINGUN PROCEDIMIENTO solo envía
una receta con alguna indicación que debe ser entregada en el hospital, los familiares
nunca leyeron el contenido.

Se traslada en vehículo propio al Hospital General Docente Riobamba en el transcurso

de ese tiempo comenzó con sudoración intensa, cefalea, CONVULSIONA por 2
minutos y se desmaya una cuadra antes del servicio de emergencia y hasta el ingreso
no recupera la conciencia.
 1.- Identificación del suceso adverso y
decisión de investigar

 Detrás de la identificación está el inmenso campo del reporte de los

errores y eventos adversos, el cual, sólo ocurre en instituciones que
promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente
de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error, pero
sí el ocultamiento.

2.- Selección del equipo investigador

 Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4

personas lideradas por un investigador.
3. Obtención y organización de información.

 Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos

involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible

4. Precisar la cronología del incidente

 El equipo investigador tiene la responsabilidad de
identificar cualquier discrepancia entre las fuentes,
algunas de las siguientes metodologías son útiles
parapara precisar la cronología son:
 Narración.
 Diagrama.
5. Identifique las acciones inseguras.

 Puntualizar acciones inseguras, previo identificada la secuencia de eventos

que condujeron al incidente clínico
 Es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente
para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras.

6.Identifique los factores contributivos.

 Identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura.
 Seleccionar las acciones inseguras más importantes y proceder a analizarlas
una a una
7. Recomendaciones y plan de acción.

Consiste en establecer un plan de acción y recomendaciones para mejorar las debilidades

encontradas. En el plan de acción debe incluir la siguiente información:
Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad
futura de los pacientes.
Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo
investigador. Asignar un responsable de implementar las acciones.
Definir tiempo de implementación de las acciones.
Identificar y asignar los recursos necesarios.
Hacer seguimiento a la ejecución del plan
Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. o Fijar fecha de seguimiento
para evaluar la efectividad del plan de acción.