HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Catalina Parra Identificación 1095678045
Edad 36 años Religión Católica
Procedencia Tebaida Educación Universitaria
Género Femenino Estado civil Soltera
Ocupación Contadora

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude porque se ha sentido desanimada y teme perder su trabajo luego de ausentarse durante una
semana

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude a consulta porque desde hace un mes presenta un bajón de ánimo cada vez más intenso lo que
conllevó a que se ausentara una semana al trabajo. La paciente vive sola desde hace 14 años dado que la
relación con su madre ha sido “complicada”. En su ultimo trabajo has estado desde los 30 años, hasta hace un
mes se sentía muy a gusto en su trabajo. No lo asocia a su ambiente laboral dado que esta sensación no
disminuye cuando se encuentra en casa donde desde hace 2 semana ha presentado dificultades para conciliar el
sueño, comenta que no le molesta vivir sola y que habla a menudo con su hermano el cual se mudó con su
madre desde que ella enfermó hace 3 meses. Comenta que no ha tomado ningún medicamento.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Médicos No refiere
Quirúrgicos No refiere
Traumáticos No refiere
Alergias No refiere
Ginecobstetricos Menarquia a los 13 años, periodos regulares, sin embarazos
Familiares Cáncer pulmonar del padre

HISTORIA PSIQUIATRICA PREVIA

Enfermedades Admisiones en momentos anteriores por el mismo trastorno o uno distinto.
Consumo de
SPA SI No Cuales

Dosis/vía/
frecuencia
Síntomas de
SI No Cuales
abstinencia
Último
consumo:
Mayor
Tiempo sin
 consumir:
Ninguna
Hospitalizacione
s psiquiátricas
previas/
Ninguna
Medicamentos

Tratamientos
Ninguna
psicosociales
HISTORIA PERSONAL POR CICLO DE VIDA Y ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
1. Infancia temprana: segunda hija de un matrimonio, fue deseada sin problemas en el embarazo, parto natural a las 37
semanas ingiere leche materna el primer año aprendió a gatear a los 7 meses y a caminar a los 13 meses, podía formular
oraciones complejas al año y medio.
2. Infancia intermedia: crece en un núcleo familiar formado por padre madre y hermano, sus estudios a los 4
años se adapta fácilmente, respetuosa con los docentes y sociable llevaba una muy buena relación con sus
padres y en especial con su hermano. Interesada por los deportes desde temprana edad.
3. Infancia tardía: en secundaria mantuvo el interés con los estudios en especial por las matemáticas,
participando en varios eventos relacionados con esta, a los 13 años ingresa por primea vez a un equipo de
voleibol, a los 15 años fallece su padre, su madre tiene un cambio de actitud y para sostener a la familia tiene
que tomar turnos nocturnos, este año se gradúa del bachiller. Al año siguiente ingresa a la carrera de
contabilidad donde conoce a su primer novio, esta relación tuvo que mantenerla lejos de la vista de su madre
la cual no aprobaba ninguna relación porque deseaba que se enfocara en sus estudios, motivo por el cual este
año deja de practicar voleibol. A los 20 años en su último año de carrera y motivada por los constantes
conflictos con su madre, se marcha y empieza a vivir sola tampoco recibió apoyo económico por lo que tuvo
que trabajar para pagarse los últimos semestres. Mantuvo una fuerte relación con su hermano
4. Edad adulta: A los 21 años se gradúa y a los 22 empieza a ejercer como contadora tiene varios empleos
durante los 8 8 años durando entre 2 y 3 años en estos, tiene varias relaciones ninguna que le haya interesado
formalizar se ve a menudo con su hermano llama a su madre pero esto termina en discusiones razón por la
cual desde los 28 años no la ha vuelvo a visitar, a los 30 consigue empleo en su empresa actual y se ha
sentido muy conforme desde entonces, a los 32 intentó hacer las pases con su madre pero no funcionó desde
entonces no han vuelto a hablar, los últimos años sabe de su mare por los que le pregunta a su hermano.
ESTRESORES ACTUALES (último año)
Conflicto no resuelto con su madre
Interpersonales Enfermedad de su madre
Laborales Miedo a ser despedida por ausentarse
Escolares
Económicos
Culturales
Ambientales
Legales
Acceso a Servicios Médicos
Enfermedades físicas graves
deformantes o discapcaitantes
Ley 1448 (ley de víctimas)
 Revisión por Sistemas
Sistema cardio pulmonar No refiere
Sistema digestivo No refiere
Sistema genitourinario No refiere
Sistema osteomuscular No refiere
Sistema piel y faneras No refiere
Sistema endocrino No refiere
Sistema nervioso No refiere
periférico pares craneales
Sistema inmunológico No refiere
Metal No refiere
Otros No refiere

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Temperatura 37,2°, tensión arterial 120-80, frecuencia cardiaca 70lpm
CONDICIONES Aparentes condiciones generales consciente estable orientada
GENERALES
CABEZA CUELLO No presenta alteraciones
TORAX No presenta alteraciones
ABDOMEN No presenta alteraciones
G/URINARIO No presenta alteraciones
EXTREMIDADES No presenta alteraciones
PIEL Y FANERAS No presenta alteraciones
NEUROLOGICO No presenta alteraciones

EXÁMEN MENTAL
1.PORTE Y ACTITUD
Paciente femenino la cual aparenta su edad cronológica y su género presenta un aspecto un poco agotado
estura baja normo peso, fascia hipomímica, adopta una postura tensa mantiene contacto visual y presenta una
aptitud cooperativa.

CONCIENCIA
Es consciente del entorno, mantiene la atención durante la consulta se le observa algo somnolienta.
AFECTO

ORIENTACIÓN
La paciente se encuentra ubicada en tiempo persona y lugar, sabe quién es, por que se encuentra aquí quien es
el doctor, desde que hora está aquí como y desde donde llegó
ATENCIÓN
Paciente euprosexica mantiene atención del clínico y escucha atentamente las preguntas.

MEMORIA
Memori estable, recuerda evento de su infancia junto a sus padres y hermano, recuerda los problemas con su
madre y recuerda con nostalgia a su padre. Recuerda desde cuándo empezó a sentirse así, recuerda que comió
ayer a que hora se durmió y retiene nueva información dicha en la consulta
LENGUAJE
Vocabulario abundante de habla rápida expresiva .

BAGAJE INTELECTUAL /INTELIGENCIA

Inteligencia acorde a su educación y a su edad es capaz de realizar cálculos sencillos, recuerda detalles
históricos y de cultura general.
ESTADO DE ANIMO y AFECTO
Estado de ánimo Su estado de animo se ve afectado al hablar de cualquier miembro de su familia se torna
deprimido con un poco de enojo.
Afecto rus respuestas emocionales van acordes a lo que está sintiendo
PENSAMIENTO
Piensa de forma lógica sus respuestas responden las del entrevistador no divaga mucho, expresan
preocupación, expresa culpa y resentimiento, involucra mucho a la familia en sus pensamientos.

SENSOPERCEPCIÓN
Sin experimentar alucionaciones ni desapego por si misma

CONDUCTA MOTORA
Constante movimiento repetitivo hacia arriba y hacia debajo de una de las dos extremidades inferiores

SUEÑO
Presenta insomnio de conciliación

INTROSPECCIÓN
La paciente es consciente de que es lo que le afecta y se muestra interesada en buscar ayuda para
solucionarlo

PROSPECCIÓN
Planea retomar pronto su trabajo y verse con su hermano
JUICIO Y RACIOCINIO
El juicio no se ve afectado de ningún modo