#1 Ginecología en Español Latino

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GINECOLOGÍA
ÿ Síndromes de transmisión sexual... Página 3 ÿ Vaginosis bacteriana ÿ Candidiasis ÿ
Tricomoniasis ÿ Vaginosis citolítica ÿ Vaginitis atrófica ÿ Cervicitis ÿ Bartolinitis ÿ Enfermedad
pélvica inflamatoria ÿ Secreción uretral ÿ Úlcera genital: Herpes, Cáncer blando, Sífilis,
Linfogranuloma, Donovanosis sexual
ÿ Oncología .................................................... ..... ............................................. ... Page 8 ÿ

Derrame papilar ÿ Nódulo palpable ÿ Patologías benignas: Fibroadenoma, Tumor Filoides,
Esteatonecrosis,
Alteración funcional benigna de la mama

ÿ Cáncer de mama ÿ
Cáncer de ovario ÿ Cáncer
de cuello uterino ÿ Cáncer de vulva
ÿ Cáncer de endometrio
ÿ Incontinencia Urinaria | Distopías | Ciclo Menstrual ................................... Página 19 ÿ

Incontinencia de Esfuerzo ÿ Vejiga Hiperactiva ÿ Síndrome de Vejiga Dolorosa ÿ Prolapso Uterino
| cúpula | atrás | posterior
ÿ Amenorrea e Infertilidad .......................................... Página 24 ÿ Investigación de Amenorrea

Primaria ÿ Síndrome de Turner ÿ Síndrome de Roktansky ÿ Síndrome de Morris ÿ Síndrome de
ovario poliquístico ÿ Infertilidad
ÿ Sangrado ginecológico benigno ............................................... ..... 29 ÿ Causas estructurales y

no estructurales ÿ Pólipo ÿ Mioma ÿ Adenomiosis ÿ Endometriosis
1
ÿ Anticonceptivo .............................................. ..................................... Página 32 ÿ DIU

ÿ Hormonas Sistémicas ÿ Combinado (Estrógeno + Progesterona ) ÿ Emergencia ÿ
Anticoncepción Quirúrgica
ÿ Climatérico y Osteoporosis .......................... Página 34
dos
SÍNDROMES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

ÿ LIBERACION VAGINAL - Efecto disulfiram-like (náuseas y sabor metálico en la boca)
>> BAJO
- Vulvovaginitis Infecciosa: Vaginosis, Candidiasis, ÿ Durante el embarazo = tratar con metronidazol por
tricomoniasis vía oral ÿ Solo el hallazgo de Gardnerella en el preventivo = no
- Cervicitis es necesario tratar si no hay síntomas.
>> ALTO CANDIDIASIS

Enfermedad Agente: Candida albicans
inflamatorio Factores predisponentes: Embarazo, Obesidad, Uso de
pélvico estrógenos en dosis altas ACO, Corticoides, inmunosupresores,
inmunodeficiencia, Estrés,
VAGINOSIS BACTERIANA contacto con alérgenos o irritantes, Hábitos de higiene y
Desequilibrio de la flora, ÿ población anaeróbica vestimenta, Antibióticos, DM descompensada
Agente: Gardnerella vaginalis
CLÍNICA
Causa: duchas vaginales, semen, sexo oral
Descarga: grumosa, blanca, inodoro, pegajosa
Prurito, disuria, dispareunia, edema e hiperemia
DIAGNÓSTICO
Prurito, secreción blanca adherente, en crema, pH < 4,5
y pseudohifas.
CLÍNICA
- Mal olor que empeora después del coito y la menstruación
(situaciones que tienen pH + alcalino y facilitan la volatilización
de aminas)
- Flujo grisáceo y homogéneo.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
3 de 4 criterios AMSEL
Miconazol 7 noches/ Nistatina 14 noches o Fluconazol 150 m vía
1. Color de descarga: blanco grisáceo, blanco, homogéneo,
oral (+ en recurrente)
delgado
Si candidiasis recurrente: Fluconazol VO 1 tableta por día los
2. pH de la vagina > 4,5 (alcalino)
días 1, 4 y 7 y después 1 tableta x semana x 6 meses
3. Prueba de amina - Prueba de olor + (olor
Se considera candidiasis recurrente si ÿ 4x/año
insoportable | pescado podrido)
4. Microscopía (examen en fresco) – Células clave | células
diana COMENTARIOS
- MUJER EMBARAZADA SIEMPRE TRATAMIENTO TÓPICO
- No tratar a la pareja (a menos que tenga síntomas)
- No tratar preventivamente
TRICOMONIASIS
Agente: Trichomonas vaginalis
Según el Ministerio de Salud (MS): Bacterioscopia

Estándar de oro de Nugent (gramo)
TRATAMIENTO
Oral: Metronidazol 500 mg vía oral 12/12 horas x 7 días CLÍNICA
Crema Vaginal: Metronidazol, gel vaginal, 1 aplicador x 5 noches Secreción abundante, ampollosa, maloliente, purulenta. Al igual
que la vaginosis, también tiene un
mal olor.
COMENTARIOS Irritación, hiperemia, prurito, frambuesa). colpitis (aspecto

- ¡No es una ETS! No tienes que tratar a un compañero.
ÿ Si VO ÿ EFECTO ANTABUSE. No ingerir alcohol durante el
tratamiento y hasta 24-48 horas después de finalizado.
3
Cuando pinta con Lugol (sol. Yodado): toma la apariencia de una piel regresa pero no mejora con el tratamiento para la candidiasis.
de tigre/jaguar
>> DIAGNÓSTICO
Leucorrea, prurito, pH < 4,5
Ausencia de patógenos bajo microscopia, aumento de lactobacilos
y citólisis.
>> TRATAMIENTO
Alcalinizar con bicarbonato (30 a 60 gr) – Duchas vaginales – 2 a 3
veces por semana hasta mejoría
ÿ VAGINITIS ATRÓFICA
>> DIAGNÓSTICO
Secreción amarillenta, prurito, pH > 5
DIAGNÓSTICO Sin patógenos bajo microscopía, ÿ polimorfonucleares y células
basales y parabasales
Secreción ampollosa de color amarillo verdoso, pH > 5, cuello uterino
de color frambuesa, protozoario móvil.
NOTA: “Obviamente si tiene un olor desagradable, la prueba de >> TRATAMIENTO
aminas es positiva” estrógeno tópico
ÿ CANDIDIASIS ATIPICA
Agente: Candida glabrata o Candida tropicalis
>> TRATAMIENTO
Ácido bórico 600 mg x 7 a 14 días
huevo vaginal
TRATAMIENTO
Metronidazol 500 mg vía oral 12/12 horas x 7 días o 2 g vía oral
DU
COMENTARIOS
¡El tratamiento DEBE SER ORAL! ¡LA CREMA NO PUEDE!
No puede ser una crema vaginal ya que no alcanza un nivel terapéutico

ni en la uretra ni en el cuello uterino. Así que tiene que ser VO.
CERVICITIS
Convocar y tratar a la pareja
Agente: gonococos y clamidia
Rastrear otras ETS Si tiene
Factores de riesgo: transmisión sexual (ITS)
Trichomonas en prevención = ¡tratar!
>> DIAGNÓSTICO
ÿ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Secreción cervical, cuello uterino hiperémico y friable, hemorragia
ÿ VAGINITIS DESCAMATIVA
sinusal y dispareunia
Vaginitis inflamatoria descamativa: un tipo de secreción vaginal
voluminosa y profusa. >> TRATAMIENTO
sin causa conocida
Ceftriaxona 500 mg IM DU (mata el gonococo) +
Presencia de Streptococcus beta-hemolítico (70%)
Azitromicina 1 g VO DU (mata la clamidia)
- La alternativa a la azitromicina es la doxiciclina
>> CLÍNICA
Eritema, dispareunia y secreción purulenta
+ común en perimenopausia y posmenopausia
BARTOLINITA
Sin signos de cervicitis o PID Agente: Gonococcus y Chlamydia y otros
Vaginitis purulenta crónica en ausencia de inflamación del tracto

>>TRATAMIENTO
cervical o genital superior.
Drenaje (ÿ recurrencia), marsupialización y bartolinectomía
>> DIAGNÓSTICO
Contenido vaginal purulento en grandes cantidades
pH vaginal > 4,5
Pérdida de lactobacillus y presencia de otras bacterias
>> TRATAMIENTO
Clindamicina, crema vaginal al 2%, 1 aplicador x 14 días
O Clindamicina + Hidrocortisona, crema
ÿ VAGINOSIS CITOLITICA
Con una clínica similar a la candidiasis, siendo
importante investigar cuando la mujer tiene picazón constante, ardor
y secreción blanca que van y
4
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA ÚLCERA GENITAL

Agentes Primarios: Gonococcus y Chlamydia Más PARA EVALUAR:
tarde se vuelve Polimicrobiano: U. urealyticum, Gardnerella vaginalis. • ¿MÚLTIPLES?

SÍ: Herpes / Cáncer / Donovanosis
NO: Linfogranuloma / Sífilis
FACTORES DE RIESGO: Coitarquia precoz, ITS previa, EPI previa,
pareja con ITS.
• DOLOROSO?
>> DIAGNÓSTICO SI: Herpes (limpio) / Cáncer (sucio)
3 CRITERIOS MAYORES o MÍNIMOS: NO: Linfogranuloma/Sífilis/Donovanosis
ÿ dolor hipogástrico
ÿ dolor anexial • ¿FISTULIZACIÓN DE LINFONODOS?
ÿ DOLOR a la movilización del cuello uterino SÍ: Cáncer (único) / Linfogranuloma (múltiple)
+ 1 CRÍTICO MENOR o ADICIONAL: NO: Herpes / Sífilis / Donovanosis
ÿ Fiebre
ÿ Leucocitosis lesiones Sin que Dolor
ÿ VHS/PCR ÿ linfogranuloma donovanosis sífilis

ÿ
cervicitis
O 1 CRITERIOS DESARROLLADOS:
HERPES
ÿ Endometritis (en biopsia)
Agente: Herpes simplex (serotipo 2)
ÿ Absceso tuboovárico o de fondo de saco
ÿ PID en laparoscopia >> DIAGNÓSTICO
Ampollas y úlceras dolorosas y limpias;
>> TRATAMIENTO
Adenopatía dolorosa que no fistuliza;
AMBULATORIO ÿ MONIF 1
Prueba de Tzanck, inmunofluorescencia directa y serología
o Ceftriaxona 500 m IM dulce sola +
Examen citopatológico del herpes: Células
o Metronidazol 500 mg vía oral 12/12 hs x 14d+
multinucleadas y núcleos de vidrio esmerilado
o Doxiciclina 100 mg vía oral 12/12 hs 14d
- SIEMPRE reevaluar en 48-72 horas
>> TRATAMIENTO
Aciclovir 400 mg 3x/día x 7 días (1ra vez) o por 5 días (recurrencia)
HOSPITAL ÿ MONIF > 1
mujeres embarazadas
- Supresor durante 6 meses si tiene ÿ 6 p/año
Sin mejoría después de 72 horas
MS: Ceftriaxona IV + metronidazol IV + doxiciclina VO 14d
>> NOTA
Opción: Clindamicina IV y Gentamicina IV

OBS: ¡Realice el tratamiento de pareja independientemente de la
gravedad de la condición del paciente!
CLASIFICACIÓN MONIF:
- Etapa 1: DIP sin complicaciones ÿ AMB
- Estadio 2: EIP con peritonitis ÿ HOSP
- Estadio 3: Oclusión tubárica/Absceso ÿ HOSP
- Estadio 4: Absceso > 10 cm o roto ÿ HOSP + CIR
COMPLICACIONES
Lesión herpética activa en trabajo de parto =
> TEMPRANO
CESÁREA - Indicación Absoluta
- Absceso trompa-ovárico
- Fase aguda del Síndrome de Fitz-Hugh Curtis
- Muerte CÁNCER BLANDO
Agente: Haemophilus ducreyi
> TARDES:
- Fitz-Hugh Curtis Synd ÿ adherencias de cuerdas de violín
- infertilidad - Embarazo ectópico

- Dolor pélvico crónico - dispareunia
- DIP la recurrencia
>> DIAGNÓSTICO
LA SECRECIÓN URETRAL Úlceras múltiples; herir; fondo sucio; Adenopatía que fistuliza por un
URETRITIS = CERVICITIS solo orificio.
Gramo disponible? ÿ
>> TRATAMIENTO
Diplococo Gram neg. intracelular
Azitromicina 1g DU VO o Ceftriaxona 500mg IM
- Si - ÿ Tratar para: Clamidia
Invocar pareja, rastrear pareja, buscar otras ETS
- Si + ÿ Tratar para: Gonococos y Clamidia Si es ETS
clásica convocar socios, tratar socios
5
SÍFILIS COMENTARIOS
MUJERES EMBARAZADAS ÿ tienen que bajar la titulación al menos
También conocido como cáncer duro | protosifiloma
3-6 meses en 2 diluciones.
Agente: Treponema pallidum
EJ: 1º: 1:64
2do: 1:16
FORMAS CLÍNICAS
>> Primaria: EMBARAZADA ALÉRGICA ÿ NO CAMBIA ATB ÿ
CÁNCER DURO: úlcera única e indolora que desaparece en 4- Hacer desensibilización, pero NO cambiar ATB, si no resuelve
Ceftriaxona, pero se considera tratamiento inadecuado.
6 semanas y adenopatía que no fistuliza
>> Secundario: >> REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER

CONDILOMA MUCOSA CUTANEA PLANA Y NO ULCERADA Cuadro reaccional que se puede observar en la sífilis tras la
Roséola, sifilides, madarosa administración de penicilina, con exacerbación de las lesiones
cutáneas, fiebre, exantema y artralgias.
marco autolimitante
TRATAMIENTO: Sintomático
LINFOGRANULOMA
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3
NOTA: No es el mismo serotipo que cervicitis y PID. Aquí los
serotipos son L1, L2 y L3. Y en Cervicitis/DIP son de D a K.
>> Terciario: Gumas, tabes dorsal, aneurisma aórtico, artropatía de >> DIAGNÓSTICO
Charcot
Pápula/úlcera indolora; Adenopatía dolorosa fistuliza “chorro de agua”
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
ÿ Treponémica (prueba rápida): 1ª positiva ÿ No
treponémica (VDRL): positiva 1-3 semanas
VDRL ÿ es para detección y seguimiento
FTA-ABS (+) = tiene o tuvo sífilis
RECOMENDACIÓN MS: pedir los 2 para diagnóstico >> TRATAMIENTO
MINISTERIO DE SALUD: embarazadas con prueba +, iniciar Doxiciclina VO 12/12 h 14-21 d
tratamiento y realizar serología confirmatoria, diferente a la 1ra.
CONSEJO PARA MEMORIZAR
Ej: si el primero fue VDRL, el segundo debe ser treponémico cervicitis
El estándar de oro en la primera fase es el campo oscuro.
linfogranuloma
Adenitis Fistula
Múltiples Agujeros
inmunofluorescencia
dioxiciclina
azitromicina
DONOVANOSIS
Ag: Calymmatobacterium granulomatis – ANTIGUO
TRATAMIENTO
Klebsiela – ACTUAL
- Penicilina benzatínica
- Primaria/ Secundaria/ Latente reciente (< 1 año): 1 dosis de 2,4 DIAGNÓSTICO
millones de UI, IM
Úlcera profunda, indolora y crónica; Biopsia con corpúsculos de
- Terciaria/Latente tardía (> 1 año): 3 dosis de 2,4 millones de UI,
Donovan.
IM; con un intervalo de 1 semana entre dosis
PD: 1.2 en cada glúteo
ÿ Alternativa a la penicilina:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 15 días si es Primaria o
Secundaria; si es Terciaria hacerlo durante 30 días.
Control de curación:
ÿ Mensual (obst) y trimestral (ginecológico) VDRL
Tratamiento inadecuado durante el embarazo:
6
ÿ Incompleto o con otro fármaco
ÿ Comenzó < 30 días después del parto
TRATAMIENTO REVALIDA 2020 – El Agente Comunitario de Salud (ACS)

1. Azitromicina 1 g por vía oral 1x/semana x 21 días o visitó el domicilio de una residente de 26 años sospechosa de
2. Doxiciclina 100 mg vía oral 12/12 hs x 21d haber sufrido violencia intrafamiliar por parte de su pareja
O hasta que la lesión desaparezca hace 6 meses. Al momento de la visita, la pareja estaba en el
trabajo, la madre de los niños negó tener problemas y dijo que
RESUMEN MS ÚLCERA SIN estaban durmiendo, sin embargo, los vecinos han escuchado
LABORATORIO frecuentes peleas entre la pareja, cuyos hijos de 2 y 3 años
Úlcera < 4 semanas: ÿ lloran y gritan mucho. , además de tener manchas moradas
NO vesículas ÿ TRATAR: sífilis/cáncer blando en el cuerpo.
ÿ CON vesículas ÿ TRATAR: herpes genital
VIOLENCIA SEXUAL Después del informe de la ACS al médico del equipo, ¿cuál
Notificar vigilancia sanitaria, si < 18y notificar es la conducta adecuada para este caso?
RESPUESTA: Programe visitas domiciliarias, notifique la
>> ANTICONCEPCIÓN sospecha de violencia, llame al Consejo de Tutela considerando
los indicios de agresión.
Levonorgestrel 1,5 mg por vía oral (hasta 5 días) ÿ SI no está
utilizando un método anticonceptivo altamente eficaz
>> PROFILAXIS DE ITS: REVALIDA 2020 – Adolescente de 18 años llega a la UBS

• VIRAL con queja de sinusitis, dispareunia y secreción amarillenta sin
- VIH: Tenofovir + Lamivudine, 1 comprimido compuesto, por vía oral, olor y sin picor. El paciente niega otras quejas.
físico Al
losexamen
resultados
una vez al día + Dolutegravir, 1 comprimido, por vía oral, una vez al fueron los siguientes: PA = 120 x 75 mmHg, pulso = 70 lpm,
día durante 4 semanas (28 días) ÿ comenzar dentro de las 72 horas temperatura axilar = 36,5º C. Abdomen plano, flácido e
indoloro a la palpación. El examen especular revela una
- VHB: Vacuna Hepatitis B (1ra dosis) e Inmunoglobulina 0.06 ml/ secreción amarillenta sin burbujas y sin bultos presentes en la
kg, DU, IM (hacerlo en lugares ÿ) ÿ Se puede realizar hasta en 2 vagina y el orificio cervical externo, un cuello uterino sangrando
semanas, siendo mejor en 24-48 horas al tacto y doloroso a la movilización. Su pH vaginal está cerca
de 4.0 y la prueba de Whiff fue negativa. ¿Cuál es el probable
• NO VIRAL: agente etiológico del cuadro clínico que presenta este
adolescente?
- Penicilina benzatínica: 2,4 millones UI, IM, DU (1,2 millones en
cada glúteo) ÿ Sífilis
- Ceftriaxona: 500 mg IM, DU ÿ Gonorrea
- Azitromicina: 1 g, VO, DU ÿ Clamidia y Cáncer
Suave
- Metronidazol: 2 g, VO, DU ÿ Tricomoniasis
RESPUESTA: Chlamydia trachomatis
Azitromicina Benzetacilo Ceftriaxona

(con o sin metronidazol)
En caso de LACERACIÓN recuerde:

- Tétanos ÿ Vacunación (tener en cuenta el calendario vacunal)
ÿ VIOLENCIA SEXUAL INFANTIL

CONDUCTA
- Informar a la madre que se sospecha que el niño ha sido víctima
de abuso sexual;
- Remitir a la madre y al niño para apoyo psicológico y social;
- Solicitar serología para VIH, sífilis, hepatitis B; en caso de

resultado negativo para VIH, iniciar profilaxis;
- Comunicar el caso al Consejo de Tutela y facilitar el registro del
hecho y su remisión al cuerpo de medicina legal ya las comisarías
especializadas, con información que pueda ser de utilidad para
identificar al agresor y acreditar la violencia sexual.
REVALIDA 2020 – Embarazada de 18 años y 32 semanas de

gestación en tratamiento con penicilina benzatínica para sífilis
al final del 1er trimestre de gestación. Desde entonces no ha
asistido a consultas prenatales debido a que estuvo aislada
en su casa por la pandemia del COVID-19. El paciente luego
regresa con los resultados de la prueba que muestran VDRL
con un aumento de 2 diluciones en relación con el título
anterior. En ese caso, el curso de acción apropiado es:
RESPUESTA: repetir el tratamiento con penicilina benzatínica.
7
ONCOLOGÍA
Incidencia estimada de cáncer en mujeres en 2016: 1. Mama 2. USP-SP 2019: Sospecha de derrame papilar sanguinolento
Colorrectal 3. Cuello uterino >> Cáncer más común = piel no
(conducto único, unilateral). ¿Conducta?
melanoma Resonancia magnética. Examen más adecuado para la
investigación diagnóstica.
ÿ MAMA
ASPECTOS CLÍNICOS CLASIFICACIÓN
sensibilidad en los senos mastodina
premenstrual
mastalgia cíclico, acíclico,
extramamaria
Densificaciones y Quistes AFBM
derrame papilar Galactorrea y PD anormal
nódulos dominantes fibroadenoma
papiloma intraductal
Tumor filodes
Enfermedades Inflamatorias y mastitis puerperal
infeccioso esteatonecrosis
Eccema areolapapilar
Abscesos subareolares
recurrentes
NÓDULO PALPABLE
EFICACIA PAPILAR 1er paso: Definir la existencia de una lesión palpable.
Salida de secreción por la papila fuera del período de embarazo,
EXÁMEN CLINICO
puerperio y lactancia
Confirmar la presencia de un nódulo
ÿ
PAAF
Nódulo sólido x nódulo quístico
ÿ ÿ
QUÍSTICO SÓLIDO
ÿ ÿ
MMG/USG MMG/USG
BIOPSIA BIOPSIA
PAAF: Punción Aspiración con Aguja Fina

La FNA es el primer paso en la investigación de los bultos mamarios,
ya que diferencia INMEDIATAMENTE
amigos, las lesiones
sólidas.quísticas de las
ÿ TIPOS
EXÁMEN CLINICO
>> lácteos
SUGIERE BENIGNITY: Sugiere MALIGNA:
Hiperprolactinemia??
Móviles, regulares, fibroelásticos, Adherida, desigual, dura, sin
• Gestación retracción de la piel con retracción de la piel
• Prolactinoma
• Medicamentos
CASO MAMA (incidencia en cuadrantes)
>> Multicolor (verde/amarillo/marrón)

Cambio funcional benigno en la mama y ectasia ductal
>> Sanguíneos / Serosanguinolentos

¿Causa mayor? ÿ Papiloma intraductal
Siguiente paso ÿ Investigar y localizar las lesiones nodulares
PAAF - Estudio citológico

líquido amarillo verdoso
¿CUÁNDO INVESTIGAR? (no debe ser Ca...todavía solicitar exámenes)
Espontánea, uniductal, unilateral
“'agua de roca' o sangrienta”
MAMOGRAFÍA (>40) USG
... según la edad Líquido
BIOPSIA...
sanguinolento, > 2 recurrencias, Masa residual
Citología negativa no excluye diagnóstico!! o nódulo sólido
NOTA: independientemente de una biopsia negativa o + para la CA, el BIOPSIA
procedimiento es la resección del conducto.
8
MAMOGRAFÍA
Para MAMA AC SCREENING
MINISTERIO DE SALUD (+ importante): BIENAL Mamografía de
50 a 69 años.
En 2015 la EM contraindicó el autoexamen de mamas
El examen clínico tiene un beneficio incierto.
FEBRASGO
MMG anual de bajo riesgo de 40 a 69 años
Alto riesgo MMM < 40 años
EJ: mutaciones BRCA1/BRCA2
ULTRASONOGRAFÍA hiperplasia atípica
Indicaciones: MMG no concluyente (BI-RADS 0), diferenciación Relativo de 1° grado c Ca < 50°
Familiar de 1er grado c Bilateral Ca
sólida versus quística, evaluación de nódulos en mujeres jóvenes y
Relativo c Mama masculina
embarazadas.
Incidencias:
Sugiere BENIGNIDAD Sugiere MALIGINIDAD
MEDIOLATERAL (identifica lo que es superior/inferior)
anecoico Mixto (quístico + sólido) CRANEOCAUDAL (identifica lo que es medial/lateral)
Homogéneo Heterogéneo
bien delimitado mal delimitado
>> CLASIFICACION DE AVES
Refuerzo acústico trasero sombra acústica trasera
BIOPSIA BI-RADS Descripción CONDUCTA
BI-RADS 0 MMG no concluyente Compresión, USG o
(Ej: denso) MRI
BI-RADS 1 Sin cambios repetir en consecuencia
(solo mamá) Envejecido
BI-RADS 2 cambios benignos repetir en consecuencia
Calcificación regular, homogénea y gruesa Envejecido
BI-RADS 3 dudoso repetir 6 meses

- Todo nódulo anecoico, ya sea mamario u ovárico, sugiere (probablemente benigno)
benignidad. ¡La sombra sugiere malignidad solo en el seno! ¡En el BI-RADS Sospechoso/ Muy sospechoso BIOPSIA
ovario es diferente! 4-5 Microcalcificación pleomórfica
- Nódulo quístico benigno asintomático encontrado en ecografía = agrupada espiculada
seguimiento clínico BI-RADS 6 malignidad confirmada Terapia
Específico
NOTA: BI-RADS 3 = debe ir acompañado de 3 años – 6/6m en el

1er. Año y luego anualmente >> si después de 3 años la lesión
sigue siendo benigna, se reclasificará como 2
Siempre que sea posible = trate de hacer la biopsia de forma

ambulatoria – BIOPSIA CENTRADA (punción con aguja gruesa) y
MAMOTOMÍA >> solo para lesiones palpables BIOPSIA
CENTRADA: punción con aguja gruesa. Más fácil de realizar y más
disponible.
Descripción: estructura ecogénica heterogénea, diámetro
anteroposterior mayor que el diámetro laterolateral y sombra
MAMOTOMÍA: + agresivo; la ventaja es que elimina un fragmento
acústica posterior. Características de la MALIGNIDAD.
más grande (aguja más gruesa).
RESONANCIA BIOPSIA QUIRÚRGICA: estándar de oro
Indicaciones: COMPLEMENTACIÓN MMG = dudas en casos de

prótesis, múltiples cirugías (cicatriz parenquimatosa >> asimetría UNIFESP-19: nódulo redondeado con márgenes no circunscritos
parenquimatosa en MMG), BIRADS 0, enfermedad multicéntrica BIRADS 4B = biopsia central
Inconvenientes: no lesiones < 2mm ni microcalcificaciones... ÿ NO
ES AC SCREEN UNESP-19: Paciente de alto riesgo + sensibilidad mamaria +
mamografía BIRADS 2. Conducta:
Nueva mamografía en 1 año (y advierta que la sensibilidad en
los senos rara vez se asocia con CA).
BIOPSIA CENTRAL y MAMOTOMIA

Biopsia ambulatoria de lesiones palpables
Si (-) aún más con fuerte sospecha (examen clínico/examen de

imagen)... BIOPSIA
NÚCLEO guiado por el USG
Descripción: Nódulo hipertensivo, de forma irregular, con contorno

espiculado.
9
USP-RP 19: Una mujer de 52 años se hizo una mamografía por MASTALGIA
debajo de la detección. Examen físico normal. CÍCLICO ACÍCLICO
¿Cuál es la conducta? Más en la fase lútea Confirmar si es mama o no
Bilateral en QSE Unilateral
Ej: AFBM Ex: Mastalgia, absceso,
neuralgia, angina
>> LESIONES CON RIESGO DE MALIGNIDAD

ÿ Adenosis esclerosante
ÿ Papiloma intraductal
ÿ Cicatriz Radial
ÿ Hiperplasia ductal/lobulillar
ÿ CA ductal in situ
Biopsia percutánea con aguja gruesa (CORE)
CÁNCER DE MAMA
Mamotomia guiada por >> FACTORES DE RIESGO
USG
ÿ Edad femenina
ÿ
ÿ
Antecedentes familiares (primer
grado) ÿ BRCA - Mutación BRCA1 –
relacionada con CA ovárica
- BRCA2: relacionado con CA de mama masculina
ÿ
Nuliparidad ÿ
Menacma prolongada (menarquia temprana < 11 y menopausia tardía)
BIOPSIA QUIRURGICA ÿ
Dieta rica en GRASAS (no entra la obesidad)
ES EL ESTÁNDAR DE ORO ÿ Carcinoma in situ e hiperplasias atípicas
- Biopsia incisional: se extrae parte del tumor. Lesiones mayores -
Biopsia escisional: se extrae todo el tumor. lesiones REVALIDA 2020 – Además del nódulo sólido palpable, ¿qué otro factor
de riesgo de Cáncer de Mama tiene la paciente de la pregunta?
menores
Nota: biopsia por escisión = también el método de elección para quistes RESPUESTA: Primer embarazo a una edad avanzada.
sospechosos.
Y si la lesión no es palpable (por ejemplo, microcalcificaciones
pleomórficas)...
LESIÓN IMPLABLE = ESTEREOTAXIA
(mínimamente invasiva)
PATOLOGÍAS BENEFICIOSAS
Tumor sólido benigno + común: FIBROADENOMA
FIBROADENOMA
• Más común
• Mujeres jóvenes (20-35 años)
• Lesión de 2-3 cm TIPOS HISTOLÓGICOS
• Calcificaciones gruesas – “palomitas de maíz”
ÿ
Precursores: DUCTAL y LOBULAR IN SITU
ÿ
• Cuándo retirar: lesión muy grande / mujeres Tipo de invasor más común: DUCTAL
> 35 años INFILTRADO
ÿ Tendencia a la bilateralidad y multicentricidad:
INFILTRACIÓN LOBULAR
TUMOR FILOIDE
• ÿ Tumor localmente avanzado: CARCINOMA
Parece fibroadenoma pero de rápido crecimiento >> Biopsia
INFLAMATORIOS >> incluyen biopsia de piel
ÿ
Eccema Diferencial: ENFERMEDAD DE PAGET –
• Crecimiento increíblemente rápido
“mamá que se descama”
• Aunque benigno, tiene un comportamiento agresivo ÿ
+ Sitio común de metástasis a distancia: HUESO
• Conducta: resección con margen quirúrgico (si no = recurrencia)

ECZEMA ENFERMEDAD DE PAGET
Generalmente bilateral Descamación mamaria unilateral +
No destruye la papila destrucción/deformidad del complejo
ESTEATONECROSIS
Respuestas aureola-papilar
• Nódulo tras traumatismo (reciente y femenino) al corticoide No responde a los corticoides
mujer joven), cirugía mamaria (mamoplastia de reducción) o
radioterapia CARCINOMA DUCTAL IN SITU - DCIS
• Tumor < 3 cm
Lesión precursora de CA de mama, caracterizada microscópicamente por la
• Regresión espontánea
presencia de dilatación de la luz del conducto y por el hallazgo de células
patrón ductal con alteraciones malignas que no invaden la membrana basal.
ALTERACIÓN FUNCIONAL MAMARIA
• Densificación, quistes y mastalgia Pleomórficas y numerosas microcalcificaciones agrupadas.
• Conducta: pautas para el paciente – El carcinoma ductal infiltrante corresponde a la enfermedad invasiva que se
explicar que es un cambio benigno asocia con un nódulo denso con bordes irregulares en la mamografía.
10
INMUNOHISTOQUÍMICA NOTA: ¡La terapia de reemplazo hormonal no aumenta el riesgo de

- receptor de hormonas cáncer de ovario! Una dieta rica en grasas no es un consenso en el
- Sobreexpresar ELLA ovario, para la mama ya está bien establecido.La gran mayoría de los
- Ki-67 Ca ováricos son esporádicos, pero cuando hay antecedentes familiares,
hay un riesgo hasta 3 veces mayor. 5-10% de las mujeres con cáncer
TRATAMIENTO de ovario tienen antecedentes familiares.
TIPOS DE CIRUGÍA
CONSERVADOR
ÿ Evaluar la relación tumor/mama (hasta 3,5 cm / corresponde al 20% FACTORES PROTECTORES
de la mama) Amamantamiento
SEGMENTECTOMIA uso de anovulatorios
CUADRANTECTOMÍA (quitar un poco + de piel) ligadura de trompas

NOTA: RT postoperatoria obligatoria ooferectomía profiláctica
CONTRAINDICACIÓN: enfermedad multicéntrica, pobre relación mama/
tumor, imposibilidad de radioterapia postoperatoria y embarazo (familiar) DIAGNÓSTICO
CLÍNICA Y USG ÿ SOSPECHA
MASTECTOMÍA RADICAL (*) USGTV con flujometría Doppler
ÿ HALSTED – quita los 2 pectorales La clínica es muy inespecífica.
ÿ PATEY – toma el pectoral menor
ÿ MADDEN – deja los 2 pectorales USG puede ayudarnos a sospechar
- asintomático en etapas tempranas
TUMOR INFILTRACIÓN = EVALUAR axilar - Diagnóstico temprano difícil

VACIADO COMPLETO - ALTA morbilidad (diagnóstico tardío)
X - 4ª neoplasia ginecológica en frecuencia según datos INCA
NODO CENTINELA
Ganglio linfático centinela: sólido _
ÿ 1er ganglio linfático para drenar la región del tumor USG DOPPLER ÿ IR < 0,4 / IP < 1,0
Septado (grueso)
ÿ Negativo ÿ previene disección axilar radical
¡NO HACER SI ARMILLA ES CLÍNICAMENTE POSITIVA! papilas intraquísticas
y engrosamiento de la pared
Irregulares / implantes
Complicación de disección radical ....
Tamaño > 8cm
Lesión del nervio torácico largo
El antes/después del menacme
(m. serratus anterior = ayuda a estabilizar la escápula)
CA 125 ÿ marcador principal

MALO: El ovario inicial puede ser normal
PALMILLA ALADA Inespecífico: ÿ PID, fibroma, embarazo
BUENO: Evaluación tumoral complementaria
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Seguimiento post tratamiento
ÿ Tumores > 1 cm Ganglio
ÿ
linfático positivo (ÿ N1) USP-SP 2019: CEA y CA-125 no tienen la sensibilidad y especificidad
ÿ
Metástasis hematógena (M1) para usarse como una forma de detección y, si se aumentan de forma
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Antes de
aislada, probablemente no tengan relevancia clínica.
la cirugía para reducir el tumor Nota: si se realiza
quimioterapia neoadyuvante = no es necesario realizar quimioterapia
A excepción de la alfafetoproteína en pacientes cirróticos, ningún
adyuvante RADIOTERAPIA ADYUVANTE
marcador tumoral juega un papel en la detección de CA en pacientes
asintomáticos. ¡El PSA es controvertido!
ÿ
Cirugía conservadora ÿ
Tumores > 4 cm
HORMONOTERAPIA
Receptor de estrógeno (+) use tamoxifeno (antagonista de la mama
pero agonista del endometrio) o inhibidores de la aromatasa durante 5
años
TERAPIA DIRIGIDA AL OBJETIVO (ÿ efecto adverso)

TRASTUZUMAB ÿ Sobreexpresa HER2
(Ab monoclonal para pacientes que sobreexpresan
ELLA-2)
Sobreexpresión de HER-2 = relación con peor pronóstico y agresividad
ÿ CÁNCER DE OVARIO
FACTORES DE RIESGO Dx Definitivo ÿ HISTOPALOGICO
Antecedentes familiares (ÿ 3x) Edad (± 30 años)
Mutación en BRCA CA mama / ovario
dieta alta en grasas larga amenaza
nuliparidad inductores de la ovulación
Obesidad de fumar
11
ÿ TUMORES DE BENIGÁN USP-SP 2018: 30 años, tumor anexial 10cm, dismenorrea 4m.
NO NEOPLÁSICO NEOPLÁSICO - Imagen: Hipoecogénica, homogénea, bien delimitada.
- Quistes funcionales - teratoma benigno Compatible con endometrioma. CONDUCTA.
(folicular / cuerpo lúteo) - cistoadenoma Respuesta Cistectomía laparoscópica con conservación de ovario.
- Endometriomas - Estruma ovárico*
- Absceso - Fibromas** *No realizar punción ya que se asocia a altas tasas de recurrencia
(*) tiene tejido tiroideo ÿ secreta hormona tiroidea
(**) MEIGS SD = tumor de ovario (generalmente un USP-RP 2019: Mujer posmenopáusica con dolor en el
fibroma) + ascitis + derrame pleural hipogastrio y lesión quística en el apéndice izquierdo
de 4cm, presencia de septum de 3mm y CA-125 de 35.
USP-RP 2019: Adolescente usuaria de DIU con dolor Conducta = salpingooforectomia bilateral
abdominal repentino. Ultrasonido con masa de 5 cm en la
inserción derecha y zonas de contenido líquido.
Dx? Quiste hemorrágico. Si fuera torsión de ovario, no
tendríamos flujo en Doppler. Y en el absceso tendríamos
fiebre.
TTO DOS TUM BENIGNOS: CONSERVADOR

(ooforoplastia / cistectomía – eliminación de quistes)
>> Cistoadenoma seroso
ÿ TUMORES MALIGNOS
EPITELIAL
- Adenocarcinoma seroso: + común
- Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma peritoneal
Pseudomixoma = CA de ovario mucinoso (benigno o maligno)

o CA del apéndice
- Cistoadenocarcinoma mucinoso
- cistoadenocarcinoma endometrioide
- tumor de células claras
>> Cistoadenoma mucinoso - Tumor de Brenner
- Tumor de células de transición
GERMINATIVO
Disgerminoma: célula germinal maligna más frecuente
>> CISOADENOMA FOLICULAR (OVULACIÓN)

Teratoma inmaduro: pseudopubertad precoz
>> CISODERMOIDE OVÁRICO CORDÓN SEXUAL

ANDROblastoma: ANDROgen - secretora
KRUKENBERG = Metástasis TGI (ANILLO DE SEMBRE)
12
PERMANECER Cuerpos psamomatosos Cistoadenoma seroso

TODAS LAS ETAPAS GINECOLOGICAS Corpúsculo de Shiller Tumores del seno endodérmico
SON QUIRURGICOS, excepto COLON Durval
En 2019: incluye montaje en tubo Corpúsculo de Carl Tumores de la teca granulosa
Exner
Pseudomixoma cistadenocarcinoma mucinoso
peritoneal
Células en anillo de sello tumor de krukenberg
Meig SD Fibroma y Brenner
FR principal p Ca historia familiar
factores de protección Lactancia materna, ACO, laq tubárica,
ooforectomía
+ Forma temprana de transcelómica
diseminación Tipo histológico.
El peor pronóstico entre carcinoma de células claras
epiteliales
metástasis distante Hígado, pulmón y cerebro
ÿ COLON
>> SANGRADO VAGINAL
Las causas a considerar según el grupo de edad...
En una mujer de 27 años:
Obstétrica ÿ Sin demora, útero pequeño

Infección ÿ No hay secreción del cuello uterino
OVARIO
Neoplasia ÿ en JÓVENES? ÿ VPH
AI: Solo un ovario
IB: Bilateral Disfuncional ÿ Menstruación regular
IC: Cápsula rota Ca cervical ÿ 2do tum + común en mujeres
II: pelvis
III: abdomen
>> VPH (VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO)
IV: metástasis fuera del abdomen
Más oncogénico: 16 y 18
NOTA: La difusión en ginecología es LINFÁTICA Condiloma: 6 y 11 ÿ bajo potencial oncogénico
Excepto en OVARIO ÿ transcelómico
VACUNAS:
>> TRATAMIENTO virus
Composición: partículas similares a (fragmentos similares
LAPAROTOMÍA ÿ diagnóstico , estadificación y tratamiento a virus)
CIRUGÍA RADICAL CITOREDUCTIVA: BIVALENTE TETRAVALENTE
Lavado + Biopsias peritoneales + Histerectomía total VPH 16 y 18 VPH 6, 11, 16 y 18
+ Anexectomía bilateral + Omentectomía infracólica
10-25 años 9-26 años
+ Resección de implantes y ganglios linfáticos
(*) Siempre hay una reacción cruzada, por lo que la vacuna siempre
Edad fértil IA y G1 (bien diferenciadas) termina brindando una protección adicional (por lo tanto, la
- evaluar salpingo-ooferectomía unilateral protección no es exclusiva contra los serotipos descritos
anteriormente)
QT ADYUVANTE: Público objetivo: mujeres que idealmente aún no han tenido
Desde CI (citología +/vía cápsula) o para tumor completo contacto con el VPH (mujeres que ya han tenido una lesión de alto
indiferenciado (G3) grado por el VPH, pueden vacunarse)
G1: bien diferenciado 2014 – SUS niñas de 11 a 13 años
G2: moderadamente indiferenciado 2015 – SUS niñas de 9 a 11 años
G3: indiferenciado Vacuna adoptada = QUADRIVALENT (3 dosis)
Régimen recomendado (laboratorio): 0,2 y 6 meses
Casi todos los pacientes requieren quimioterapia adyuvante
Régimen adoptado (MS): 0, 6 y 60 meses
UNIFESP-18: Joven de 22 años con torsión anexial a E es

ACTUALIZACIÓN EN 2015:
sometida a anexectomía y presenta, posterior a biopsia,
ÿ Vacunar VIH mujeres 9-26 años (público) = cronograma
diagnóstico de disgerminoma. ¿Cuál es la conducta?
0, 2 y 6 meses ÿ pacientes con baja inmunidad progresan muy rápido a
Respuesta: Replanteamiento quirúrgico con linfadenectomía
cáncer invasivo
y omentectomía para definir necesidad de terapia adyuvante
ÿ Lata tetravalente hasta 45 años (privada)

ACTUALIZACIÓN EN 2016:
ÿ Solo 2 dosis 9-13 años – Horario 0 y 6 meses
13
3. ¿CÓMO CONDUCIR?
ÿ CÁNCER DE COLLAR
LIE-BG (LSIL): repetir la prueba de Papanicolaou en
Factor de riesgo: VPH (y factores para ETS), tabaco, ÿ
6 meses (ÿ 25 años) o 3 años (<25 años)
inmunidad, ACO, sexarquia temprana, no de parejas sexuales
ASC-US: Repetir
NOTA: En la UNIFESP, la paridad temprana es considerada un factor 6m (ÿ 30y) o 12m (25-29y) o 3y (< 25y)
de riesgo. ASC-H: colposcopia
AGC (AGUS): Colposcopia
ANAMNÉSIS + EXAMEN FÍSICO ÿ Evaluación del canal cervical
Etapas avanzadas: dolor, secreción, sangre ÿ Si tiene > 35 años y tiene atipia, es bueno mirar el endometrio
Incidencia de Cáncer de Cuello Uterino según regiones: LIE-AG (HSIL): Colposcopia

AOI (origen indefinido): Colposcopia
1º norte
segundo medio oeste y noreste VIH+ con LIE-BG o ASC-US: Colposcopia
3er sureste ...parece CA: colposcopia
4to sur
Si hay 2 resultados de bajo grado (LIE-BG / ASC-US) ÿ enviar
directamente para colposcopia
SEGUIMIENTO
En mujeres menopáusicas, el JEC se interioriza más – por lo que, en
COLPOCITOLOGIA ÿ lesiones precursoras mujeres posmenopáusicas, se puede entrar un poco más con el
cepillo endocervical (hasta que desaparezcan las vallas)
NOTA:
LSIL = corresponde en la biopsia a CIN I
HSIL = corresponde en la biopsia a CIN II y III
DIAGNÓSTICO
COLPOSCOPIA + BIOPSIA
ÁCIDO ACÉTICO ÿ ÿ la actividad de la proteína se vuelve acetoblanca.
UNIFESP 2016: La apariencia colposcópica del epitelio
acetoblanco resulta de la proliferación celular por metaplasia
o por acción viral.
1. ¿CUÁNDO COSECHAR? PRUEBA DE SCHILLER (LUGOL) ÿ ÿ glucógeno permanece
1x/ año, después de 2 negativos ÿ cada 3 años Yodo negativo (sinónimo de Schiller +)
...entre 25 y 64 años después de la sexarquía EMBARAZADA: Biopsia solo en caso de sospecha de invasión
PD: si empezó su vida sexual temprano, tiene que esperar hasta

ÿ ÿ Hallazgo + sospecha de invasión: VASOS ATÍPICOS
los 25 años, es una patología que tarda mucho en evolucionar
Colposcopía insatisfactoria (sin JEC): JEC ÿ donde
tener + riesgo de cáncer de cuello uterino
FIN: después del 64a con 2 negativos en los últimos 5 años
Espéculo abierto + / espéculo endocervical / estrógeno
ÿ Evaluación del canal endocervical ÿ CEPILLADO /
SITUACIONES ESPECIALES
CURETAJE / HISTEROSCOPIA
EMBARAZADA: de todos modos
>> HISTOLOGIA: recomendado por ms
VIH +: después de la sexarquia a cualquier edad empezar a
recolectar, en el 1er año de 6/6 meses... y luego recolección - lesiones intraepiteliales
- Cáncer de cuello uterino
ANUAL (si CD4 < 200 - continuar recolectando desde 6/6 m hasta
corregir CD4, luego volver a la anual intervalo)
VIRGO: no cosechar preventivo NUNCA
CURETO UTERINO
Procedimiento quirúrgico, debe realizarse bajo anestesia
2. ¿CÓMO COSECHAR? espinal o sedación y los pasos son:
Colección DOBLE: 1. Antisepsia y colocación de paños quirúrgicos
2. Cateterismo vesical
1º ÿ Recolección ectocervical: inclinar y rotar el palillo
3. Colocación de espéculo vaginal
(espátula de Ayre)
4. Pinzamiento del cuello uterino
2º ÿ Recolección endocervical: entrar con el cepillo y rotar 5. Histerometría
(cepillo endocervical)
6. Dilatación cervical
OBS: algunos lugares aún realizan recolección triple (+ 7. Legrado uterino
recolección de fondo de saco vaginal) 8. Histerometría final
MS: NO RECOMIENDA LA RECOGIDA TRIPLE
Después de recolectar NO olvides arreglar la hoja
Identifique el portaobjetos, nombre del paciente, fecha, material
ecto/endo, fije el material
14
HALLAZGO SENTIDO
Epitelio Zona gruesa de epitelio que se torna blanquecina tras la
aceto blanco aplicación de ácido acético, reflejando inmadurez celular.
Punteado Puntos rojos finos o gruesos, a menudo encontrados en

Vascular áreas acetoblancas, correspondientes a los extremos de
los capilares.
Mosaico Patrón anormal de pequeños vasos sanguíneos que se

asemejan a una confluencia de ladrillos o mosaicos.
También aparecen en áreas acetoblancas y tienen el mismo
significado que los vasos punteados.
jarrones Vasos anormales (sacacorchos, asa, forma de J), atípicos

atípico e irregulares, con cursos y patrones abruptos. Es el hallazgo
colposcopio con mayor sospecha de malignidad.
PROCEDIMIENTOS DE ESTADIFICACIÓN
También presentan cambios bruscos de dirección, EXAMEN FÍSICO palpar los ganglios linfáticos
irregularidad de ancho y paradas. examinar la vagina
abrupto. Examen rectovaginal bimanual
Suelen indicar invasión del estroma. (recomendado bajo anestesia)
agujeros Todo orificio glandular presenta, tras la aplicación de ácido EXÁMENES pielografía intravenosa
glandular acético, un pequeño halo blanco que, al sobresalir y RADIOLÓGICO enema de bario
con espesado
Halo engrosarse, configura un elemento de alteración grave. Radiografía de pecho
radiografía de huesos
PROCEDIMIENTOS Biopsia
conización
histeroscopia
colposcopia
legrado endocervical
cistoscopia
proctoscopia
EXÁMENES Tomografía axial computarizada
OPCIONAL Linfangiografía
ultrasonido
Resonancia magnética
Tomografía de emisión de positrones
Gammagrafía con radionúclidos
laparoscopia
>> PERMANECER
LESIONES INTRAEPITELIALES (NIC) ETAPA 0: Carcinoma in situ
DESTRUCTIVO ÿ NIC Seguimiento por 2 años ETAPA I: restringida al cuello uterino
Si la NIC I persistente continúa después de 2 años ÿ Ia1: < 3 mm
Realizar crioterapia/cauterización Ia2: ÿ 3 a 5 mm
EXERSIS ÿ (ÿ NIC II) ÿ Cómo elegir EZT x Ib1: ÿ 5 mm a 2 cm
CONO Ib2: ÿ 2 cm a 4 cm
CAF o EZT: pasar un asa con corriente eléctrica y sacar una loncha Ib3: ÿ 4cm
ESTADIO II:
Exéresis de la zona de transformación
IIA: parte superior de la vagina ÿ IIA1: hasta 4 cm / IIA2: > 4 cm
IC: sospecha de invasión; No ve límite a la lesión;
Embarazada; JEC no visible ÿ CONO
IIB: invade el parametrio
ETAPA III:
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
IIIA: 1/3 inferior de la vagina
- Cervical + común: EPIDERMOIDE
IIIB: pared pélvica / hidronefrosis
(sinónimos: escamoso / espinocelular)
IIIC: ganglio linfático pélvico (IIIC1) o paraaórtico (IIIC2)
(*) Epidermoide = + común en cuello uterino, vulva y vagina
ETAPA IV:
- 2do + común es ADENOCARCINOMA (+ relacionado con HPV 18)
IVA: vejiga y recto
IVB: metástasis a distancia
PERMANECER 2018 OBS: cómo evaluar el parametrio = tacto rectal

La estadificación del cáncer de cuello uterino es CLÍNICA ÿ es *Movimiento natural del cérvix CA: se inicia en el cérvix, sube por
decir, no requiere cirugía continuidad y toma la vagina, luego va hacia los lados. Salió del
regazo, un poco hacia abajo, un poco hacia un lado... Baja y hacia un
>> PREQUIRÚRGICO: lado, hacia abajo y hacia un lado...
CLÍNICA (ÿ estadificación posquirúrgica)

- Ex ginecólogo (examen especular, examen vaginal y rectal)
- Colposcopía -
Histopatológico -
Imagenología (no se puede utilizar la resonancia magnética para
alterar la estadificación).
15
UNIFESP-16: PCt con estadificación inicial IB1 se presenta a

Wertheim-Meigs. Después de la cirugía, la biopsia muestra
infiltración del parametrio lateral.
¿Cuál es la conducta?
- Radioterapia pélvica adyuvante - La
estadificación posquirúrgica es IIB. Y como el paciente ya ha sido
intervenido quirúrgicamente (excluyendo la posibilidad de
quimiorradioterapia adyuvante), el tratamiento de elección es la
Radioterapia.
ÿ CÁNCER DE VULVA
>> TRATAMIENTO
estadio 0 El cono es diagnóstico y terapéutico.
Estadio I A1 Predeterminado: HT tipo 1
Quiere gestar: cono
Estadio I A2 Estándar: TH tipo 2 +
linfadenectomía previa
Estadio I B1 y 2 Estándar: Wertheim-Meigs
Estadio I B3 Wertheim-Meigs o
Quimiorradioterapia >> Factores de riesgo
Estadio II A1 Wertheim-Meigs o VPH, tabaquismo, linfogranulomas venéreos,
Quimiorradioterapia inmunosupresión, lesiones vulvares inflamatorias crónicas.
Etapa ÿ II A2 Quimiorradioterapia OPCIÓN: RT
para todos (excepto IVB) NOTA: El Vitíligo y la Nuliparidad NO SON Factores de
- Qué + cae en carreras: estadio IB1 = indicación clásica riesgo
de Wertheim-Meigs
- Parametrio comprometido: no se discute cirugía adicional.
>> CLÍNICA
• Úlcera : crónica, indolora (en una mujer mayor) • Prurito: el
- CA cervical/otras CA ginecológicas: diseminación linfática -
CA ovárica : diseminación transcelómica síntoma más común y temprano (70 %)
>> DIAGNÓSTICO
CIRUGÍA DE WERTHEIM-MEIGS Clínico ÿ Prurito (+ común) – 70%
Pruebas ÿ Prueba de Collins (para dirigir la biopsia - pero
Histerectomía total + extirpación de parametrio y
generalmente no es necesaria ya que la lesión es característica)
uterosacros + tercio superior de vagina + y Biopsia
linfadenectomía pélvica
**La anexectomía no es obligatoria** TIPO HISTOLÓGICO: escamoso – más común
LOCALIZACIÓN MÁS COMÚN: LABIOS GRANDES
UNIFESP-17: 23 años, diagnóstico previo de lesión de bajo grado DISEMINACIÓN: LINFÁTICA
con tratamiento destructivo y presenta frotis cervicocaginal de lesión (1er afectado - inguinofemoral)
de alto grado. ¿Dónde está la lesión y cuál es la conducta?
>> TRATAMIENTO
Si > 2 cm ÿ vulvectomía
Si < 2 cm, puede realizar una resección con un margen de 2 cm
ÿ Otras Lesiones Vulvares:

Liquen Escleroso Anciana con borramiento de labios
menores, hipocromía vulvar y prurito =
BIOPSIA
- Tratamiento: pomada de clobetasol
(corticosteroide de alta potencia).
Melanoma Lesión hiperpigmentada = BIOPSIA
página Erosión y descamación en la vulva =
BIOPSIA
Respuesta: En la pared vaginal derecha y debe ser biopsiada.
dieciséis
ÿ SANGRADO POST-MENOPAUSIA SOSPECHA DE CÁNCER

MENOPAUSIA Endometrio > 4 mm sin HT
Endometrio > 8 mm con TH
COLPOCITOLOGIA Atipia glandular en > 35 a
puede ser sospechoso célula endometrial después de
la menopausia
ATROFIA ENDOMETRIAL (30%): USG con endometrio

delgado
USO DE TERAPIA HORMONAL (30%)
CA ENDOMETRIUM (15%): US con endometrio grueso +
factores de riesgo
Por tanto, el 75% de las causas del sangrado vaginal posmenopáusico
se pueden resolver con 2 propedéuticos: Imagen: nodular e hiperecogénica en fondo de cavidad
uterina compatible con pólipo endometrial
- Cuestionar el uso de hormonas
- Realizar USG-TV HISTOLOGÍA
- Endometrioide + común
- Células claras y serosas papilares + agresivas
Realización de LAPAROTOMÍA: diagnóstico, estadificación y
tratamiento
ESCENARIO FIGO
¡AQUÍ ES QUIRÚRGICO!
ETAPA I ÿ cuerpo uterino
IA: solo endometrio
IB: hasta la mitad del miometrio IA
IC: más allá de la mitad del miometrio ÿ IB
ETAPA II ÿ cuello uterino
ÿ CÁNCER DE ENDOMETRIO
IIA: glandular endocervical ÿ I
>> FACTORES DE RIESGO IIB: estroma cervical ÿ II
Obesidad, > 60 años, nuliparidad, blanco, anovulación ESTADIO III ...
crónica, menacme prolongado, diabetes, hiperplasia, HAS*, otros sitios ginecológicos
Terapia Hormonal con Estrógenos, Tamoxifeno Aditamentos/ vagina/ parametrio/ ganglio linfático
ESTADIO IV
(*) algunos autores dicen que tb es un FR
... no ginecológico
Vejiga / intestino / distancia
¿Cuál es el principal riesgo? ÿ OBESIDAD,
especialmente después de la menopausia
>> DIAGNÓSTICO
CLÍNICA y USG ÿ ¡SOSPECHA!
>> FACTORES PROTECTORES SOSPECHA = realizar BIOPSIA
Anticoncepción multiparidad, tabaquismo y progesterona
ÿ CURETA NOVAK
PD: hay una sustancia en el tabaco que ejerce un efecto Ventaja: ambulatorio
antiestrogénico en el endometrio Desventajas: ciego / muchos resultados falsos negativos
>> FACTORES PRONÓSTICOS

Tipo y grado de diferenciación histológica
puesta en escena
Grado de invasión miometrial
presencia de metástasis
citología peritoneal
>> CLÍNICA
AUB en peri o posmenopausia ÿ CURETO FRACCIONAL
Post menopausia: Desventaja: posibilidad ciega/falso negativo
ATROFIA (30%) ÿ USG ÿ endometrio delgado
TERAPIA HORMONAL (30%) ÿ No habla de HT en el
caso
CA ENDOMETRIO (15%) ÿ USG ÿ endometrio grueso +
factor de riesgo
17
ÿ HISTEROSCOPIA CON BIOPSIA

= biopsia bajo visualización directa (estándar de oro)
• LESIONES PRECURSORAS •
CÁNCER DE ENDOMETRIO
Lesiones precursoras
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Precede al 80% de la CA endometrial
HIPERPLASIA ES INFORME HISTOPATOLÓGICO
Tipos de hiperplasia de la OMS (riesgo de malignidad)

- SIMPLE SIN ATIPIA (1%)
- COMPLEJOS SIN ATIPIA (3%)
- SIMPLE CON ATIPIA (8%)
- COMPLEJO CON ATIPIA (29%)
Grupo Endometrial Internacional

BENIGNO O SIN ATIPIA
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (NIE)
O ATÍPICO
(*) quién está a cargo de la conducta = tener o no tener atipia
TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA
Atipia X Deseo de Gestar
ÿ Benigno o SIN atipia

- Progesterona: es la más utilizada
- Histerectomía: Posmenopausia fallida
TTO clínico (excepción)
ÿ NIE o CON atipia

- Progesterona: deseo de concebir (excepción)
- Histerectomía: elección en presencia de atipia
CÁNCER ENDOMETRIAL
¿Cuál es el tipo más común? ÿ ¡¡¡ENDOMETRIOIDE!!!
TTO: LAPAROTOMÍA ÿ estadificación y tratamiento
Lavado + HTA + anexectomía + linfadenectomía
Radioterapia: ÿ 50% invasión miometrial (ÿ IB)
Quimioterapia: Metástasis
REVALIDA 2020 – Una mujer asintomática de 30 años acude a

la UBS para mostrar el resultado del examen de cuello uterino. La
paciente había realizado la recolección desde hacía unos 20 días,
como rutina ginecológica. El día de la recolección no se detectaron
anomalías en el examen con espéculo. El resultado de la citología
oncótica reveló células escamosas atípicas de significado
indeterminado, posiblemente no neoplásicas (ASC-US). ¿Qué
conducta médica se debe adoptar en base a este resultado?
RESPUESTA: Aconsejar repetir citología oncótica a los 6 meses.
18
INCONTINENCIA / DISTOPIAS / CICLO MENSTRUAL

INCONTINENCIA URINARIA URODINÁMICA
>> MÚSCULOS QUE CONSTITUYEN EL ANO ELEVA (PREGUNTA ÿ FLUJOMETRIA

Caudal máximo, volumen...
DE PRUEBA)
• Músculo pubococcígeo o pubovisceral: se divide según sus
ÿ CITOMETRÍA
inserciones en músculo pubovaginal, músculo puboperineal y
fase de llenado
músculo puboanal.
NO PUEDE SER A ESTA HORA:
- actividad del detrusor
• Músculo puborrectal
- pérdida de orina
• Músculo iliococcígeo
- dolor
El músculo elevador del ano asociado con el músculo

ÿ ESTUDIO MICCIONAL
isquiococcígeo forman el diafragma pélvico.
Valorar obstrucción al flujo
ÿ DIAFRAGMA UROGENITAL
- profundo transversal
- Esfínter uretral externo / Perineo transverso superficial
ÿ Mantenimiento de la continencia del tracto

urinario femenino
>> EXTRÍNSICO - ACTIVO
- Tejido conectivo pélvico subperitoneal y su unión a la pared pélvica;
- Músculos elevadores del ano;

- Conexión de los músculos elevadores del ano al tejido conectivo
pélvico subperitoneal; Inicialmente, el paciente se sienta y orina en un embudo.
- Coordinación de la contracción del elevador del ano en momentos en este embudo hay un transductor que va a ver caudal, volumen...
de aumento repentino de la presión intracraneal
abdominal. Después de haber vaciado la vejiga, se pasan 2 sondas vesicales (una
para medir la presión vesical y otra para llenar la vejiga) y 1 rectal
>> INTRÍNSECA - RESPONSABILIDAD (presión abdominal).
- Vasos sanguineos Lo que no puede ocurrir en la fase de llenado: pérdida de orina, dolor,
- Coaptación de la mucosa uretral contracción del músculo detrusor (la contracción debe ocurrir en la
fase de vaciado).
- Musculatura estriada y lisa de la pared uretral
Durante la fase de llenado, comprobamos si el paciente tiene pérdida
- Elasticidad de la pared de la uretra
de esfuerzo (y con qué presión), cuándo se producen las primeras
- Inervación autónoma
ganas de orinar...
- tono uretral
Posteriormente, se le pide al paciente que orine nuevamente, ahora
bajo control.
• PÉRDIDA DE ORINA P detrusor = P vejiga – P abdominal
Desbordamiento Lesiones neurológicas, diabetes
incontinencia de tos, estornudo
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
esfuerzo
Cuando la pérdida se produce por falta de cierre de la uretra. Escape
Vejiga hiperactiva Urgencia, polaquiuria, nicturia
de orina al toser, estornudar, al levantarse de una silla... hay grados
Fístula Cirugía pélvica, radioterapia
de escape al esfuerzo, para valorar lo ideal es colocar al paciente en
posición semielevada, simulando una situación cotidiana.
VEJIGA HIPERACTIVA x INCONTINENCIA DE ESTRÉS
EAS (orina tipo I) y cultivo de orina
ÿ hematuria sin ITU, > 50a y fumador = cistoscopia
- Hiperlaxitud vesical: EPI > 90 cm H2O
ÿ Movilidad del cuello vesical ÿ Hisopado;
- Defecto de esfínter: EPI < 60 cm H2)
USG
PPE = pérdida de presión en el esfuerzo
>> Examen Gold Standard ÿ URODINÁMICA

¿Cuándo preguntar?
- Incontinencia urinaria de esfuerzo sin pérdida al examen
físico
- IU mixta
>> TRATAMIENTO
- Fracaso en TTO clínico
CLÍNICO
- Antes de la cirugía
ÿ peso, fisioterapia (Kegel, biofeedback), duloxetina y agonistas alfa-
adrenérgicos (ÿ ictus)
19
QUIRÚRGICO
* DISTOPIAS GINECOLÓGICAS
Hipermotilidad: el estándar fue una vez la cirugía de Burch Distopía: desplazamiento de un órgano de su posición y/o
El estándar de oro actual es SLING
ubicación habitual. Uno de los tipos de distopía es el prolapso
genital.
* Defecto del esfínter: Prolapso genital: Se define como cualquier desplazamiento
SLING estándar dorado (TVT/TOT) caudal de los órganos pélvicos (uretra, vejiga, asas intestinales y
recto) a través de la vagina, y puede presentarse en diferentes
grados.
VEJIGA HIPERACTIVA
Síndrome de urgencia o incontinencia de urgencia
Vejiga hiperactiva: cualquier cantidad de orina provoca la
contracción de la vejiga y provoca una necesidad incontrolable de
orinar.
Orina varias veces al día, urgencia, frecuencia, nicturia.
contracción detrusor desinhibida
Hay contracciones involuntarias del músculo detrusor de la
vejiga, lo que lleva a episodios de urgencia combinados con
incontinencia de urgencia.
Cistocele: desplazamiento inferior de la vejiga

Cistouretrocele: prolapso de la vejiga incluida la uretra Prolapso
uterino (uterocele): descenso del útero hacia o a través del introito
vaginal Retocele: protrusión del recto a través de la pared vaginal
posterior (lesión de la fascia rectovaginal)
>> FISIOPATOLOGIA Enterocele: herniación del intestino delgado hacia la cavidad

El modelo neurogénico (teoría neurog.) determina que los síntomas vaginal Elitrocele: eversión de la cúpula vaginal después de
de urgencia y el aumento de la frecuencia miccional se asocian histerectomía.
con denervación y conexiones intercelulares anormales.
DISPOSITIVO DE SUSPENSIÓN - LIGAMENTOS

>> TRATAMIENTO anterior pubovesicouterino
General: ÿ peso, cafeína y tabaquismo lados Cardinales o Parametrios
Fisioterapia: kinesioterapia y electroestimulación posterior uterosacros
Medicamentos ÿ Anticolinérgicos
- Oxibutinina / Tolderodina / Darifenacina / Solifenacina
EQUIPO DE APOYO - MÚSCULOS
- o imipramina (opción) – fármaco de segunda línea Diafragma - Elevador del ano (ileococcígeo,
CI anticolinérgicos: arritmias, glaucoma de ángulo cerrado, pélvico pubococcígea y puborrectal)
embarazo/lactancia - Coccígeo
Diafragma - Perineo transverso superficial y profundo
urogenital
Receptor agonista ÿ ÿ ÿ adrenérgico - Esfínter uretral / anal e isquiático /
bulbocavernoso
M ÿ receptor muscarínico de acetilcolina
NUEVO ÿ Agonista adrenérgico ÿ3 (Mirabegron) Al realizar una episiotomía mediolateral, se seccionan los
músculos: bulbocavernoso y perineo transverso superficial. Si
la episiotomía se expande: puborrectal.
SÍNDROME DE DOLOR DE LA VEJIGA
Nombre anterior: Cistitis intersticial
Una episiotomía mediana (perineotomía) solo debe realizarse para
Urgencia y polaquiuria + dolor sobre distensión vesical que alivia
aquellas con un cuerpo perineal largo (distancia de la vagina - ano
al vaciar
grande).
Úlcera de Hunner
Diagnóstico de exclusión
ÿ PROLAPSO UTERINO
Estiramiento hipertrófico cervical x prolapso
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Ocurre cuando una persona reconoce la necesidad de orinar pero MEDIDA DEL COLLAR
no puede ir al baño por alguna enfermedad o complicación que le
Estiramiento hipertrófico: solo un cuello uterino largo
impide llegar al baño por sus propios medios.
Prolapso: colon de tamaño normal; prolapso de fondo de saco
Visualmente la apariencia es la misma
TRATAMIENTO
- ASINTOMÁTICO: no es necesario operar
- SÍNTOMAS: Histerectomía vaginal total con reconstrucción del
suelo pélvico o Manchester (Ej: nulípara).
20
Manchester: Amputación parcial del cuello y fijación del parametrio. >> ETIOLOGIA
ÿ Defecto central o de distensión:
Manchester para mantener el útero > Lesión de la fascia vesicovaginal
(también trata el cuello uterino hipertrófico) > La vagina pierde rugosidad pero mantiene los surcos anterolaterales
- SÍNTOMAS con ALTO riesgo quirúrgico: fisioterapia (Kegel) y uso

de pesarios ÿ Desplazamiento o defecto lateral o paravaginal:
- Pérdida de unión de la fascia vesicovaginal al arco tendinoso
ÿ ENTEROCELO
Herniación del intestino delgado hacia la cavidad vaginal. - La vagina mantiene la rugosidad, pero hay borramiento de los
surcos anterolaterales.
>> MARCO CLÍNICO

Pesadez en la pelvis, dolor hipogástrico, “bola” en la vagina, síntomas
urinarios: IU + ITU, dispareunia, disfunción sexual.
>> TIPOS
- Congénita: se produce en ausencia de fusión del tabique >> CONDUCTA
retrovaginal, dejando el saco abierto. Defecto central o de distensión: Colporrafia
- Por tracción: más común, presentándose junto con prolapso (colpoperinoplastia) anterior
uterino, ciscocele y rectocele. Desplazamiento o defecto lateral o paravaginal:
- Por impulso: secundario a condiciones que conducen a un aumento
Corrección de la fascia pubovesicuterina
de la presión intraabdominal (tos, estreñimiento)
ÿ PROLAPSO POSTERIOR
- Iatrogénica: ocurre después de procedimientos quirúrgicos que
alteran el eje vaginal a uno anterior. ÿ RECTOCELO
>> CLÍNICA
Pesadez en la pelvis, bola en la vagina, dolor hipogástrico,
dispareunia... (inespecífico)
>> DIAGNÓSTICO
Maniobra: introducción de un tampón vaginal que reposiciona la
cúpula vaginal y realización de tacto rectal. A continuación, el
paciente realiza la maniobra de Valsalva. Si un saco herniario que
contiene epiplón o asa de intestino delgado desciende entre el dedo
del examinador y el tampón, podemos concluir que se trata de un Conducta: colporrafia posterior
ENTEROCELE. Sutura de la fascia rectovaginal
ÿ CLASIFICACIÓN POP-Q
TRATAMIENTO
Cuantificación de prolapso de órganos pélvicos - POP-Q
Vía vaginal – Culdoplastia de McCall: cierre del PSF por vía vaginal.
Para una mejor estandarización de los prolapsos, se creó esta
clasificación más moderna.
El mayor punto de prolapso debe evaluarse durante las maniobras
ÿ PROLAPSO DE LA CUMBRE de esfuerzo. Se representa en centímetros, tanto por encima como
Siempre ÿ Complicación poshisterectomía por debajo del
carúnculas himeneales.
>> TRATAMIENTO Si el punto máximo de este prolapso está por encima de las
carúnculas, se califica como negativo; si es inferior, en números
Fijar manguito vaginal al promontorio (sacro) o colpocleisis (cirugía
positivos. Tenemos seis puntos de referencia.
Le Fort)
- Empujar el útero hacia adentro y suturar hacia atrás.
Aa y Ba ÿ Pared anterior
Colpocleisis ÿ Contraindicar si vida sexual activa
Ap y Bp ÿ Pared trasera
C ÿ Col o cúpula
ÿ PROLAPSO ANTERIOR
D ÿ Douglas cilicio
ÿ CISTOCCELO CVT ÿ longitud vaginal total
Descenso de la pared vaginal anterior - Número negativo ÿ dentro de la vagina
- Número positivo ÿ más allá del himen
21
Hiato genital: distancia entre la línea media del meato uretral externo La secreción de GnRH debe ser pulsátil. Debido a la forma en que se
de la uretra y la línea media posterior de la carúncula himenal (+/- 2 produce la pulsatilidad (pulsos que varían en amplitud y frecuencia),
cm). la glándula pituitaria liberará LH o FSH. Debemos recordar que
tenemos la adenohipófisis y la neurohipófisis (la neurohipófisis
Cuerpo perineal: distancia entre la línea media posterior de la puede entenderse como una extensión del hipotálamo). La
carúncula himenal y el punto medio del orificio anal. adenohipófisis es la parte glandular.
Longitud vaginal total: medida entre el introito vaginal y el punto Los pulsos varían en frecuencia y amplitud.
más profundo de la vagina, cuando C o D están en las posiciones 1ª FASE: ÿ frec. y ÿ amplitud (folicular)
habituales (+/- 10 cm). 2ª FASE: ÿ frec. y ÿ amplitud (lútea)
Estadio distopía
Estadio 0: sin prolapso
Estadio I: < - 1
Etapa II: entre -1 y +1 (< +2)
Estadio III: >+2 pero no completo
Etapa IV: total
Obs.: ROTURA PERINEAL 1er. Grado:

piel y mucosas 2do. Grado: 3er músculo. >> OVARIO
Grado: Ano 4to. Grado: Recto Teoría 2 Células 2 Gonadotropinas
CICLO MENSTRUAL
>> CONCEPTOS
Menarquia: es el primer periodo. Es la maduración del eje hipotalámico-
pituitario-ovárico.
Ocurre en promedio entre los 11 y los 14 años, siendo aceptable entre
los 9 y los 16 años.
Menstruación: es el sangrado genital periódico y temporal de origen
intrauterino en la mujer, que se manifiesta aproximadamente cada
mes, comenzando con la menarquia y terminando con la menopausia.
Menacme: es el periodo reproductivo de la mujer.

Climatérico: comienza con el declive progresivo de la actividad >> CICLO OVÁRICO
gonadal de la hembra. Es el período de transición entre la vida
ÿ FASE FOLICULAR: ÿ FSH y reclutamiento folicular
reproductiva y no reproductiva.
Característica: ÿ estrógeno e inhibina B
Síndrome climatérico: es el conjunto de síntomas que son atribuibles
Selección de folículo dominante (tiene + receptores de FSH)
a la insuficiencia ovárica progresiva.
No siempre es sintomático. Estrógeno e inhibina elevados INHIBEN FSH
Menopausia: es el último período. Suele presentarse entre los 45 y
55 años de edad y solo se puede diagnosticar después de 12 meses NOTA: la fase folicular que determina la duración del ciclo
consecutivos de amenorrea. Se caracteriza por una amenorrea menstrual. Su duración varía de 10 a 14 días.
hipergonadotrófica debido a que la población folicular ya no responde La fase lútea es fija y dura 14 días.
a las gonadotropinas (hipoestrogenismo). ÿ Precoz: cuando se
presenta antes de los 40 años. ÿ Tardía: cuando se produce después
de los 55 años.
Período de perimenopausia: período que comienza antes de la

menopausia con ciclos menstruales irregulares, con o sin
manifestaciones vasomotoras, y finaliza 12 meses después de la
menopausia.
Período posmenopáusico: período que comienza un año después
de la última menstruación y se extiende hasta la edad de 65 años.
años.
Senectud o senilidad: período posterior al climaterio, que comienza
a los 65 años.
*Los extremos de la vida reproductiva, justo después de la menarquia
y la perimenopausia, se caracterizan por una mayor concentración de TEORÍA DE LAS DOS CELDAS:
ciclos anovulatorios o irregulares.
El ovario se subdivide en las funciones de síntesis hormonal entre las
células de la granulosa y las células de la teca.
Las células de la teca sintetizan andrógenos a partir del colesterol,
que se convierten en estrógenos en la capa granular.
Con el uso de la píldora para tratar el síndrome de ovario poliquístico,

se bloquea la liberación pituitaria de LH, lo que conduce a una menor
producción de andrógenos por parte de las células de la teca.
DEFINICIÓN: el ciclo menstrual es el conjunto de eventos endocrinos
interdependientes del eje hipotalámico-pituitario-ovárico y los
consiguientes cambios fisiológicos en el organismo, encaminados a
la preparación para la ovulación y para un futuro embarazo.
22
ÿ FASE OVULATORIA: Pico de estradiol ÿ Pico de LH ÿ Y EN LOS OTROS CUERPOS...

permanece de 48 a 50 horas >> MUCO CERVICAL
Ovulación 32-36h después del inicio ÿ LH y 10-12h después de su Folicular: predomina la acción de los estrógenos - filamento +
PICO máximo cristalización Lútea : predomina la acción de la progesterona - sin
filamento / moco espeso + sin cristalización
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Duración del ciclo menstrual 21 a 35 días, promedio de 28 días

duración del flujo menstrual 2 a 6 días
pérdida de sangre 20 a 60ml
Etapas del ciclo ovárico folicular y lúteo
ÿ FASE LÚTEA: folículo roto ÿ cuerpo lúteo
Fases del ciclo uterino proliferativas, secretoras y
Característica: ÿ progesterona e inhibina A Menstrual
ÿ tiene una duración fija de 14 días
La progesterona elevada inhibe la LH
Regresión del cuerpo lúteo ÿ ÿ E, P e inhibina A
Nueva contratación con ÿ FSH
Fase menstrual: caracterizada por una ruptura irregular del

endometrio.
Esta secuencia de eventos ocurre debido a la terminación de la
producción de estrógeno y progesterona. Los niveles reducidos
de estas hormonas provocan reacciones vasomotoras, pérdida de
la decidua y menstruación.
Fase proliferativa: tiene un gran número de glándulas, células

del estroma y células del endotelio vascular. La síntesis de ADN
es intensa y la actividad mitótica es alta. El máximo número de
células endometriales se produce alrededor de los días 8 y 10 del
ciclo, periodo que corresponde al pico de estradiol, con el mayor
número de receptores endometriales y el mayor número de mitosis.
Se observa una
pseudoestratificación.
Fase secretora: caracterizada por la acción de la progesterona

producida por el cuerpo lúteo en oposición a la acción estrogénica.
Hay una disminución en el número de receptores de estrógeno

endometriales, con limitación del crecimiento endometrial debido
a una disminución en las tasas de síntesis de ADN y mitosis.
Hay edema estromal y las glándulas son tortuosas con vasos

espirales colapsados.
>> CICLO UTERINO

Fases: proliferativa/secretora/menstrual
Quién prolifera: estrógeno
Qué hace que el endometrio segregue: progesterona
Capas del endometrio: •

Compacto (superficial) •
Esponjoso (medio) • Basal
(profundo)
Quien desmenuza: se compacta con parte del esponjoso (llamado
funcional)
23
AMENORREA E INFERTILIDAD
AMENORREA 3º) Prueba de PROGESTERONA
PRIMARIA SECUNDARIO Evalúa los niveles de estrógeno y el tracto de salida
14º sin menstruación sin Sin período durante 6 meses estrógeno
desarrollo sexual 2º o 3 ciclos
16º sin menstruación con
desarrollo sexual 2º
OBS1.: el problema de la amenorrea puede estar en el compartimento
IV (hipotálamo), III (hipófisis), II (ovario) o I (uterovaginal).
progesterona Anatomía
OBS2.: Si el paciente no tenía ni telarquia ni pubarquia, se procedía
a una mayor investigación etiológica. Por lo tanto, si la presencia de ÿ Medroxiprogesterona 10 mg durante 5-10 días
infantilismo sexual, investigamos a partir de los 14 años. Si hay Hubo sangrado: Anovulación crónica (no hay suficiente
telarquia o pubarquia esperamos hasta las 16 para iniciar la progesterona para estabilizar el endometrio) ÿ EX: PCOS
investigación.
Sin sangrado:
Desarrollo genital y gonadal: o - falta de estrógeno?
Conductos de Muller ÿ útero, trompas de Falopio y 2/3 superiores - ¿Lesión endometrial?
de la vagina o Conductos de Wolff ÿ Quistes de Gardner - ¿Obstrucción al flujo?
Proceder...
o Seno urogenital ÿ uretra y 1/3 inferior de la vagina o
Evaluar compartimentos:
Tubérculo genital ÿ clítoris o Bultos urogenitales ÿ labios
1. Anatómico
mayores o pliegues urogenitales ÿ labios menores 2. ovárico
3. pituitaria
4. Hipotálamo
Clasificación de la amenorrea:
Compartimento I ÿ Trastornos del tracto de salida menstrual 4) ESTRÓGENO + PROGESTERONA
Evalúa el endometrio y el tracto de salida
Compartimento II ÿ Trastornos ováricos Estrógeno + Progesterona durante 21 días
Compartimento III ÿ Trastornos de la hipófisis
Compartimento IV ÿ Trastornos hipotalámicos Hubo sangrado ÿ se excluyeron causas uterovaginales/ falta de
estrógenos:
INVESTIGACIÓN ÿ Causas: ovárico o central
ÿ AMENORREA SECUNDARIA Sin sangrado:
1) ELIMINAR EMBARAZO ÿ ÿHCG ÿ Causas: uterovaginal
Evaluar ecografía, histeroscopia, resonancia magnética
2) DOSIS TSH Y PROLACTINA - Síndrome de Asherman: lesión endometrial (aborto, legrado,

*
el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia son causas de amenorrea manipulación de la cavidad uterina)
(recuerde que el hipotiroidismo es causa de hiperprolactinemia) – las DX: histeroscopio (sinequia, adherencias intrauterinas)
2 pruebas siempre deben solicitarse juntas.
- Hiperplasia suprarrenal congénita: causa genitales ambiguos en
Precaución: si el paciente tiene hipotiroidismo e hiperprolactinemia las mujeres (pseudohermafroditismo femenino)
asociados, la causa probablemente sea el hipotiroidismo, que Causa principal ÿ ÿ de 21-hidroxilasa
también produce hiperprolactinemia. Hay ÿ 17 OH progesterona y andrógeno
5) DOSIFICACIÓN DE FSH
>> Prolactinoma – Normal: 5 y 20 mcg/L OVARICO o CENTRAL Causa???
DX: solicitar RM
>> Si FSH ÿ (> 20) ÿ Causas: ovárico
TTO: inicial es clínico
- Insuficiencia/fallo ovárico prematuro:
Cabergolina (+segura) o Bromocriptina < 40 años agotamiento folicular
La cabergolina tiene una ventaja de dosificación y tiene menos - Salvaje SD:
efectos secundarios (la cabergolina también se usa en casos de Resistencia a las gonadotropinas
pacientes VIH+ después del parto para inhibir la lactancia)
DX DEFINITIVO: biopsia
OTT: terapia hormonal
>> Medicamentos: varios medicamentos interfieren con la prolactina >> Si FSH normal o ÿ (< 5) ÿ Causas: hipófisis o hipotálamo
al interferir con la dopamina:

Metoclopramida, Neurolépticos (haloperidol), Tricíclicos, Ranitidina,
ACO, Fluoxetina, Metildopa, Opiáceos, Verapamilo... NOTA: Mujer < 40 años con FSH > 40, considerar falla ovárica
temprana.
La dopamina alta inhibe la prolactina. Así como las drogas que
inhiben la dopamina causan Hiperprolactinemia. 6) PRUEBA DE GnRH
Administrar GnRH:
- Si LH ÿ y/o FSH ÿ ÿ Hipotálamo
>> Otros: embarazo, lactancia, estimulación, lesión torácica, - Si no ÿ FSH y LH ÿ Hipófisis
insuficiencia renal...
24
ÿ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ÿ AMENORREA PRIMARIA

>> CAUSAS PITUITARIAS - compartimento III Exploración física: Estigmas de Turner, himen imperforado...
- Tumores: PROLACTINOMA
- ¿Personajes del segundo sexo presentes?
- Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria posparto por sangrado NO:
importante que conduce a la vasoconstricción del sistema portal ÿ LH FSH ÿ
hipofisario. La paciente puede evolucionar a hipopituitarismo pedir cariotipo
completo (déficit de FSH, LH, prolactina, ACTH y TSH): no menstrúa, Disgenesia gonadal ÿ Ej: TURNER
no amamanta, tiene hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. -------------------------------------------------
ÿ LH FSH ÿ
prueba de GnRH
EX: atonía uterina, accreta hipófisis o hipotálamo
>> CAUSAS HIPOTALÁMICAS – compartimento IV

SÍ: LH FSH ÿ
- Tumores: CRANEOFARINGIOMAS
evaluación uterovaginal
- Sd de Kallman ÿ TRIADA: 1ra amenorrea + anosmia + infantilismo
Ej: Roktansky
sexual - con o sin ceguera Morris
para colores
- Otros: Estrés, Anorexia, Ejercicios
>> CAUSA OVÁRICA - compartimento II

- Insuficiencia ovárica precoz (<40) – FSH > 40 -
Síndrome de Savage: folículo resistente a las gonadotropinas
(puede ser causa de amenorrea primaria o secundaria) – el
diagnóstico diferencial entre insuficiencia ovárica precoz y síndrome
de Savage se realiza mediante biopsia de ovario (en la práctica no
se realiza ya que el tratamiento de ambas condiciones es el mismo:
reemplazo hormonal)
- Diagnóstico definitivo: biopsia; -

Tratamiento: terapia hormonal.
- Disgenesia gonadal: principal causa de amenorrea primaria

DISGENESIS CON Y ÿ QUITAR GONADAS! (por ejemplo,
síndrome de Swyer 46XY: el factor determinante testicular está en
la Y ÿ la gónada será testículo ÿ testículo fibroso – no funciona =
fenotipo femenino –
genitales internos y externos femeninos)
ÿ SÍNDROME DE TURNER
Cariotipo 45 XO
LH y FSH ÿÿ
Es disgenesia gonadal + común
Cuello palmeado, pecho escudo, ÿ altura
ÿ SD ROKTANSKY
Agenesia Mülleriana
LH y FSH ÿÿ
Conductos paramesonéfricos
46 XX y ovario normal (producción normal de hormonas)
Clínica: 1ra amenorrea, con 2da característica sexual,
sin útero, vagina corta y pelo normal
ÿ MORRISSD
Defecto del receptor LH
androgénica y FSH ÿÿ
46 XY y testículo funcionante
Hay que extirpar el testículo por el riesgo de cáncer
Clínica: amenorrea 1º, con mamas pequeñas, sin útero, vagina
corta pero sin pelo
Hernia inguinal
OTT: Gonadectomía por riesgo de malignidad
25
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO - Hiperandrogenismo: tumor secretor de andrógenos (ya sea de origen
Síndrome de Ovario Poliquístico o Anovulación Crónica ovárico o suprarrenal), hiperplasia suprarrenal congénita no clásica y
hiperandrogénico síndrome de Cushing.
>> CONSECUENCIAS DEL SOP

TRÍADA CLÁSICA: Menstruación retrasada + hiperandrogenismo +
ÿ CORTO PLAZO
infertilidad
- obesidad
- 5 a 10% mujeres / > causa de hiperandrogenismo
- infertilidad
Resistencia a la insulina ÿ ÿ SHBG ÿ ÿ estrógeno - menstruación irregular
ÿ andrógeno - dislipidemia
- hirsutismo
(fracciones libres)
- acné
hiperandrogenismo - acantosis nigricans

anovulación
ÿ LARGO PLAZO
>> FISIOPATOLOGIA - MD
- CA endometrial
La secreción inadecuada de gonadotropinas ocurre debido a cambios
en la pulsatilidad de GnRh, con secreción preferencial de LH. - Enfermedad cardiovascular
>> TRATAMIENTO
>> CLÍNICA Actividad física + Dieta + ÿ peso

+
Acantosis nigricans: indica resistencia a la insulina
controlar tratar control de Gestación
Acné, alopecia androgénica, hirsutismo
Escala Ferriman > 8 la insulina el hirsutismo ciclo
metformina Estético ACO o Inductores de
Irregularidad menstrual e infertilidad
ACO con progesterona la ovulación –
Ciproterona clomifeno
Hirsutismo: Cabello grueso con distribución masculina
ACO: Drospirenona + Etinilestradiol
Hipertricosis: exceso de vello
Obs.: si el clomifeno no funciona = intente asociar clomifeno +
metformina Atención: ¡La ciproterona es la más antiandrogénica sin
>> LABORATORIO
embargo es la más trombogénica!
Excluir otras enfermedades
TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol Obs.:
Testosterona y estrona ÿÿ Hipertricosis: exceso de vello en lugares habituales
LH ÿ Hiperandrogenismo: vello áspero con distribución masculina
PREGUNTA DE PRUEBA ÿ SOP: SHBG ÿ y FSH ÿ o normal
ESTERILIDAD
ÿ Alto SDHEA pensar en ADRENAL!
Ningún embarazo después de 1 año...
(>700 orden CT o MRI - ¿neoplasia?)
Principales causas:
ÿ Factor masculino - 40%
>> DIAGNÓSTICO – CRITERIOS DE ROTTERDAM 2 de 3
ÿ Factor femenino - 40%
deben estar presentes
ÿ Factores combinados - 20%
- Oligo o anovulación
ÿ
Factor tuboperitoneal ÿ principal causa es EIP
- Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
- Ovarios poliquísticos en USG Si 1 episodio: 11% de riesgo
Si 2 episodios: 34% riesgo
- Excluir otras causas de hiperandrogenismo
Si > 3 episodios: 54% riesgo
USGTV: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro o volumen ÿ Anovulación
La frecuencia de la infertilidad aumenta con el avance de la edad de la
ovárico aumentado (> 10 cm3 )
mujer.
Investigación de la pareja infértil

Edad mujer X Frecuencia relaciones (3-4 relaciones)
< 35 años = esperar hasta 1 año
> 35 años = inmediatamente o después de 6 meses
ÿ EVALUACIÓN BÁSICA
Hormonas (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
USG-TV
Histerosalpingografía
OBS: el 20 % de las mujeres sanas tienen un hallazgo de ovario espermograma
poliquístico en la USGTV pero no tienen síndrome de ovario poliquístico

ÿ EVALUACIÓN AVANZADA
VIDEO (Laparoscopia/Histeroscopia)
>> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Su diagnóstico diferencial incluye condiciones que pueden cursar con
oligoanovulación y/o hiperandrogenismo.
- Anovulación: Hipotiroidismo o hipertiroidismo, hiperprolactinemia,
hipogonadismo hipogonadotrópico e insuficiencia ovárica primaria.
26
ÿ INFERTILIDAD MASCULINA INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Evaluación ÿ ESPERMOGRAMA Grupo 1 ÿ Hipogonadismo hipogonadotrópico (10%) ÿ Falla
Parámetro Valor hipofisaria para producir FSH y LH
Volumen 1,5 ml o más
dentro de 60 minutos Grupo 2 ÿ Normogonadismo normogonadotrópico (85%)
Licuefacción
ÿ Disfunción EHHO
de pH 7.2-8
Viscosidad Ausente
Grupo 3 ÿ Hipogonadismo hipergonadotrópico (5%)
Concentración > 15 millones/ml
ÿ Insuficiencia ovárica
Número total de 39 millones por eyaculado o más
espermatozoides
Citrato de Clomifeno: IC presencia de quistes ováricos, enfermedades
motilidad 32% o más (A y B) – A + B hepáticas, tumor hipofisario, disfunciones suprarrenales y tiroideas no controladas.
+ C > 40%
Morfología > 30% oval (criterios de la OMS) y >
4% (morfología de Kruger estricta) Gonadotropinas: Están indicadas en pacientes que no responden al Citrato de
Clomifeno.
Vitalidad 58% o más
1 espermograma NORMAL: no es necesario repetir Metforminas: Indicadas en pacientes con resistencia a la insulina (Sd. Metabolic)
Si ANORMAL: repetir a los 3 meses (12 semanas)
ÿ INFERTILIDAD FEMENINA
• Factor ovárico FACTOR TUBOPERITONEAL ÿ Laparoscopia
BIOPSIA DEL ENDOMETRIO Eliminar adherencias, endometriosis, salpingoplastia
- una vez patrón oro (en desuso) FACTOR UTERINO ÿ Histeroscopia
Eliminación de pólipos, tabiques...
DOSIS DE PROGESTERONA
- en la fase lútea / 2ª fase (entre el día 21 - 24 del ciclo)
ÿ ¿Cuándo indicar la inseminación intrauterina?
DOSIS DE FSH - infertilidad sin causa aparente
- solo macho ligero: (> 5 millones de SPTZ normales)
- evalúa la reserva ovárica (bueno si el 3er día < 10)
- opción: hormona antimülleriana (en qué fase del ciclo)
SERIE USTV
- documenta la ovulación: programar relaciones sexuales o intervenciones
Ayuda en el conteo de folículos, cuanto mayor sea el número de
folículos reclutados, mejor será el pronóstico
- Recuento de folículos ÿ pronóstico en reproducción asistida
• Factor tuboperitoneal
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Examen INICIAL para el tubo, para evaluar si están permeables
(observando extravasación de contraste en ambos lados)
Cuerno permeable = prueba de Cotte positiva

Si Pr de Cotte Negativo = VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTÁNDAR DE ORO para la enfermedad tubárica y peritoneal!!!
• Factor uterino
USTV e HISTEROSALPINGOGRAFÍA
si cambia
HISTEROSCOPIA
ESTÁNDAR DE ORO para la cavidad endometrial
TRATAMIENTO
MASCULINO ÿ más fertilización in vitro (FIV)
concentrado > 5 millones ÿ Inseminación
Conc. entre 2 – 5 millones ÿ FIV convencional
concentrado < 2 millones ÿ FIV – ICSI
FIV convencional: ovocito y SPTZ en placa

FIV en ICSI: se inyecta SPTZ en el ovocito
FACTOR OVÁRICO ÿ inducción (citrato de clomifeno) o FIV
27
28
SANGRADO GINECOLÓGICO BENEFICIOSO

SANGRADO UTERINO ANORMAL CONTINUANDO LA INVESTIGACIÓN
ESTRUCTURAL / ANATÓMICO ÿ 1er EXAMEN ES ESPECULABLE
Pólipo POST-COITUS: Cervicitis , Ca Cervical, Lesión Vaginal

adenomiosis MENACME: Sexualmente activo sin anticonceptivo efectivo = pedir
Leiomioma ÿHCG
maligno FÁRMACO: Escape de anticonceptivos, TH en posmenopausia
NO ESTRUCTURAL
INTRAUTERINO: evaluar USGTV
coagulopatía
ovulatorio
endometrial
iatrogénico
No clasificado
... EVALUAR POR GRUPO DE EDAD
NEONATAL
privación de estrógenos maternos
INFANCIA
Cuerpo extraño: presenta secreción, olor fétido, persistente, profuso, MANEJA TU AGUDO
sanguinolento, purulento... ÿ Eliminar Embarazo y ver Estabilidad
ÿ TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS:
Infección: Irritación vulvar, puede causar prurito y provocar un
- Estrógeno Equino Conjugado (EEC): 1,25 mg,
rascado excesivo de la región vulvar, lo que puede resultar en VO, 6/6 horas x 3 semanas + AMP 10 días
excoriación, maceración de la piel vulvar y fisuras sangrantes. Otras
- O ACO (30 a 35 mcg EE): 1 cp 3x/día 48 horas (mínimo) o hasta
causas de irritación vulvar incluyen condilomas, molusco contagioso
que cese el sangrado y después 1 cp/día 3 a 6 semanas
y cistitis.
- + ÁCIDO TRANEXÁMICO: 2 a 3 g/día vía oral (casos severos se

puede hacer IV)
Trauma (caída a caballo)
PÓLIPO
CADA vez que vea a un niño con sangrado vaginal, piense en la
Pólipo: proyección de tejido glandular/epitelio cilíndrico
posibilidad de
ABUSO SEXUAL
CERVICAL
asintomático
Neoplasia botrioide ÿ Sarcoma
Sinusorragia = sangrado poscoital
(Rhabdomiosarcoma), responsable del 20% de los casos de sangrado
en niños < 10 años. Se presenta con sangrado vaginal y una masa
ENDOMETRIAL
similar a un racimo de uvas.
En su mayoría asintomático, a veces es un
encontrado USG
ADOLESCENCIA Histeroscopia: confirma la presencia de un pólipo y se puede

aprovechar para realizar una POLIPECTOMIA
Anovulación/ Disfuncional: Primeros 2 años después de la
menstruación
La inmadurez del eje hipotálamo pituitario ovario es la principal causa
de anovulación en adolescentes.
Sangrado en el embarazo
Alteraciones hematológicas: PTI y

von Willebrand
>> TRATAMIENTO
Polipectomía Histeroscópica
EXCLUYE: Infección (ej: PTI)
ADULTOS
fibromas
Hay que saber la localización y clasificación, ya que dependiendo del
anovulación
mioma, no justifica el sangrado anormal
sangrado en el embarazo
EXCLUYE: Infección por neoplasias (ITS)

>> CLASIFICACIÓN
MAYORÍA ASINTOMÁTICA
POST MENOPAUSIA
Submucosa e Intramural: son causas de SUA
Endometritis Atrófica / Vaginitis Atrófica - 30%
Subseroso: no justifica sangrado
Terapia Hormonal / Estrógenos Exógenos - 30%
Cáncer de Endometrio – 15%
Pólipos endometriales o cervicales – 10%
Hiperplasia endometrial – 5%
Otras causas: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, traumatismos.
10%
29
CLASIFICACIÓN DE LA FIGURA ENDOMETRIOSIS

SUBMUCOSA 0 (pedículo) ÿ 1 ÿ 2 Endometrio (glándulas y estroma) fuera del útero
INTRAMURAL 3 ÿ 4 Ubicación + común: OVÁRICO
SUBSEROSO 5 ÿ 6 ÿ 7 (pedículo)
>> FACTOR DE RIESGO
>> FACTOR DE RIESGO
Amenaza prolongada, primiparidad tardía, nuliparidad, antecedentes
Raza negra, mayor período de menacme, obesidad, antecedentes familiares, raza blanca, malformaciones uterinas, exceso de alcohol y
familiares. café (?/ cuestionable)
>> FACTOR PROTECTOR >> FISIOPATOLOGIA

Postmenopausia, tabaquismo, multiparidad - Factores genéticos, especialmente en familiares de 1er grado, con
un riesgo 7x mayor en estos casos
>> DIAGNÓSTICO - Factor hormonal, ya que se sabe que el desarrollo y crecimiento de
Nódulo hipoecoico en USG – bien delimitado la endometriosis son dependientes de los estrógenos.
- Inmunológico: hay evidencia de que cambios en la inmunidad

humoral y celular están involucrados en la patogenia de la
endometriosis, con deficiencia en la inmunidad celular, actividad
reducida de las células asesinas naturales, aumento de la
concentración de leucocitos y macrófagos en la cavidad peritoneal y
endometrio ectópico, entre otros . .
- Factor inflamatorio: secreción de citoquinas por implantes

>> TRATAMIENTO
endometriósicos. Por otro lado, las células inflamatorias en la cavidad
Síntoma X Deseo de Embarazo!!! peritoneal conducirían a la proliferación de implantes, angiogénesis y
ÿ Si es asintomático: NO TRATAR
quimioatracción de leucocitos en este foco inflamatorio.
SINTOMÁTICO
Luz / Modo Intenso y Intensa y Multípara
Pequeña Nulíparo Endometriosis peritoneal profunda
Clínico miomectomía Histerectomía
Formas infiltrativas de la enfermedad que involucran los ligamentos
(Solo miomectomía uterosacros, el tabique vaginal, el intestino, los uréteres y/o la
submucosa
vejiga.
histeroscópica) Algunos autores la definen como la endometriosis que penetra
¿El medicamento trata el mioma? ÿ NO
más de 5 mm desde la superficie peritoneal.
Análogo de GnRH ÿ tumor y anemia antes de operar
>> DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
¿Cuándo usar la embolización? Antecedentes médicos: 2º dismenorrea, dispareunia e infertilidad
Si son múltiples, pero no para pedículos. (algunas son asintomáticas)
Si desea tener más hijos (para las mujeres nulíparas, la embolización Exploración física: bulto en la exploración vaginal/rectal, útero fijo y
es controvertida; suele estar indicada para aquellas que ya tienen doloroso y masa anexial
hijos, pero aún quieren más).
USG: endometrioma
¿Degeneración?
HIALINO: es el más común
NECROSIS ASÉPTICA: causa dolor en el embarazo
SARCOMATOSA: fibroma crece después de la menopausia
DISMENORREA 2º
ÿ ADENOMIOSIS
Tejido endometrial en el miometrio De poco nos sirve la USG, si la historia clásica y la USG normal no
descartan el diagnóstico
CLÍNICA
Sangrado uterino anormal, dismenorrea 2º, ÿ uterino RESONANCIA
Limitación: implante pequeño
EXAMEN
USG: la mayoría de las veces sale normal, ayuda poco
RM: zona de unión con irregularidad y espesor mioendometrial > 12
mm
Histerosalpingografía: puede mostrar el signo de
Dionisi, que corresponde a irregularidades de la superficie miometrial
LAPAROSCOPIA:
Estudio Histopatológico: ESTÁNDAR DE ORO ESTÁNDAR DE ORO!!!
TRATAMIENTO
DEFINITIVO: HISTERECTOMIA
Opciones: DIU progesterona, ablación endometrial...
30
Actividades de la lesión: rojo > negro > blanco
No hay correlación directa: extensión de la lesión x

intensidad del dolor
>> AFECTO INTERSTICIAL

- Rectosigmoides (85%)
- Apéndice cecal (10%)
- Intestino delgado (5%)
>> TRATAMIENTO
- DOLOR: inicialmente clínico
Anticonceptivo combinado / Progesterona / Análogo
Inhibidores de GnRH/aromatasa
- ENDOMETRIOMA: lo mejor es la cistectomía
- INFERTILIDAD: la clínica no resuelve

Endometriosis mínima/leve: laparoscopia
Endometriosis severa: FIV
RESUMEN
MIOMATOSIS SU
ADENOMIOSIS TU + Dismenorrea
Endometriosis Dismenorrea + Infertilidad
REVALIDA 2020 – Una mujer de 52 años se queja de

sangrado uterino anormal con aumento de flujo y
disminución del intervalo entre sangrados desde hace 3
meses. La paciente tiene antecedentes de 2 partos y
ligadura de trompas desde hace 18 años. Niega
comorbilidades. Sus exámenes clínicos y ginecológicos
se encuentran sin anormalidades. La ecografía vaginal
visualizó engrosamiento endometrial focal con flujo
Doppler. En este caso, el principal
a realizar
procedimiento
es: médico
RESPUESTA: Solicitar histeroscopia con biopsia
31
ANTICONCEPTIVO
Planificación familiar: es el conjunto de acciones de regulación de >> CONTRA INDICACIONES HORMONAS
la fecundidad que garantizan iguales derechos de constitución, SISTÉMICO:
limitación o aumento de descendencia a mujeres, hombres o parejas. Embarazo, tumor hepático, SAH grave, CVA, TVP y
TEP aguda (categoría 3)
La eficacia de un método anticonceptivo se mide por el número de < 6 semanas de lactancia posparto?
embarazos por cada 100 mujeres que utilizan el método en un año, SI: mini-píldora e implante Cat 2
El inyectable trimestral es de categoría 3
lo que se conoce como índice de Pearl. Cuanto menor sea este
índice, mayor será la eficacia del método. CA de mama actual (categoría 4)
ÿ COMPORTAMIENTO COMBINADO (E+P)

ANILLO ORAL, VAGINAL, ADHESIVO E INYECTABLE
Tabla, curva térmica, moco cervical
MENSUAL
NO RECOMIENDO
Mecanismo de acción: anovulación (factor principal), alteración de la
motilidad cervical, endometrial y tubárica
ÿ BARRERAS
Preservativo y diafragma: ÿ tasa de fracaso ESTRÓGENO ÿ Inhibe la FSH
Condón: Malo como anticonceptivo, importante para las ITS PROGESTERONA ÿ Inhibe LH
ÿ ANTICONCEPTIVO >> BENEFICIOS

¿Mecanismo de acción? ÿ incidencia de CA de colon y recto hasta en un 40 % de los pacientes
¿Contra indicaciones? que utilizan ACO orales combinados
ÿ incidencia de DIP en 50%
Categoría 1 Puede usar
Categoría 2 Se puede usar con precaución >> CONTRAINDICACIONES 4
Categoría 3 Contraindicación relativa Lactancia materna < 6 semanas posparto
Categoría 4 Contraindicación absoluta Cáncer de mama actual, Tabaquismo (> 15) después de 35 años, IAM, TVP,
TEP actual o anterior y accidente cerebrovascular, LES con APS+,
enfermedad hepática grave, migraña con aura
DIU
Si el médico está convencido de que la mujer no está embarazada,
>> RIESGO DE TEV EN ACERO
el DIU y el LNG-IUS se pueden insertar en cualquier etapa del ciclo
El principal factor de riesgo de tromboembolismo asociado al uso de
menstrual.
anticonceptivos hormonales combinados es el componente estrogénico.
El DIU de cobre y el SIU-LNG pueden ser utilizados por mujeres
El riesgo puede potenciarse dependiendo de la progestina asociada.
adolescentes sin hijos sin necesidad de un frotis cervicovaginal.
(Prueba de Papanicolaou). El riesgo más alto sería desosgestrel y el riesgo más bajo, levonorgestrel.
>> MECANISMO DE ACCIÓN Dicho riesgo sólo es significativo durante el uso de OAC y en los 3 meses
COBRE: Duración de 10 años. Acción irritante, inflamatoria y siguientes a su interrupción, con la posterior normalización del riesgo.
espermicida.
PROGESTERONA: Tiene una duración de 5 años
Atrofia endometrial y se vuelve moco hostil REVALIDA 2020: 38 años, con crisis de migraña con aura, realizó reuniones
NO SON ANOVULATORIAS! de planificación familiar, queriendo utilizar anillo vaginal combinado o
dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel como método
anticonceptivo. La guía sobre estos métodos en relación con la migraña de
CONTRAINDICACIONES DEL DIU
este paciente es:
- Cambios Intrauterinos
Sospecha de embarazo, distorsión de la cavidad, AUB inexplicable,
Respuesta: El anillo vaginal está contraindicado, pero el dispositivo
CA cervical, CA endometrial e infección uterina
intrauterino liberador de levonorgestrel es adecuado.
(Mama actual no pone DIU de progesterona)
- y entre 48 horas y 4 semanas posparto
EMERGENCIA
HORMONALES SISTÉMICAS Altera la ovulación y la atrofia endometrial
ÿ MINIPILE (Progesterona) LEVONORGESTREL: 1 cp – 1,5 mg monodosis
Mecanismo de acción: altera el moco cervical y atrofia endometrial
ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA
Ideal: lactancia o perimenopausia
ÿ Mujer (ligadura de trompas)
El lugar ideal para el procedimiento es la región ístmica.
ÿ INYECTABLE TRIMESTRAL (P) Cuanto más cerca de la implantación tubárica, menor es la
IMPLANTE SUBDERMAL (P) probabilidad de reconstrucción tubárica en caso de arrepentimiento.
Mecanismo de acción: altera la mucosidad, el endometrio y
ANOVULACIÓN
La técnica de Pomeroy modificada o salpingectomía parcial tiene la

Los implantes de progesterona son un método muy eficaz, con tasa de fracaso más baja. Se hace un lazo de tuba, que se conectará
una de las tasas de fracaso más bajas. con hilo reabsorbible en su base y luego se corta el lazo.
Pueden ser utilizados por adolescentes y deben insertarse debajo
de la piel del brazo no dominante, donde permanecen hasta por
3 años.
32
Ley brasileña 9.263: permite mujeres

mayores de 25 años O más de 2 hijos
someterse a una esterilización definitiva.
No se permite la esterilización en el momento del parto ni

inmediatamente después del parto, excepto en los casos de
cesáreas repetidas o con riesgo vital, que deben posponerse a
los 42 días del puerperio.
ÿ Masculino (Vasectomía):
Se realiza con anestesia local y consiste en la resección de los
conductos deferentes.
Tiene un índice de Pearl entre 0.1 a 0.15%
hombres/año.
No provoca disfunción sexual y no aumenta la incidencia de
cáncer de próstata, cáncer testicular, urolitiasis o aterosclerosis.
Complicaciones: epididimitis congestiva, hematoma escrotal e

infección de herida quirúrgica.
Después del procedimiento, se recomienda usar un condón u
otro método anticonceptivo durante 3 meses, porque antes de
este período, los espermatozoides aún pueden estar presentes
en la eyaculación.
33
CLIMA Y OSTEOPOROSIS
CLIMATÉRICO ¿Qué camino elegir?
Primeros signos de insuficiencia ovárica hasta los 65 años ESTRÓGENOS: Oral o Parenteral (parche, gel o implante)
Inicio: Caída de inhibina B y ÿ FSH
Evite VO y use Parenteral si el px tiene:
MD
CLIMA: es el período fisiológico que comienza con los primeros
POSEE
signos de insuficiencia ovárica, aunque los ciclos continúen regulares
enfermedades del HIGADO
o incluso ovulatorios, y termina en la vejez o la senilidad.
fumadores
*
Riesgo de trombosis
PERIMENOPAUSIA: es el período que comprende los años que hipertrigliceridemia
preceden a la menopausia, ya en presencia de alteraciones en la
duración del ciclo menstrual, y los 12 meses que siguen al final de la Patologías en general ÿ Parenteral
menstruación. Colesterol Alto (LDL) ÿ Comprimido
MENOPAUSIA: significa última menstruación. Sólo se puede
diagnosticar después de 12 meses consecutivos de ¿Y tibolona?
amenorrea Es un TH pero con características propias: estrogénico, progestágeno
MENOPAUSIA TEMPRANA: consiste en la menopausia que ocurre y androgénico
antes de los 40 años, de manera espontánea o artificial, lo que Además del beneficio estrogénico (mejora de la atrofia, síntomas
propiamente se denomina insuficiencia ovárica prematura. vasomotores, ÿ fractura...) puede mejorar la libido y la función sexual
MENOPAUSIA TARDÍA: consiste en la menopausia que se presenta

CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA HORMONAL:
después de los 52 o 55 años, según la referencia bibliográfica.
Mama CA (o precursores) o Endometrio
Sangrado vaginal indeterminado
POSTMENOPAUSIA: es el período que comienza 12 meses después CVA, AMI, TEP* y TVP*
de la última menstruación y va hasta los 65 años. LES con riesgo trombótico
SENILIDAD o SENECTUD: es el período que se inicia a partir de los enfermedad hepática descompensada
65 años. porfiria
Meningioma (por progesterona)
ÿ folículos y folículos envejecidos
antes de la menopausiaÿ inhibina (baja inhibición sobre FSH) ESTUDIO WHI ÿ estrógeno + progesterona:
ÿ FSH - ÿ enfermedad cardiovascular
correo El ovario no produce estrógeno y progesterona. - ÿ CA de mama
menopausia Continúa produciendo andrógenos: estrógeno circulante por - ÿ CA colorrectal
aromatización (la estrona es el principal estrógeno después
de la menopausia, como resultado de la aromatización Otros estudios observacionales han demostrado
periférica) REDUCCIÓN del riesgo cardiovascular para aquellas pacientes
que inician terapia hormonal sustitutiva de forma temprana, en el
>> ¿Cómo confirmar la menopausia? período conocido como “ventana de oportunidad”, que comprende
CLÍNICA: > 1 año del último período menstrual la transición menopáusica hasta los 10 primeros años de la
LABORATORIO: FSH > 35 -> Diagnóstico diferencial menopausia.
Calificación STRAW para la vida de las mujeres:

Reproductiva, Transición Menopáusica y Postmenopausia - Opciones no hormonales para los sofocos:
Clonidina, Venlafaxina, Paroxetina y Citalopram
¿Y luego la menopausia? - Opciones no hormonales para la dispareunia:
ÿ Interrupción definitiva de la ovulación EL lubricantes vaginales
DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO: - Opciones no hormonales para ÿ libido
Síntomas típicos y > 1 año sin menstruación bupropión
- Opciones no hormonales para la osteoporosis
¿Cuándo dosificar FSH?
- Si se presenta < 40 años
OSTEOPOROSIS
- FSH típico > 40 mIU/mL
DEFINICIONES
OTROS EXÁMENES: Es la principal causa de fracturas en la población mayor de 50 años.
- glucosa en sangre, lipidograma, MMG

Las fracturas más comunes relacionadas con la osteoporosis son las
Colpocitología (SOS), USG (SOS), densitometría (> 65 años/riesgo)
fracturas del radio distal (Colles), la columna vertebral y el fémur
proximal (cadera).
La masa ósea máxima se alcanza al final de la adolescencia y se
¿Cuándo indicar la Terapia Hormonal?
mantiene hasta la 5ª década mediante una ingesta dietética adecuada
- Presencia de HELADAS: principal indicación -
de calcio y vitamina D y ejercicio físico.
OSTEOPOROSIS: sin sofocos no indican
- ATROFIA VAGINAL: estrógeno tópico (vaginal)
FACTORES DE RIESGO
¿Qué terapia elegir?
AÑOS
CON ÚTERO: SIEMPRE E + P (combinado)
historia familiar
SIN ÚTERO: Y SOLO (excepto pacientes con endometriosis)
Raza blanca y tipo de cuerpo delgado.
hipoestrogenismo
OTROS: alcohol, tabaquismo, cafeína, ingesta de calcio, sedentarismo,
medicamentos (heparina, corticoides,
34
anticonvulsivos, AMP), hiperparatiroidismo e insuficiencia renal.
SEGUIMIENTO
¿Cuándo indicar una densitometría? ÿ
Mujer > 65 años o hombre > 70 años
ÿ Climatérico con mayor riesgo de fracturas (bajo peso o fractura
previa con mínimo traumatismo)
ÿ Adultos con fracturas por fragilidad ÿ Adultos
con una condición médica asociada con la osteoporosis o con
medicamentos asociados con la pérdida ósea
ÿ Evaluación de la respuesta terapéutica ÿ

Asistencia en la decisión de iniciar terapia hormonal
DIAGNÓSTICO
Puntuación Z Puntuación T
normales < 1 >-1
Osteopenia 1 a 2,5 -1 a -2.5
osteoporosis > 2,5 <2.5
Puntuación Z: referencia DMO esperada para la edad
Puntuación T: referencia DMO de adultos jóvenes
OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

- Calciuria de 24 horas, calcio sérico, hormona paratiroidea (PTH)
y 25-OH vitamina D
FRAX: la herramienta evalúa la probabilidad de fractura para

ASISTENTE en la decisión terapéutica
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO - Medidas

no farmacológicas: dieta adecuada, ejercicio físico, prevención de
caídas, abandono del tabaco y exceso de alcohol - Valorar
suplementación con calcio:
Ingesta diaria ideal de 1.200 mg/día a partir de los 50 años

- Valorar suplementación con vitamina D
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ÿ
INDICACIONES
- Fractura vertebral o de cadera
- DMO con T-score < 2,5
- Baja masa ósea y > 3 factores de riesgo
- Fractura por fragilidad previa (incluso sin DMO)
ÿ BIFOSFONATOS - inhiben
la actividad osteoclástica (anticatabólico) - utilizados en
prevención y tratamiento
- Ejemplos de prescripción: ÿ
Alendronato (10 mg/día o 70 mg/semana vía oral) ÿ Risedronato
(5 mg/día o 35 mg/semana vía oral)
- Cuidado con la esofagitis erosiva: guiar al px - tomarlo por la
mañana, en ayunas, esperar 30 min para comer y permanecer de pie
al menos 30 min después de la medicación - evento raro: osteonecrosis
de la mandíbula
ÿ OTRAS OPCIONES:
- Terapia hormonal (si con sofocos)
- Raloxifeno (SERM)
- Calcitonina (reduce el dolor de las fracturas osteoporóticas)
- Teriparatida (efecto anabólico)
NOTA: Los pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica,

gastritis atrófica, cáncer gástrico, aclorhidria y litiasis renal deben
utilizar citrato de calcio en lugar de carbonato de calcio, que es
el de prescripción habitual y de mayor biodisponibilidad.
35

#1 Ginecología en Español Latino

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ÿ Oncología .................................................... ..... ............................................. ... Page 8 ÿ

Alteración funcional benigna de la mama

ÿ Incontinencia Urinaria | Distopías | Ciclo Menstrual ................................... Página 19 ÿ

ÿ Amenorrea e Infertilidad .......................................... Página 24 ÿ Investigación de Amenorrea

ÿ Sangrado ginecológico benigno ............................................... ..... 29 ÿ Causas estructurales y

ÿ Anticonceptivo .............................................. ..................................... Página 32 ÿ DIU

ÿ Climatérico y Osteoporosis .......................... Página 34

SÍNDROMES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

>> ALTO CANDIDIASIS

Según el Ministerio de Salud (MS): Bacterioscopia

COMENTARIOS Irritación, hiperemia, prurito, frambuesa). colpitis (aspecto

No puede ser una crema vaginal ya que no alcanza un nivel terapéutico

Vaginitis purulenta crónica en ausencia de inflamación del tracto

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA ÚLCERA GENITAL

tarde se vuelve Polimicrobiano: U. urealyticum, Gardnerella vaginalis. • ¿MÚLTIPLES?

ÿ VHS/PCR ÿ linfogranuloma donovanosis sífilis

Opción: Clindamicina IV y Gentamicina IV

- infertilidad - Embarazo ectópico

>> Secundario: >> REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER

PD: 1.2 en cada glúteo

TRATAMIENTO REVALIDA 2020 – El Agente Comunitario de Salud (ACS)

>> PROFILAXIS DE ITS: REVALIDA 2020 – Adolescente de 18 años llega a la UBS

Azitromicina Benzetacilo Ceftriaxona

En caso de LACERACIÓN recuerde:

ÿ VIOLENCIA SEXUAL INFANTIL

- Solicitar serología para VIH, sífilis, hepatitis B; en caso de

REVALIDA 2020 – Embarazada de 18 años y 32 semanas de

RESPUESTA: repetir el tratamiento con penicilina benzatínica.

PAAF: Punción Aspiración con Aguja Fina

>> Multicolor (verde/amarillo/marrón)

>> Sanguíneos / Serosanguinolentos

Siguiente paso ÿ Investigar y localizar las lesiones nodulares

PAAF - Estudio citológico

BI-RADS 3 dudoso repetir 6 meses

NOTA: BI-RADS 3 = debe ir acompañado de 3 años – 6/6m en el

Siempre que sea posible = trate de hacer la biopsia de forma

Indicaciones: COMPLEMENTACIÓN MMG = dudas en casos de

BIOPSIA CENTRAL y MAMOTOMIA

Si (-) aún más con fuerte sospecha (examen clínico/examen de

NÚCLEO guiado por el USG

Descripción: Nódulo hipertensivo, de forma irregular, con contorno

>> LESIONES CON RIESGO DE MALIGNIDAD

• Conducta: resección con margen quirúrgico (si no = recurrencia)

INMUNOHISTOQUÍMICA NOTA: ¡La terapia de reemplazo hormonal no aumenta el riesgo de

CUADRANTECTOMÍA (quitar un poco + de piel) ligadura de trompas

TUMOR INFILTRACIÓN = EVALUAR axilar - Diagnóstico temprano difícil

CA 125 ÿ marcador principal

TERAPIA DIRIGIDA AL OBJETIVO (ÿ efecto adverso)

TTO DOS TUM BENIGNOS: CONSERVADOR

Pseudomixoma = CA de ovario mucinoso (benigno o maligno)

>> CISOADENOMA FOLICULAR (OVULACIÓN)

>> CISODERMOIDE OVÁRICO CORDÓN SEXUAL

PERMANECER Cuerpos psamomatosos Cistoadenoma seroso

metástasis distante Hígado, pulmón y cerebro

Obstétrica ÿ Sin demora, útero pequeño

UNIFESP-18: Joven de 22 años con torsión anexial a E es

ÿ Lata tetravalente hasta 45 años (privada)

Incidencia de Cáncer de Cuello Uterino según regiones: LIE-AG (HSIL): Colposcopia

PD: si empezó su vida sexual temprano, tiene que esperar hasta

Punteado Puntos rojos finos o gruesos, a menudo encontrados en

Mosaico Patrón anormal de pequeños vasos sanguíneos que se

jarrones Vasos anormales (sacacorchos, asa, forma de J), atípicos

PERMANECER 2018 OBS: cómo evaluar el parametrio = tacto rectal