Exacerbaciones Agudas Del Asma en Adultos - Servicio de Urgencias y Tratamiento Hospitalario - UpToDate PDF

28/8/2019 Exacerbaciones agudas del asma en adultos: servicio de urgencias y tratamiento hospitalario - UpToDate
Autor: Christopher H Fanta, MD

Editores de sección: Bruce S Bochner, MD, Robert S Hockberger, MD, FACEP
Subdirector: Helen Hollingsworth, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 29 de marzo de 2019.
Qué hay de nuevo
Ningún beneficio para los antibióticos de rutina en las exacerbaciones del asma (marzo de
2019)
Las pautas actuales desaconsejan la adición rutinaria de antibióticos para las exacerbaciones del a…
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INTRODUCCIÓN
La mejor estrategia para el manejo de las exacerbaciones agudas del asma es el reconocimiento temprano y
la intervención, antes de que los ataques se vuelvan severos y potencialmente mortales. Investigaciones
detalladas sobre las circunstancias que rodean el asma fatal con frecuencia han revelado que tanto los
pacientes como los médicos no han logrado reconocer la gravedad de la enfermedad e intensificar el
tratamiento adecuadamente [ 1 ].
El departamento de emergencias y el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones agudas del asma se

presentarán aquí. Una descripción general del manejo del asma, el manejo de las exacerbaciones agudas del
asma en el hogar y en la oficina, la identificación de los factores de riesgo de asma mortal y el uso de
ventilación mecánica en las exacerbaciones graves del asma se analizan por separado. (Consulte
"Descripción general del tratamiento del asma" y "Identificación de pacientes con riesgo de asma mortal" y
"Ventilación mecánica invasiva en adultos con exacerbaciones agudas del asma" ).
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN

Una serie de hallazgos clínicos y pruebas objetivas pueden ayudar al clínico a confirmar que los síntomas son
causados por una exacerbación del asma, evaluar la gravedad de un ataque de asma y excluir factores
complicados (por ejemplo, neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino) ( algoritmo 1 ). El
diagnóstico de asma y el diagnóstico diferencial de sibilancias no asmáticas se analizan por separado. (Ver
"Diagnóstico de asma en adolescentes y adultos" y "Evaluación de enfermedades sibilantes distintas al asma
en adultos" ).
Hallazgos clínicos : se obtienen una historia focal y un examen físico al mismo tiempo que se inicia el
tratamiento para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad. Una exacerbación grave del asma es
potencialmente mortal y necesita atención rápida e intensa.
● Signos de una exacerbación grave : la presencia de ciertos hallazgos clínicos puede ayudar a identificar
a los pacientes que sufren ataques de asma graves. Taquipnea (> 30 respiraciones / min), taquicardia>
120 latidos / min, uso de músculos accesorios de inspiración (p. Ej., Músculos esternocleidomastoideos),
https://www.uptodate.com/contents/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=asma … 1/25
diaforesis, incapacidad para hablar en oraciones o frases completas, incapacidad para acostarse en
decúbito supino debido a la disnea y pulso Paradójico (es decir, una caída de la presión arterial sistólica
de al menos 12 mmHg durante la inspiración) son indicativos de una obstrucción grave del flujo de aire [
2,3 ].
Desafortunadamente, estos hallazgos no son indicadores sensibles de ataques severos; hasta el 50 por
ciento de los pacientes con obstrucción severa del flujo de aire no manifestará ninguna de estas
anormalidades [ 4 ]. Los factores de riesgo para el asma fatal se discuten por separado. (Consulte
"Exacerbaciones agudas del asma en adultos: manejo en el hogar y en la oficina", sección "Factores de
riesgo de asma fatal" y "Identificación de pacientes con riesgo de asma fatal", sección "Identificación de
pacientes de alto riesgo" y "Examen de pulso arterial ", sección sobre 'Pulsus paradoxus' .)
● Características que sugieren una condición alternativa o comórbida : los síntomas concomitantes
como fiebre, producción de esputo purulento, urticaria o dolor torácico pleurítico deberían aumentar la
posibilidad de un diagnóstico alternativo como neumonía, brote de bronquiectasias, anafilaxia o
neumotórax.
Medida de flujo máximo - Medición de flujo de aire espiratorio máximo con un medidor de flujo máximo (o
espirómetro) es el mejor método para la evaluación objetiva de la gravedad de un ataque de asma en
pacientes que son capaces de realizar las pruebas. No se debe pedir a los pacientes con signos de
insuficiencia respiratoria inminente que realicen esta prueba. (Ver "Monitoreo del flujo espiratorio máximo en el
asma" ).
Los valores normales difieren con el sexo, la altura y la edad ( tabla 1A-B ) ( calculadora 1 ), pero en general,
un caudal máximo por debajo de 200 L / min indica una obstrucción grave para la mayoría de los adultos,
excepto aquellos que son muy bajos o ancianos [ 5 ] En términos de porcentaje de predicción o porcentaje de
mejor personal, una exacerbación se considera grave cuando el flujo espiratorio máximo (PEF) sigue siendo
≤50% de predicción; una exacerbación se considera moderada cuando el PEF es> 50 pero <70 por ciento y no
se revierte a la normalidad después de la terapia broncodilatadora inicial [ 3 ].
El flujo máximo o las mediciones espirométricas también se pueden usar para monitorear la respuesta del
paciente al tratamiento y como un marcador predictivo de la posibilidad de hipercapnia, como se discute a
continuación. (Ver 'Hipercapnia' a continuación).
Las guías aconsejan incluir la medición de PEF como parte de una evaluación combinada de la gravedad y la
respuesta al tratamiento, aunque los estudios son contradictorios con respecto al beneficio de la
monitorización de PEF en términos de mejores resultados o predicción confiable de la necesidad de ingreso [
6-8 ]. En nuestra opinión, una ventaja importante de controlar el flujo máximo en pacientes que presentan
síntomas asmáticos es la detección de obstrucción severa no sospechada del flujo de aire en personas que
pueden no manifestar dificultad respiratoria o sibilancias intensas a pesar de la naturaleza grave de su ataque.
Oxigenación - La fácil disponibilidad de oxígeno de pulso pruebas de saturación por oximetría transcutánea
permite la detección no invasiva para la hipoxemia en los pacientes con ataques severos de asma. Las pautas
actuales recomiendan el uso de la monitorización transcutánea de la oximetría de pulso, particularmente entre
los pacientes que sufren angustia severa, tienen un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ) o
PEF menos del 50 por ciento del valor inicial o no pueden realizar mediciones de la función pulmonar [ 5 ] Sin
embargo, la correlación entre PEF y la saturación de oxígeno es pobre. En nuestra práctica, utilizamos
oximetría transcutánea continua durante el tratamiento en el departamento de emergencias de casi todas las
exacerbaciones asmáticas.
La hipoxemia marcada (presión parcial de oxígeno arterial [PaO 2 ] <60 mmHg [8 kPa], saturación de oxígeno
por pulso [SpO 2 ] <90 por ciento) es infrecuente durante los ataques de asma sin complicaciones; Su
presencia sugiere asma potencialmente mortal y posibles complicaciones, como neumonía o atelectasia por
taponamiento de moco. La hipoxemia severa plantea el riesgo de complicaciones cardiovasculares o

neurológicas graves y la muerte.
Hipercapnia : por otro lado, las mediciones de flujo máximo proporcionan una herramienta de detección útil
para la hipercapnia (p. Ej., Tensión arterial de dióxido de carbono [PaCO 2 ]> 45 mmHg o> 6 kPa), haciendo
innecesaria la evaluación de rutina de los gases en sangre arterial (ABG) La mayoría de los pacientes. En
ausencia de medicamentos depresores respiratorios, como narcóticos o sedantes, la hipercapnia rara vez está
presente cuando el PEF es ≥25 por ciento de lo normal o ≥200 L / min [ 9-11 ]. Por lo tanto, las mediciones de
gases en sangre arterial en el asma aguda se indican en los siguientes entornos:
● Pacientes con disnea persistente cuyo PEF está por debajo del 25 por ciento de lo normal o por debajo de
200 L / min a pesar de la terapia broncodilatadora inicial (lo que significa que si el PEF es tan bajo
inicialmente, administre broncodilatador y vea si hay mejoría en lugar de hacer un ABG inmediato)
● Pacientes seleccionados con un PEF del 25 al 50 por ciento de lo normal cuyo estado respiratorio se
deteriora a pesar de la terapia intensiva
● Pacientes que están demasiado enfermos para realizar una medición de flujo máximo.
● Pacientes que muestran signos o síntomas de hipercapnia, tales como conciencia deprimida, frecuencia
respiratoria inadecuadamente lenta o mioclono.
El impulso respiratorio aumenta casi invariablemente en el asma aguda, lo que resulta en hiperventilación y
una disminución correspondiente de la PaCO 2 . Por lo tanto, una PaCO 2 normal (eucapnia) durante una
exacerbación del asma indica que el estrechamiento de las vías respiratorias y la hiperinflación dinámica son
tan graves que el volumen corriente y la ventilación alveolar comienzan a disminuir, a pesar del impulso
respiratorio central intenso y persistente. La hipercapnia y la insuficiencia respiratoria pueden desarrollarse
rápidamente con cualquier otra obstrucción de las vías respiratorias o con fatiga muscular respiratoria. La
hipercapnia progresiva durante una exacerbación del asma es generalmente una indicación de ventilación
mecánica.
Las exacerbaciones asmáticas, con una sensación de asfixia asociada, a menudo se asocian con ansiedad y,
a veces, con un patrón de respiración contraproducente de respiraciones rápidas y superficiales. Es tentador
tratar esta manifestación de la exacerbación con ansiolíticos como las benzodiacepinas, pero dicho
tratamiento conlleva el riesgo de depresión respiratoria central y la posible precipitación de insuficiencia
respiratoria hipercapnica. Una estrategia preferible en la mayoría de los casos es la broncodilatación efectiva
para aliviar la sensación de disnea y la seguridad continua, con el estímulo de respirar lentamente y
profundamente (para minimizar la ventilación del espacio muerto y la acumulación de respiración con
hiperinflación excesiva).
La medición de la tensión de dióxido de carbono en la sangre venosa periférica (PvCO 2 ) se está convirtiendo
en una práctica más común en los departamentos de emergencia. Un PvCO 2 en sangre venosa normal o baja
predice de manera confiable un PaCO 2 normal o bajo y puede usarse para excluir la hipercapnia, aunque la
correlación general entre PvCO 2 y PaCO 2 es pobre [ 12 ]. (Consulte "Gases en sangre venosa y otras
alternativas a los gases en sangre arterial", sección "Gases en sangre venosa" ).
Radiografía de tórax : las radiografías de tórax generalmente no son reveladoras en los ataques de asma
agudos y no se requieren de manera rutinaria en el entorno de atención urgente [ 3,13 ]. Sin embargo, se debe
obtener una radiografía de tórax cuando se sospecha un proceso cardiopulmonar complicado (p. Ej.,
Temperatura> 38.3 ° C, dolor de pecho inexplicable, leucocitosis o hipoxemia), cuando un paciente requiere
hospitalización y cuando el diagnóstico es incierto [ 3 ]. La anormalidad más común es la hiperinflación
pulmonar. Otros hallazgos anormales (p. Ej., Neumotórax, neumomediastino, neumonía o atelectasia) son
poco frecuentes, y ocurren en solo aproximadamente el 2 por ciento de las radiografías de tórax obtenidas
entre pacientes que acuden a urgencias para el tratamiento del asma aguda [ 14,15]
Las radiografías de tórax también son útiles para pacientes con alto riesgo de comorbilidades (p. Ej.,
Antecedentes de abuso de drogas por vía intravenosa, inmunosupresión, enfermedad granulomatosa,
convulsiones recientes, cáncer, cirugía de tórax o insuficiencia cardíaca) [ 13,16 ].
MANEJO DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Los objetivos principales de la terapia para el asma grave grave son la reversión rápida de la limitación del
flujo de aire y la corrección, si es necesario, de la hipercapnia o la hipoxemia. La limitación del flujo de aire se
alivia más rápidamente mediante la combinación de la administración repetida de broncodilatadores inhalados
y la pronta introducción de glucocorticoides sistémicos. Se proporciona una tabla y un algoritmo que describe
el manejo de emergencia de las exacerbaciones graves del asma en adultos ( tabla 2 y algoritmo 1 ).
Hasta que su dificultad respiratoria haya disminuido, los pacientes deben recibir una monitorización estrecha,
incluidas mediciones en serie de los signos vitales, la oximetría de pulso y la función pulmonar (p. Ej., Flujo
espiratorio máximo [PEF]), para evaluar la respuesta al tratamiento.
Oxígeno : se debe administrar oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con una exacerbación
de asma moderada o grave, particularmente a aquellos que están hipoxémicos (saturación de oxígeno por
pulso [SpO 2 ] <90 por ciento) o para quienes no se dispone de monitoreo continuo de la saturación de
oxígeno. El objetivo específico para SpO 2 varía entre las pautas [ 3,5,17 ], pero nuestro objetivo es un SpO 2
superior al 92 por ciento en adultos (> 95 por ciento en el embarazo) [ 3 ]. Por lo general, la oxigenación se
mantiene fácilmente con la cánula nasal, pero ocasionalmente se necesita la administración de mascarilla
facial.
Para los pacientes con exacerbaciones graves y riesgo de hipercapnia, existe cierta evidencia de que es
preferible valorar la suplementación con oxígeno a una saturación de oxígeno del 93 al 95 por ciento a la
terapia de oxígeno de alto flujo al 100 por ciento [ 3 ]. En un ensayo que asignó al azar a 106 pacientes con
exacerbaciones graves de asma para enmascarar oxígeno a 8 l / min o oxígeno titulado para lograr una
saturación del 93 al 95 por ciento durante 60 minutos, la tensión transcutánea de dióxido de carbono aumentó
≥4 mmHg en el 44 por ciento del alto contenido de oxígeno grupo de concentración en comparación con el 19
por ciento del grupo de oxígeno titulado (riesgo relativo [RR] 2.3, IC 95% 1.2-4.4) [ 18 ].
El oxígeno suplementario de bajo flujo titulado es particularmente apropiado para pacientes con riesgo de
hipercapnia crónica, como aquellos con síndrome de superposición de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) asmática, en los que es razonable una SpO 2 objetivo de 88 a 92 por ciento. (Ver "Manejo de
las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica", sección sobre 'Oxigenoterapia' ).
Beta agonistas inhalados : la base del tratamiento broncodilatador es la inhalación de agonistas

adrenérgicos selectivos beta-2 de acción corta (SABA), como el albuterol o el levalbuterol [ 3,5,17,19 ]. (Ver
"Beta agonistas en el asma: administración aguda y uso profiláctico" .)
Método de dosificación y administración : la terapia estándar para la atención inicial en el

departamento de emergencias es el albuterol inhalado (o un equivalente) ( tabla 3 ). Por lo general, se
administran tres tratamientos dentro de la primera hora. El método de entrega varía con el entorno y la
gravedad del ataque ( tabla 3 ) [ 5 ]: la terapia de SABA inhalada en dosis altas puede asociarse con
hipocalemia y acidosis láctica.
● Nebulización estándar : albuterol de 2.5 a 5 mg por nebulización por chorro (también llamada "de
mano" o "corriente ascendente") cada 20 minutos por tres dosis, luego 2.5 mg a 5 mg cada una a cuatro
horas según sea necesario. Es de destacar que las dosis más altas se asocian con efectos colaterales
simpaticomiméticos más frecuentes y graves y generalmente se reservan para ataques refractarios muy
severos. (Consulte "Entrega de medicamentos inhalados en adultos", sección sobre 'Nebulizadores' .)
● Inhalador de dosis medida (MDI) : Albuterol por MDI con un espaciador o cámara de retención con
válvula (VHC; por ejemplo, Aerochamber, Optichamber, Vortex y otros) 4 a 8 inhalaciones cada 20
minutos, durante la primera hora. Si bien las pautas incluyen la posibilidad de hasta 10 inhalaciones [ 3 ],
generalmente comenzamos con 4 inhalaciones a través de VHC, enfatizando la técnica adecuada, y
aumentamos el número de inhalaciones a 6 u 8, si no hay respuesta. El mayor número de inhalaciones se
asocia con una mayor probabilidad de temblor y taquicardia. La mayoría de los pacientes pueden pasar a
la dosificación cada una o cuatro horas, y rara vez requieren una dosificación a intervalos más frecuentes.
● Nebulización continua : la práctica de administrar tratamientos de nebulizador "apilados" se refiere a

administrar un tratamiento de nebulizador inmediatamente después del otro sin pausa entre tratamientos.
En la unidad de cuidados intensivos, algunos médicos usan un aparato especial para lograr la
nebulización continua, administrando de 10 a 15 mg durante una hora ( figura 1 ). La técnica de
nebulización continua se discute por separado. (Ver "Suministro de medicamentos inhalados en adultos",
sección "Nebulización continua" ).
Nebulizador versus MDI : el tamaño de partícula relativamente grande generado por los nebulizadores
de chorro y la pérdida de medicación del puerto espiratorio de muchos sistemas nebulizadores hacen que este
método de administración sea relativamente ineficiente en comparación con un MDI. Las comparaciones de
MDI más cámara de retención con válvula con suministro de nebulizador, utilizando el mismo agonista beta
pero en dosis mucho más reducidas cuando se administra por MDI, han demostrado mejoras comparables en
la función pulmonar y el riesgo de hospitalización [ 20-25 ]. (Consulte "Suministro de medicamentos inhalados
en adultos" y "Uso de dispositivos inhaladores en adultos", sección "Técnica de MDI con espaciador / cámara"
).
En una revisión sistemática que incluyó 13 ensayos (5 abiertos) con un total de 729 adultos, se examinaron los
resultados del suministro de agonista beta a través de la cámara / espaciador o nebulizador MDI [ 24 ]. La
razón de riesgo de ingreso después de la administración en el departamento de emergencias de beta-agonista
por espaciador versus nebulizador fue de 0.94 (IC 95% 0.61-1.43). El flujo máximo y el volumen espiratorio
forzado en un segundo (FEV 1 ) y la duración de la estancia en el departamento de emergencias fueron
similares entre los grupos. La gravedad inicial del asma varió de moderada a severa.
En general, se ha descubierto que cuatro a seis inhalaciones cuidadosamente administradas de un MDI con
cámara / espaciador equivalen a un tratamiento con nebulizador, aunque la dosis equivalente no se ha
definido con precisión. En ensayos comparativos, la administración de agonista beta por MDI con
cámara / espaciador se supervisó directamente para garantizar la coordinación adecuada y la técnica de
inhalación del paciente.
Muchos departamentos de emergencia (incluido el nuestro) continúan confiando en la administración

nebulizada de agonistas beta para pacientes asmáticos con enfermedades agudas, aprovechando la
simplicidad del parto durante la respiración corriente del paciente. Este enfoque supone la disponibilidad
inmediata de medicamentos y equipos nebulizadores para ser administrados por el personal del departamento
de emergencias, sin depender de ellos o con posibles retrasos mientras esperan los servicios de un terapeuta
respiratorio. A medida que los pacientes se recuperan en el hospital de ataques agudos y graves, el MDI
puede hacer la transición de beta agonistas nebulizados a un SABA con una cámara de retención con válvula
("espaciador") o un inhalador de polvo seco (DPI) sin pérdida de eficacia y con el oportunidad para la
educación del paciente en la técnica de inhalación adecuada [ 26 ]. (Ver"El uso de dispositivos inhaladores en
adultos", sección sobre 'Espaciadores y cámaras de retención' .)
Anticolinérgicos inhalados : de acuerdo con las pautas actuales para las exacerbaciones del asma,
recomendamos la adición de ipratropio inhalado al SABA inhalado para pacientes que acuden al servicio de
urgencias con una exacerbación grave del asma [ 3,5 ]. Como la diferenciación entre exacerbaciones
moderadas y graves es imprecisa, es razonable extender el tratamiento con ipratropio a pacientes con
exacerbaciones moderadas según el juicio clínico.
● Dosificación : la dosis de ipratropio es de 500 mcg por nebulización o de cuatro a ocho inhalaciones por
MDI, cada 20 minutos por tres dosis, y luego según sea necesario por hasta tres horas [ 5 ]. El albuterol y
el ipratropio pueden administrarse simultáneamente por nebulizador o inhalador de niebla suave.
● Duración : por lo general, detenemos la terapia anticolinérgica de acción corta inhalada una vez que el
paciente ingresa en el hospital, excepto en pacientes con asma refractaria que requieren tratamiento en la
unidad de cuidados intensivos, están en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (que
pueden tener una mayor toxicidad por simpaticomiméticos terapia debido al metabolismo de la droga
alterado), tienen EPOC con un componente asmático y aquellos cuyo asma se ha desencadenado por la
terapia con betabloqueantes. La interrupción de la terapia con broncodilatadores anticolinérgicos de
acción corta en pacientes hospitalizados se basa en estudios en niños que no encontraron beneficio de la
continuación de los broncodilatadores anticolinérgicos inhalados en pacientes hospitalizados [ 27,28 ] y
está respaldada por las guías actuales [ 3,5 ].
● Eficacia : la eficacia del uso de un agente anticolinérgico de acción corta y un SABA para tratar las
exacerbaciones del asma se ha examinado en varios ensayos y revisiones sistemáticas [ 29-35 ]. Una
revisión sistemática encontró que los pacientes que se presentaban con una exacerbación del asma que
fueron tratados con un SABA y un agente anticolinérgico de acción corta tenían menos probabilidades de
ser ingresados en el hospital que aquellos tratados con un SABA solo (RR 0,72, IC 95% 0,59- 0,87; 2120
participantes; 16 estudios; calidad moderada), pero el beneficio correspondió solo a aquellos con
exacerbaciones graves, no a aquellos con exacerbaciones leves o moderadas [ 32 ]. La terapia
combinada se asoció con un VEF mejorado 1y PEF, pero los resultados fueron variables entre los
estudios. Las tasas de efectos adversos como temblor, palpitaciones y agitación fueron mayores con la
terapia combinada que con SABA solo.
Glucocorticoides sistémicos : la terapia con glucocorticoides sistémicos es esencial para la resolución de

las exacerbaciones del asma que son refractarias a la terapia intensiva con broncodilatadores porque la
obstrucción persistente del flujo de aire probablemente se deba a la inflamación de las vías respiratorias y al
taponamiento de la mucosa intraluminal. De acuerdo con las pautas actuales, recomendamos la
administración temprana de glucocorticoides sistémicos para pacientes con lo siguiente [ 3,5 ]:
● Una exacerbación del asma que no tiene una mejora sostenida de los síntomas y la PEF con el
tratamiento inicial con SABA.
● Una exacerbación del asma que ocurre a pesar del tratamiento con glucocorticoides orales diarios o en
días alternos. Dichos pacientes requieren glucocorticoides suplementarios por encima de su dosis inicial.
● El paciente tiene una exacerbación recurrente después de la reciente interrupción de los glucocorticoides
sistémicos por una exacerbación previa.
Entre los pacientes con obstrucción significativa del flujo de aire a pesar del tratamiento intensivo con
broncodilatadores, los glucocorticoides sistémicos aceleran la tasa de mejoría [ 36 ]. Sin embargo, el inicio de
la acción de los glucocorticoides sistémicos no es clínicamente aparente hasta seis horas después de la
administración. La administración temprana ayuda a minimizar el retraso en la mejora prevista con
glucocorticoides sistémicos [ 37,38 ].
Dosis y vía de administración.
● Dosificación : la dosis óptima para los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones asmáticas
sigue siendo desconocida [ 39 ]. El equivalente de prednisona 40 a 60 mg ( metilprednisolona 32 a 48 mg)
por día en una dosis única o dividida es típico para la mayoría de las exacerbaciones del asma ( tabla 4 y
tabla 5 ) [ 5 ].
A veces se administra una dosis más alta para las exacerbaciones del asma que ponen en peligro la vida,
según la opinión de expertos y la preocupación de que una dosis más baja podría ser insuficiente en un
paciente crítico, en lugar de estar basada en la evidencia [ 40 ]. Como ejemplo, a menudo se elige una
dosis inicial de metilprednisolona de 60 a 80 mg cada 6 a 12 horas para los pacientes que ingresan en la
unidad de cuidados intensivos, mientras que una dosis inicial más baja de 40 a 60 mg cada 12 a 24 horas
se considera adecuada para pacientes que ingresan en el hospital, pero que no requieren cuidados
intensivos.
Una dosis inicial masiva (p. Ej., Bolo intravenoso de metilprednisolona 500 mg) no es más efectiva que
una dosis inicial grande (125 mg) y no se recomienda [ 41 ].
● Vía de administración : cuando se administran dosis comparables, los efectos de las vías de
administración de glucocorticoides por vía oral e intravenosa son idénticos. La prednisona oral y la
metilprednisolona se absorben rápidamente (los niveles séricos máximos se alcanzan una hora después
de la ingestión) con una biodisponibilidad prácticamente completa, y su eficacia es comparable a la
metilprednisolona intravenosa. La prednisona se convierte rápidamente en prednisolona en el hígado.
Los glucocorticoides intravenosos deben administrarse a pacientes que presentan un paro respiratorio
inminente o real, o son intolerantes a los glucocorticoides orales [ 5 ]. La transición de la administración
parenteral a la administración oral de glucocorticoides puede ocurrir cuando el paciente puede tolerar y
absorber la medicación oral.
Los glucocorticoides se pueden administrar por vía intramuscular si el acceso intravenoso y oral no está
disponible, aunque el inicio de acción de los glucocorticoides intramusculares se retrasa hasta 24 horas.
● Eficacia : los glucocorticoides orales e intravenosos aumentan la tasa de mejora durante una
exacerbación del asma [ 36,42 ]. El beneficio de la administración temprana (dentro de una hora) se
demostró en una revisión sistemática (12 estudios; 863 participantes) que encontró una disminución en la
hospitalización (OR 0.40, IC 95% 0.21-0.78) con el inicio de glucocorticoides dentro de una hora en
comparación con la administración posterior [ 42 ]
Un breve curso de glucocorticoides sistémicos también reduce la tasa de recaída y la necesidad de

hospitalización posterior después de una exacerbación del asma, como se describe a continuación. (Ver
'Glucocorticoides orales' a continuación).
Glucocorticoides inhalados en dosis altas : si bien se recomienda aumentar la dosis de

glucocorticoides inhalados para pacientes con control progresivo del asma, los glucocorticoides inhalados en
dosis altas no se recomiendan como una alternativa a los glucocorticoides orales para pacientes que acuden
al servicio de urgencias con un asma discreto exacerbación. Algunos informes sugirieron que las dosis altas
de glucocorticoides inhalados podrían tener un efecto comparable a los glucocorticoides orales o intravenosos
en pacientes con asma leve a moderada después de la estabilización inicial en el servicio de urgencias [ 43-45
]. Sin embargo, varios ensayos controlados más grandes y metanálisis han llegado a la conclusión opuesta [
46-49 ].
El papel de aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados temprano en el curso de una exacerbación del
asma se discute por separado. (Ver "Exacerbaciones agudas del asma en adultos: manejo en el hogar y en la
oficina", sección "Cuádruple la dosis de glucocorticoides inhalados" ).
Sulfato de magnesio : se sugiere la administración intravenosa de una dosis única de sulfato de magnesio
(2 g infundidos durante 20 min) para pacientes que tienen una exacerbación grave que no responde a la
terapia inicial [ 3,5,50 ].
El sulfato de magnesio intravenoso tiene actividad broncodilatadora en el asma aguda, posiblemente debido a
la inhibición de la entrada de calcio en las células del músculo liso de las vías respiratorias [ 51 ]. La mejor
evidencia de beneficio en las exacerbaciones de asma aguda proviene de una revisión sistemática (14
estudios, 2313 participantes) que encontró una disminución en las hospitalizaciones con magnesio intravenoso
en comparación con placebo (odds ratio [OR] 0.75, IC 95% 0.60-0.92) y algunos mejora en la función
pulmonar [ 50] No se observaron diferencias en la duración del tratamiento en la sala de emergencias o la
admisión a la unidad de cuidados intensivos. Aunque el uso rutinario de este agente no parece conferir un
beneficio significativo más allá del logrado con el uso convencional de agonistas beta y glucocorticoides
sistémicos, el magnesio intravenoso parece útil en el subgrupo de pacientes con ataques severos [ 3,50,52-54
].
El magnesio intravenoso tiene un excelente perfil de seguridad; sin embargo, está contraindicado en presencia
de insuficiencia renal y la hipermagnesemia puede provocar debilidad muscular. (Ver "Causas, síntomas y
tratamiento de la hipermagnesemia", sección "Síntomas de la hipermagnesemia" ).
El magnesio inhalado, por el contrario, es de beneficio marginal en las exacerbaciones agudas del asma,
cuando se agrega al albuterol inhalado o la combinación de albuterol inhalado e ipratropio . Una revisión
sistemática encontró un beneficio límite al agregar magnesio inhalado al albuterol inhalado más ipratropio para
reducir los ingresos hospitalarios (RR 0.95, IC 95% 0.91 a 1.00) y ninguna mejora significativa en el flujo
espiratorio máximo cuando se agregó magnesio inhalado al albuterol inhalado más ipratropio o albuterol
inhalado solo [ 55 ].
Evaluación después del tratamiento inicial : la identificación de los pacientes que deben mantenerse para
observación durante la noche o ingreso hospitalario versus alta al hogar sigue siendo en gran medida una
cuestión de juicio clínico guiado por la respuesta del paciente a la terapia, la gravedad de los síntomas
respiratorios, el grado de limitación del flujo de aire (según lo evaluado por PEF ), situación de vida y servicios
de apoyo disponibles después del alta. Las pautas nacionales e internacionales están disponibles para ayudar
a guiar la toma de decisiones ( algoritmo 1 ) [ 3,5 ].
● Después de la primera hora de tratamiento intensivo, los pacientes cuyos síntomas se han resuelto y el
PEF es> 80 por ciento predicho pueden ser dados de alta. Aquellos que tienen una respuesta incompleta
y PEF es del 60 al 80 por ciento de lo previsto, deben continuar el tratamiento intensivo y observado de
cerca durante aproximadamente una a tres horas. Aquellos que tienen síntomas que empeoran y una
disminución de PEF o saturación de oxígeno en el pulso necesitarán hospitalización y pueden necesitar
cuidados intensivos.
● Los pacientes que continúan el tratamiento en el departamento de emergencias y han empeorado o no

mejorado después de una a tres horas adicionales de tratamientos broncodilatadores beta-agonistas
inhalados frecuentes y glucocorticoides orales, deben continuar la atención en una unidad de observación
o ser hospitalizados. Para aquellos con mejoría parcial en los síntomas y un PEF del 60 al 80 por ciento
predicho, se necesita una evaluación individualizada. Entre los factores que favorecen la observación
continua en este grupo se encuentran: asma de nueva aparición, hospitalizaciones previas múltiples o
visitas al departamento de emergencias por asma, uso de glucocorticoides orales en el momento de la
presentación con deterioro agudo y complicaciones psicosociales complicadas.3 ]
● Los síntomas graves de tos, sibilancias y falta de aire que impiden el autocuidado son indicaciones
adicionales para la atención hospitalaria.
mediciones
● Las de PEF proporcionan datos objetivos y son útiles para determinar qué pacientes están "en
riesgo" de obtener malos resultados si se les da de alta y cuáles son generalmente seguros para la
transición al manejo en el hogar [ 3,7,56 ]. Como se señaló anteriormente, la principal ventaja de controlar
el PEF es la detección de la obstrucción del flujo de aire que es más grave de lo que indicarían los
síntomas o el examen físico. (Ver 'Medición de flujo máximo' más arriba).
● Un entorno hogareño que no permita el cumplimiento del régimen médico, el autocontrol continuo y el
rápido regreso al departamento de emergencias por empeoramiento de los síntomas puede ser una razón
para que el paciente permanezca en un entorno monitoreado hasta que se resuelvan los síntomas del
asma y se sigan educación sobre el asma
EXACERBACIONES DE ASMA QUE AMENAZAN LA VIDA

Para los pacientes que
acuden
al departamento de emergencias con un paro respiratorio inminente o real, además de los tratamientos
descritos anteriormente, las opciones de asistencia respiratoria deben evaluarse e implementarse de
inmediato, si es necesario.
Ventilación mecánica y ventilación con presión positiva no invasiva : la decisión de intubar e iniciar la
ventilación mecánica durante un ataque de asma grave es clínica. Disminución de la frecuencia respiratoria,
estado mental deprimido, incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio o cooperar con la administración
de medicamentos inhalados, empeoramiento de la hipercapnia y la acidosis respiratoria asociada, o
incapacidad para mantener una saturación de oxígeno> 92 por ciento a pesar del oxígeno suplementario de
alto flujo sugieren que el El paciente requiere intubación. En ausencia de dificultad de intubación anticipada, se
prefiere la intubación de secuencia rápida. La intubación nasal no se recomienda. (Ver "Manejo de emergencia
de las vías respiratorias en asma aguda grave" y"Ventilación mecánica invasiva en adultos con
exacerbaciones agudas de asma", sección sobre 'Enfoque general' .)
La ventilación no invasiva (NIV) se usa cada vez más en pacientes con exacerbaciones graves del asma con
la esperanza de evitar la ventilación mecánica invasiva, aunque su papel en el asma no está tan bien
estudiado como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca. Una
prueba breve de NIV puede ser apropiada en pacientes cooperativos que no responden a la terapia médica y
que no requieren intubación inmediata. (Ver "Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda en
adultos", sección "Asma" ).
Terapias no estándar : las modalidades, como los agentes anestésicos (p. Ej., Ketamina , isoflurano ),
enoximona (disponible en Europa), mezclas de helio y oxígeno, soporte vital extracorpóreo y raramente beta-
agonistas parenterales, pueden ser útiles en pacientes individuales, pero no pueden recomendado para uso
rutinario debido a evidencia insuficiente de eficacia.
Agentes anestésicos : algunos agentes anestésicos (p. Ej., Ketamina intravenosa , halotano inhalado,
isoflurano y sevoflurano ) tienen efectos broncodilatadores, y los informes de casos han descrito respuestas
favorables en pacientes con estado asmático refractario. El mecanismo por el cual se produce la
broncodilatación sigue sin estar claro; Se ha propuesto un efecto relajante directo sobre el músculo liso de las
vías respiratorias y la atenuación del tono colinérgico [ 57,58 ]. Ninguno de estos agentes ha sido evaluado en
un ensayo aleatorio y se han informado algunos resultados adversos [ 59 ].
● Agentes de inhalación : la experiencia es mayor con halotano para el estado asmático, pero el isoflurano
y el sevoflurano también han demostrado efectividad en los informes de casos [ 60-65 ]. Se han descrito
reacciones idiosincrásicas a estos anestésicos, y un paciente dado puede responder mejor a uno que a
otro. La dosis de anestésico inhalatorio se ajusta a la respuesta clínica (p. Ej., Mejora en la resistencia de
las vías respiratorias) y evita los efectos secundarios intolerables. La hipotensión es a menudo el factor
limitante en la administración de estos agentes, y se ha observado depresión del miocardio y aumento de
la irritabilidad ventricular con halotano, particularmente cuando se usa en presencia de acidosis, beta-
agonistas y teofilina..
El uso de anestésicos inhalantes para el tratamiento del estado asmático está limitado por sus gastos, la
necesidad de un anestesiólogo a tiempo completo al lado de la cama, la adaptación del equipo para la
provisión prolongada de anestésicos y el regreso abrupto de la broncoconstricción tras la interrupción.
También está la cuestión de la eliminación de gases anestésicos liberados en el entorno inmediato para
evitar la inhalación de gases anestésicos en aerosol por el personal sanitario u otros pacientes.
● Ketamina intravenosa : varios informes de casos han descrito un tratamiento exitoso de niños y adultos
con estado asmático con ketamina intravenosa [ 66-70 ]. Aunque la experiencia con esta terapia es
limitada, los informes de casos describen la infusión de un bolo intravenoso de 0.5 a 1 mg / kg durante
dos a cuatro minutos, seguido de una infusión continua de 0.5 a 2 mg / kg por hora [ 69,70 ]. En un
informe, la mejora siguió al aumento de la velocidad de infusión a 3 mg / kg por hora [ 69] Los resultados
beneficiosos se informan dentro de los 30 minutos a varias horas. Dependiendo de la configuración, las
infusiones de ketamina en este rango de dosis pueden caer en la categoría de sedación moderada o
anestesia y requieren un control adecuado. Sin embargo, en general, la ketamina se puede administrar en
la unidad de cuidados intensivos, en lugar de la sala de operaciones, por lo que es preferible a la
anestesia general. (Ver "Agentes de inducción para intubación de secuencia rápida en adultos fuera del
quirófano", sección sobre 'Ketamina' ).
Enoximona : la enoximona, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III disponible en Europa, se

administró por vía intravenosa a ocho pacientes con exacerbaciones graves del asma, seis de los cuales
tuvieron un paro respiratorio o hipercapnia [ 71 ]. La dosis de enoximona varió, desde dos dosis de 25 mg
hasta dos dosis de 100 mg. Tres pacientes recibieron enoximona por infusión continua después de los bolos
iniciales. La respuesta a la enoximona se describe como rápida, dentro de uno a veinte minutos. La cantidad
de medicamentos estándar (p. Ej., Agonista beta-adrenérgico inhalado , ipratropio inhalado , glucocorticoide
sistémico) administrados antes de la enoximona no estaba clara en el informe.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa están asociados con arritmias auriculares y ventriculares, hipotensión y
hepatotoxicidad. Se necesitan más estudios para evaluar la seguridad y la eficacia de la enoximona
intravenosa en pacientes con exacerbaciones agudas de asma que son refractarias a las medidas estándar.
Parenterales beta-agonistas - beta-agonistas intravenosa y subcutánea (por ejemplo, epinefrina,

terbutalina ) se evitan generalmente en el tratamiento de exacerbaciones de asma en adultos, porque inhalado
de acción corta beta agonistas selectivos han igual o mayor eficacia y una menor incidencia de efectos
adversos (por ejemplo, taquicardia, arritmias, lesión miocárdica) en comparación con beta-agonistas
parenterales [ 3 ].
Una revisión sistemática no encontró un beneficio significativo para los beta-agonistas parenterales en
comparación con los beta-2-agonistas inhalados en adultos con asma aguda grave [ 72 ], y las beta actuales
no recomiendan los beta-agonistas parenterales para adultos [ 3 ].
Dos excepciones serían pacientes sospechosos de tener una reacción anafiláctica y aquellos que no pueden
usar broncodilatadores inhalados para una exacerbación grave del asma.
https://www.uptodate.com/contents/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=asma… 10/25
● En caso de sospecha de anafilaxia, se puede administrar epinefrina de 0.3 a 0.5 mg por vía subcutánea
(p. Ej., 0.3 a 0.5 mL de solución de 1 mg / mL [también etiquetada 1: 1000]).
● Para los pacientes que no pueden usar broncodilatadores inhalados, una alternativa es la terbutalina 0.25
mg administrada por vía subcutánea cada 20 minutos por hasta tres dosis.
La epinefrina y la terbutalina no deben combinarse.
Helio-oxígeno : las mezclas de helio-oxígeno (heliox) (p. Ej., Helio del 70 al 80 por ciento mezclado con
oxígeno del 30 al 20 por ciento, respectivamente) se usan en algunos centros para exacerbaciones graves del
asma que no responden a la terapia estándar o parecen tener un componente de obstrucción de la vía aérea
superior. El uso rutinario de mezclas de heliox solo para las exacerbaciones del asma no puede recomendarse
debido a datos contradictorios sobre la eficacia.
La razón para usar heliox es que la baja densidad de helio disminuye la resistencia al flujo de aire en
condiciones de flujo turbulento, como en las vías aéreas centrales y en los puntos de ramificación, lo que a su
vez disminuiría el trabajo de respiración y mejoraría la ventilación. En pacientes con obstrucción de la vía
aérea superior (como epiglotitis, disfunción de las cuerdas vocales o estenosis subglótica), el heliox es una
terapia eficaz de temporización mientras se aborda el problema subyacente. El flujo de aire en las vías aéreas
más pequeñas, que probablemente se reducen por el asma, es típicamente laminar, depende de la viscosidad
del gas en lugar de la densidad y no mejora con heliox. La fisiología y la aplicación clínica de heliox se revisan
por separado. (Ver "Fisiología y uso clínico de heliox" y"Presentación clínica, evaluación diagnóstica y manejo
de la obstrucción de la vía aérea central en adultos" .)
A pesar de los beneficios teóricos de heliox, los estudios han reportado resultados contradictorios sobre su
eficacia en las exacerbaciones del asma. Dos revisiones sistemáticas de la literatura publicada encontraron
evidencia insuficiente, debido al pequeño tamaño y al diseño no aleatorizado de los estudios disponibles, para
recomendar el uso de mezclas de gases helio-oxígeno en el tratamiento de ataques asmáticos. Estos análisis
se discuten por separado. (Ver "Fisiología y uso clínico de heliox", sección sobre "Uso en adultos" .)
La nebulización de albuterol usando una mezcla de gas heliox como gas de impulsión, en lugar del aire
comprimido u oxígeno habitual, da como resultado un tamaño de partícula más pequeño, lo que en teoría
puede mejorar la penetración del fármaco en las vías respiratorias pequeñas. Sin embargo, los ensayos
clínicos no han podido proporcionar evidencia consistente de beneficio. El uso de heliox para la administración
de aerosoles se analiza por separado. (Consulte "Fisiología y uso clínico de heliox", sección sobre "Suministro
de aerosoles" .)
Soporte vital extracorpóreo : la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono a través de una

membrana artificial pueden ser beneficiosos como medida temporal en pacientes con asma grave refractaria a
la atención habitual y la ventilación mecánica. El soporte vital extracorpóreo en el asma se analiza por
separado. (Ver "Ventilación mecánica invasiva en adultos con exacerbaciones agudas de asma", sección
sobre "Soporte vital extracorpóreo" y "Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en adultos" .)
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNOS

El propósito de la hospitalización durante una exacerbación aguda del asma es la observación cercana y la
disponibilidad de intervenciones agresivas en caso de empeoramiento del asma. La hospitalización también
sirve para eliminar al paciente de los estímulos en el entorno del hogar que potencialmente agravan el asma,
aseguran el cumplimiento de la medicación y permiten la inactividad durante la recuperación de la
enfermedad. En muchos casos, la obstrucción de las vías respiratorias permanece lábil durante días después
de una exacerbación aguda, con grandes oscilaciones en el flujo espiratorio durante minutos u horas. Los
deterioros nocturnos son comunes.
Para dejar de fumar : para los pacientes que han fumado cigarrillos antes de la admisión, una
hospitalización es una oportunidad para discutir e iniciar un plan para dejar de fumar. (Consulte "Descripción
general del tratamiento para dejar de fumar en adultos" y "Farmacoterapia para dejar de fumar en adultos" ).
Medicamentos : en general, el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones del asma es una continuación
del tratamiento del departamento de emergencias o de la unidad de cuidados intensivos, seguido de una
transición a un régimen cercano a su régimen de alta.
● La mayoría de los pacientes mejoran en las próximas 24 a 48 horas, ya que los beta-agonistas inhalados
de acción corta (SABA) se reducen gradualmente de cada hora a cada cuatro a seis horas y se hace una
transición al uso de inhaladores de dosis medida (MDI) que el SABA suministrado por nebulizador.
● Los glucocorticoides sistémicos continúan; Si la administración intravenosa se administró inicialmente,

generalmente se hace una transición a la terapia oral tan pronto como el paciente puede tomar
medicamentos por vía oral.
● Por lo general, comenzamos (o reanudamos, si tomamos previamente) glucocorticoides inhalados tan

pronto como los pacientes pueden tolerar la administración de medicamentos desde inhaladores de polvo
seco (DPI) o MDI. Revisamos la técnica del paciente cuidadosamente. Muchos pacientes tienen
dificultades para lograr una buena técnica con MDI y se benefician de la adición de una cámara de
retención con válvula ("espaciador").
● El uso de glucocorticoides inhalados combinados más beta-agonistas de acción prolongada (LABA)

durante la hospitalización no ha sido bien estudiado. Parece razonable reanudar un inhalador combinado
si el paciente estaba usando uno antes de la admisión. Si el LABA es una nueva adición, puede ser
razonable retrasar el inicio de un inhalador combinado hasta que la administración de SABA haya
disminuido en frecuencia a menos de cuatro veces por día.
● Si se usará un nuevo dispositivo inhalador después de la descarga, consideramos útil comenzar el nuevo
inhalador antes de la descarga para garantizar una instrucción adecuada sobre la técnica.
Falta de respuesta a la terapia : la mayoría de los pacientes hospitalizados con asma mostrarán una clara
mejoría en el transcurso de 24 a 48 horas con la resolución de los síntomas, menos sibilancias en el examen y
mejora de la función pulmonar (valores de flujo máximo), pero algunos no lo harán. Las sibilancias
prolongadas y la falta de aire a pesar de la terapia antiasmática intensiva aumentan la posibilidad de
diagnósticos alternativos o coexistentes.
Las consideraciones clínicas en pacientes con ataques asmáticos aparentemente refractarios incluyen las
siguientes:
● La bronquitis viral y la bronquiolitis, como la influenza o el virus sincitial respiratorio, y con menos
frecuencia la bronquitis bacteriana (p. Ej., Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae , Bordetella
pertussis ) pueden provocar inflamación severa y prolongada de las vías respiratorias. En general, las
pruebas de patógenos específicos están indicadas para la influenza durante la temporada de influenza,
pero no para los otros patógenos. (Ver "Diagnóstico de influenza estacional en adultos" y "Bronquitis
aguda en adultos" .)
● Labronquiectasia, la rinosinusitis y la neumonía pueden intensificar los síntomas asmáticos y retrasar la

recuperación. Dependiendo de los síntomas y el examen físico, la evaluación adicional puede incluir
imágenes de tórax o seno, cultivo de esputo y procalcitonina en sangre. La leucocitosis generalmente se
convierte en un indicador poco confiable de infección bacteriana en el contexto de la terapia con dosis
altas de glucocorticoides sistémicos, que pueden causar leucocitosis. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de bronquiectasias en adultos" y "Sinusitis aguda y rinosinusitis en adultos: manifestaciones

clínicas y diagnóstico" y "Enfoque diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)
● Los pacientes con obstrucción crónica subyacente del flujo aéreo (asma con obstrucción irreversible del
flujo aéreo y superposición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) pueden eliminar las
secreciones de las vías respiratorias y la inflamación más lentamente debido a anomalías estructurales de
las vías respiratorias. La revisión de los factores de riesgo de EPOC y los resultados previos de la
espirometría antes y después del broncodilatador pueden ayudar a identificar un componente de la
EPOC. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y
estadificación" ).
● Elreflujo gastroesofágico (RGE) puede intensificar los síntomas asmáticos y retrasar la recuperación. En
general, los pacientes informarán síntomas de RGE, como acidez estomacal o regurgitación, aunque
algunos pacientes atribuirán opresión en el pecho al asma cuando en realidad es causada por RGE. (Ver
"Reflujo gastroesofágico y asma" ).
● En una población de edad avanzada, la disfunción cardíaca con sobrecarga de volumen, especialmente la
insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección preservada, puede simular asma y puede ser difícil de
diagnosticar. El péptido natriurético cerebral de plasma (BNP) y la ecocardiografía pueden ser útiles en la
evaluación. (Consulte "Determinación de la etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o la
miocardiopatía" ).
● Otros procesos, como la estrongiloidiasis diseminada, la tromboembolia pulmonar, la granulomatosis

eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss), la aspiración orofaríngea y la
traqueobronchomalacia son razones menos comunes para no mejorar. (Ver "Evaluación del asma grave
en adolescentes y adultos", sección sobre "Condiciones que imitan el asma" ).
A veces es difícil juzgar la tasa de mejoría de un ataque asmático basándose únicamente en los síntomas
informados por el paciente y el volumen de las sibilancias y los sonidos respiratorios en la inspiración. En el
paciente cooperativo, la medición de la función pulmonar con un medidor de flujo máximo o espirómetro
proporciona información objetiva y rastreable sobre la gravedad de la obstrucción del flujo de aire.
Es tentador atribuir la falta de mejoría durante un ataque asmático severo a una dosis inadecuada de
esteroides. Las personas que no mejoran a menudo tendrán su dosis de glucocorticoides sistémicos
aumentada dos veces o más. Aunque esta es una práctica común, no encontramos evidencia científica que la
respalde. Del mismo modo, no encontramos evidencia para apoyar el uso de teofilina oral o intravenosa en
este contexto. Cuando se han excluido o tratado otros diagnósticos y comorbilidades y cuando el paciente no
se está deteriorando, puede ser que la continuación del tratamiento estándar (como se describe
anteriormente) sea apropiado, reconociendo que algunos ataques asmáticos se resuelven con un curso de
tiempo de más de 24 a 48 horas. . (Ver 'Medicamentos' más arriba).
Preparativos para el alta : en general, una exacerbación del asma no se ha resuelto por completo, incluso
cuando los síntomas han disminuido. La obstrucción residual del flujo de aire debido a la inflamación de las
vías respiratorias puede durar varios días. Por lo tanto, además de los agonistas beta de acción corta que se
usarán según sea necesario, el paciente necesitará un breve ciclo de glucocorticoides sistémicos y, en la
mayoría de los casos, glucocorticoides inhalados a largo plazo para tratar la inflamación y prevenir los
síntomas recurrentes.
Glucocorticoides orales : casi todos los pacientes con una exacerbación significativa del asma que
requieren tratamiento en el departamento de emergencias deben recibir un curso de glucocorticoides
sistémicos [ 3,5 ]. Un curso corto de glucocorticoides orales reduce significativamente la probabilidad de una
exacerbación severa repetida con recuperación del departamento de emergencias ("recaída") dentro de las
dos semanas siguientes y disminuye la frecuencia de síntomas severos persistentes evaluados en un

seguimiento telefónico de dos semanas [ 73] -76 ].
La experiencia clínica acumulada favorece un curso de prednisona de 40 a 60 mg / día durante 5 a 7 días. En

una revisión sistemática, no se encontraron diferencias entre la dosis más alta / curso más largo y la dosis
más baja / curso más corto de prednisona o prednisolona , aunque la calidad de la evidencia se calificó como
baja [ 39 ].
● En una revisión sistemática que incluyó seis ensayos y 374 participantes con exacerbaciones del asma,
los glucocorticoides sistémicos (orales o intramusculares) disminuyeron la tasa de recaída en la primera
semana después del tratamiento en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 0,38; IC del 95%: 0,2-
0,74) y disminuyeron las hospitalizaciones posteriores (RR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,95) [ 73 ].
● Una revisión sistemática separada (nueve ensayos y 804 participantes) comparó un curso de
glucocorticoides orales con una dosis única de glucocorticoides intramusculares y no pudo encontrar una
diferencia en la recaída que requirió atención adicional o tratamiento posterior con glucocorticoides
sistémicos [ 74 ]. Si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los eventos
adversos, menos pacientes que recibieron administración intramuscular informaron eventos adversos (50
por 1000 pacientes menos).
Como alternativa, la evidencia preliminar, principalmente de estudios realizados en niños, sugiere que una o
dos dosis de dexametasona pueden tener un beneficio comparable en pacientes no complicados [ 39,77 ]. En
un estudio de 200 adultos con exacerbaciones del asma, la tasa de recaída de dexametasona 16 mg / día
durante dos días no fue diferente de la prednisona 50 mg / día durante cinco días [ 78 ]. En un ensayo
separado del departamento de emergencias publicado después de la revisión sistemática, 376 adultos con
una exacerbación aguda del asma que no requirió hospitalización fueron asignados aleatoriamente a
dexametasona 12 mg para una dosis o prednisona 60 mg al día durante cinco días [ 79]] Las tasas de recaída
de 14 días para dexametasona y prednisona fueron 12.1 y 9.8 por ciento, respectivamente, diferencia 2.3 por
ciento (IC 95% -4.1-8.6).
Para los cursos de glucocorticoides que duran tres semanas o menos, no es necesario reducir la dosis si los
pacientes también toman glucocorticoides inhalados. (Ver "Abstinencia de glucocorticoides", sección sobre
'Supresión de HPA poco probable' ).
Glucocorticoides intramusculares - Inyección intramuscular de una formulación de glucocorticoides de

acción prolongada en el momento del alta del servicio de emergencia se utiliza en ocasiones para los
pacientes que no tienen acceso a la medicación oral o en alto riesgo de no adherencia médica. Las
formulaciones intramusculares de glucocorticoides de acción prolongada parecen ser tan efectivas como la
terapia oral en este contexto [ 80-85 ]. En un ensayo aleatorizado de 190 pacientes adultos con asma aguda,
la inyección intramuscular de metilprednisolona de acción prolongada (160 mg) dio como resultado una tasa
de recaída similar a la metilprednisolona oral administrada en un programa de reducción gradual durante ocho
días (dosis total = 160 mg) [ 80 ].
Una desventaja de los glucocorticoides intramusculares es que la duración del efecto varía de un individuo a
otro, y el momento en que cesa el efecto es desconocido en un paciente dado. La atrofia cutánea en el sitio de
inyección también es posible.
Glucocorticoides inhalados : el tratamiento con glucocorticoides inhalados regulares constituye un

método importante para prevenir los ataques recurrentes de asma después de la interrupción de los
glucocorticoides orales y para prevenir la posible disminución de la función pulmonar asociada con cualquier
exacerbación de asma severa futura [ 5,38 ]. Prácticamente todos los pacientes que han sufrido un ataque de
asma lo suficientemente grave como para requerir atención urgente deben recibir un glucocorticoide inhalado
como parte de su plan de medicamentos de alta ( tabla 6 ). (Consulte "Una descripción general del manejo del
asma" ).
Tras el alta hospitalaria o de urgencias, algunos médicos retrasan el inicio (o reinicio) de glucocorticoides
inhalados hasta que la dosis oral de glucocorticoides se haya reducido a aproximadamente 20 mg de
prednisona o su equivalente. Sin embargo, en nuestra experiencia, este enfoque con mayor frecuencia
conduce a la confusión y al incumplimiento de la medicación que el uso de estos medicamentos inhalados en
paralelo con los glucocorticoides orales.
Educación del paciente - Los pacientes deben recibir información sobre el asma, la evitación de los
desencadenantes del asma, y si es que aún no tienen una, un plan de acción personalizado, tales como el
Plan de acción contra el asma NHLBI o el plan de acción en el gráfico ( forma 1 ). La atención de seguimiento
con un proveedor primario debe facilitarse siempre que sea posible. (Consulte "Educación y autogestión del
asma" y "Control de activación para mejorar el manejo del asma" y "Exacerbaciones agudas del asma en
adultos: manejo en el hogar y en la oficina", sección "Información para pacientes" .)
TERAPIAS INEFECTIVAS
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos, las metilxantinas intravenosas y la terapia antibiótica
empírica no se recomiendan como tratamientos para las exacerbaciones agudas del asma [ 5 ]. Otras terapias
ineficaces no recomendadas para el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma incluyen la
hidratación (en ausencia de evidencia de deshidratación), expectorantes (p. Ej., Guaifenesina ),
antihistamínicos y fisioterapia torácica.
● Antagonistas de los receptores de leucotrienos: los antagonistas de los receptores de leucotrienos

son una terapia establecida para el asma crónica y continúan durante una exacerbación (para aquellos
pacientes que ya están en esta terapia), pero una revisión sistemática no encontró evidencia suficiente
para apoyar el inicio agudo de estos medicamentos en el momento de una exacerbación [ 86-90 ]. No
administramos antagonistas de los receptores de leucotrienos como parte del tratamiento de rutina de las
exacerbaciones agudas, excepto en pacientes cuya exacerbación se desencadenó por la ingestión de
aspirina o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE), eventos asociados con la
sobreproducción dramática de leucotrienos. (Ver "Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina",
sección sobre 'Agentes modificadores de leucotrienos' ).
● Metilxantinas : el uso de metilxantinas intravenosas (p. Ej., Teofilina , aminofilina ), una vez que el
estándar de atención para los ataques asmáticos graves, ha demostrado ser relativamente ineficaz y ya
no se recomienda en este contexto [ 3,5,91 ]. Estos agentes no son tan potentes como los beta agonistas
cuando se usan solos para el tratamiento del asma y no proporcionan más broncodilatación más allá de lo
que se logra con los beta agonistas inhalados solos cuando se usan en combinación ( figura 2 ) [ 92,93 ].
Además, las metilxantinas parecen aumentar la incidencia de efectos adversos cuando se combinan con
broncodilatadores beta-agonistas [ 93 ].
Los estudios que se extienden durante varias horas de atención en el departamento de emergencias
tampoco han demostrado un beneficio de la terapia con teofilina en términos de necesidad o duración de
la hospitalización posterior ( figura 3 ) [ 94 ]. Para los pacientes que toman teofilina oral en la
presentación, generalmente continuamos la terapia oral de mantenimiento (y verificamos el nivel de
teofilina en sangre) durante la hospitalización; pero si la ingesta oral continua no es posible, muy
raramente usaríamos terapia intravenosa con aminofilina o teofilina.
● Antibióticos empíricos : las guías de práctica clínica recomiendan la antibioticoterapia empírica para el
tratamiento de una exacerbación del asma, porque la mayoría de las infecciones respiratorias que
desencadenan una exacerbación del asma son virales en lugar de bacterianas [ 3 ]. La evidencia contra la
terapia antibiótica de rutina en este contexto proviene de una revisión sistemática y un gran estudio de
base de datos observacional [ 95,96 ]. En general, reservamos antibióticos para el tratamiento de la
sospecha de sinusitis bacteriana o neumonía que complica un ataque asmático incluso en pacientes
hospitalizados por una exacerbación del asma. (Ver "Sinusitis aguda y rinosinusitis no complicada en
adultos: tratamiento" y"Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el ámbito
ambulatorio" y "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren
hospitalización" .
Una revisión sistemática (seis ensayos, 681 adultos y niños), que incluyó el ensayo AZALEA de
azitromicina para las exacerbaciones agudas del asma [ 97 ], encontró evidencia insuficiente de beneficio
en los resultados importantes para el paciente para apoyar el uso de antibióticos empíricos (macrólidos o
penicilinas) en exacerbaciones de asma [ 95 ]. La calidad metodológica de los ensayos (una etiqueta
abierta) se consideró variable, desde muy baja a moderada. Se observó evidencia limitada de un
beneficio de los antibióticos en los síntomas y el flujo espiratorio máximo en dos estudios, pero el hallazgo
fue inconsistente entre los estudios. La combinación de eventos adversos en tres estudios (502
participantes) no arrojó diferencias significativas entre las diferencias entre los grupos y ninguna muerte.
Un estudio observacional de base de datos de 19,811 pacientes hospitalizados por una exacerbación del
asma respalda la falta de beneficios de la adición rutinaria de antibióticos para las exacerbaciones del
asma en el que 8788 pacientes (44 por ciento) recibieron antibióticos durante los primeros dos días de
hospitalización [ 96 ]. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de infección (p. Ej., Sinusitis, sepsis,
neumonía, infección del tracto urinario). Los pacientes tratados con antibióticos tuvieron una mediana de
estadía más larga (proporción 1.29, IC 95% 1.27-1.31) que aquellos no tratados con antibióticos, incluso
después de controlar la gravedad de la enfermedad. No se encontraron diferencias en la probabilidad de
fracaso del tratamiento entre pacientes tratados con antibióticos y no tratados (OR ajustado 0,96; IC del
95%: 0,85 a 1,10).
Es posible que la medición de los niveles séricos de procalcitonina permita la identificación de una
etiología bacteriana entre pacientes cuyas exacerbaciones de asma se desencadenan o complican por
una infección del tracto respiratorio [ 98 ]. (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio
inferior" ).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Asma en adolescentes y
adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES

Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” El
paciente Fundamentos piezas de educación están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de
lectura, y que responde a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 °
grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga
médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de
educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras
clave de interés).
● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: tratamiento del asma en adolescentes y
adultos (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: evitar el desencadenante en el asma (más allá
de lo básico)" y "Educación del paciente: cómo usar un medidor de flujo máximo (Más allá de lo básico) "
y " Educación del paciente: técnicas de inhalación de asma en adultos (Más allá de lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Se proporciona una tabla que describe el manejo de emergencia de las exacerbaciones graves del asma en
adultos ( tabla 2 ).
● El reconocimiento temprano y la intervención son críticos para el manejo exitoso de las exacerbaciones
del asma. En el entorno de atención urgente, la evaluación de la gravedad de una exacerbación del asma
se basa en los síntomas, los hallazgos físicos, el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio
forzado menos frecuente en un segundo (FEV 1 ), las mediciones, la saturación de oxígeno en el pulso
(SpO 2 ), y en ciertas circunstancias, medición de gases en sangre arterial. (Ver 'Evaluación de la
gravedad de la exacerbación' más arriba).
● En el algoritmo se proporciona un enfoque para el manejo de pacientes que se presentan al departamento

de emergencias con una exacerbación del asma ( algoritmo 1 ). El tratamiento enfocado de las
exacerbaciones graves del asma se describe en la descripción general rápida ( tabla 2 ). (Ver 'Gestión del
departamento de emergencias' más arriba).
● El oxígeno suplementario debe administrarse a pacientes con una exacerbación de asma moderada o
severa que estén hipoxémicos (SpO 2 <90 por ciento) o para quienes el monitoreo continuo de saturación
de oxígeno no está disponible. Titulamos oxígeno suplementario para mantener la SpO 2 > 92 por ciento
(> 95 por ciento en el embarazo). (Ver 'Oxígeno' arriba).
● Para todos los pacientes que se presentan con una exacerbación del asma, recomendamos la
administración inmediata de un agonista beta de acción corta inhalado (SABA; albuterol o un equivalente)
( Grado 1B ). La dosis típica es de 2.5 mg por nebulización por chorro cada 20 minutos durante tres
dosis, luego 2.5 mg cada una a cuatro horas según sea necesario ( tabla 3 ). Alternativamente, el
albuterol puede administrarse mediante un inhalador de dosis medida (MDI) con un espaciador, de cuatro
a ocho inhalaciones cada 20 minutos durante tres dosis, luego de cuatro a ocho inhalaciones cada una o
cuatro horas, según sea necesario. Para pacientes críticamente enfermos, algunos médicos prefieren la
nebulización continua, administrando de 10 a 15 mg durante una hora. (Ver 'Oxígeno' arriba y 'Agonistas
beta inhalados' arriba y"Entrega de medicamentos inhalados en adultos", sección sobre 'Nebulización
continua' .)
● Para pacientes con una exacerbación moderada o grave, recomendamos glucocorticoides sistémicos (
Grado 1A ). La evidencia sugiere que una administración más rápida (por ejemplo, dentro de la primera
hora) mejora los resultados.
• El equivalente de prednisona de 40 a 60 mg ( metilprednisolona de 32 a 48 mg) una vez al día

durante cinco a siete días es la dosis típica para los pacientes que serán dados de alta. (Ver
'Glucocorticoides sistémicos' más arriba).
• Del mismo modo, para los pacientes ingresados en el hospital, el equivalente de prednisona de 40 a
60 mg por día es típico. La administración oral es comparable a la intravenosa a menos que el
paciente no pueda tolerar la ingesta oral. Ocasionalmente, se usa metilprednisolona 60 a 80 mg cada
6 a 12 horas para pacientes en la unidad de cuidados intensivos, aunque faltan datos de apoyo. (Ver
'Glucocorticoides sistémicos' más arriba).
● Para pacientes con exacerbaciones graves del asma, recomendamos agregar ipratropio inhalado al SABA
inhalado ( Grado 1B ). Como la diferenciación entre exacerbaciones moderadas y graves es imprecisa, el
tratamiento con ipratropio puede extenderse a pacientes con exacerbaciones moderadas según el juicio
clínico. La dosis de ipratropio en adultos es de 500 mcg por nebulización o de cuatro a ocho inhalaciones
de un MDI, cada 20 minutos por tres dosis y luego según sea necesario hasta por tres horas. El ipratropio
no parece proporcionar un beneficio adicional a los agonistas beta inhalados frecuentes durante la
hospitalización. (Ver "anticolinérgicos inhalados" más arriba).
● Para los pacientes con una exacerbación grave del asma que no responde a la terapia inicial, sugerimos
una infusión única de sulfato de magnesio , basada en evidencia modesta de beneficio y baja probabilidad
de daño ( Grado 2C ). La dosis habitual es de 2 gramos administrados por vía intravenosa durante 20
minutos. (Ver 'Sulfato de magnesio' más arriba).
● Los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia. Después de la primera hora de terapia, algunos
pacientes pueden estar listos para el alta, mientras que otros necesitan hospitalización o más tratamiento
en el departamento de emergencias ( algoritmo 1 ). (Ver 'Evaluación después del tratamiento inicial' más
arriba).
• Aconsejamos admitir pacientes en el hospital en un entorno con un alto nivel de monitorización y

atención del paciente si no responden bien después de unas pocas horas adicionales de terapia en el
departamento de emergencias, si tienen síntomas de tos, sibilancias y falta de aliento que excluir el
autocuidado y / o tener un PEF ≤60 por ciento del valor predicho o mejor personal.
• Los pacientes con una respuesta sintomática incompleta y un PEF> 60 a 80 por ciento de lo predicho
pueden necesitar hospitalización, especialmente si tienen asma de nueva aparición, tienen un alto
riesgo de asma mortal o se presentan durante un ciclo de glucocorticoides orales, pero otros pueden
ser suficientemente estable para la descarga; Esta decisión debe ser individualizada.
terapias
● Las como los agentes anestésicos broncodilatadores, enoximona, mezclas de helio-oxígeno y soporte
vital extracorpóreo tienen evidencia limitada de beneficio en el asma grave. Generalmente no utilizamos
agonistas beta parenterales, metilxantinas o antagonistas de los receptores de leucotrienos en el
tratamiento de las exacerbaciones del asma, excepto en circunstancias poco frecuentes y seleccionadas.
(Ver más arriba "Exacerbaciones del asma potencialmente mortales" y "Terapias ineficaces" más arriba).
● Además de completar un curso de glucocorticoides orales (o intramusculares), los pacientes que estén lo
suficientemente bien como para irse a casa deben recibir una receta de glucocorticoides inhalados,
educación sobre el asma y su manejo, incluido un plan de acción personalizado para el asma (Plan de
acción para el asma NHLBI ) e instrucciones para buscar atención de seguimiento ( formulario 1 ). (Ver
'Educación del paciente' más arriba).
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Tema 119093 Versión 6.0

Exacerbaciones Agudas Del Asma en Adultos - Servicio de Urgencias y Tratamiento Hospitalario - UpToDate PDF

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28/8/2019 Exacerbaciones agudas del asma en adultos: servicio de urgencias y tratamiento hospitalario - UpToDate

Autor: Christopher H Fanta, MD

Divulgaciones del contribuyente

Qué hay de nuevo

El departamento de emergencias y el tratamiento hospitalario de las exacerbaciones agudas del asma se

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN

taponamiento de moco. La hipoxemia severa plantea el riesgo de complicaciones cardiovasculares o

MANEJO DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Beta agonistas inhalados : la base del tratamiento broncodilatador es la inhalación de agonistas

Método de dosificación y administración : la terapia estándar para la atención inicial en el

● Nebulización continua : la práctica de administrar tratamientos de nebulizador "apilados" se refiere a

Muchos departamentos de emergencia (incluido el nuestro) continúan confiando en la administración

Glucocorticoides sistémicos : la terapia con glucocorticoides sistémicos es esencial para la resolución de

Dosis y vía de administración.

Un breve curso de glucocorticoides sistémicos también reduce la tasa de recaída y la necesidad de

Glucocorticoides inhalados en dosis altas : si bien se recomienda aumentar la dosis de

● Los pacientes que continúan el tratamiento en el departamento de emergencias y han empeorado o no

EXACERBACIONES DE ASMA QUE AMENAZAN LA VIDA

Enoximona : la enoximona, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III disponible en Europa, se

Parenterales beta-agonistas - beta-agonistas intravenosa y subcutánea (por ejemplo, epinefrina,

La epinefrina y la terbutalina no deben combinarse.

Soporte vital extracorpóreo : la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono a través de una

ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNOS

● Los glucocorticoides sistémicos continúan; Si la administración intravenosa se administró inicialmente,

● Por lo general, comenzamos (o reanudamos, si tomamos previamente) glucocorticoides inhalados tan

● El uso de glucocorticoides inhalados combinados más beta-agonistas de acción prolongada (LABA)

● Labronquiectasia, la rinosinusitis y la neumonía pueden intensificar los síntomas asmáticos y retrasar la

diagnóstico de bronquiectasias en adultos" y "Sinusitis aguda y rinosinusitis en adultos: manifestaciones

● Otros procesos, como la estrongiloidiasis diseminada, la tromboembolia pulmonar, la granulomatosis

dos semanas siguientes y disminuye la frecuencia de síntomas severos persistentes evaluados en un

La experiencia clínica acumulada favorece un curso de prednisona de 40 a 60 mg / día durante 5 a 7 días. En

Glucocorticoides intramusculares - Inyección intramuscular de una formulación de glucocorticoides de

Glucocorticoides inhalados : el tratamiento con glucocorticoides inhalados regulares constituye un

● Antagonistas de los receptores de leucotrienos: los antagonistas de los receptores de leucotrienos

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● En el algoritmo se proporciona un enfoque para el manejo de pacientes que se presentan al departamento

• El equivalente de prednisona de 40 a 60 mg ( metilprednisolona de 32 a 48 mg) una vez al día

• Aconsejamos admitir pacientes en el hospital en un entorno con un alto nivel de monitorización y

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