I.

II.

Ciruga ActI
02/19/01 11-12AM
Evaluacin de paciente quirrgico
Profesor: Dr. Salvador Carrillo Aldrete
Puede ser paciente frente de la consulta externa, van a recibir paciente
derivados de otros servicios, servicio de urgencias donde solicita interconsulta
de ciruga, entonces deben de evaluar al paciente en forma total
Objetivos de valoracin preoperatoria
A. Identificar problemas mdicos del paciente por medio de
1. Historia clnica
2. Exploracin fsica
3. Exmenes paraclinicos
4. Comunicacin interpersonal
B. Determinar los factores de riesgo importantes
1. Cardiovasculares
2. Edad: >70 anos el sistema inmunologico y nutricional esta
mucho mas depletados o muchos mas dbiles que un paciente
joven; involucra riesgos mayores para los ancianos
3. Respiratorios: si es fumador crnico o que tiene un EPOC, la
oxigenacin de la paciente va a ser un poquito menor que
paciente sin fumar y puede provocar complicacin en el
procedimiento
4. Neuropsiquiatricos: paciente que tiene fobias puede
desencadenar en postoperatorio inmediato problemas de sicosis y
paranoias
5. Renales: es rgano vital que debe evaluar
6. Anemia o trastornos de la coagulacin
7. Diabticos: provoca que la cicatrizacin sea retardado y
predispone a que puede haber infecciones cuando no debe existir
8. Nutricionales: muy importante porque en las estadsticas se
habla de que en estos hospitales en la poblacin general nosotros
podemos encontrar de 30-50% de los pacientes con cierto grado
de desnutricin; un paciente desnutrido va a tener menos
defensas antes la ciruga y predispone a infecciones de la
paciente o del hospital (nosocomial)
9. Inmunologicos: si esta desnutrido esta inmulogico deprimido
10. Factores agregados: cigarro, alcohol, toxicomania
11. Frmacos
12. Insuficiencia heptica
13. Obesidad
14. Embarazo
15. Sepsis
16. Alergias
C. En el lapso (de tiempo) disponible llevar al paciente al quirfano
1. No todos pacientes estn programados para ciruga pero otras son
pacientes de urgencias

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III.

IV.

2. En la mejor situacin medica posible

3. En la mejor situacin psicolgica posible
Preparativos para la ciruga
A. Preparacin del paciente
1. Ciruga electiva: das o semanas (si es fumador hace ejercicio
para mejorar respiracin, si es DM o hipertensivo trata de dar
mejor control)
2. Ciruga de urgencia: una hora o menos
3. Preparacin del ciruga: desde los primeros das de su ingreso a
la facultad de medicina hasta la ciruga
B. Consideraciones general
1. Entrevista
2. Establecer el diagnostico
3. Identificar problemas que afectan el riesgo quirrgico
4. Clasificacin del riesgo quirrgico
5. Segunda opinin
6. Consentimiento escrito
C. Historia clnica
1. Ficha de identificacin: nombre, edad, etc
2. Padecimiento actual
3. Antecedentes personales (patolgicos o no patolgicos)
4. Antecedentes familiares
5. Aparato y sistema
D. Examen fsico
1. Inspeccin
2. Signos vitales
3. Cabeza y cuello
4. Torax-pulmonares
5. Abdomen
6. Miembros
E. Exmenes de laboratorio
1. BH
2. EGO
3. TP y TPT
4. QS: creatinina, urea, glucosa
F. Exmenes de gabinete
1. Todos pacientes >40 anos de edad, o si es hipertenso, o si es
chico asmtico, o fumador desde joven
2. Tele trax
3. ECG
G. Otros complementarios: comunicacin (fondo emocional)
Clasificacin ASA riesgo quirrgico anestsico (ASA = American Society
of Anesthesiology)
A. Clase I
1. Saludable (sin alteraciones)
a. Orgnicas

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V.

b. Fisiolgicas
c. Bioqumicas
d. Psiquitricas
2. Proceso a operar: localizado sin relacin con trastorno general
alguno
3. Ej: hernia inguinal simple, histerectoma
B. Clase II
1. Con enfermedad sistemica leve o moderada controlable
2. En relacin con patologa a operar
3. Sin relacin con ella
4. Ej: DM, hipertensin arterial (moderadas)
C. Clase III
1. Con enfermedad sistemica severa pero no incapacitante
2. En relacin o no con el trastorno que requiere ciruga
3. Difcil de pronosticar
4. Ej: tirotoxicosis (hipetiroidismo no controlado), infarto al
miocardio reciente (<6 meses), hipertensin arterial (HA)
descontrolada
D. Clase IV
1. Con enfermedad sistemica incapacitante que es una constante
amenaza para la vida, con o sin ciruga
2. Puede morirse independientemente de la ciruga
3. Ej: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad respiratoria
avanzada
E. Clase V
1. Peor pronostico
2. Moribundo con pocas posibilidades de sobrevida
3. Ciruga desesperada como ultimo recursos
4. Ej: hemorragia no controlada (aneurisma abdominal roto),
trombosis mesenterica (isquemia mesenterica tiene alta
porcentaje mortalidad >50% si operan pero si no operan hay casi
100% mortalidad)
Criterios y clasificacin de Goldman para evaluar los riesgo de eventos
cardiovasculares perioperatorios
A. Evaluar morbimortalidad
B. Factores de riesgo para el criterio de la historia
1. >70 anos: 5 puntos
2. IM en los 6 meses anteriores: 10 puntos
C. Factores de riesgo para el criterio de la exploracin fsica
1. Distensin venosa yugular o galope S3: 11 puntos
2. Estenosis aortica valvular hemodinamicamente significante: 3
puntos
D. Factores de riesgo para el criterio del ECG
1. Antes de la intervencin cualquier ritmo distinto del sinusal o
extrasistole auriculares en el ultimo ECG: 7 puntos
2. >5/min probados en cualquier ECG prequirugico: 7 puntos

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VI.

VII.

E. Factores de riesgo para el criterio del estado general (son 3 puntos)

1. PO2 <60mmHg o PCO2 >50 mmHg, K <3.0mEq/L o HCO3 <20
mEq/L, creatinina >3.0mg/dl o BUN >50mg/dl, SGOT anormal
2. Signos de hepatopatia crnica, paciente encamado por causas no
cardiacas
F. Factores de riesgo para el criterio de los tipos de operacin
1. Urgencia: 4 puntos
2. Ciruga aortica, intratoracica o intraperitoneal: 3 puntos
Escala de riesgo cardiaca de Goldman
A. Nivel de riesgo
1. I
2. II
3. III
4. IV
B. Total de punto
1. 0-5
2. 6-12
3. 13-25
4. mas de 26
C. Sin complicaciones o complicaciones menores (%)
1. 99
2. 93
3. 86
4. 22
D. Complicaciones posiblemente mortales (%)
1. 0.7
2. 5
3. 11
4. 22
E. Muerte cardiaca (%)
1. 0.2
2. 2
3. 2
4. 56
Comentario del profesor
A. Puede prevenir complicaciones antes de entrar en quirfano a travs de
evaluarlo con clasificaciones de ASA y Goldman
B. Toda ciruga es una agresin o lesin a una organismo aunque esta lesin
va a curarse
C. Todo procedimientos quirrgicos van a tener repercusiones metablicas y
hemodinamicas en el paciente
D. Hay respuesta metablica o neuroendocrino a trauma que involucran no
solamente paciente traumatizado pero tambin paciente sometido a ciruga
que produce serie de cambios y de reacciones que va a variar de persona a
persona dependiendo a condiciones propios del paciente

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VIII.

IX.

X.

E. Paciente 30 anos con peso ideal es diferente de paciente obesa de la misma

edad
F. Paciente desnutrido o foco infeccioso existente tiene peor pronostico
G. Todos los mecanismos de la cual el paciente esta pasando va a poder
pronosticar la evolucin de este paciente
H. Va a saber el segundo da como se encuentra su fase metablica
I. Nosotros tratamos de que cuando salgan de este bloque por lo menos
queda con esto que cuando el paciente esta sometido a un proceso
quirrgico hay que prevenir complicaciones y evitar la muerte
J. Un paciente quirrgico involucra mas cuidado y un vigilancia mas
estrecha porque un paciente puede estar evolucionado perfectamente y
complicarse un rato al otro
Preparacin preoperatoria: preparacin preanestesica
A. Valoracin del estado fsico y del riesgo quirrgico
B. Eleccin del procedimiento anestsico
C. Medicacin preanestesica
1. Tranquilizante
2. Atropina: disminuir secreciones nasobronchiales al hora de estar
intubados para evitar broncoaspiracion
3. Algunos pacientes esta contraindicados esta medicacin
D. Ordenes varias: extraccin prtesis dentales mviles, joyas, aretes, etc
Ordenes preoperatorias
A. Redactar ordenes del paciente cuando esta en guardia y instituciones del
gobierno
B. Los pacientes que va a operar el siguiente da ingresan por la tarde
C. Identificacin del paciente
D. Ratificacin de la ciruga
E. Instruccin al equipo quirrgico
F. Solicitudes de prtesis o equipo especial
G. Solicitud de sangre (indicacin)
H. Dieta: ayuno, si el paciente va a tener lavado gstrico, o preparacin
intestinal
I. Sonda NG: cundo?
J. Enemas indicacin
K. Catteres IV: soluciones, uno o dos, catter central o subclavio
L. Continuar medicamentos: si va a continuar o no, o si va a agregar
M. Transporte al quirfano: hora, paciente del piso tiene que pasar al sala de
quirfano
N. Tricotoma: cundo?
Transoperatorio: el paciente
A. Vendaje (bandaging) de piernas: medias elsticas para disminuir riesgos
de trombosis y mas si paciente va a estar anestesiado por bloqueo
peridural
B. Anestesias instaladas
C. Colocacin adecuada del paciente

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XI.

XII.

1. No es el mismo para ciruga de rin o del tiroides o de columna,

debe tener posicin en la camilla o en mesa de operaciones para
darnos la posicin adecuada
2. Tipos de posiciones y cirugas representantes para cada posicin
a. Decbito lateral izquierdo: toracostomia, lumbartomia
(ciruga renal)
b. Posicin de Trendelenburg (cabeza abajo): ciruga de hiato
esofgico, corazn, abdomen, miembros inferiores
c. Posicin para ciruga del cuello
d. Posicin para ciruga de vas biliares
e. Decbito dorsal
f. Decbito ventral: ciruga columna, neurociruga, ciruga
anorectal
D. Aseo del rea quirrgica
E. Aplicacin de antisptico
F. Colocacin de campos estriles
G. Colocacin de equipo necesario
H. Prevenir para cardiaca
I. Prevenir lesin cerebral
J. Prevenir dao renal
K. Tener siempre medicacin necesaria
L. Equipo adecuado de intubacion
M. Objetivo: restablecer la circulacin eficaz
Esta rutina no debe tener omisiones
A. Paciente puede sufrir con su vida
B. No olvide meter una solucin en tiempo transoperatorio
C. Deben comprobar el laboratorio
1. Aunque laboratorio dice que paciente no tiene anemia, hacemos
examen clnico mirando para palidez para verificar que los datos
del laboratorio son correctos
2. Si a la hora que necesita la sangre y no esta puede tener
complicaciones
No creen porque como son estudiantes no tienen responsabilidades
A. Tenemos responsabilidades mdicamente y moralmente
B. Vamos a afrontar pacientes delicados y debemos tener profesionalismo