Para una persona consciente, la dificultad para respirar es bastante desconcertante.

Esta
sección se enfoca en varias causas comunes de dificultad respiratoria, incluyendo
hiperventilación, asma (broncoespasmo) y edema pulmonar.
Debido a que las personas en estos tipos de dificultad respiratoria generalmente
permanecen conscientes durante todo el episodio, esta sección también analiza los
aspectos psicológicos extremadamente importantes del manejo del paciente. El cuadro
10-1 enumera los términos y definiciones relevantes para la discusión de la dificultad
respiratoria.
En casi todas las emergencias médicas que involucran la pérdida del conocimiento, hay
algún grado de obstrucción de las vías respiratorias. La causa principal de la obstrucción
de las vías aéreas es mecánica: la lengua cae hacia la hipofaringe a medida que se pierde
el tono del músculo esquelético. Dos pasos de soporte vital básico: A (vía aérea) y B
(respiración), están diseñados para manejar este problema. (El Capítulo 11 amplía el
manejo de la obstrucción de las vías respiratorias).

Factores predisponentes
La tabla 10-1 enumera las posibles causas de dificultad respiratoria aguda.1 En la mayoría
de estas situaciones, un paciente no presenta dificultad respiratoria a menos que un
trastorno médico subyacente se agrave de manera aguda. Agudo El infarto de miocardio,
la anafilaxia, el accidente cerebrovascular, la hiperglucemia y la hipoglucemia son
ejemplos.
El conocimiento de todos los trastornos médicos que tiene el paciente ayuda al médico a
modificar el tratamiento para prevenir o minimizar la exacerbación de esa condición
subyacente. Sin embargo, en algunas situaciones, como el asma y la insuficiencia cardíaca,
que representan problemas respiratorios crónicos, el paciente puede experimentar
dificultad para respirar en todo momento. En tales casos, el papel del médico en la
prevención del empeoramiento de estos trastornos durante el tratamiento dental
adquiere una importancia vital.
Un factor importante que conduce a la exacerbación de los trastornos respiratorios es el
estrés indebido, ya sea fisiológico o psicológico. De hecho, la hiperventilación y el síncope
vasodepresor, entre las situaciones de emergencia más frecuentes en odontología, son
manifestaciones casi exclusivamente de estrés psicológico extremo. El estrés psicológico
asociado con el tratamiento dental es un factor primario en la exacerbación de problemas
médicos preexistentes. Aunque la dificultad respiratoria en pacientes pediátricos rara vez
se atribuye a hiperventilación o síncope vasodepresor, los niños con asma pueden
presentar episodios agudos de broncoespasmo cuando se enfrentan a situaciones
estresantes, como el tratamiento dental.

Porque
Frecuencia
Discusión de texto
Hiperventilación
Más común
Dificultad respiratoria (parte tres)
Síncope vasodepresor
Más común
Inconsciencia (segunda parte)
Asma
Común
Dificultad respiratoria (parte tres)
Insuficiencia cardiaca
Común
Dificultad respiratoria (parte tres)
Hipoglucemia
Común
Conciencia alterada (parte cuatro)
Reacción de sobredosis
Menos común
Emergencias relacionadas con las drogas (Parte Seis)
Infarto agudo del miocardio
Raro
Dolor en el pecho (parte siete)
Anafilaxia
Raro
Alergia (Capítulo 24)
Edema angioneurótico
Raro
Alergia (Capítulo 24)
Accidente cerebrovascular
Raro
Conciencia alterada (parte cuatro)
Epilepsia
Raro
Convulsiones (Capítulo 21)
Hiperglucemia
Raro
Conciencia alterada (parte cuatro)

■ Prevención
Evaluaciones médicas y dentales adecuadas de pretratamiento.
Puede prevenir el desarrollo de algunos problemas respiratorios. Si el médico conoce los
trastornos médicos existentes que pueden provocar dificultad respiratoria, las
modificaciones en el tratamiento del paciente pueden minimizar el riesgo de que estas
afecciones empeoren. Por ejemplo, cuando la ansiedad dental es un factor importante,
deben considerarse los procedimientos psicosedativos y otras técnicas de reducción del
estrés.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria varían según el grado de dificultad
respiratoria presente. En la mayoría de los casos, el paciente conserva la conciencia
durante todo el episodio agudo. Aunque la retención de la conciencia es un signo positivo,
que indica que el paciente está recibiendo al menos la cantidad mínima de sangre y O2
requerida para la función cerebral normal, crea un problema adicional: ansiedad aguda.
Por esta razón, el médico que maneja la situación debe mantener una apariencia de calma
y control de la situación en todo momento.
Los síntomas clínicos de la dificultad para respirar y los sonidos asociados con ella variarán
según la causa del problema. Los pacientes asmáticos a menudo exhiben sonidos
característicos de sibilancias producidos por el flujo de aire turbulento a través de
bronquiolos estrechados. Las personas que sufren insuficiencia cardíaca y edema
pulmonar a menudo tosen y producen otros sonidos asociados con la congestión venosa
pulmonar. (Los capítulos posteriores de esta sección discuten esto con más detalle, junto
con el diagnóstico diferencial).

■ Fisiopatología
Los síndromes responsables de la dificultad respiratoria involucran varios segmentos del
sistema respiratorio. Los bronquiolos son el sitio primario de participación en el asma
aguda. En pacientes asmáticos, los bronquios se vuelven altamente reactivos, lo que
demuestra una hiperactividad significativa del músculo liso (broncoespasmo) en respuesta
a estímulos generalmente no nocivos. Los signos y síntomas clínicos exhibidos durante el
ataque asmático agudo están relacionados en gran parte con el intercambio restringido de
O2 y dióxido de carbono en los pulmones2,3.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen mencionar la dificultad respiratoria como
uno de sus primeros síntomas. La incapacidad crónica de los pulmones para oxigenar
adecuadamente la sangre venosa y el uso excesivo del O2 disponible produce dificultad
respiratoria durante la insuficiencia cardíaca.4 Este tipo de dificultad respiratoria se
relaciona con una congestión de las venas pulmonares con líquido que sale a los alvéolos
alveolares, evitando partes del pulmón participan en la ventilación (eliminación de dióxido
de carbono y absorción de O2) y conducen a muchos de los signos y síntomas observados
en la insuficiencia cardíaca.5
La hiperventilación es un problema más generalizado. El sitio de origen de este trastorno
es la mente (cerebro) del paciente, y sus signos y síntomas clínicos son producidos por una
alteración en la composición química de la sangre. La respiración rápida (taquipnea)
asociada con la hiperventilación da como resultado la eliminación de una cantidad
excesiva de dióxido de carbono, lo que conduce a alcalosis respiratoria; esto, a su vez,
produce muchos de los signos y síntomas clínicos observados en la hiperventilación.6 Con
éxito, la hiperventilación no tiene ningún efecto residual. Sin embargo, en la insuficiencia
cardíaca y el asma, que son trastornos crónicos, pueden ocurrir cambios permanentes en
el sistema respiratorio.5,7 Por lo tanto,
Los pacientes con riesgo de exacerbación aguda del asma (broncoespasmo) o insuficiencia
cardíaca (edema pulmonar) generalmente requieren consideraciones especiales de
manejo durante todas las fases del tratamiento dental.
La obstrucción aguda de la vía aérea por un cuerpo extraño (parte inferior) (FBAO) es una
situación potencialmente mortal en la que un cuerpo extraño se ve impactado en el tracto
respiratorio.8 El nivel en el que la vía aérea se obstruye determina la gravedad de la
situación y, hasta cierto punto , la forma en que se gestiona. Si el objeto entra en los
bronquios del tallo principal derecho o izquierdo, la situación resultante es crítica pero no
pone en peligro la vida de inmediato. Los cuerpos extraños con mayor frecuencia entran
en el bronquio derecho del tallo principal debido al ángulo en el que se ramifica fuera de
la tráquea.9 En esta situación, todo o parte del pulmón derecho está excluido de la
ventilación, pero el paciente aún puede mantener una ventilación adecuada. con el
pulmón izquierdo El paciente requiere intervención médica urgente, pero la afección
generalmente no pone en peligro la vida de inmediato.
Por el contrario, si el objeto extraño se impacta en la tráquea, se produce una obstrucción
total de las vías respiratorias, una situación que pone en peligro la vida.11 El
reconocimiento y el manejo inmediatos son esenciales para prevenir el daño neurológico
permanente o la muerte. La figura 10-1 ilustra los sitios de origen de los diversos
trastornos respiratorios.

Sonidos: sibilancias, tos, crepitación, frecuencia anormal o profundidad de la respiración.

↓
Suspender el tratamiento dental.
↓
P: colocar al paciente en decúbito supino, si está inconsciente
o cómodamente (generalmente en posición vertical) si está consciente
↓
C → A → B: evalúe y brinde soporte vital básico, según sea necesario
↓
D: controle los signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria
Gestionar la ansiedad del paciente.
Proporcionar un manejo definitivo de la dificultad respiratoria. Activar servicios médicos
de emergencia según sea necesario.
A, vía aérea; B, respirando; C, circulación; D, cuidado definitivo; P, posición

■ Gestión
El tratamiento definitivo de la dificultad respiratoria depende del reconocimiento
inmediato del problema por parte del médico y una determinación de su causa probable
(cuadro 10-2). Este capítulo se centra en los pasos básicos comunes para el manejo de la
mayoría de los casos de dificultad respiratoria.

Paso 1: reconocimiento de dificultad respiratoria. Muchos trastornos respiratorios están

asociados con sonidos característicos, como la sibilancia del broncoespasmo y la tos y las
respiraciones crepitantes (estertores) del edema pulmonar. Por el contrario, la
hiperventilación no suele producir un sonido característico; sin embargo, los pacientes con
hiperventilación aparecen, y en realidad lo están, extremadamente ansiosos e incapaces
de controlar su ritmo respiratorio.
Paso 2: suspender el procedimiento dental. El tratamiento dental debe cesar tan pronto
como se reconozca la dificultad respiratoria. Debido a que el estrés es un factor
desencadenante primario en la mayoría de las situaciones relacionadas con la respiración,
la interrupción del tratamiento puede mejorar significativamente los signos y síntomas
clínicos del paciente.
Paso 3: P posicionar al paciente. En pacientes conscientes que experimentan dificultad
respiratoria, el posicionamiento se basa en la comodidad del paciente. En presencia de
presión arterial casi normal o ligeramente elevada (como es casi siempre el caso en
situaciones de dificultad respiratoria), la mayoría de las personas se sienten más en
control de su respiración en una posición erguida (sentado o de pie). Sin embargo, los
pacientes pueden mantenerse en esta posición solo mientras permanezcan conscientes.
Paso 4: C → A → B (circulación-vía aérea-respiración), soporte vital básico, según sea
necesario. Los pacientes con dificultad respiratoria a menudo experimentan dos
problemas principales: dificultad respiratoria primaria inducida inicialmente por su miedo
a la odontología y el problema adicional de mayor ansiedad producida por su incapacidad
para respirar normalmente. En el caso improbable de que la dificultad respiratoria
conduzca a la pérdida del conocimiento, el paciente debe colocarse inmediatamente en
posición supina y seguir los pasos en el manejo de la pérdida del conocimiento.
Paso 5: D (cuidado definitivo). La respuesta de la víctima a los pasos del soporte vital
básico determina un manejo adicional.
Paso 5a: monitoreo de signos vitales. La presión arterial, la frecuencia cardíaca (pulso) y la
frecuencia respiratoria del individuo deben controlarse a intervalos frecuentes (al menos
cada 5 minutos) durante todo el episodio y registrarse en un registro permanente.
Paso 5b: manejo definitivo de la ansiedad. El médico debe mantener al paciente lo más
cómodo posible y comenzar a controlar la ansiedad hablando con calma pero con firmeza
al paciente. El collar del paciente u otras prendas ajustadas (que pueden restringir la
respiración) pueden aflojarse, permitiendo que el paciente respire más fácilmente (incluso
si la "facilidad" en la respiración es puramente psicológica).
Paso 5c: manejo definitivo de la dificultad respiratoria. Después de evaluar el estado
cardiovascular del paciente, el médico puede comenzar a manejar la causa del problema
respiratorio del paciente. (Los siguientes capítulos se centrarán en gran parte en tales
procedimientos de manejo y en las causas más comunes de dificultad respiratoria).
Paso 5d: active los servicios médicos de emergencia, según sea necesario. En cualquier
momento durante el episodio de dificultad respiratoria, el médico puede activar los
servicios médicos de emergencia, si está indicado.

Anoxia: Ausencia de oxígeno (O2).

Apnea: ausencia de movimiento respiratorio.
Disnea: una sensación subjetiva de falta de aliento; un
dificultad para respirar, a menudo denominada "hambre de aire". Hiperpnea: mayor de lo
normal, por minuto
ventilación que solo cumple con las demandas metabólicas. Hiperventilación: ventilación
que excede el metabolismo
demandas; PaCO2 menos de 35 torr. Hipoventilación: ventilación que no cumple
demandas metabólicas; PaCO2 más de 45torr. Hipoxia: Deficiencia de O2 en aire
inspirado. Ortopnea: incapacidad para respirar excepto en posición vertical
posición.
PaCO2: tensión arterial de dióxido de carbono (normal, 35 a
45 torr).
PaO2: tensión arterial de O2 (normal [aire], 75 a 100 torr). Respiración: proceso de
intercambio de gases mediante el cual
el cuerpo gana O2 y pierde dióxido de carbono. Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor
que la normal. Torr: Unidad de presión igual a 1 mm Hg (llamada así por
Torricelli).
Ventilación alveolar: volumen de aire intercambiado por
minuto.
Volumen - Espacio muerto × Frecuencia respiratoria Aliento