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. CASO CLNICO PSIQUIATRA REALIZADO POR: Patricio Orellana Quezada Ma.

De Lourdes Snchez Arteaga Janneth Snchez Becerra


2. Edad: 22 aos Sexo: Femenino E. Civil: Soltera Religin: Catlica Ocupacin: Estudiante Instruccin: Superior incompletaDATOS DE FILIACIN
3. Ansiedad Cambios bruscos de humor Llanto fcil. MOTIVO DE CONSULTA
4. Paciente refiere que desde hace 3 aos tras separacin con su enamorado(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional yllanto fcil adems su
padre abandona el hogar lo cul exacerba los sntomasrazn por la cul acudi a psiclogo y empez tratamiento con antidepresivosque no recuerda pero abandon el mismo
a los pocos das, adems indicaque con ayuda espiritual siente mejora permaneciendo estable por pocotiempo hasta que empez a tener llamadas y mails con contenido
sexual yamenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llantofcil, depresin y sueos en los cuales su novio la viola por lo que su sueo noes reparador,
adems se sinti acosada sexualmente por lo que empez atener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quin envi losmails y realizo las llamadas.
ENFERMEDAD ACTUAL
5. Desde hace un ao inicia relacin con nueva pareja quienaparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se vana vivir juntos pero ante la sospecha que la
engaa la paciente presentaansiedad, depresin y obsesin por buscarlo, tiene dificultad paraconcentrarse y mantener atencin en clases por lo cual deja de asistir ala
universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribeLoracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1semana la paciente abandona el
tratamiento e intenta autoinflingirse anivel de muecas realizndose heridas superficiales por lo que esllevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta casa
desalud para su valoracin, luego de la cul se decide su ingreso.
6. No RefiereREVISIN DE APARATOS YSISTEMAS
7. Crisis migraosas desde los 10 aos hasta los 19 aos. Alergia a polvo y lana. Intolerancia a la lactosa. (Fuente: Historia Clnica) ANTECEDENTES MDICOPSIQUITRICOS
8. Madre con depresin Hermano con autismoANTECEDENTES FAMILIARES
9. Embarazo: No recuerda datos. Ncleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16 aos con el que existe una buena relacin afectiva y de
comunicacin, la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades acadmicas por conducta y sospecha que fuma marihuana. (Fuente: Historia
Clnica). Su tercer hermano de 13 aos tiene autismo y la paciente dice que es el sobreprotegido de sus padres. Tiene una buena relacin afectiva con su madre pero con
existe poca comunicacin. Con su padre mantiene una mala relacin ya que siente que le castiga de todo. Hace 1 ao sus padres se divorcian tras agresiones fsicas y
verbales. PSICOBIOGRAFA
10. 1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.Niez: Tiene bajo rendimiento en la escuela adems problemas de conducta.Adolescencia: Mejora sus calificaciones y
comienza con ideas de autolisis.Adultez: Asista a la universidad hasta 3er ao pero se retira debido a sus sntomas.
11. Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos regulares. IVSA a los 15 aos. Desde los 7 aos mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su psiclogo a los
20 aos, indica que el acoso no fue solo verbal sino fsico. (Fuente: Historia Clnica)
12. CONDICIN SOCIOECONMICA Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los servicios bsicos. FUENTE Mixta (Paciente
Historia Clnica)
13. Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panculoadiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.Estado de Conciencia:
Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin. Ojos:Isocricos, normorreactivos reflejos conservados.
Nariz: Fosas nasalespermeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oralhmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen:
Sinalteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambosantebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.Pares craneales sin
alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.No signos menngeos. Marcha normal. EXAMEN FSICO
14. Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliada. Aptica, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista
(Fuente: Historia Clnica) Conciencia: Paciente vigil Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona. EXAMEN MENTAL
15. Memoria: Sin alteracin. Atencin: Disprosexia Sensopercepcin: Hiperestesia Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente. Pensamiento: De curso normal
con ideas de minusvala.
16. Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad. Inteligencia: Sin alteracin Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. No esta consciente de su enfermedad y
necesidad de tratamiento.
17. Orientacin en el Tiempo 5 puntos Orientacin en el Espacio 5 puntos Registro 3 puntos Atencin y Clculo 3 puntos Evocacin 3 puntos Lenguaje y evocacin 2 puntos
Repeticin 1 punto Orden de tres comandos 3 puntos Lectura 1 punto Escritura 1 punto Copia 1 Punto TOTAL MMSE 26 PuntosMINI MENTAL TEST
18. Labilidad emocional Lenguaje: De tono bajo Llanto fcil Aptica Depresin Hipoactiva Hipoprosexia Autoestima bajo Intento de autolisis Ideas de minusvala
Disprosexia Hiperestesia Datos Positivos
19. SNDROME DEPRESIVO
20. FACTORES PREDISPONENTES PRECIPITANTES Y PERPETUANTES
21. PREDISPONENTES Separacin de sus padres Conflictos sentimentales Madre con depresin. Mala relacin con su padre Aparente acoso sexualPRECIPITANTES
Recibir mails y llamadas de contenido sexual Abandono de la medicacin.PERPETUANTES Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.
22. 1. Simulacin, trastorno facticio o conversinNo hay datos que sugieran estas alteraciones.2. Descartar una sustancia como etiologaNo hay datos que sugieran consumo
de sustancias comoetiologa3. Descartar una etiologa mdicaNo hay datos que sugieran patologa mdica DIAGNSTICO DIFERENCIAL
23. 4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s) F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con sntomaspsicticos e intentos de autolisis [296.33] F43.20
Trastorno adaptativo con estado de nimodepresivo [309.0] F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1 Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20] Z63.9
Problemas de relacin no especificado [V62.81]
24. A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los sntomas
debe ser (1) estado de nimo depresivo (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
25. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da1 segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros Disminucin acusada del inters o de
la capacidad para el placer2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de3 peso, o
prdida o aumento del apetito casi cada da4 Insomnio o hipersomnia casi cada da5 Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da6 Fatiga o prdida de energa casi
cada da Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados,7 casi cada da. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o8 indecisin, casi cada da
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente9 sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
26. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento) o una
enfermedad. E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor
27. A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayoresNOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que haberun intervalo de al menos 2 meses seguidos e
n los que no secumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por lapresencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestosa una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastornodelirante o un trastorno psictico no especificado.C. Nunca se ha
producido un episodio maniaco, un episodiomixto, o un episodio hipomanaco. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE
28. NOTA: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodiossimilares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomanason inducidos por sustancias o por tratamientos, o
si sondebidos a los efectos fisiolgicos directos de unaenfermedad mdica.Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivomayor, especificar su estado clnico
actual o sntomas: Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos grave con sntomas psicticos Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con
sntomas atpicos De inicio en el perodo posparto
29. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2) Deterioro
significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje 1 y no constituye
una simple exacerbacin de un trastorno prexistente del Eje 1 o del Eje 2 Los sntomas no responden a una reaccin de duelo Una vez ha cesado el estresante o sus
consecuencias, los sntomas no persisten ms de 6 meses. TRASTORNO ADAPTATIVO
30. ESPECIFICAR SI Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Por definicin, los sntomas no pueden persistir durante
ms de 6 meses despus de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias. La especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la alteracin es superior a 6
meses en respuesta a un estresante crnico o a un estresante con consecuencias permanentes.Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con elsubtipo que
mejor caracteriza los sntomas predominantes: F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes
son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.
31. A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que
cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
32. CRITERIO A ESQUIZOFRENIASntomas caractersticos: dos o mas de los siguientes, cada uno e ellospresente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes
(omenos si ha sido tratado con xito)(1)Ideas delirantes(2)Alucinaciones(3)Lenguaje desorganizado(4)Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado(5)Sntomas
negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
33. B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados. C.
Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases
activa y residual de la enfermedad D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia
34. CODIFICACIN BASADA EN TIPO:.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodiomanaco o mixto (o un episodio manaco o mixto yepisodios depresivos mayores).1
Tipo depresivo: Si la alteracin solo incluyeepisodios depresivos mayores
35. Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20) Esta categora de be usarse cuando el objeto de atencin clnica es el patrn de interaccin entre padres e hijos (ejemplo
deterioro de la comunicacin, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la
aparicin de sntomas clnicamente significativos en los padres o hijos. PROBLEMAS DE RELACIN
36. Z63.9 Problema de relacin no especificado(V62.81) Esta categora debe usarse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas especficos mencionados antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
37. 5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificadoNo sugiere6. Frontera entre un trastorno no mentalLa reaccin de la paciente provoca un malestarsignificativo, su
duracin es prolongada y hayproblemas en el desarrollo e interrelacin personaltanto afectiva como acadmica.
38. EJE I Trastornos Clnicos F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante consntomas psicticos e intento de autlisis [296.33] F43.20 Trastorno adaptativo con estado de
nimodepresivo [309.0]EJE II Trastornos de la personalidad Retraso Mental A determinarDIAGNSTICO MULTIAXIAL POR EJES
39. EJE III Enfermedades Mdicas No hay alteracinEJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]
Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relacinno especificado [V62.81]EJE V Evaluacin de la Actividad Global EAG 30%
40. A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los sntomas
debe ser (1) estado de nimo depresivo EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
41. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da 1 segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por otros Disminucin acusada del inters o
de la capacidad para el placer 2 en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da 4 Insomnio o hipersomnia casi cada da 6 Fatiga o prdida de
energa casi cada da Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o 8 indecisin, casi cada da Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente
9 sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo odeterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividaddel individuo
42. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no
estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Nunca se ha producido un episodio
maniaco, un episodio mixto, o un episodio hipomanaco. Moderado Crnico Con sntomas psicticos TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1)Malestar mayor de lo esperable
en respuesta al estresante (2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) TRASTORNO ADAPTATIVO CRNICO CON ESTADO DE NIMO
DEPRESIVO
44. Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Laespecificacin crnica se aplica cuando laduracin de la alteracin es superior a 6 meses enrespuesta a un estresante
crnico o a un estresantecon consecuencias permanentes. F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones
predominantes son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.
45. Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20) Esta categora de be usarse cuando el objeto de atencin clnica es el patrn de interaccin entre padres e hijos (ejemplo
deterioro de la comunicacin, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la
aparicin de sntomas clnicamente significativos en los padres o hijos. PROBLEMAS DE RELACIN
46. Z63.9 Problema de relacin no especificado(V62.81) Esta categora debe usarse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas especficos mencionados antes (ejemplo dificultades con los colaboradores)
47. Hemograma: Sin alteracin EEG: Sin alteracinEXMENESCOMPLEMENTARIOS
48. Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD. Valoracin psicolgica del estado de nimo, depresin autolisis y
alimentacin. Terapia Psicolgica Y Terapia Familiar PLAN TERAPUTICO
49. TRATAMIENTOHaloperidol: Antipsictico convencional, neurolptico, que forma parte de las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina en el
cerebro, la dopamina adems de aumentar su actividad en trastornos psicticos, involucra la va motora extrapiramidal. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados
psicticos agudos, algunos estados de agitacin psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad.Diazepam: Benzodiazepina: propiedades
ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y sedantes. Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA. Suspensin brusca pueden parecer depresin, insomnio por
efecto rebote, nerviosismo y salivacin excesiva. TRATAMIENTO
50. TRATAMIENTOAtivan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades intrnsecas de la benzodiacepinas : ansioltico, amnsico, sedante e hipntico,
anticonvulsivo y relajante musculaPaxil: Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la depresin mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de pnico ,
ansiedad social , trastorno de estrs postraumtico y el trastorno de ansiedad generalizada .
51. RECOMENDACIONES GUIA CLINICAASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA
52. Eleccin de una modalidad de tratamiento inicial
53. Medicacin antidepresivaSi el paciente as lo prefiere, se pueden administrar medicaciones antidepresivascomo modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno
depresivomayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastornodepresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para la
depresinpsictica se debera utilizar una combinacin de medicaciones antipsicticas yantidepresivas. PsicoterapiaSe puede considerar la posibilidad de administrar una
psicoterapia efectiva yespecfica como nica modalidad de tratamiento inicial en pacientes contrastorno depresivo mayor entre leve y moderado.
54. CSV Ativan 1mg VO Paxil 20mg VO *Goval 1mg VO (antipsictico)