Tema 2.

Pre y post operatorio

Preoperatorio:

El preoperatorio como su nombre lo indica es la fase prequirúrgica, la cual se extiende desde el

momento en el cual el paciente decide someterse a una operación hasta el momento que ingresa
a la misma, en la cual al paciente se le efectúa el examen integral y el diagnóstico de su
enfermedad, se evalúa su estado general, sus constantes hematológicas y se prepara para el acto
quirúrgico.

La duracion del preoperatorio va a depender de tres factores: tipo de intervencion, estado general
del paciente y la respuesta del organismo al tratamiento.

 Tipo de intervencion: La urgencia de la operación determina el periodo necesario para

evaluar y preparar al paciente. Según este criterio, podemos clasificar la intervención de
éstos pacientes en dos tipos: a) Cirugía de emergencia y b) Cirugía electiva.

a) Cirugia de emergencia:
 Urgencia: es aquella que no permite dilación, debido a que corre peligro la
vida del paciente (trauma con hemorragia interna o externa masiva). No hay
tiempo de pedir examenes de laboratorio, lo unico sería una hematologia
completa, hematocrito y tipiaje (en caso de que haya que suministrarle
concentrado globular)
 Emergencia propiamente dicha: es aquella en la cual puede demorarse la
intervención un tiempo prudencial, sin poner en riesgo la vida del paciente,
mientras se evalúa y se prepara adecuadamente para la intervención
(apendicitis.)
 Emergencia relativa: en la cual puede tomarse el tiempo necesario para
efectuar una evaluación integral y una preparación completa como en los
casos de cirugía electiva (Enfermedad pelvica, colecistitis aguda, pacientes con
cáncer.)

b) En los casos de cirugía de electiva, puede utilizarse todo el tiempo necesario para que
la intervención se haga en el momento más favorable, y ofrece como ventajas que el
examen clínico se hace de forma integral, el paciente es observado minuciosamente,
lo que permite a veces descubrir lesiones concomitantes, que pueden ser el punto de
partida de complicaciones y además facilita su tratamiento adecuado.

El diagnostico preoperatorio comprende la determinación de la causa de los síntomas

principales y extensión de la enfermedad actual. Exceptuando los padecimientos
quirúrgicos menores, el diagnostico debe incluir una historia clínica completa,
investigar si el paciente toma algún medicamento de forma crónica, si es alérgico o
presenta alguna eacción anormal a los antibióticos o a otros medicamentos.
El examen físico debe ser completo y deberá incluir siempre los signos vitales, la
verificación de los pulsos arteriales periféricos. Se practicará una exploración rectal y
examen ginecológico, a menos que estuviera contraindicado por la edad, virginidad, u otra
razón válida. En las mujeres mayores de 30 años se hará un frotis cervical de Papanicolau
(citología vaginal), cuando haya síntomas colónicos o rectales, se efectuará la
sigmoidoscopia para terminar la valoración.

La valoración preoperatoria consiste en una determinación integral de la salud del

paciente, incluye a su vez la historia clínica con el examen físico y el diagnóstico antes
señalados, más los exámenes paraclínicos, con el fin de identificar enfermedades
intercurrentes, que pudiesen aumentar el riesgo quirúrgico, o influir adversamente sobre
la recuperación o el bienestar futuro del paciente.

La valoración preoperatoria incluye una batería de exámenes de laboratorio, radiología y

cardiología. Dichos exámenes son los mismos solicitados como esquema básico para
diferentes patologías, por lo cual algunos especialistas los denominan rutina
preoperatoria.

Los exámenes de laboratorio incluyen:

 Hematología completa: Hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), cuenta blanca (CB),

y formula leucocitaria (FL); cifras de Hb de 10 gr/dl o más, ofrecen seguridad para
un aporte adecuado de oxigeno a los tejidos.
 Química sanguínea: glicemia, urea y creatinina. (glicemia maximo en 150 mg/dl en
diabeticos) - (valores de creatinina por encima de 2 nos habla de un riesgo
elevado)
 Pruebas de coagulación: Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), plaquetas. El TP mide la via extrinseca y el TPT la intrinseca,
un retraso mayor a 5s de lo esperado es indicio de alteraciones
 Serología: HIV, VDRL. (venereal disease research laboratory)
 Examen de orina completo.
 Determinar el tipo sanguíneo del paciente y factor Rh, pruebas cruzadas de
compatibilidad sanguínea.
 Para tener una idea del estado nutricional puede solicitarse un proteograma que
incluye proteínas totales y fraccionadas. Cifras de albúmina sérica menores de 3
gr/dl son indicativas de desnutrición, lo cual ocasionaría un aumento importante
en los índices de mortalidad operatoria en más de tres veces, por aumento en la
frecuencia de infección y complicaciones de las de las heridas.
 En los pacientes con inmunodeficiencia una cuenta total de linfocitos menor de
1000/mm3 de sangre, constituye un indicio de depleción importante y se aprecia
un aumento de complicaciones y muerte postoperatorias.
 Si se sospecha alteración en las funciones del hígado o del riñón, deben ordenarse
los exámenes de laboratorio pertinentes, ya que ambos órganos influyen de
 manera importante en los efectos y depuración de algunos agentes anestésicos en
el trans y el postoperatorio.
 Por radiología se solicita una radiografía posteroanterior de tórax
 El electrocardiograma y una evaluación cardiovascular pueden ser solicitados en
todos los pacientes, aunque por razones epidemiológicas se solicita sólo de rutina
en los pacientes mayores de 35 años de edad y en aquellos con antecedentes de
patología cardiovascular.
 Además de los exámenes antes señalados, deben solicitarse los exámenes
específicos de acuerdo a cada patología en particular, así, se solicitarán los
estudios pertinentes como hormonas, imágenes, etc.; En patología biliar por
ejemplo, se solicita bilirrubina total y fraccionada, fosfatasas, transaminasas,
ecografía, etc. En patología tiroidea, puede solicitarse T3, T4, TSH, cintilograma
tiroideo u otros estudios.

Factores de riesgo a tomar en cuenta en el preopertaorio:

 Inherentes al paciente: edad, sexo, peso y edo general

 Enfermedades asociadas: diabetes, hipertension, anemia, EPOC, desnutricion, infecciones
 Inherentes al medio hospitalario: anestesia, tipo de cirugía, cirujano

Postoperatorio

Es el periodo comprendido desde que el cirujano termina la intervención hasta que el paciente se
recupera totalmente. Durante este periodo el organismo altera sus reacciones normales y crea
una patología especial que debe ser conocida por el cirujano.

La duración del postoperatorio es variable y depende del tipo de intervención, del estado general
del enfermo y de las complicaciones. Podemos subdividir al postoperatorio en:

 Postoperatorio inmediato.
 Postoperatorio intermedio o mediato
 Postoperatorio tardío.

El postoperatorio inmediato corresponde al primer día, es la fase de recuperación post-anestésica,

en la cual hay factores tales como la narcosis, el shock, el desequilibrio humoral, que le dan una
fisonomía especial. Los pacientes que han recibido anestesia general, deben ser observados en la
sala de recuperación hasta que recobren la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. Debe
vigilarse muy de cerca la administración de líquidos y la función cardiopulmonar, ya que son las
principales causas de muerte inmediatas después de intervención quirúrgica mayor. Los pacientes
de mayor gravedad, que ameriten cuidados permanentes y especiales, con monitoreo
cardiopulmonar y asistencia ventilatoria permanente, serán tratados en las unidades de cuidados
intensivos.
El cuidado postoperatorio mediato, comprendido entre el segundo y el séptimo día, es la fase
intermedia, la cual comienza cuando el enfermo se recupera por completo de la anestesia y se
prolonga hasta que el paciente recupera casi todas sus funciones básicas, y puede valerse por sí
mismo, siendo capaz de continuar su convalecencia en casa. Durante estas dos primeras fases, la
atención se centra en la regulación de la homeostasis, el tratamiento del dolor, la prevención y
detección oportuna de complicaciones.

El postoperatorio tardío comprende el periodo entre la segunda semana y la recuperacion total

del paciente. Es la fase de convalecencia, corresponde a un periodo de transición, que comprende
desde el abandono del hospital hasta la recuperación integral del organismo y la cicatrización de
las lesiones, que son las condiciones que prácticamente determinan la duración del postoperatorio
normal.

Los objetivos del postoperatorio son lograr la recuperación local y general del organismo, es decir,
obtener una buena cicatrización y evitar las complicaciones. Factores que favorecen los trastornos
postoperatorios:

A. Factores preoperatorios: desnutrición, deshidratación, desequilibrio electrolítico, infecciones

locales o generales, alteraciones del metabolismo, diabetes, hipertiroidismo, insuficiencia
endocrina, renal, hepática o circulatoria

B. Factores operatorios: anestesia, hemorragia, shock, deficiente preparación clínica y terapéutica

del cirujano, maniobras bruscas con lesión tisular.

C. Factores postoperatorios: dificultades para la nutrición normal, dolor que dificulta la respiración
y el sueño, infección, etc.

Complicaciones

Enumeraremos las complicaciones en orden de aparición día por día, aunque no necesariamente
ocurren en el orden señalado.

 Primer día: dolor, nauseas, vomito, desequilibrio electrolítico, hemorragia interna, shock,
insuficiencia cardiaca aguda, embolia grasosa o gaseosa, retención urinaria, atelectasia
pulmonar.
 Segundo día: oliguria o anuria, fiebre, íleo paralítico, hipo, dilatación aguda del estómago,
desequilibrio de líquidos y electrolitos, atelectasia.
 Tercer día: neumonía, infección peritoneal, insuficiencia renal, trombosis venosa (entre 3°
y 6° días.)
 Cuarto día: infecciones de la herida, evisceración (entre 4° y 7° días.)
 Quinto día: síndrome oclusivo intestinal.
 Sexto día: trombosis venosas, embolias pulmonares
 Complicaciones tardías: adherencias, obstrucción intestinal, eventraciones.
  Complicaciones en cualquier momento del postoperatorio: trastornos psíquicos,
parotiditis.

A continuación describiremos algunas complicaciones:

Dolor postoperatorio: constituye una manifestación o complicación esperada y constante en todo

postoperatorio. Da lugar a ansiedad, sufrimiento, temor a toser y a efectuar movimientos en la
cama, debe ser aliviado y combatido con analgésicos, ya que le impide al enfermo permanecer en
reposo, respirar y efectuar su vida normal. El dolor en la parte superior del abdomen, disminuye la
movilidad voluntaria e involuntaria de los músculos del tórax, abdomen y diafragma, lo cual
produce alteraciones en las funciones pulmonares, con disminución de la amplitud respiratoria y la
capacidad vital, predisponiendo a originar atelectasia. Es importante determinar si el dolor
realmente depende de la zona operatoria, o bien de alguna complicación intraabdominal o
regional, para no cometer el error de medicar a un paciente con peritonitis o hemorragia
postoperatoria.

Náuseas y vómitos: los vómitos significa una pérdida importante de líquidos y electrolitos, deben
tratarse precozmente ya que producen deshidratación y trastornos electrolíticos. Pueden ser
causados por peritonitis generalizada, obstrucción intestinal, etc.

Fiebre: la fiebre es una respuesta normal en casi el 50% del postoperatorio de los pacientes con
cirugía mayor. En el 70% de los casos, no hay pruebas de infección y se resuelve en forma
espontánea sin tratamiento específico. Sin embargo, la fiebre en el postoperatorio, puede indicar
una infección grave. La fiebre del primer día puede ser causada por la invasión de pirógenos
bacterianos durante el acto operatorio, reacciones alérgicas a los medicamentos endovenosos,
transfusión, atelectasia, etc. La fiebre en el transcurso de las 48 horas de la cirugía suele deberse a
atelectasia pulmonar. Cuando la fiebre aparece después del segundo día, el diagnostico diferencial
incluye neumonía, flebitis relacionada con el catéter, infección urinaria. La fiebre después del
cuarto día puede ser causada por infección de la herida. Después del quinto día puede ocurrir
fiebre por fuga de las anastomosis gastrointestinales y absceso intraabdominal, los cuales cursan
con temperaturas de 39 °C-40 °C y ponen en peligro la vida del paciente.

En pacientes tiroidectomizados la fiebre puede ser causada por el hipertiroidismo postoperatorio,

llamada crisis o tormenta tiroidea.

Hemoperitoneo: Se manifiesta en las primeras 24 horas posteriores a cirugía abdominal, por

síntomas de shock (taquicardia, hipotensión, oliguria.) En general es el resultado de un defecto
técnico de la hemostasia y a defectos de la coagulación. En casi todos los casos ha ocurrido
hemorragia transoperatoria significativa. Si persisten las manifestaciones de shock hipovolémico,
debe transfundirse y reoperarse rápidamente para controlar la hemorragia, eliminar coágulos y
lavar la cavidad peritoneal.

Dilatación gástrica aguda: Ocurre distensión masiva del estómago atónico, por gas y líquidos, con
timpanismo a nivel epigástrico, y en hipocondrio izquierdo, elevación del diafragma y dificultad
respiratoria. Puede producirse vómito, deshidratación, desequilibrio electrolítico con alcalosis
metabólica hipoclorémica e hipokalémica, toxemia y colapso, además de hemorragia, necrosis
isquémica y perforación gástrica. Debe ser manejado con descompresión y lavados gástricos por
sonda nasogástrica, restitución de fluidos y electrolitos, administración de oxigeno, etc.

Íleo paralítico: Después de una laparotomía exploradora, el peristaltismo gástrico se recupera en

unas 24 horas y la actividad del colon después de 48 horas. Puede producirse parálisis temporal
moderada de la motilidad intestinal, conocida como íleo postoperatorio, en el cual juegan papel
importante factores de tipo mecánico, medicamentoso tales como manipulación y exposición de
las asas intestinales, la medicación anestésica y los relajantes musculares. Clínicamente se
presenta distensión abdominal, timpanismo acentuado y ausencia total de ruidos peristálticos. En
estos casos suele ayudar la deambulación precoz. La radiografía simple de abdomen muestra
distensión gaseosa de todo el intestino, con escasos niveles líquidos. Debe mantenerse una dieta
absoluta, aspiración nasogástrica, administración y control de líquidos y electrolitos,
especialmente potasio.

Atelectasia: La atelectasia es la complicación pulmonar más frecuente, afecta a 25% de los

pacientes sometidos a cirugía abdominal y es causa del 90% de los episodios febriles del
postoperatorio. Es más común en personas de edad avanzada o con sobrepeso, y en quienes
fuman o tienen síntomas de enfermedad respiratoria. Se presenta con mayor frecuencia en las
primeras 48 horas de la operación. El efecto inmediato de la atelectasia es disminución de la
oxigenación sanguínea, y a las 72 horas casi es seguro que se desarrolle neumonía. Se manifiesta
por fiebre, taquipnea y taquicardia. La atelectasia postoperatoria puede ser prevenida con
facilidad mediante movilización temprana, toser, y ejercicios respiratorios. En casi todos los casos
el curso se autolimita y la recuperación es sin consecuencias.

Aspiración pulmonar. Existe riesgo elevado de aspiración del contenido gástrico por regurgitación
en pacientes con obstrucción intestinal, y reflujo gastroesofágico. El índice de mortalidad por
aspiración y neumonía consecuente es de 50%. La magnitud del daño pulmonar es grave con
neumonitis química, edema e inflamación local, cianosis, hipotensión y shock. Se previene
cuidando las horas de ayuno preoperatorio, manteniendo el estómago vacío y colocando una
sonda nasogástrica.

Neumonía postoperatoria. Es la complicación pulmonar más común en quienes mueren después

de cirugía. Rara vez es resultado de diseminación hematógena directa desde focos sépticos
distantes. Las manifestaciones clínicas son fiebre, taquipnea y aumento de las secreciones
respiratorias. La radiografía de tórax muestra consolidación parenquimatosa localizada.

Infarto al miocardio postoperatorio. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada,

enfermedad cardiaca previa (6% comparado con 0.2% en aquellos sin estos antecedentes), los
pacientes infarto previo en los tres últimos meses tiene un índice de reinfarto de 25% después de
cirugía general con una mortalidad de 100%. Los infartos postoperatorios aparecen acompañados
de un factor precipitante como hipotensión, shock o hipoxemia excesiva. Entre las
manifestaciones clínicas se encuentra dolor torácico, hipotensión y arritmias cardiacas. La mitad
de los infartos al miocardio son asintomáticos por efectos residuales de la anestesia y la analgesia.

Retención urinaria postoperatoria. Puede ocurrir después de intervenciones pélvicas o perineales

o en el caso de empelarse anestesia raquídea, causando interferencia con los mecanismos
neurales encargados del vaciamiento normal de la vejiga y su sobredistensión. Siempre que es
probable que una cirugía dure tres horas o más, hay que realizar sondeo vesical profiláctico. El
tratamiento de la retención vesical aguda de orina es la cateterización de la vejiga