ESTUDIOS DE CASO

CASOS CLINICOS
Caso 1
Grupo 2 y 7
Mujer de 27 años que acude a urgencias remitida por su Psiquiatra para ingreso en
unidad de corta estancia por descompensación psicótica.
Antecedentes psiquiátricos: La paciente se encuentra en seguimiento en consultas de
salud mental por su Dra de referencia. Ingresó en unidad de corta estancia previa hace
aproximadamente 3 años debido a clínica disfórica. Tiene antecedentes psiquiátricos
familiares.
Enfermedad actual: Su madre refiere que desde hace una semana ha comenzado
descompensación psicopatológica con importante desorganización conductual y del
pensamiento, hipertimia y ánimo disfórico que, a pesar de los reajustes farmacológicos
ha ido en aumento, motivo por el que su psiquiatra de referencia la remite para
ingreso por dificultad de contención ambulatoria a pesar de dichos reajustes. La
paciente verbaliza múltiples vivencias delirantes como el hecho de tener marido (la
madre nos informa que está soltera), pensar que está embarazada, que la gente va en
su contra porque le tienen envidia, etc. Su estado mental es consciente, hiperalerta y
orientada. Importante desorganización conductual y del pensamiento (realiza burlas e
imitaciones). Taquipsiquia y verborrea con presión del habla, interrumpiendo
constantemente. Suma a esta sintomatología presenta manía, euforia, que se relaciona
con los síntomas antes mencionados. Desinhibición conductual. Marcada volatilidad en
los afectos con tendencia a la disforia y suspicacia. Discurso saltatorio, con contenido
delirante, que dificulta la comprensión y vivencias de perjuicio hacia el entorno.
Dificultades en el descanso nocturno. Nula conciencia de enfermedad con juicio de
realidad mermado.
Evolución de enfermería hacia el día de la valoración:
Ingresa procedente del Centro de Salud Mental por descompensación psicótica.
Desorganizada, discurso de contenido psicótico, piensa que está embarazada,
disfórica. Duerme tras la toma de fármacos en urgencias.
Su ingreso se prolonga dos meses y medio. Durante este tiempo la paciente está con
ánimo expansivo, con ideación delirante y continua referente a su embarazo, hostil,
disfórica, con desorganización conductual, clínica psicótica, alucinaciones auditivas y
falsos reconocimientos con personal sanitario.
A lo largo de este periodo de tiempo la paciente precisa abundante medicación tanto
por vía oral como intramuscular. Durante su estancia hospitalaria recibe 16 sesiones de
terapia electroconvulsiva (TEC) repartidas en 3 sesiones a la semana. Tras estas
sesiones, se le realiza una sesión semanal de mantenimiento hasta completar las 20
sesiones de TEC.
El discurso de la paciente se centra en relación a su embarazo y a los falsos
reconocimientos, verbalizando en diferentes ocasiones frases como:
“Cuatro hijos…yo no quería tantos…”.
“No es la regla, es aborto… ¿cuándo me verá el ginecólogo?”.
“Mira a mi hijo…ellas están hablando de mí…son las colombianas”.
“Yo no quiero más bebés ya, pero los que han salido de aquí tienen que estar
conmigo”.
“Necesito el medicamento para no desangrarme por tener otro embarazo peligroso”.
“Invento cosas para niños bonitos”.
“Dame Primperán para los vómitos del embarazo”.
“Se me va a adelantar el parto…mira mira…” (enseña el abdomen).
“Tengo a Ronaldo en mi habitación, somos novios, yo lo digo y nadie me cree”.
“No me haré una prueba que no sea una ecografía para ver el estado de mis seis hijos”.
“Dame Oxitocina para dilatar mejor”.
“Mi marido vendrá mañana y me dará el alta, es el psiquiatra”.
“Estoy embarazada y estudiando la carrera por eso se utilizar el fonendoscopio”.
La paciente mantiene la misma actitud descrita pero más controlada conductualmente
que al inicio del ingreso, pero persistente en sus ideas.
Preguntas para responder en grupo:

a) Que fenómeno terapéutico es necesario activar para el caso: asesoramiento,

consejería o psicoterapia, justifique su respuesta.
b) Cuál es el diagnostico que presenta el/la paciente, justifique su respuesta.
c) Cuáles son los principales signos y síntomas que presenta el/la paciente.
d) Describa 4 técnicas terapéuticas que puede aplicar para este caso, guiado en el
enfoque psicoanalítico, es necesario que describa la técnica, como se ejecuta la
técnica y justifique la razón por la cual usted considera que serían efectivas cada una
de ellas para este caso. (expandir la información y sustentarla).
Caso 2
Grupo 1 y 4
Hombre de 50 años de edad, con nivel escolar de secundaria básica, casado, con 2 hijos (una
hembra y un varón), jubilado, proveniente de una familia extensa y disfuncional, quien refirió
que consumía bebidas alcohólicas desde lo 37 años de edad (por un período de 13 años) para
olvidar los problemas. También expuso que había crecido en un medio social donde se bebía
bastante y se adquirían las bebidas alcohólicas fácilmente.

Durante el estudio el paciente se mostró colaborador, tuvo un lenguaje claro, acorde a su nivel
escolar, no se apreciaron signos clínicos de depresión ni ansiedad. Presentó inadecuados
hábitos higiénicos, lo que hizo que su aspecto físico y general no fuese adecuado. Al aplicar los
instrumentos evaluativos, el afectado explicó que se sentía bien, no le dolía nada, le disgustaba
la mala forma y sufría por lo que no tenía. También expresó que sus nervios estaban alterados
y siempre había sido así, que había perdido muchas cosas en la vida, especialmente parte de su
familia, que la economía era su principal problema y su salud física no era buena, por lo que la
muerte le sabía a gloria. Asimismo, dijo que no esperaba nada en la vida, siempre pensaba en
lo bueno y lo malo, necesitaba bastante cosas y recuperar muchas otras; había perdido
muchos amigos y familiares y, por otra parte, sus problemas trataba de resolverlos con calma y
se “refugiaba” en la bebida. Finalmente, afirmó que le gustaría estar bien y restaurar su
familia, pues creía que así podría lograr ser feliz, aunque también quería seguir bebiendo.

Los factores psicosociales de mayor incidencia que provocaron la dependencia alcohólica en

este paciente fueron la influencia del medio social, favorable para el consumo y la adquisición
de bebidas alcohólicas, y la evasión a los problemas que le afectaban. Se identificaron, además,
dificultades económicas, ideas depresivas asociadas a muchas pérdidas, por lo que se
afianzaba la idea de continuar el consumo y, con ello, permanecer en su condición de enfermo.
Se valoró la utilización de afrontamiento pasivo sin control, puesto que no lograba controlar
las emociones negativas y facilitaba la retórica para evadir la realidad mediante el alcohol. Se
observó un fuerte arraigo a mecanismos esquivos para enfrentar los problemas de la vida. Se
observó la existencia de problemas psíquicos frecuentes que señalaban la presencia de
trastornos en esta esfera de larga evolución. No se declaró un evento vital fuerte como
desencadenante del problema, al menos referido por el paciente como algo importante en su
visión sobre las posibles incidencias de factores causantes de su adicción, ni se manifestó algún
acontecimiento de este tipo durante el momento de la evaluación.

Preguntas para responder en grupo:

a) Que fenómeno terapéutico es necesario activar para el caso: asesoramiento,

consejería o psicoterapia, justifique su respuesta.
b) Cuál es el diagnostico que presenta el/la paciente, justifique su respuesta.
c) Cuáles son los principales signos y síntomas que presenta el/la paciente.
d) Describa 4 técnicas terapéuticas que puede aplicar para este caso, guiado en el
enfoque psicoanalítico, es necesario que describa la técnica, como se ejecuta la
técnica y justifique la razón por la cual usted considera que serían efectivas cada una
de ellas para este caso. (expandir la información y sustentarla).
Caso 3
Grupo 5, 6 y 9
El Sr. "D" tiene 32 años, es obrero en una fundición, tiene escolaridad de secundaria y está
casado desde hace 9 años con "R", quien tiene 23 años, se dedica a las labores del hogar y
curso hasta el 6º año de primaria. Juntos han procreado tres hijos (dos niñas de 9 y 5 años y un
niño de 7 años).

A los 15 años tuvo su primer relación sexual, con una mujer de 40 años en la casa de ella. "D"
reporta que tardo en eyacular aproximadamente 6 o 7 minutos y que al eyacular sintió como si
estuviera orinando, después se sintió apenado y la Sra. le dijo que eso era natural.

Posteriormente tuvo relaciones sexuales con "R" quien en ese tiempo (hace 10 años) era su
novia. Éstas las realizaban en el campo, al aire libre en el poblado de donde son originarios. "R"
le decía que lo hiciera rápido; les afligía ser sorprendidos por la policía y temían ser
encarcelados por lo que estaban haciendo debido a que "R" era menor de edad. La primera vez
que tuvo relaciones sexuales con "R" duró aproximadamente 5 minutos.

Al cabo de un año se casaron porque "R" estaba embarazada. "D" reporta que durante sus 9
años de casados ha eyaculado rápidamente. Ambos pensaban que eso era lo "normal", hasta
que hace 5 años aproximadamente se dieron cuenta de que no era así. Por una parte, "D" se
enteró por comentarios de sus compañeros de trabajo y por medio de películas pornográficas
que llegó a ver. Por otra parte, "R" se enteró por conversaciones que tenía con sus hermanas
casadas.

"D" mencionó una supuesta infidelidad" por parte de su esposa; aunque nunca lo comprobó a
él le afecto tanto en su desempeño laboral como en su relación de pareja. En su trabajo
disminuyó su desempeño laboral porque constantemente pensaba si en verdad lo engañaba su
esposa, si estaría con otro o qué estaría haciendo. La relación de pareja se vio afectada ya que
durante seis meses no se dirigieron la palabra ni mantuvieron relaciones sexuales. Debido a
esto, "D" comenzó a masturbarse (sólo en diez ocasiones), realizándolo en el baño o en su
cama, tardando en eyacular de 10 a 12 minutos aproximadamente; sin embargo, el paciente
reporta que no le agradaba ya que "no sentía lo mismo". También explicó que esta "supuesta
infidelidad", de la cual se enteró hace 3 años, "quedo descartada porque nunca lo comprobó y
él ya no lo cree verdad y que ya es el pasado".

Todos los viernes tienen relaciones sexuales entre 9 y 10 de la noche, ya que son los días que
se encuentran solos porque sus hijos se quedan con la hermana de "D". Durante la relación
sexual, es "D" quien la inicia; comienza a besar a su esposa, acariciarla (le toca los senos, las
nalgas y le besa su "parte genital") y le dice "mi vida, mi amor, te lo voy a hacer bonito"; ante
ésto "R" le dice: "te vas a aguantar, no te excites tanto para que puedas aguantar". Juan
reporta que en el momento en que penetra a su esposa "eyacula inmediatamente ya que no
dura ni un minuto". Además dice haber eyaculado en dos ocasiones sin penetrarla, mientras él
le acariciaba los senos y las nalgas y ella le acariciaba el pene. Un aspecto importante que
ocurre durante la relación sexual es que él piensa que va a eyacular de inmediato, debido a
que siempre que él penetra a su esposa le sucede.
Otro aspecto que refiere el paciente es que alcanza a percibir cuando va a eyacular (siente
caliente abajo del estómago), sin embargo, no puede evitarlo. Con respecto a ésto, menciona
que hace un año y medio para evitar que su esposa se embarazara él se "chispaba" cuando
sentía la sensación de que iba a eyacular pero que tampoco lo podía evitar.

Las posiciones que generalmente ejecutan durante el acto sexual son: "R" hincada en la cama y
él la penetra por atrás; ella acostada con las piernas sobre los hombros de Juan, éste acostado
boca arriba y ella se sube en él. "D" reporta que a su esposa le agrada más la primera posición,
mientras a él le agrada más la tercera.

La relaciones sexuales de la pareja las efectúan en su recámara (en la cama invariablemente);

ahí mismo hay otra cama, una litera, un ropero y un televisor, cabe señalar que durante sus
relaciones sexuales, el televisor siempre está encendido.

Inmediatamente después de que termina la relación sexual (cuando el paciente eyacula)

ambos terminan enojados. Generalmente ella le dice "me voy a dormir" y se voltea y se
duerme; aunque en otras ocasiones se porta cariñosa y le dice "no te apures, vamos a
intentarlo de nuevo"; mientras que "D" dice sentirse desesperado por "no poder hacerlo y no
poder satisfacerla". "D" se insulta en voz alta (se recrimina por no poder aguantarse y se
pregunta qué tendrá), piensa si se podrá componer, se voltea al lado contrario de su esposa y
se duerme.

Por otra parte, el paciente menciona que hace un mes y medio, su esposa lo masturbó, debido
a que ella menstruaba y no podían tener relaciones sexuales bajo esas circunstancias. La
duración del evento fue de 5 0 6 minutos aproximadamente. Con respecto al punto de la
menstruación, "D" dice no tener relaciones sexuales cuando su esposa se encuentra
menstruando, por considerarlo antihigiénico y que además no le gusta. Su esposa tampoco las
desea en esos días y comparte la idea de que es antihigiénico. Sin embargo el tiene la
impresión de que cuando ella está menstruando tiene "ganas" de tener relaciones sexuales.

También refiere que hace un mes tuvieron sexo oral. Durante la práctica de la cunnilingus, él le
acariciaba a su esposa los senos y las nalgas, mientras que ella no lo tocó. Así pudo "aguantar
más" (10 min. aproximadamente). Al penetrarla eyaculó inmediatamente. Esta situación
origino que "D" se sintiera contento, ya que su esposa "estaba algo cariñosa, como
agradecida".

"D" menciona que el hecho de que "eyacule rápidamente" cuando penetra a su esposa le
conflictúa demasiado, ya que le está afectando tanto en su trabajo como en su relación
familiar (con su esposa y sus hijos). En el trabajo lo han notado distraído, pues él se la pasa
pensando (sobre todo los viernes) " cómo le ira con ella, si aguantará o no, cómo se podrá
componer, si será igual la próxima vez"; también piensa ésto durante el camino a su casa. Y
con su familia, porque al llegar a su casa sus hijos quieren jugar con él y no les hace caso, ya
que está pensando en lo mismo; de igual manera sucede con la esposa, cuando ella se acerca y
lo abraza, él se voltea debido a que piensa que "no la va a satisfacer, entonces que caso tiene
tener relaciones sexuales" o " para que le pide que las tengan si se va a enojar".

Por lo anterior, "D" ha intentado solucionar su problema en tres ocasiones, pero sin éxito
alguno. El primer intento fue hace seis meses cuando acudieron con un urólogo, quien le
detectó a "D" una infección en las vías urinarias, la cual se le quito con medicamento. Con
respecto a su problema de eyaculación precoz le recomendó que hiciera el siguiente ejercicio:
Cuando tuviera la relación sexual y sintiera que iba a eyacular se quedara quieto (sin sacar el
pene de la vagina), hasta que desapareciera la sensación y después, al lograr contenerla podría
reanudar sus movimientos, repitiendo cuantas veces lo deseara la contención hasta que
decidiera eyacular. El ejercicio lo realizaron durante 3 meses cuando menos una vez a la
semana. Sin embargo, no le sirvió porque aunque se quedará quieto eyaculaba antes de un
minuto. El segundo intento que realizaron fue cuando asistieron con un médico general, quien
sólo se limitó a realizarle exámenes vaginales a "R". Como no les inspiró confianza dejaron de
asistir con él.

Por último, fueron con un vendedor de productos naturistas para que les recetara algún
medicamento. esta persona le recetó a "D" diversas pastillas (de hígado de res, de jalea real y
aminoácidos) que tenía que tomar en ayunas. El tratamiento lo llevó durante un mes, sin
resultado alguno.

Entrevistas con la esposa

"R" mencionó que lo que le pasa a su esposo no es normal y que ella lo dice por comentarios
que le han hecho sus hermanas (le platican las experiencias sexuales que tienen con sus
esposos). También, dijo no haber tenido ninguna relación sexual con otra persona. Reporta
que no se ha masturbado, ni él la ha masturbado a ella.

Con respecto a sus relaciones sexuales, comentó que las posiciones que más realizan son: ella
hincada sobre la cama y él la penetra por atrás, acostados de lado y, algunas veces Juan
acostado y ella se sube en él. Además explicó que su esposo la besa y le comienza a "tocar sus
pechos y su parte genital", tardando de 10 a 20 minutos aproximadamente, después la penetra
y "no dura ni un minuto"; en otras ocasiones, sucede que "apenas la va a penetrar y ya está
eyaculando". Durante la relación sexual casi no realizan verbalizaciones y por lo general está
prendido el televisor.

Generalmente, cuando termina la relación sexual, "R" se enoja con "D" porque eyacula casi de
inmediato que la penetra. Describe que cuando se enoja, le dice "quítate de aquí", se voltea al
lado contrario y se duerme. Mientras que en otras ocasiones llegan a platicar de cómo se
sienten por lo que sucede a su esposo; describe que "él dice que se siente mal porque ella se
queda con ganas y ella le contesta que asistan con un especialista".

Otro aspecto importante que sucede después de que él eyacula es que cómo él se enoja
porque no se puede controlar, se comienza a insultar a sí mismo diciéndose groserías, además
de que comienza a decir que "se va a matar" (esto a ocurrido en tres ocasiones) y que "R"
mejor se debería de buscar a otro".

Además reportó que ella piensa que el hecho de que su esposo eyacule rápido "ya es normal",
al igual que "no la satisfaga y no la haga sentir mujer"; esto lo dice porque "no siente nada y
porque ella ya se acostumbró". Sin embargo, en una de las entrevistas que se le realizó, dijo
haber sentido "algo" una vez, pero cuando se le preguntó que fue lo que sintió no supo como
explicarlo y sólo se limitó a decir que se sintió relajada.

También, explicó que en 4 ocasiones que su esposo llevó películas pornográficas, a ella no le
fue agradable verlas; se siente mal debido a que piensa "que "D" la toma como las que están
en las películas", además de que opina que "no es necesario que las vean". Sin embargo, dice
que a su esposo sí le agrada verlas, ya que ha notado que "él se excita más rápido y eyacula
enseguida".
Por último, ella pide ayuda para su esposo para que "se componga y se le quite la
desesperación", así como que ella "sepa lo que es terminar la relación bien" y " que "D" le
pregunte cómo se siente o si le gustó o no, al terminar la relación sexual". Además, considera
que con la terapia va a aprender cosas que no sabe, y con ello podrá orientar a sus hijos".

Preguntas para responder en grupo:

a) Que fenómeno terapéutico es necesario activar para el caso: asesoramiento,

consejería o psicoterapia, justifique su respuesta.
b) Cuál es el diagnostico que presenta el/la paciente, justifique su respuesta.
c) Cuáles son los principales signos y síntomas que presenta el/la paciente.
d) Describa 4 técnicas terapéuticas que puede aplicar para este caso, guiado en el
enfoque psicoanalítico, es necesario que describa la técnica, como se ejecuta la
técnica y justifique la razón por la cual usted considera que serían efectivas cada una
de ellas para este caso. (expandir la información y sustentarla).

Caso 4
Grupo 3, 8
Al servicio de endocrinología asistió una paciente de 50 años de edad con dificultades en la
identificación en base a su sexo, biológicamente es un hombre y presenta una identidad sexual
femenina desde temprana edad, diagnóstico establecido por psiquiatría en el año 2009 y
confirmado mediante previa experiencia en la vida real durante un año con rol social femenino
satisfactorio. Sin antecedentes relevantes, al examen físico presenta caracteres sexuales
secundarios y volumen testicular normales para el género masculino (estadio de Tanner 5), con
reporte de testosterona inicial total de 19,49mg/dl y testosterona libre de 21,40mg/dl (valores
dentro del rango de normalidad para el sexo biológico).

Con el diagnóstico descrito se decidió iniciar tratamiento hormonal con estrógenos conjugados
0,625mg/día, espironolactona 200mg/día y manejo por el equipo multidisciplinario de TIG del
Hospital de San José mediante evaluaciones bioquímicas y clínicas (cambios en sus
características sexuales) trimestrales, logrando para el año 2011 niveles de testosterona y
estradiol en rangos considerados normales para el sexo reasignado (fig. 1). Así mismo, hubo
disminución progresiva del tamaño testicular, del deseo sexual y un aumento del volumen
mamario (Tanner mamario 2). La dosis máxima requerida de estrógenos conjugados durante el
tratamiento fue de 1.875mg/día. Durante los últimos 4 años se logró un importante cambio en
la textura de la piel, disminución del vello corporal (sobre todo facial, complementando la
terapia hormonal antiandrogénica con láser), modulación de la voz, disminución de la
oleosidad de la piel, crecimiento del tejido mamario y redistribución de la grasa corporal de
patrón ginecoide.

Preguntas para responder en grupo:

a) Que fenómeno terapéutico es necesario activar para el caso: asesoramiento,

consejería o psicoterapia, justifique su respuesta.
b) Cuál es el diagnostico que presenta el/la paciente, justifique su respuesta.
c) Cuáles son los principales signos y síntomas que presenta el/la paciente.
d) Describa 4 técnicas terapéuticas que puede aplicar para este caso, guiado en el
enfoque psicoanalítico, es necesario que describa la técnica, como se ejecuta la
técnica y justifique la razón por la cual usted considera que serían efectivas cada una
de ellas para este caso. (expandir la información y sustentarla).