1-ANTES DE LA OPERACIÓN.

A.Valoración del riesgo: La cuantificación del riesgo es obligada ya que estratifica a la

población quirúrgica, conociendo sus características y permitiendo la realización de
estudios comparativos; identifica a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en
la toma de decisiones y en la selección de la técnica operatoria que tenga las menores
consecuencias fisiopatológicas y la mayor eficacia; y determina los enfermos que se
beneficiaran de cuidados postoperatorios extraordinarios. Además, la clasificación de los
pacientes por su riesgo es obligada antes de cualquier intervención.

La valoración del riesgo puede hacerse siguiendo criterios subjetivos y objetivos:

valoración subjetiva: se basa en el estado general del enfermo y los efectos locales y sistémicos
de la enfermedad, en el tipo de intervención, en los hallazgos analíticos e instrumentales y en la
experiencia del examinador. Permite clasificar a los pacientes como de riesgo alto, moderado o
bajo y, por tanto, señala el grupo de pacientes con mayores o menores probabilidades de sufrir
complicaciones postoperatorias. Sin embargo, su utilidad real puede ser limitada, ya que el
paciente puede tener enfermedades ocultas que los estudios preoperatorios rutinarios no
identifican.

Valoración objetiva: da un valor numérico a cada uno de los hallazgos clínicos, exploratorios y
analíticos eliminando, así, el factor subjetivo. La suma de todos ellos permite obtener una cifra
que cuantifica el riesgo de cada paciente. El mayor nivel de objetividad se consigue con sistemas
matemáticos basados en el empleo de técnicas estadísticas de regresión logística múltiple. El
método APACHE( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) desarrollado por Knauss,
puede ser considerado en este grupo de métodos.

El sistema actual, APACHE II, es una modificación en la que se definen y cuantifican 12

parámetros, determinados en las 24 horas iniciales del ingreso, a los que se añade la valoración
de la edad y la presencia de enfermedades crónicas asociadas. La suma final superior a 35
puntos supone un alto riesgo de mortalidad. Los anestesiólogos suelen aplicar el ASA (I-IV).

SISTEMA ASA DE VALORACIÓN DEL

RIESGO OPERATORIO

Grado I Ausencia de enfermedad sistémica

Grado II Enfermedad sistémica leve o moderada

Grado III Enfermedad sistémica grave, no incapacitante

Grado IV Enfermedad severa e incapacitante

Grado V Enfermo moribundo

Grado VI Paciente en muerte cerebral ( Apto para donacion de

òrganos)
 SISTEMA APACHE II VALORACIÓN DEL RIEGO

Puntuación fisiológica aguda*

Temperatura

Presión arterial media

Frecuencia cardíaca

Frecuencia respiratoria

PaO2

pH arterial

Sodio sérico

Creatinina sérica

Valor hematocrito

Cifra de leucocitos

Puntuación de coma de Glasgow

Edad**

Salud crónica

B. Preparación preoperatoria.

Buscaremos las medidas que reduzca al máximo los riesgos. Los cuidados deben ir
encaminados a mejorar y normalizar el estado general del paciente, a corregir sus
déficits y carencias orgánicas y metabólicas, a mantener y recuperar el estado
nutritivo, prevenir la infección y a plantear la indicación quirúrgica correcta,
eligiendo el momento y la técnica adecuada para cada caso. Para ello es necesario
conocer la situación general y particular del paciente, teniendo en cuenta los datos
de la historia clínica referentes al proceso responsable de la cirugía y a las
enfermedades padecidas o concomitantes. Es imprescindible la búsqueda de
antecedentes personales y familiares de tendencia hemorrágica, de alergia o de
medicaciones habituales. También, a partir de los hallazgos obtenidos en la
exploración física general, toraco-pulmonar y de la zona sobre la que se asienta el
proceso quirúrgico. Y, finalmente, de los estudios biológicos e instrumentales
rutinarios o específicos que, además de permitir el diagnóstico del proceso, informe
de la situación particular de los órganos, especialmente de los que hayan resultado
sospechosamente patológicos en la historia y en la exploración clínicas o que vaya a
sufrir más específicamente la agresión quirúrgica. Simultánea o posteriormente, se
debe preparar al enfermo desde el punto de vista psicológico y fisiológico:

1.Preparación psicológica: se apoya en el establecimiento de una comunicación médico-

enfermo basada en la descripción clara y veraz del proceso, de las posibilidades de
tratamiento, de la recuperación postoperatoria y de su futuro. Y también el control adecuado
del dolor y de la ansiedad.

2.Preparación fisiológica: persigue la recuperación o normalización de los volúmenes

sanguíneos, celulares, proteicos e hidroiónicos y del estado calórico-nutritivo mediante la
administración de sangre, si procediera, de líquidos y de iones y con la instauración de una
alimentación adecuada, oral hipercalórica, enteral o parenteral según los casos. Además, se
adoptarán todas las medidas que permitan mejorar, siempre que sea posible las funciones
respiratoria, renal y cardiaca.

La prevención de la infección es necesaria en sujetos mayores, obesos, mal nutridos,

diabéticos, inmunodeprimidos o en tratamiento esteroideo, y con infecciones asociadas.
También, cuando la cirugía se realice sobre órganos contaminados o conlleve la colocación
de prótesis. Cuanto menos tiempo estén en el hospital, mejor.

C. En la fase perioperatoria.

Será necesario reducir el shock y las probabilidades de infección, realizando una técnica
quirúrgica delicada y anatómica, evitando la hemorragia, la excesiva manipulación de los
tejidos y el abandono de tejidos necróticos y de cuerpos extraños.

1-Profilaxis antibiótica: Para una adecuada profilaxis en el paciente

quirúrgico debemos tener en cuenta que el antibiótico (AB) será eficaz
contra los gérmenes potencialmente contaminantes y se mantendrá una
concentración sérica adecuada durante la cirugía. En la "cirugía sucia" no se
efectúa estrictamente profilaxis dado que se considera que ya está presente
la infección. Se realiza, por tanto, un tratamiento.

2- PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

En el postoperatorio concurren diferentes factores que favorecen la

trombosis(inmovilización, liberación de sustancias procoagulantes, etc.). esto produce una
notable incidencia de trombosis venosa profunda(TVP) y de fenómenos tromboembólicos
(TEP) en los pacientes quirúrgicos.

La profilaxis tromboembólica estará dirigida a dos frentes:

Evitar el éstasis venoso. Mediante la movilización precoz del paciente y/o la utilización de
métodos de movilización pasiva de miembros o grupos musculares.

Tratamiento farmacológico. Mediante la administración de fármacos que reduzcan la formación

de trombina.

Se recomienda la realización de profilaxis TVP en:

Pacientes obesos

Cirugía mayor en pacientes>40 años o con algún factor de riesgo asociado.

Cirugía abdominal.
 Cirugía ortopédica.

Fracturas de extremidades inferiores que requieran inmovilización.

Decúbito prolongado.

3--Valoración de hemorragia intraoperatoria o postoperatoria excesiva: No es

infrecuente una hemorragia excesiva durante una operación o poco después
de ella, lo que puede deberse a uno o más de los factores siguientes:

Hemostasia local ineficaz

Defecto de la hemostasia no detectado con anterioridad

Coagulopatía de consumo, fibrinólisis o ambas.

Una hemorragia excesiva en el campo quirúrgico sin hemorragia en otros sitios, suele
sugerir hemostasia mecánica inadecuada más que un defecto en el proceso biológico.

Aunque los datos clínicos hagan posible asegurar razonablemente que la hemorragia
quirúrgica se relaciona con problemas locales, debe confirmarse con estudios de
laboratorio.

Cuando los mecanismos de control no restringen el proceso hemostático al área de daño

tisular, en el intraoperatorio o el postoperatorio se presentan CID y fibrinólisis diseminada.
Cualquier proceso puede causar hemorragia difusa y depender de un traumatismo,
transfusión de sangre incompatible, sepsis, tejido necrótico, émbolos de grasa, retención de
productos de la concepción, toxemia del embarazo, aneurismas grandes y hepatopatía. Es
importante diferenciar entre los dos procesos o el elemento dominante que causa la
hemorraagia intraoperatoria o postoperatoria.No existe una prueba aislada que confirme o
excluya el diagnóstico o diferencia de los dos trastornos.

D. En el postoperatorio.

El postoperatorio depende de la situación previa (edad, morbilidad), y del tipo de cirugía

realizada. La atención efectuada durante el período postoperatorio permitirá el diagnóstico
precoz de posibles complicaciones post-quirúrgicas derivadas del proceso en sí, de las
enfermedades concomitantes y de errores o complicaciones de la técnica elegida. Cualquier
desviación de lo esperado en signos clínicos o de monitorización debe alertarnos de la
posibilidad de complicaciones(cardiovasculares, respiratorias, sistema nervioso central,
etc.).

El paciente será dado de alta a una sala de hospitalización general una vez cumpla una serie
de condiciones:
 Despierto con capacidad normal de respuesta.

Hemodinámicamente estable.

Ventilación espontánea adecuada.

Dolor controlado con analgesia programada.

Se debe mantener el equilibrio hidroelectrolitico y calórico, diagnosticando y tratando

tempranamente las alteraciones y complicaciones que se presenten.

1-Valoración inmediata: Una vez que el paciente ha sido trasladado del quirófano se
realizará una valoración general del mismo:

Evaluación de la vía aérea: la mayoría de los pacientes salen del quirófano extubados(sin tubo
endotraqueal) y con respiración espontánea. Es necesario comprobar la permeabilidad de la vía
aérea.

Valoración del patrón respiratorio: se realizará un control visual de los movimientos

respiratorios(debe tener un ritmo respiratorio regular sin signos de trabajo respiratorio) y se
auscultarán ambos hemitórax.

Estado circulatorio: se evaluará la perfusión periférica(color, temperatura), se verificará la

existencia de pulsos y se realizará una primera medida de la tensión arterial(TA).

Estado neurológico: se valorará el nivel de conciencia.

CONCEPTO DE MONITORIZACIÓN (Necesario para comprender la valoración inmediata).

Conjunto de medidas de seguimiento y vigilancia que nos informan de la situación de las

funciones vitales y del funcionamiento de órganos y sistemas. Este concepto abarcará
desde las mediciones clínicas más elementales (temperatura, tensión arterial, diuresis)
hasta otras más complejas y específicas(catéter de Swan-Ganz, medida de presión
intracraneal). La complejidad de la monitorización dependerá de: el tipo de enfermo (edad,
comorbilidad), la cirugía realizada y las complicaciones previsibles.

OBJETIVOS

Los objetivos de la monitorización serán: facilitar un mejor conocimiento fisiopatológico,

realizar un diagnóstico precoz de las complicaciones y servir de guía para un manejo
terapéutico más adecuado. Los métodos automáticos de monitorización son sistemas
auxiliares y complementarios a una correcta evaluación clínica.

En las unidades de Cuidados Intensivos o de Reanimación, suelen ser necesarias:

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Todo paciente sometido a anestesia general puede presentar disfunción pulmonar. Asegurar
una adecuada oxigenación (mantener un aporte de oxígeno humidificado), si fuese
necesario garantizar una correcta ventilación(eliminación de CO2) y evitar la formación de
atelectasia mediante una correcta fisioterapia.

Examen físico:

Se vigilará la aparición de cianosis, su aparición se correlaciona con una saturación O2. Un

anormal patrón respiratorio nos alertará de posibles complicaciones

En cuidados intensivos, la pulsioximetría nos proporciona información continua, no

invasiva de la oxigenación arterial. Los sensores más utilizados se sitúan en el dedo o en el
lóbulo de la oreja.

MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR

Electrocardiograma: Nos permitirá realizar un registro continuo e imprimir los eventos

importantes. Se identificará la aparición de arritmias y de alteraciones en el segmento ST.

Medida de la tensión arterial (TA): Junto con el registro ECG constituye la monitorización
hemodinámica imprescindible.

Manual. Mediante auscultación, palpación u oscilación.

Automático. A través de oscilometría, pletismografía o doppler.

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

El paciente se encuentra con tendencia al sueño pero con respuesta adecuada a estímulos y
durante el tiempo de recuperación postanestésica debe de apreciarse una mejoría
progresiva del nivel de conciencia. En todo enfermo postquirúrgico en el que se observe un
deterioro de situación neurológica o una recuperación más lenta de la esperada, es preciso
verificar la estabilidad hemodinámica y normovolemia, valorar el efecto de fármacos,
(analgésicos, sedación), excluir alteraciones metabólicas (glucosa, sodio), y descartar
causas neurológicas (isquemia, hemorragia subaracnoidea).

MONITORIZACIÓN METABÓLICA-RENAL

Control de la temperatura: Los procedimientos quirúrgicos alteran frecuentemente la

temperatura corporal: disrrupción de la integridad de la piel, efecto de los fármacos sobre
los mecanismos de termorregulación, infusión importante de líquidos, exposición del medio
interno, hipotermia inducida, infección, etc. El control de la temperatura suele realizarse a
nivel periférico (en la superficie cutánea en la proximidad de paso de grandes arterias: axila,
...)

Control de la diuresis: Es un indicador válido del estado de la volemia e hidratación, en

ausencia de nefropatía, cardiopatía y/o administración de diuréticos.
Control del balance: Deben valorarse estrechamente los aportes de líquidos y electrolitos
administrados, así como las pérdidas (diuresis, drenajes quirúrgicos, sonda gástrica,
sangrado por herida quirúrgica, etc.). Es imprescindible un conocimiento exacto de los
aporte/pérdidas acaecidas durante la cirugía. Es necesario valorar la cantidad y
características de los diferentes líquidos y drenajes. Se observará el apósito quirúrgico para
descartar sangrado o cualquier exudado anormal. No se levantará en las primeras 24 h salvo
evolución anormal o indicación expresa del cirujano.

MONITORIZACIÓN ANALÍTICA

Analítica: Será variable dependiendo del tipo de enfermo, la cirugía realizada y la evolución
postoperatoria. En general, es necesario, realizar una valoración analítica (hemograma,
formula leucocitaria, plaquetas, sodio, potasio, glucosa, creatinina, urea), en las 24 h
primeras del postoperatorio.

Vigilancia de drenajes torácicos: Existen diferentes factores que facilitan el sangrado en el

preoperatorio (trombopenia y/o trombopatía, administración de heparina, alteración de
factores de la coagulación).Se vigilarán de forma continua los drenajes torácicos anotando
la cantidad cada hora y ocasionalmente cada menor intervalo de tiempo. Un sangrado
excesivo obliga a revaluar el estado de la coagulación-hemostasia y una vez corregido éste,
una intervención quirúrgica.

2. Tratamiento en el postoperatorio inmediato.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Para una adecuada profilaxis en el paciente quirúrgico, debemos tener en cuenta que el
antibiótico ha de llegar al tejido antes de que se contamine. Será eficaz contra los gérmenes
potencialmente contaminantes y se mantendrá una concentración sérica adecuada durante
la cirugía. En la "cirugía sucia", no se efectúa estrictamente profilaxis, dado que se
considera que ya está presente la infección. Se realiza, por tanto, un tratamiento.

ANALGESIA

Es importante el alivio del dolor en el postoperatorio tanto por razones evidentes de

proporcionar confort, como para evitar problemas secundarios que favorecen la aparición
de complicaciones, aumentan la morbi-mortalidad y prolongan la estancia hospitalario. Un
control inadecuado del dolor tiene efectos perjudiciales en todos los sistemas; impide una
correcta ventilación, facilita la aparición de atelectasias, aumenta el consumo de oxígeno
miocárdico (produce taquicardia, HTA, vasoconstricción periférica), favorece el íleo
paralítico, prolonga el periodo de balance nitrogenado negativo, aumenta la respuesta
catabólica hormonal. Un tratamiento eficaz del dolor permite al paciente una pronta
movilización y la iniciación de la rehabilitación. La analgésica en el postoperatorio comienza
por una adecuada técnica anestésica de forma que al finalizar la intervención, el paciente
mantenga cierto grado de sedo-analgesia.

La estrategia analgésica en el postoperatorio podemos basarla en dos pilares:

analgésicos no opiáceos: (paracetamol y fármacos antiinflamatorios analgésicos

no esteroideos AINE). Pueden considerarse el primer paso del tratamiento.
 Es preferible administrarlos vía parenteral para asegurar su absorción.

Opiáceos. Fármacos de probada eficacia para control del dolor en el

postoperatorio. Puede administrarse vía intravenosa, intramuscular o
subcutánea.

En ocasiones se utilizará una combinación de las modalidades descritas para aumentar la

eficacia reduciendo los efectos secundarios.