CIRUGÍA I BOLILLA N° 2: PRE Y POST OPERATORIO

La Evaluación del Riesgo Quirúrgico o Preoperatorio es un conjunto de medidas y

cuidados que se realizan desde el momento en que se diagnostica una enfermedad
quirúrgica y se practica la operación.
El médico debe recabar la máxima cantidad de información posible, para poder tomar una
decisión quirúrgica y obtener de ella el máximo beneficio con el menor riesgo posible (es
decir, una relación Riesgo-Beneficio óptima).
El riesgo quirúrgico depende de múltiples factores, como el estado previo del paciente y
de otras variables (correcta evaluación del acto quirúrgico, idoneidad del cirujano y
ambiente quirúrgico).
La Evaluación comprende el estudio integral y sectorial del paciente, al mismo tiempo que
se adoptan medidas y actitudes para corregir alteraciones y llevar al paciente a una
situación de normalidad o estabilidad funcional previo a la cirugía.
Es importante considerar (en relación con la patología) el momento quirúrgico, que separa
a los pacientes en:

 Agudos (Qx de urgencia): Las urgencias pueden ser de carácter dramático (donde
la patología no admite ninguna consideración previa [rotura de aneurisma, lesión
traumática vascular]) o pueden ser urgencias diferidas (en este caso la patología
permite tomar un intervalo de 12-48 hs para realizar una serie de exámenes [ECG,
ecografía, coagulograma], como ser una colecistitis aguda, oclusión intestinal no
estrangulada). Entre ambos extremos existen estados intermedios (EE, apendicitis
aguda, obstrucción arterial aguda) que dan un margen de pocas horas para
preparar al paciente.
 Crónicos (Qx programada o electiva): La cirugía programada es aquella que
permite una ordenada y exhaustiva evaluación, con tiempo para planear la cirugía
con el menor riesgo posible. En estas circunstancias se realiza una evaluación
global y una evaluación sectorial. De acuerdo a la complejidad de la cirugía
podemos tener casos comunes o no problemas (donde la evaluación queda
reducida a una buena anamnesis y EF, análisis y estudios básicos), o casos
problemas/cirugía de alta complejidad (donde deben agregarse estudios
especializados además de ciertas medidas terapéuticas previas para corregir
alteraciones funcionales).
La evaluación del paciente quirúrgico comienza en la primera entrevista. El enfermo debe
ser evaluado en forma global, teniendo en cuenta que realizando un buen examen clínico
y estudios básicos se debe analizar la totalidad funcional del enfermo, sobre todo en
aquellos sistemas que tienen mayor peso en la mortalidad intra y postoperatoria, como
ser el sistema CV, respiratorio y renal, y siguiendo en importancia la inmunidad, la
coagulación y la nutrición. De acuerdo al tipo de paciente que nos encontremos, la
evaluación tendrá distintas características:

 En pacientes de bajo riesgo o metabólicamente normales, se debe pedir en forma

rutinaria ECG, RX de Tórax y laboratorio que contenga Hemograma completo,
Glucemia, Urea, Creatinina, TP, KPTT, Pseudocolinesterasa y Orina completa. En
caso de no encontrar alteraciones se procede a operar.
 En pacientes de riesgo aumentado (con evidencia o sospecha de alteraciones
orgánicas o funcionales), se debe profundizar el estudio de sus sistemas vitales,
orientado por la clínica y las condiciones de los pacientes. El estudio debe ser de
carácter multidisciplinario (cirujano con ayuda de clínico y especialista). Este grupo
incluye también a pacientes que se someterán a cirugía de alta complejidad (CV,
torácica, neurológica, etc).
El Preoperatorio comprende dos etapas: el Preoperatorio Alejado/Mediato y el
Preoperatorio Inmediato.
1) Preoperatorio Alejado: la evaluación en esta etapa comienza con la historia clínica y el
examen físico para realizar una valoración personal del estado del organismo del paciente
y se complementa con estudios de laboratorio e imagen, variables de acuerdo a la
patología. Los parámetros a evaluar comprenden:
-Edad: el envejecimiento implica una serie de modificaciones biológicas que alteran los
mecanismos de adaptación y compensación frente a la agresión. El organismo envejecido
presenta una disminución en las reservas funcionales de casi todos los sistemas, y es
frecuente la existencia de patologías asociadas. Además, los adultos mayores suelen estar
polimedicados, lo cual debe ser conocido para su adecuado manejo en cuanto a anestesia
y postoperatorio.
Muchas veces los adultos mayores son pacientes difíciles de movilizar, con déficit de
oxigenación cerebral, con disminución del umbral de sensibilidad térmica y algésica,
mayor tendencia a ETEV o con estados nutricionales no bien equilibrados. Esto hace que
las complicaciones postoperatorias (especialmente infecciosas) sean más frecuentes y
graves.
-Psiquismo: la cirugía genera angustia y temor en muchos pacientes. Debe evaluarse y
clasificarse a los pacientes en estables o psíquicamente, y luego de hecha esta evaluación
explicar al paciente el tipo de cirugía y sus implicancias postoperatorias: si es una cirugía
no mutilante (no queda con ninguna alteración funcional ni anatómica) o mutilante
(queda con alteraciones definitivas, el paciente debe ser detalladamente informado y
apoyado pre y post operatorio.
-Drogas-Alergias: es fundamental conocer si el paciente toma medicamentos y las
características de la medicación, para poder evaluar si deben interrumpirse o no, si deben
readministrarse en el postoperatorio inmediato, y qué efectos producen (como
inmunosupresión), si pueden potenciar a la anestesia. Es también importante conocer
antecedentes alérgicos y su manejo.
-Alteraciones Endócrino-Metabólicas: La patología de mayor importancia es la DBT. Debe
interrogarse acerca de antecedentes que puedan ayudar a descubrir la condición, ya que
los pacientes diabéticos tienen mayor porcentaje de complicaciones postoperatorias y
riesgo quirúrgico (especialmente a infecciones).
El stress quirúrgico genera activación del eje suprarrenal y la liberación de catecolaminas,
lo cual aumenta la glucemia, y ese aumento no es bien manejado por el paciente diabético
debido a la falta de insulina. Es importante saber si el paciente es insulinodependiente o
es tratado con hipoglucemiantes orales. Debe controlarse con glucemia en ayunas y
glucemia postprandial, PTOG y evaluación de la función renal, y lo ideal es que el paciente
llegue a la cirugía con normoglucemia, sin acidosis y sin glucosuria.
-Nutrición: Es un factor importante a evaluar ya que del estado nutricional depende en
parte la adaptación del organismo del paciente a la cirugía, ya que frente a la agresión
quirúrgica se produce una serie de cambios metabólicos que llevan a un mayor
catabolismo y gasto energético, para soportar el stress y adecuar la posterior reparación.
Del estado nutricional depende la correcta reparación e inmunidad. Tanto el paciente
desnutrido como el obeso están sujetos a distintos tipos de complicaciones. La evaluación
del estado nutricional se basa en parámetros antropométricos, biológicos e
inmunológicos:

 Parámetros antropométricos: es importante evaluar el peso, talla e IMC (para

conocer si el paciente tiene sobrepeso o desnutrición), así como también ciertos
índices o medidas como pliegue cutáneo tricipital (evalúa masa grasa) o
circunferencia del brazo (evalúa mas magra y reserva proteica muscular).
 Parámetros biológicos: como la albúmina sérica (con un límite inferior de 3,5 g/dl),
el proteinograma electroforético (proteinemia normal 6-8 g/dl), transferrinemia,
balance nitrogenado, ionograma, glucemia, creatininemia y concentración de Hb.
 Pruebas de sensibilidad cutánea: permiten conocer el contacto con ciertos
antígenos y la respuesta inmune celular (PP, candidina, etc).
El análisis de estos parámetros permitirá tomar decisiones en cuanto al estado del
paciente (si se debe postergar la cirugía hasta corregir alteraciones, o si se deben tomar
recaudos especiales, el tipo de alimentación que debe recibir el paciente, si debe recibir
suplementos).
El paciente desnutrido presenta una cicatrización retardada y una función inmunológica
alterada (tanto humoral como celular, lo que aumenta el riesgo de infección). El paciente
obeso, además de presentar otras comorbilidades (dislipemias, Sd metabólico o DBT, AE,
HTA), presentan un riesgo quirúrgico mayor debido a complicaciones parietales (abscesos
en la vía de abordaje, dehiscencias, evisceraciones y eventraciones, infecciones de piel y
partes blandas), respiratorias, cardíacas (insuficiencia latente, coronariopatías, ETEV),
hepáticas, entre otras.
-Función Cardiovascular: debe tenerse en cuenta antecedentes que repercuten sobre la
función cardíaca (Chagas, fiebre reumática, colagenopatías) y factores de riesgo
cardiovasculares (diabetes, dislipemias, HTA, tabaquismo, obesidad, stress, etc). También
debe evaluarse la presencia de síntomas sugestivos (dolor precordial, disnea, edemas) o
hallazgos en el EF (HTA, arritmias, soplos). Si existe enfermedad CV establecer tipo y
grado.
A todo paciente quirúrgico sin cardiopatías, debe solicitarse ECG, RX de Tórax y exámenes
de función renal, y aquellos que presenten anomalías clínicas o imagenológicas deben
estudiarse también con otros métodos especializados (ergometría, Holter, MAPA,
Ecocardiograma, Cinecoronariografía). Ciertas patologías deben ser consideradas por su
elevado riesgo, como ser:

 Cardiopatía Isquémica: importante por su frecuencia y por el hecho de que

aquellas personas con antecedentes de IAM previo tienen más posibilidad de
padecerlo en el intra o postoperatorio.
 Anginas: los pacientes con angina están más expuestos a riesgos anestésicos, y el
riesgo es mayor en angina inestable, por lo que se recomienda hospitalizar y
estabilizar previamente al paciente. Es necesario evaluar el tipo funcional de la
angina, la coexistencia de HTA, trastornos ECG y cardiomegalia. Pueden presentar
complicaciones hemodinámicas en el peri o postoperatorio (EAP, shock, arritmias
graves).
 HTA: Pueden encontrase distintas situaciones al evaluar al paciente (puede estar
bien tratado y controlado, o mal tratado, o paciente con HTA desconocida). Los
pacientes hipertensos leves o moderados con buena función cardíaca y renal
pueden tolerar un acto quirúrgico igual que un normotenso. Los pacientes con HTA
de mayor severidad deben ser controlados más exhaustivamente previo a la
cirugía. Siempre pedir ionograma a pacientes bajo tratamiento con diuréticos.
 Insuficiencia Cardíaca: es un factor de riesgo importante. El riesgo de
complicaciones está asociado a la clase funcional de la IC.
 Arritmias: suelen aparecer en el intra o postoperatorio por alteraciones cardíacas
subyacentes o procesos no cardíacos (deshidratación, alteraciones electrolíticas,
sepsis, hipoxias, etc). Los agentes anestésicos pueden agravar la condición de
pacientes con bloqueos (puede requerirse un marcapaso). En pacientes con
marcapaso debe ser controlado antes de la cirugía.
 Valvulopatías: de acuerdo al grado de severidad de estas, los pacientes tendrán
mayor o menor riesgo. De todas formas, son pacientes con riesgo de IC, infección y
 embolias, por lo que en cada caso en particular debe evaluarse la posibilidad de
realizar profilaxis para EI, anticoagulación, etc.
 Riesgo de ETEV: es mayor en cirugía gineco-obstétrica, urológica y traumatológica,
así como en pacientes obesos y con trastornos venosos en miembro inferior. En
estos casos se aconseja estudio flebográfico preoperatorio, y ante la posibilidad de
TVP indicar profilaxis con heparina de BPM.
Score de Goldman (riesgo quirúrgico en pacientes cardíacos):

Mayor 70 años: 5 puntos Cirugía de Urgencia: 4 puntos

IC grave: 11 puntos
IAM en últimos 6 meses: 10 puntos
+ de 5 ES Ventriculares: 7 puntos
FV: 7 puntos
Estenosis Aórtica: 3 puntos
Cirugía Intraperitoneal: 3 puntos
PO2 <60 mmHg: 2 puntos
PCO2 >50 mmHg: 2 puntos
Mal estado general: 3 puntos

Clase I (0-5 puntos, riesgo mínimo de complicaciones), Clase II (6-12 puntos, riesgo del
5%), Clase III (13-26 puntos, riesgo del 13%) y Clase IV (>26 puntos, riesgo >30% con
mortalidad del 56%).
Para otros, los pacientes pueden tener contraindicaciones absolutas (IC grado III y IV, IAM
reciente, insuficiencia valvular grave) y relativas (IAM hace 3-6 meses, IC grado I y II,
cardiopatías congénitas cianóticas, angina inestable, algunas arritmias) para una cirugía
electiva. El cardiólogo debe tomar recaudos sobre las patologías del paciente (tratar IC,
corregir anemias, controlar arritmias, controlar marcapaso, fármacos, etc).
Otros factores de riesgo asociados a función CV: edad >60, tabaquismo crónico, cirugía
torácica y digestiva alta, enfermedades pulmonares previas, obesidad, tipo de anestesia y
momento de la cirugía.
-Función Respiratoria: El conocimiento de la función respiratoria es elemental en cualquier
tipo de cirugía. Las complicaciones pueden estar asociadas o relacionadas con los
anestésicos, drogas, lugar anatómico de la cirugía, edad, antecedentes de tabaquismo,
EPOC, obesidad, alergias, etc.
En pacientes sin antecedentes debe realizarse examen clínico integral y respiratorio y
evaluar tolerancia al ejercicio. En pacientes con antecedentes respiratorios, obesidad o
sometidos a cirugía torácica o abdominal alta debe solicitarse además espirometría,
gasometría arterial, radiografía de tórax y estudios destinados a la patología.
Para disminuir el riesgo de complicaciones se debe preparar al paciente en el
preoperatorio:

 Preparación psicológica y abstención de fumar (3 semanas previas).

  Corregir obesidad (especialmente en cirugía abdominal superior y
toracopulmonar).
 Mejorar el flujo aéreo en caso de obstrucción crónica (ejercicios respiratorios,
broncodilatadores y nebulizaciones con solución fisiológica y B2).
 Manejo adecuado en caso de antecedentes de asma con B2 y corticoides.
 Tratamiento de infecciones respiratorias.
 En caso de riesgo de TEP, profilaxis.
 Elección adecuada del anestésico (barbitúricos y opioides producen
broncoconstricción, volátiles broncodilatan).
 Movilización precoz.
-Función Renal: La evaluación del paciente será distinta de acuerdo a si existen nefropatías
previas o no:
a) Pacientes sin nefropatía previa conocida: en estos pacientes la cirugía realizada
adecuadamente no produce cambios significativos en la función renal, esto cambia
cuando se prolonga la cirugía, si existe pérdida importante de fluido, hipotensión
sostenida. En estos casos los cambios funcionales suelen ser transitorios y bien tolerados
si las alteraciones se corrigen y si el paciente llega en buen estado a la cirugía. Debe
evaluarse:

 Hidratación: con parámetros clínicos como evaluación de piel y mucosas, diuresis,

evaluación de las venas del cuello, etc. En caso de paciente deshidratado, debe
tomarse el tiempo necesario para corregir la alteración.
 Evaluación de la función renal: con laboratorio que incluya análisis de orina
completa, urea, creatinina, ácido úrico.
La normalidad en estos parámetros permite realizar la cirugía. Si se encuentran
alteraciones en el sedimento urinario o los valores de laboratorio debe realizarse un
clearence de creatinina.
b) Pacientes con nefropatía previa: el grado de insuficiencia renal condiciona el riesgo
quirúrgico. Cuando exista clínica y/o antecedentes de enfermedad renal, a los estudios de
laboratorio del otro grupo debe sumarse: clearence de creatinina, ionograma plasmático y
urinario, gasometría arterial y EAB y proteinograma electroforético.
Consideraciones en los pacientes renales:

 En cirugías de urgencia se debe controlar el estado hemodinámico y evaluar la

presencia de alteraciones del potasio (ionograma y ECG) y acidosis y compensar
esos estados. Evaluar la posibilidad de realizar diálisis en el postoperatorio.
 En pacientes sépticos que cursen con IRA debe realizarse cirugía de remoción del
foco séptico que produce las complicaciones, además de administrar ATB y
corregir alteraciones del medio interno y hemodinamia.
  Las IU severas o recidivantes deben tratarse previo a la cirugía.
 Considerar nefrotoxicidad de fármacos a utilizar como ATB, diuréticos, etc.
 En pacientes con obstrucción biliar es fundamental descompresión de la vía,
tratamiento de infección y control de diuresis debido a la posibilidad de
complicaciones como síndrome hepatorrenal.
 En cirugía traumatológica considerar la posibilidad de pérdida sanguínea y
formación de 3° espacio.
-Función Hepática: los pacientes se estudiarán de acuerdo a la presencia o ausencia de
ciertas patologías hepáticas:

 Sin antecedentes de hepatopatías: se solicita TP y concentración de protrombina,

pseudocolinesterasa y proteinograma.
 Existencia de patología biliar: se debe agregar estudio de marcadores de lesión
hepática y colestasis.
 Pacientes obesos, alcoholistas, con hígado graso latente o evidente, tienen más
posibilidad de padecer insuficiencia hepática postoperatoria.
 Paciente cirrótico: debe investigarse signos de HTP, encefalopatía y malnutrición.
Se debe evaluar además BR total y fraccionada, albúmina, protrombina, factores K
dependientes, estado nutricional y clasificarlos según Child.
-Coagulación y hemostasia: El estudio debe iniciar con interrogatorio acerca de patologías
relacionadas y tratamientos anticoagulantes. Se solicita recuento de plaquetas, tiempo de
sangría, tiempo de coagulación, TP y concentración de protrombina y KPTT.
-Flebopatías: La presencia o antecedentes de trombosis de los miembros inferiores,
várices o antecedentes que favorezcan la formación de TVP es importante debido al riesgo
de padecer TEP, por lo que se debe estudiar en forma sistemática y se deben adoptar
ciertas medidas como movilización y masajes intraoperatorios, movilización precoz
postoperatoria, uso de antiagregantes y heparinización. Ante sospecha de patología debe
solicitarse flebografía e iniciar tratamiento con heparina sódica.
-Riesgo QX en cirugía de urgencia:
De acuerdo con el tipo de cirugía de urgencia el estudio del paciente será distinto:

 Con riesgo mínimo o sin riego: se solicita hemograma completo, glucemia, urea,
creatinina, orina completa, coagulograma, pseudocolinesterasa, ECG y RX de
Tórax. Si esto es normal se indica cirugía.
 Con riesgo pero paciente compensado: se agregan estudios especiales de acuerdo
al sistema en disfunción, y luego se reevalúa y se da tratamiento de sostén para
poder realizar la cirugía (hay mayor probabilidad de complicaciones que en riesgo
mínimo).
  Alto riesgo o paciente descompensado: En caso de que el paciente se encuentre
descompensado en una nueva evaluación o presente grave alteración que
contraindique cirugía, se descarta. Si se consigue la compensación, se reevalúa y se
opera con monitoreo permanente de funciones vitales y control en UTI.
2) Preoperatorio Inmediato: comprende el conjunto de indicaciones y cuidados que se
deben tomar en la víspera de la cirugía y horas previas al acto quirúrgico. Incluyen:
a) Dieta: dependerá del tipo de cirugía. Es preferible ayuno o comida frugal en la víspera
de la cirugía.
b) Sedación: puede ser requerida en personas psíquicamente inestables o bajo
tratamiento previo.
c) Baño: debe ser completo y si fuera posible utilizando jabones antisépticos (clorhexidina
o iodopovidona). Si existen zonas de infecciones cutáneas deben tratarse previamente. Se
debe realizar adecuada antisepsia de la zona quirúrgica y cubrir con compresa estéril
antes del traslado al quirófano.
d) Rasurado: se efectúa sólo en la zona quirúrgica.
e) ATB: en cirugías programadas o de urgencia se usan antibióticos que cubran
principalmente Gram negativos y anaerobios en dosis única 2 horas antes de la inducción,
y de acuerdo al tipo de cirugía, ésta requerirá o no continuar con el tratamiento.

POSTOPERATORIO: Puede definirse como el período comprendido entre el final del acto
quirúrgico y los 20-30 días posteriores, si no existe ninguna complicación. La evolución del
paciente durante el postoperatorio depende de múltiples factores como el estado previo,
el tipo de patología quirúrgica, el momento de la cirugía, el riesgo del paciente, el éxito de
la cirugía, etc.
El postoperatorio puede clasificarse en:

 Normal: aquel que se desarrolla con todos los parámetros estabilizados y

previsibles para cualquier tipo de cirugía, y en el que el paciente es dado de alta
con recuperación total y en tiempo lógico. Se divide en inmediato (dura hasta el
alta, usualmente los primeros 7 días) y alejado (hasta la recuperación, o bien luego
de las siguientes 4 semanas).
 Complicado: es en el cual se presentan alteraciones de distinto tipo y gravedad,
por el propio acto o por las características del paciente, y que pueden poner en
riesgo la vida. Las complicaciones pueden ser inmediatas (las primeras horas o
días) o alejadas (a partir de la 1° semana).
El acto quirúrgico y la agresión producida por el mismo provocan una serie de respuestas
neuro-endócrino-metabólicas, que tienen la finalidad de llevarlo a su estado de
normalidad funcional. Estas modificaciones se dividen en 4 etapas:
1) Etapa Adrenérgico-Corticoide: va desde el primer día al 3°-4°. Hay un aumento de
la secreción de catecolaminas que predomina sobre la de los corticoides (por
estimulación de la corteza SR por ACTH). El paciente está indiferente, con cierta
laxitud e hipotonía muscular, dolor de intensidad variable y puede adoptar
posturas antiálgicas. Hay discreta taquicardia con PA normal, febrícula, anorexia,
sudoración, pérdida de peso por catabolismo, hiperglucemia, oliguria (acción de
ADH, vasoconstricción renal y redistribución de líquidos), hay balance N negativo,
mayor reabsorción tubular de NaCl y mayor excreción de K.
2) Etapa Corticoidea: punto crítico en el que existe predominio de la acción
corticoidea, que se extiende desde el 3° al 8° día. Muchos pacientes son dados de
alta en éste período y cursan los siguientes períodos en su domicilio. Hay
recuperación física y psíquica, existe todavía cierta hipotonía muscular, se
normaliza el pulso, la PA y la diuresis, con mayor excreción de NaCl y retención de
K. El balance N se vuelve positivo, se recupera la actividad intestinal y el apetito.
3) Etapa Anabólica: dura hasta el día 15-21, con un franco anabolismo, acción
mineralocorticoidea, androgénica y de STH. Todos los balances se hacen positivos,
hay buen apetito, función intestinal normal, aumento de peso y fuerza muscular.
Se debe dar alimentación hipercalórica y vitamínica, que es bien tolerada.
4) Etapa de Recuperación: se produce el restablecimiento de las reservas con
ganancia proteica y grasa. Puede extenderse por semanas o meses dependiendo
de la cirugía y el estado previo del paciente. Hay acumulación de grasas, balance N
positivo, aumento de la masa muscular y el paciente se reintegra a la actividad.
Esto es válido en un postoperatorio normal. El cirujano debe vigilar el estado del enfermo
en cada período para corregir o pesquisar las alteraciones que se vayan produciendo.
Controles Postoperatorios: se realizan una vez finalizado el acto quirúrgico en forma
sistemática y organizada para detectar precozmente complicaciones. Inicia desde la
extubación y comienza con la reaparición de la conciencia, respuesta a estímulos y buena
actividad muscular y respiratoria, control de secreciones y del estado hemodinámico.
En el traslado debe extremarse los cuidados, especialmente si hay drenajes. Las
principales complicaciones en este momento son hemodinámicas y respiratorias, por lo
que debe realizarse un control periódico durante el tiempo que permanezca internado el
paciente.

 Control circulatorio: controlar pulso (FRIDACC, si cambian las características o hay

síntomas agregados pensar en complicaciones), TA (si se modifica se debe a
alteraciones hemodinámicas), PVC (de 8-12 cm de H20, importante para el control
 de la reposición líquida, el descenso por hemorragia o DH o la elevación por falla
central son rápidamente evidentes).
 Control respiratorio: contralar ritmo respiratorio, FR, profundidad, y realizar
examen semiológico del aparato respiratorio, a fin de evidenciar rápidamente
complicaciones y realizar métodos complementarios pertinentes.
 Conciencia: estados de depresión marcada, obnubilación, excitación o confusión
son indicadores de complicaciones (sepsis, hipoxia, hipovolemia).
 Diuresis: informa acerca del estado hemodinámico y la hidratación. Existe en los
primeros días una oliguria transitoria por acción de ADH. Si no normaliza, evaluar
la posible causa. Controlar el hipogastrio (retención).
 Piel y Mucosas: puede evidenciar palidez (hipovolemia), cianosis (problemas CV o
respiratorios), rubicundez (febril). Las mucosas son importantes para evaluar
estado de hidratación.
 Dolor: síntoma presente desde el inicio del postoperatorio, de intensidad variable
en las primeras horas, en la zona operada o de carácter reflejo. Debe ser tratado
con analgésicos y debe vigilarse la evolución (va disminuyendo con las horas). Si
reaparece o intensifica debe descartarse una complicación.
 Temperatura: en las primeras 48 horas puede haber un aumento no superior a
38°C (pirógenos, absorción de sangre por el peritoneo, tubuladuras). Pasado este
tiempo, la presencia de aumento de la T°C + escalofríos indica complicación
infecciosa.
 Íleo: en las primeras 48-72 horas existe íleo fisiológico. Si éste se prolonga y se
acompaña de distensión abdominal y vómitos reiterados debe sospecharse otro
problema.
 Vómitos: puede haber vómitos escasos, acuosos, que no preocupan y ceden con
medicación antiemética. Si son reiterados o sus características cambian luego del
primer día puede indicar íleo, irritación peritoneal. Debe colocarse SNG y evaluar
débito y características.
 Control de drenajes y ostomías: medir la cantidad de débito, el aspecto y
características del mismo. En caso de ostomías de alimentación indicar el ritmo y
tipo de solución a emplear.
Postoperatorio Patológico: las complicaciones pueden ser clasificadas según el momento
de aparición o la localización. Pueden ser:

 Inmediatas: desde el momento en el que el paciente sale del quirófano hasta las
primeras 24-48 horas.
 Mediatas: a partir del 3°-4° día hasta la 4° semana.
 Locales: alteraciones que se producen en la herida operatoria o en la cavidad
donde se realizó la cirugía.
 Sistémicas: compromiso de uno o más sistemas y del estado general del paciente.
Complicaciones locales inmediatas: corresponden a la zona de incisión de laparotomía,
toracotomía, cervicotomía, etc:
-Hemorragia: puede ser de mínima magnitud (vaso dérmico de la zona de la herida, de
fácil diagnóstico y manejo) o de mayor cuantía con repercusión hemodinámica y que
requiera reposición del volumen plasmático y tratamiento de la lesión.
-Hematomas: colecciones sanguíneas en cavidades neoformadas. Se manifiestan como
una tumoración a veces visible y palpable (supraaponeuróticos) o sólo palpable
(subaponeuróticos), que puede acompañarse de manchas equimóticas. Pueden complicar
con infección, y ante la duda puede realizarse una ecografía. Su manejo en un principio es
expectante, y ante duda de que se haya reiniciado el sangrado se recurre a la exploración
quirúrgica, lavado o aspirado y control de la hemostasia.
-Supuración/Infección: puede deberse a una técnica quirúrgica o de asepsia defectuosa,
contaminación por vísceras exteriorizadas, focos sépticos, etc. A veces no se evidencia
clínica local pero sí cuadro infeccioso general (fiebre, escalofríos, astenia, etc), y
posteriormente aparecen los signos locales (dolor, tumor y rubicundez en herida). Se debe
localizar adecuadamente el foco y extraer material por punción para estudio
microbiológico.
En caso de colecciones purulentas deben someterse a drenaje quirúrgico. La infección
puede derivar en un proceso de celulitis y miositis de carácter polimicrobiana que avanza
sobre zonas vecinas y puede generar sepsis. Puede observarse en cirugía coloproctológica,
pacientes inmunodeprimidos, y requiere tratamiento quirúrgico de desbridamiento
además de ATB.
-Dehiscencia: se observa sobre todo en laparotomías. Puede ser sólo de planos
superficiales (piel y TCSC), la cual no adquiere gravedad y se relaciona con necrosis de
bordes, supuración, y el tratamiento consiste en la limpieza y posterior sutura o
aproximación con material adhesivo, o puede dejarse abierta para cicatrización por
segunda.
La dehiscencia que abarca todos los planos puede condicionar una evisceración, que
puede acompañarse de exteriorización de vísceras. La causa está relacionada con el
estado del paciente (hipoalbuminemia, desnutrición), con el acto quirúrgico (defectos
anestésicos, técnica incorrecta) o con problemas postoperatorios que aumenten la
tensión parietal (íleo, tos, vómitos, distensión abdominal). En este caso los pacientes
suelen tener síntomas que marcan un postoperatorio anormal (taquicardia,
intranquilidad, vómitos, íleo) y localmente a veces hay secreción serohemática que sale de
la herida. Requiere rápido tratamiento quirúrgico bajo anestesia.
Complicaciones intracavitarias
-Hemorragia: en el caso de que la cavidad operada tenga drenaje, llamará la atención que
hay pérdida importante en poco tiempo de sangre roja. En el caso de que no se coloque
drenaje, cuando la pérdida sanguínea es importante se manifiesta con taquicardia,
palidez, frialdad, sudoración, oliguria, desasosiego, etc. La formación de hematomas
puede condicionar su infección y transformación en foco séptico. El Dx se basa en la clínica
y los métodos de imagen.
-Colecciones: pueden deberse a filtraciones de suturas, anastomosis, ligaduras o por
lesiones no advertidas durante la cirugía (de VB, uréter, bronquio, etc). Las colecciones
darán lugar a cuadros clínicos como sepsis, peritonitis, coleperitoneo, mediastinitis. En
algunos casos luego de un tiempo la colección puede fistulizar y crear una pérdida por la
cicatriz de la zona del drenaje.
-Oblito: el cuerpo extraño olvidado (gasa o compresa) puede condicionar un cuadro de
peritonitis localizada o generalizada, que requiere cirugía y que puede provocar fístulas
digestivas.
-Íleo postoperatorio prolongado: en caso de que el íleo se prolongue por más de 72 horas,
la distensión abdominal progresa y aparecen los signos y síntomas del íleo (dolor
abdominal tipo cólico, vómitos fecaloides, falta de eliminación de gases o materia fecal
por el ano). Debe realizarse laboratorio con hemograma e ionograma, directa de abdomen
y se procederá al tratamiento.
Complicaciones Sistémicas
-Shock cardiogénico: por falla ventricular en pacientes con o sin antecedentes de
cardiopatía. El shock puede asociarse a asistolia o FV y obliga a realizar masaje cardíaco,
intubación y VMA, corrección de la acidosis y tratamiento farmacológico de la asistolia,
desfibrilación en FV.
-Arritmias.
-Shock Hipovolémico
-IAM: puede manifestarse como el cuadro típico de dolor precordial, o bien como
inestabilidad hemodinámica, arritmias o shock. Se diagnostica con ECG y enzimas.
-Broncoaspiración: puede observarse al extubar al paciente o en su traslado y paso a
cama. Puede provocar paro respiratorio o bronconeumonía grave que depende de la
cantidad y calidad del jugo aspirado. El manejo consiste en intubación y/o VMA,
broncoscopia y aspirado y ATB.
-Atelectasia: es común. Puede deberse a una intubación inadecuada que deja un sector sin
ventilar (inmediata), o por acumulación de secreciones, dificultad para toser (se presenta
en los primeros días). Tratamiento: VMA, fluidificar secreciones, Kinesioterapia,
broncoscopia y aspiración y nebulizaciones.
-Broncoplejía: poco frecuente, se presenta especialmente en ancianos enfisematosos, con
antecedentes de insuficiencia respiratoria previa. Presenta cianosis, hipoxia progresiva
que puede provocar disfunción ventricular derecha y compromiso neurológico. Tiene el
mismo tratamiento que la atelectasia.
-TEP: Aparece por lo general luego del 3° o 4° día, y puede presentarse en forma variable
(desde cuadros mínimos no diagnosticados a TEP masivos con muerte súbita o IC derecha
aguda).
-Síndromes de ocupación pleural: puede ser un NTX hipertensivo por una bulla
enfisematosa rota. En el hemotórax el cuadro variará según la magnitud del mismo,
asociando un cuadro de derrame pleural con uno de hemorragia. Para el estudio es
necesario solicitar RX, gasometría, ionograma y se trata con drenaje.
-IRA: puede obedecer a múltiples causas (sepsis, hipotensión prolongada, shock,
hemólisis, nefrotóxicos). Debe controlarse minuciosamente la diuresis, la hidratación y la
PVC. Debe solicitarse laboratorio con urea, creatinina, ionograma plasmático y urinario y
orina completa. Tratamiento: tratar la causa, hidratación, diuréticos y diálisis.
-Retención Vesical Aguda: se observa con mayor frecuencia en cirugía abdominal baja,
coloproctológica, ginecológica y en ancianos con problemas prostáticos. Puede ser un
efecto adverso de opioides o antiespasmódicos. Se recurre al sondaje o PSP.
-Hemorragia Digestiva: generalmente hemorragia digestiva alta, que de acuerdo con su
magnitud y persistencia pueden provocar descompensación hemodinámica. Se observa
luego de varios días y generalmente se asocia a úlceras por stress, y en menor medida
puede ser una úlcera crónica, un efecto de los anticoagulantes o falla en las suturas.
-Complicaciones neurológicas: pueden aparecer alteraciones de la conciencia como
excitación, depresión, o desorientación témporo-espacial. Puede deberse en un principio
al efecto de la anestesia, y si aparece más tardíamente se relaciona con otras
complicaciones (sepsis, insuficiencia hepática o renal, hipovolemia).
-Ictericia postoperatoria.
-Colecistitis Ag Gangrenosa Alitiásica: especialmente en pacientes sépticos, vasculares, con
ayuno y alimentación parenteral prolongada. Otras complicaciones abdominales:
Pancreatitis Ag Postoperatoria, bolo fecal.
Requerimientos Básicos del Postoperatorio Normal
a) Hidratación: dependerá del estado del paciente, el tipo de cirugía, el momento y
otras variables. En el individuo normal de 70 kg se calcula un requerimiento de
2000-2500 ml/d. En cirugías simples (hernia, apendicitis no complicada, várices,
bocio) el stress quirúrgico no es tan grande y se puede cubrir un requerimiento en
base a las pérdidas de 1000-1500 ml/d a partir de las 8 hs del postoperatorio (por
 VO o parenteral). La reposición se realiza alternando D5% y SF, agregando
ampollas de K en algunos casos. En cirugías mayores el requerimiento es mayor
(no poder alimentarse por vía oral + débito por SNG o drenajes) por lo que el
aporte en general debe superar los 3000 ml/d, también alternando D5% con SF y K.
b) Alimentación: el plan alimentario va a variar según el tipo de cirugía, el estado
nutricional previo, etc. La realimentación oral puede ser al 3° o 4° día en caso de
cirugía abdominal, o bien la 7°-8° día cuando hay sutura importante.
c) Deambulación: debe ser lo más rápido posible, y si no se pudiese se hace
movilización precoz en el lecho (pasiva), para prevenir TVP y TEP.
d) Dolor: Debe calmarse el dolor, evaluando la necesidad de utilizar opiáceos.
e) ATB.
f) Cuidado de la herida: debe hacerse toilette en forma periódica y la extracción de
puntos puede hacerse a partir del 7° día.
g) Control diario de Drenajes.