Cervicovaginitis

Inflamación de la mucosa vaginal.

Se caracteriza por: Aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor,

irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos.

 Descarga vaginal normal:

Indoloras, claras y viscosas.
Microbiota: Lactobacillus sp. (Bacilos de Doderlein) > Modulan la presencia de patógenos mediante la
formación de ácido láctico.
pH <4.5; sin embargo, asciende en la post-menopausia y en los días periovulatorios.

 Descarga vaginal anormal:

Secreción lechosa o blanquecina-grisácea, amarillenta, fétida semejando olor a pescado, pruriginosa, o ardor
en genitales.
pH puede varias de acuerdo a la infección.

Para detección oportuna de vaginitis, infecciosa se debe de realizar historia clínica detallada en historia sexual
(documentando número de parejas y uso de condón).

Ante la referencia de flujo o descarga vaginal anormal, se debe de descartar que sea secundaria a uso o presencia de
cuerpos extraños (tampones, condones retenidos).

 Probióticos > Considerarse si se documenta ausencia o disminución de microbiota (lactobacillus).

 Vaginosis bacteriana (Gardenella Vaginalis)

Puntos a destacar

 Complicaciones en el embarazo: Aborto, Ruptura Prematura de Membranas, Parto Pretérmino y Endometritis.

 Complicaciones en px no gestantes: EPI, ITS, e incluso VIH.
 Es la más frecuente > PREVALENCIA 50% (Aunque se dx en menor número que la candidiasis).
 No es una ITS > No dar tx a la pareja.

Factores de riesgo

 Duchas vaginales.
 Sexo oral receptivo.
 Raza negra.
 Cambio reciente de pareja sexual.
 Tabaquismo.
 Uso de anticonceptivos hormonales o DIU.
 Presencia de infección sexual (Clamidia o herpes)

Etiología

 Polimicrobina:
 GARDENELLA VAGINALIS > Más frecuente
 Atopobium sp; Bacteroides sp; Mobiluncus sp.
 Microbiota: Lactobacillus sp (Los patógenos inducen remplazo de peróxido de hidrógeno normal que produce
el lactobacilo, perdiendo la acidez vaginal).

Características clínicas

 Asintomática > 50-70% (Requieren tx si serán programadas para procedimientos qx).

 En sintomáticas:
 FLUJO VAGINAL COLOR BLANCO-GRISÁCEO CON OLOR A PESCADO.
Sin prurito
Sin inflamación de vulva-vagina.

Diagnóstico

 PH VAGINAL >4.5
 PRUEBA DE AMINAS + (KOH 10% en exudado vaginal > Olor a pescado)
 Microscopía > CÉLULAS CLAVE / cocobacilos - en tinción de gram.

 Criterios de Amsel:
1. Flujo gris homogéneo.
2. pH >4.5, prueba de aminas +
3. >20% células claves.
 Criterios de Hay/Ison:
Grado 1 (Normal): Predominan los lactobacilos.
Grado 2 (Intermedio): Floxa mixta; Lactobacilos + Gardenella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB): Predominan Gardenella o Mobiluncus; se observan poco/ausencia de lactobacilos.

Tratamiento

 METRONIDAZOL VO 500 mg c/12 por 7 días / Metronidazol 2g VO 1 dosis

 En embarazadas sintomáticas con APP de PP y RPM: Metronidazol VO. Sin APP: Metronidazol óvulos.
 Tx alternativo, en caso de alergia: CLINDAMICINA 300 mg VO por 7 días / Clindamicina crema vaginal 2%, 1
vez al día por 7 días.
O Tinidazol 2 g VO por 2 días.
 Cándida sp

Puntos a destacar

 Es la más sintomática > Se dx con mayor frecuencia.

 Se produce por la proliferación de patógenos oportunistas ante
cambios en el medio vaginal.
 No es una ITS > No dar tx a la pareja.

Factores de riesgo

 Diabetes descontrolada.
 Obesidad.
 Uso de contraceptivos orales (Nivelesaltos de estrógenos).
 Uso reciente de antimicrobianos.
 Uso de corticosteroides, quimioterapia o pacientes inmunocomprometidos (VIH).

Etiología
4 o más episodios por año,
 Cándida albicans > 80-90%
síntomas y signos severos,
 Galbrata cuadros en mujeres con otra
 Tropicalis Asociadas a candidiasis complicada y resistencia al tx. patología como diabetes,
 Krusei inmunosupresión, otras
condiciones vaginales
Características clínicas

 SECRECIÓN BLANQUECINA, ADHERENTE A LA MUCOSA Y CON GRUMOS > Semeja a queso cottage.
 INFLAMACIÓN vulvovaginal con eritema.
 PRURITO y escozor.
 Disuria.
 Fisuras.
 Sin fetidez.

Diagnóstico

 pH vaginal <4.5
 Prueba de aminas negativo.
 Microscopía > Frotis en fresco con suero fisiológico al 0.9%: Micelios
o esporas.
 CULTIVO SABOURAUD +
Tratamiento

 Tratamiento tópico.
MICONAZOL crema 2%, una aplicación (5g) en vulva y vagina al día, por 7 días.
NISTATINA en óvulos o tabletas vaginales de 100,000 U, una aplicación vaginal al día, durante 14 días.
 Tratamiento oral (En caso de fracaso o alternativa).
Fluconazol cápsulas 150 mg, dosis única.
Itraconazol cápsulas 200 mg cada 12 horas por 1 día.
*Contraindicados en el embarazo y lactancia.
*Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, debe considerarse si persisten los síntomas.
*Daña los condones y diafragmas de látex.

 En candidiasis recurrente (≥ 4 episodios al año o cultivo para candida NO albicans): Tx a largo plazo.
Inducción (14 días):
Ketoconazol VO 200 mg ½ tableta por 14 días + Miconazol crema 2%, 1 app intravaginal diaria por 14 días.
Mantenimiento (6 meses):
Itraconazol VO 100 mg diario por 6 meses, Fluconazol 100 mg, una vez a la semana por 6 meses.
 Tricomoniasis vaginal (TV)

Puntos a destacar

 En 90% de los casos de TV hay infección por Trichomona v. de la uretra y glándulas para-uretrales en la mujer.
 TV es un protozoario anaerobio; puede asociarse a gonococo y/o chlamydia.
 Se considera una ITS > Realizar estudio sobre salud sexual, identificando número de parejas sexuales.

Factores de riesgo

 ≤ 25 años.
 Cambio de pareja frecuente o >1 pareja sexual en el último año.
 Relaciones sexuales sin protección.

Etiología

 Trichomona vaginallis (Protozoario anaerobio flagelado).

Características clínicas

 LEUCORREA AMARILLA ABUNDANTE ESPUMOSA, gaseosa.

 Fetidez.
 INFLAMACIÓN vulvovaginal con eritema y edema.
 PRURITO y escozor.
 DISURIA.
 DOLOR PÉLVICO BAJO.
 Cérvix con puntilleo rosado > CÉRVIX EN FRESA (Hemorragias subepiteliales).

Diagnóstico

 PH VAGINAL >4.5
 PRUEBA DE AMINAS + ocasionalmente
 Microscopía > FROTIS EN FRESCO: Protozoario con forma de pera con cilio en un extremo, en algunas
ocasiones puede observarse su movilidad.
 CULTIVO VAGINAL PARA TRICHOMONAS: + en 95%.
 Otros: Pruebas de ácido nucleico (NAT), pruebas rápida de antígenos o sonda de ADN.

Tratamiento

 METRONIDAZOL VO 500 mg, dos veces al día por 7 días / Metronidazol VO 2 gr, en dosis única.
 Tx Alternativo: Tinidazol 2 gr, en dosis única.
 En px embarazadas: Metronidazol VO 2 gr, en dosis única.

 Dar tx simultáneo a pareja > Por alta probabilidad de reinfección (17%).

REVALORACIÓN < 3 MESES

 Chlamydia trachomatis

Puntos a destacar

 Se considera una ITS > Realizar estudio sobre salud sexual.

 Constituye la CAUSA BACTERIANA más frecuente de las ITS (3-30% en px no embarazadas, 4.3% en
embarazadas).
 Complicaciones: Abortos, muerte fetal temprana, PP, neumonía in útero y tracoma.
A largo plazo: Obstrucción tubaria, embarazo ectópico e infertilidad.
 PERIDO DE INCUBACIÓN: 5-7 días.
 Transmisión: Vía sexual, vertical directo, fómites y vectores.

Factores de riesgo

 Hacinamiento.
 Higiene deficiente.

Etiología

 Chlamydia trachomatis; GRAM NEGATIVO, INTRACELULAR.

 Infeccioso: Cuerpos elementales; No infeccioso: Cuerpos reticulares.
 Afinidad por mucosa (uretra, endocérvix, recto, faringe, y conjuntiva).

Características clínicas

 Asintomática -> 50%

 Cervicitis, cistitis, uretritis, cervicovaginitis, salpingitis, EPI y Sx de Fitz-Hugh-Curtis.
 En sintomáticas:
Descarga vaginal: LEUCORREA AMARILLENTA + FETIDEZ.
SANGRADO POSOITAL/INTERMENSTRUAL.
CÉRVIZ FRIABLE (Puede sangrar al tacto).
DISURIA.
DOLOR HIPOGÁSTRICO.
 En px sexualmente activas: Dolor abdominal bajo.
 En su máxima expresión: Dolor en hipocondrio derecho debido a perihepatitis o a salpingitis.
 Linfogranuloma venéreo (Enfermedad de Nicolas-Favre): Variedades L1, L2 o L3.
PÁPULA -> ÚLCERA. PEQUEÑA, INDOLORA Y DE REMISIÓN RAPIDA.
LINFADENOPATÍA INGUINAL Y/O FEMORAL BILATERAL DOLOROSA -> Bubones dolorosos que
aumentan de tamaño hasta romperse -> Fístulas de drenaje.
Crónico: Fístulas, estenosis o elefantiasis genital.

Diagnóstico

 PH VAGINAL >4.5
 Kit domiciliario (TAMIZAJE)
 SDA, Técnica de amplificación por desplazamiento; TMA, Transcripción mediante amplificación) > Muestra de
orina.
 Tinción de Giemsa.
 PCR y LCR > Muestra de endocérvix (Sensibilidad superior al cultivo).
 NAATs.
 Cultivo sobre células McCoy.

Tratamiento

 DOXICICLINA 100 mg VO, 2 veces al día por 7 días (Contraindicado en embarazo)

O AZITROMICINA 1 gr VO dosis única.
Cuando se trata de linfogranuloma venéreo, la duración del tx con doxiciclina es de 21 días.
  Alternativo: Eritromicina base 500 mg cada 6 hrs por 7 días / Levofloxacina u ofloxacino.

 En embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg, 4 veces/día por 7 días; amoxicilina o azitromicina.

 Tratar a la pareja sexual.

La prueba de cura/reinfección, establecido por un ensayo de la amplificación celular (PCR y LCR - ligasa), debe realizarse
al menos 3 semanas después del inicio de la terapia para evitar FP.

Referir a segundo nivel cuando hayan datos de EPI.

Cuando se dx una uretritis por gonococo, se debe tratar de manera simultánea frente a gonococo y Chlamydia
trachomatis (Ceftriaxona + Doxiciclina o Azitromicina).

Si se dx Chlamydia trachomatis, sólo se trata esa bacteria (Doxiciclina o Azitromicina).

 Gonorrea

Puntos a destacar

 Afecta principalmente a mujeres <20 años.

 PERIODO DE INCUBACIÓN: 2-7 DÍAS.
 La infección por CHLAMIDYA TRACHOMATIS comúnmente ACOMPAÑA a la infección gonocócica genital (41%).

Factores de riesgo

Las personas en riesgo son aquel as que presentan antecedentes de contacto sexual con:

 Una persona con infección gonocócica confirmada o sospechosa.

 Un residente de una zona con alta prevalencia de gonorrea o de alto riesgo d/resistencia a los antimicrobianos.
 Antecedente de infección gonocócica y de otras enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH.
 Sexoservidores y sus parejas sexuales.
 Jóvenes sexualmente activos < 25 años y en condición de calle.
 Hombres que tienen relaciones sexuales sin protección con hombres.
 Personas que han tenido relaciones sexuales con múltiples parejas.

Etiología

 Neisseria gonorrhoeae; DIPLOCOCO NEGATIVO aerobias > Grano de café (Se agrupa en parejas), con pilis.
 Sitios principales de infección: Membranas mucosas de la uretra, endocérvix, recto, faringe y conjuntiva.

Características clínicas

 Suele ser asintomática en mujeres y sintomática en hombres.

Hombres
 Secreción uretral blanquecina (>80%) o disuria (>50%).
 La infección rectal suele ser asintomática, pero puede causar descarga anal (12%) o dolor anal y periana (7%).
 Uretritis y bartolinitis.
Mujeres
 CERVICITIS (Asintomática en 50%).
Exudado purulento o mucopurulento + Sangrado endocervical sostenido.
 AUMENTO y ALTERACIÓN DEL FLUJO VAGINAL (50%). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
 DOLOR ABDOMINAL bajo (25%).
 DISURIA (12%).
 Si la infección progresa: Endometritis, EPI, uretritis, bartolinitis, peritonitis generalizada o perihepática.

Diagnóstico

 Tinción de Gram > Diplococos gram – DENTRO de células inflamatorias.

 Prueba de detección de amplificación de ácido nucleico (NAAT), más sensibles que el cultivo.
 Cultivo THAYER-MARTIN modificado.

Tratamiento

 Infección genital NO COMPLICADA:

CEFTRIAXONA de 500 mg IM en dosis única, CON AZITROMICINA de 1 g VO en dosis única (tx simultáneo para
C. Trachomatis). *Alternativo de azitromicina: Quinolonas.
 Alternativo:
Cefixima 400 mg VO en dosis única (Cuando la inyección IM esté contraindicada), espectinomicina 2 g IM en
dosis única, cepdoxime 200 mg VO en dosis única o azitromicina 2 g VO en dosis única.
 Infección DISEMINADA:
Ceftriaxona x 7 días; puede ser cambiado de 24-48 hrs después de que mejoren los síntomas, a: Cefixima,
Ciprofloxacino y ofloxacino.
 Virus del Papiloma Humano > Condiloma acuminado

Puntos a destacar

 Se consideran la forma MÁS FRECUENTE DE ITS.

 PERIODO DE INCUBACIÓN: 1 a 6 meses (2-3 en promedio).
 Tansmisión: Contacto piel con piel (microtraumatismos), anogenital, aunque no necesariamente sexual,
vertical.
 70-80% de las mujeres son expuestas en alguna etapa de su vida, alta incidencia a los 20 años.

Factores de riesgo

 Inicio de vida sexual a temprana edad.

 Múltiples parejas sexuales.
 Embarazo.
 Tabaquismo.
 Inmunosupresión (Esteroides, VIH).
 Fomites (Toallas, sábanas, ropa interior).
 Anticonceptivos orales.
 Condón (Su uso no previene la transmisión sexual de condiloma).

Etiología

 VPH > ADN, sin envoltura. Familia Papillomaviridae.

 Infecta la capa basal de los epitelios queratinizados y mucosos.
 Serotipos 6 y 11 causan el 80-90% de condilomas acuminados (42, 43 y 44 > casos adicionales).
 Serotipos 16 y 18; y menos frecuente 33, 35, 39, 45, 51, 52 y 56 son considerados del alto riesgo.

Características clínicas

 Infección LATENTE: ADN viral positivo sin ningún tipo de lesión cito-histológica.
 Infección SUBCLÍNICA: Cambios displásicos cervicales tempranos y lesiones colposcópicas acetoblancas.
 Infección CLÍNICA: Lesiones benignas > Condilomas acuminados / Verrugas; son exofíticas vulvares y perianales
pruriginosas de consistencia blanca, coloración grisácea o rosada.

Diagnóstico

 Clínico > Condilomas o verrugas (“Lesiones cerebriformes”).

 Citología > COILOCITOS (Célula epitelial con núcleo engrosado, hipercromático y halo o vacuolización
perinuclear).
 Colposcopía > Zonas de leucoplasia tras la aplicación de ácido acético > Biopsiar.
 PCR.

Tratamiento

 Conservador:
El sistema inmune neutraliza el virus, durante los 2 primeros años (50-90%) al desaparecer las lesiones.
 Médico:
Autoaplicación de PODOFILINA al 0.5% en lesiones, cada 12 hrs, 3 días/semana, por al menos 6 semanas.
*Recurrencia 60%, remisión 70%.
- Realizar citología vaginal obligatoria.
 Inmunológico:
IMIQUIMOD EN CREMA 5% en lesiones, 3 veces/semana, por 16 semanas. (Inmunomodulador que activa
linfocitos CD3 y CD4). *Remisión 60-70%.
 Quirúrgico:
Exéresis quirúrgica > lesiones extensas, particularmente pediculadas.
 Electrocirugía con asa diatérmica > Condiloma genital, anal u oral.
Vaporización con láser > Lesiones muy extensas, anales y genitales.

*No hay evidencia de que tx sea superior a otro; este dependerá de los recursos, preferencia del médico y de la px.

Profilaxis

 Vacuna bivalente contra serotipos 16 y 18: Aplicación para mujeres 9-26 años.
3 dosis (Meses 0, 2 y 6).

Molusco contagioso

Puntos a destacar

 Se considera una ITS > Realizar estudio sobre salud sexual.

 Forma parte de las lesiones benignas de la vulva > Asociada a prurito vulvar > Aguda.
 PERIODO DE INCUBACIÓN: 2 a 8 semanas.
 Tansmisión: Contacto físico, fomites, autoinoculación.

Factores de riesgo

 Población sexualmente activa.

 Inmunocomprometidos (Esteroides, VIH).
 Fomites > Tinas de baño, albercas, toallas, etc.

Etiología

 Virus Molluscipox; POXVIRUS.

 Puede afectar tanto a niños (localizado en todo el cuerpo) como a adultos (ITS).

Características clínicas

 Lesiones tipo PÁPULAS UMBILICADAS.

1-5 mm, del color de la piel y de aspecto “perlado” y “brillante”.
*Son de mayor tamaño (hasta 15 mm) en px con inmunodeficiencia.
 Molestia en área afectada; NO pruriginosas, NO dolorosas.
 Lugar + frecuente de lesiones: Pubis, pene o vulva.
 En algunas ocasiones: Eritema perilesional y abscesos secundarios a la manipulación de la lesión.
 Se considera autolimitada. La mayoría desaparecen en promedio, 1-2 años.

Diagnóstico

 Clínico.
 Microscopía - citología (En casos de duda dx) > CUERPOS DE HENDERSON-PATERSON (cuerpos de inclusión).
 Biopsia cutánea. Acantosis de la epidermis, lóbulos piriformes, células voluminosas, redondeadas conteniendo
el cuerpo de inclusión intracitoplasmático hialino y eosinofilo.

Tratamiento

Está indicado por razones estéticas y para prevenir el contagio.

 Métodos mecánicos.
Extracción
CURETAJE (Cureta con o sin electrofulguración con bajo voltaje).
CRIOCIRUGÍA (Nitrógeno líquido).
 Irritantes tópicos.
Podofilotoxina
Tetrinoína
Imiquimob
 Sífilis

Puntos a destacar

 Se considera una ITS > Realizar estudio sobre salud sexual.

 PERIODO DE INCUBACIÓN: 3 semanas (3-90 días).
 Tansmisión: Contacto sexual directo, transfusiones y vertical.

Factores de riesgo

 Relaciones sexuales sin protección.

 Múltiples parejas sexuales.
 Parejas de pacientes portadores de ITS.
 La falta de educación sexual.
 Pertenecer a los grupos de:
- Adolescentes.
- Sexo servidores.
- Drogadictos.

Etiología

 Treponema pallidum; ESPIROQUETAS anaerobias.

NO se tiñe con tinción de Gram
NO tiene cultivo.

Características clínicas

PRIMARIA: Duración 2-6 semanas.

 PÁPULA -> CHANCRO DURO: ÚLCERA INDOLORA ÚNICA, CON FONDO LIMPIO y bordes elevados.
 LINFADENOPATÍAS, INGUINALES Y BILATERALES, NO DOLOROSAS.
 Presentaciones atípicas: úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balinitis sifilítica
de Follman.
 Histológicamente: Vasculitis de vasos dérmicos con unfiltrado PMN en zona periférica.

 Tras una fase asintomática de 2-6 semanas…

SECUNDARIA: Duración: 6-8 semanas.

 FASE GENERALIZADA DE LA INFECCIÓN: Adenopatías, signos de afectación a diversos órganos (meningismo,

artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis).
 Lesiones maculoeritematosas en palmas y plantas.
Leucoderma sifilítico (Hipocrómicas en cuello > “Collar de Venus”).
Lesiones en mucosas (Depapilación lingual).
Zonas de foliculitis con alopecia parcheada.
 Lesión característica: CONDILOMA PLANO > Placas no exudativas ligeramente sobreelevadas en zonas de
pliegues.

 Periodo de latencia > Ausencia de síntomas, serología lutéica + y LCR -

Fase precoz (<1 año de la infección)
Fase tardía (>1 año de la infección)

TERCIARIA: >20-30 años de la infección primaria.

 Lesión cutánea característica: GOMA > Lesión granulomatosa única o múltiple.

 Afección cardiovascular > Vasculitis con necrosis de la media (+ frec aorta ascendente).
 Neurosífilis:
a. Tabes dorsal:
 Desmielinización de los cordones posteriores de la M.E.
Ataxia sensitiva en miembros inferiores.
Lesiones cutáneas > Úlceras plantares.
Deformidades articulares > Articulaciones de Charcot.
b. Parálisis general progresiva:
Degeneración progresiva del SNC
Alteraciones psiquiátricas, motores, intelectuales, del lenguaje y del sistema vegetativos.
Pupilas de Argyll-Robertson (Reaccionan a la acomodación, pero no al estímulo doloroso).

Diagnóstico

DETECCIÓN DIRECTA (Lesiones o ganglios linfáticos afectados).

 Microscopía de campo obscuro, PCR (En LCR), prueba de inmunoensyo para demostración de IgM e IgG.

PRUEBAS SEROLÓGICAS

 Pruebas no treponémicas: VDRL, RPR > Altamente sensible, poco específica.

Cuantitativas: VDRL con titulación >1:8, se considera positiva para sífilis (TAMIZAJE px con FR y embarazadas).
Evalúan la actividad de la enfermedad después de la terapia y la posibilidad de reinfección.
FP: LES, embarazo, infecciones crónicas (VIH).
 Pruebas treponémicas: FTA-ABS > Altamente específica.
Cualitativas, la mayoría de las veces permanecen reactivas de por vida.
Se vuelven reactivas más temprano.
No se recomiendan como estándar de ensayo de confirmación.
FP: reacción cruzada de Ab de otras infecciones treponémicas o por espiroquetas.

Tratamiento

Sífilis temprana (Primaria, secundaria y latente):

 Elección: PENICILINA G BENZATÍNICA 2.4 millones de UI IM en dosis única.

O Penicilina G procaínica 600,000 UI IM por 10 días.
 Alergia a penicilina o alternativo: DOXICICLINA 100 mg VO c/12 hrs por 14 días. / Otro: Azitromicina,
eritromicina, ceftriaxonao amoxicilina.
Sífilis latente tardía, gomosa o cardiovascular:

 Elección: PENICILINA G BENZATÍNICA 2.4 millones de UI IM semanal, por 2 semanas (3 dosis).

O Penicilina G procaínica 600,000 UI IM dosis única por 17 días.
 Alergia a penicilina o alternativo: DOXICICLINA 100 mg VO c/12 hrs por 28 días / Otro: Amoxicilina.

Sífilis temprana en el embarazo:

 1er y 2ndo trimestre: PENICILINA G BENZATÍNICA 2.4 millones de UI IM en dosis única.

3er trimestre: 2nda dosis de penicilina G benzatínica, después de 1 semana.
O Penicilina G procaínica 600,000 UI IM por 10 días.
 Alergia a penicilina o alternativo: Amoxicilina + Probenecid, ceftriaxona, eritromicina o azitromicina.

Neurosífilis, incluyendo afectación neurológica y oftálmica de la sífilis temprana:

 PENICILINA G PROCAÍNICA 1.8-2.4 millones de UI IM + PROBENECID 500 mg por 17 días.

O Bencilpenicilina 18-24 millones de UI diario.
 Alergia a penicilina o alternativo: DOXICICLINA 200 mg VO por 28 días / Otro: Amoxicilina o ceftriaxona.

Elaborado por: Ulises Abraham Fuentes Chávez

ulisesfuentes12@gmail.com