Caso clínico

Francisco Emmanuel Flores Peralta

Residente de 2° año de la especialidad en psiquiatría.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Yukio M.
Sexo: Hombre.
Edad: 27 años.
Fecha de nacimiento: 1995
Lugar de origen: Puebla, Puebla
Domicilio: Calle 11 sur
Escolaridad: Licenciatura en fisioterapia
Ocupación: Servicio social
Estado civil: Unión libre
Religión: Ninguna
Teléfono: 64412112129
Interrogatorio: Directo e indirecto (pareja)
Hemisferio dominante: Derecho.
Fecha de HC: 22 de mayo del 2021

MOTIVO DE CONSULTA:

“Intente acabar con mi vida el día de ayer” sic. Paciente.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Se trata de usuario el cual acude a consulta de primera vez con referencia de hospital general del
sur por intento suicida; el cual consistió en una herida a nivel de cuello con objeto punzo cortante,
(comenta el usuario que fue con una navaja de afeitar), ocasionando laceración superficial en piel,
sin ameritar intervención quirúrgica o puntos de sutura. Refiere el usuario que esta conducta
suicida la ha presentado por lo menos 20 veces en el pasado. Comenta que en las ocasiones
previas se sentía realmente deprimido con ideas constantes de muerte, iniciando estas conductas
y pensamientos por primera vez a los 18 años. Sobre sus intentos comenta “ya había intentado de
todo, intente matarme con pastillas para dormir, intente cortarme las venas múltiples veces y la
ocasión en la que estuve más cerca de morir fue una vez que iba manejando en periférico y di un
volantazo para estrellarme y el carro dio vueltas, pero solo termine en el hospital” sic. pac. Este
último intento suicida se llevó a cabo el 20 de diciembre del 2021. Comenta que previo a este
choque automovilístico llevo a cabo un intento suicida a principios del mes de enero del 2021
cortándose en las muñecas, el cual fue encontrado en el baño de su casa por su tía, quien decide
llevarlo a urgencias, en donde amerito manejo con suturas.

Durante el interrogatorio del suceso actual al preguntarle el motivo de esta ocasión, comenta el
usuario “la verdad no sé, no se si es porque tuve que salir de Puebla para hacer mis practicas y me
siento solo o si solo quise terminar con todo porque ya no aguanto esto, de verdad no se” sic. pac.
Semanas previas a este intento suicida el usuario comenta que dejo de tener apetito desde hace 1
mes por lo que disminuyo de peso, aproximadamente 5 kilos en 3 semanas, se describe
actualmente con un estado de ánimo deprimido, con insomnio de conciliación, dejo de hacer
actividades que le gustaba y menciona dificultad para motivarse en dichas actividades; incluso
dejando de hacerlas como ir al gimnasio. Expresa que dicho padecimiento le afecta en las
actividades de su servicio social porque sentía que era incapaz de realizarlas correctamente, pero
que sin embargo continuaba haciéndolas, comenta “sentía en ese momento poca motivación para
continuar con mis actividades, ya ni dormía bien si acaso 2 horas en la noche y cada vez pensaba
más en esta idea de volver a hacerme daño” sic. pac.

Durante la entrevista se constata que el usuario ha permanecido con un ánimo de tristeza desde
hace 9 años aproximadamente, lo cual describe como algo constante la mayoría de los días, a decir
del usuario comenta que parte de este animo deprimido deriva de un sentimiento de que no vale
nada, sentimiento que persiste hasta el día de hoy refiriendo que “siempre sentí que era una carga
para mis padres, nunca me pude relacionar bien con ellos” sic. pac. Posteriormente durante el
interrogatorio menciona un suceso importante en su vida en donde refiere una pelea importante
con sus padres, lo que amerito irse de su casa para irse a vivir con sus tíos hace aproximadamente
10 años y que relaciona con el inicio de su sintomatología actual, razón por la cual ha ameritado
hasta el día de hoy atención por parte de profesionales de la salud, con varios esquemas de
tratamiento en los cuales solo menciona algunos como, escitalopram, sertralina, quetiapina y
alprazolam; incluso menciona ya haber asistido a terapia psicológica. Comenta que, si bien ha
presentado mejoría con dichos manejos, refiere no ser constante con el seguimiento comentando
“si he buscado ayuda, mi novia me apoya mucho en esto, he ido con psicólogos y con psiquiatras, y
si, si me he sentido bien por un rato, pero regreso nuevamente a sentirme mal y descontinuo la
terapia, yo se que estoy mal pero creo que no tengo esperanza” sic. pac.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Padre vivo de 56 años de edad aparentemente sano

Madre viva de 55 años de edad aparentemente sana
Abuela paterna viva, de 79 aparentemente sana.
Abuelo paterno finado de 84 años de edad se desconoce la causa.
Abuela materna de 81 años de edad aparentemente sana
Abuelo materno finado desconoce su paradero
Hermana viva, aparentemente sana
Refiere tener tio paterno con aparente alcoholismo, niega otro tipo de trastornos mentales en su
familia
Niega antecedente de familiares en la milicia o en prisión.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habita en departamento el cual renta, hecha de materiales perdurables contando con todos los
servicios como agua, luz o drenaje, la casa cuenta con 3 habitaciones y 1 baño, vive el solo en el
departamento con zoonosis negativa, menciona tener buena alimentación tanto en calidad como
en cantidad, ingiere al menos 2 litros de agua al día, menciona realizar actividad física en gimnasio
al menos 3 veces por semana.
Menciona tener esquema de vacunación completa sin embargo no muestra cartilla
Tipo de sangre A positivo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Niega haber padecido fracturas

Niega haber recibido transfusiones sanguíneas
Niega que se le hayan practicado cirugías
Menciona haber sido hospitalizado al menos 2 veces posterior a consumo de pastillas en donde en
una ocasión ingirió pastillal completo de medicamentos que se encontraban en su hogar, sin
especificar cuales, por lo que amerito lavado gástrico sin presentar complicaciones en las 2
ocasiones.
Refiere traumatismo cráneo encefálico el 20 de diciembre del año 2021, posterior a accidente
automovilístico en donde niega perdida de consciencia o vómitos, tampoco amerito
hospitalización posterior a revisión médica.
Tabaquismo positivo, menciona que consumo aproximadamente 3 cigarrillos diarios desde hace 6
años
Alcoholismo Inicia a consumir desde los 12 años de manera experimental con amigos llegando al
estado de ebriedad, incrementando el consumo con el tiempo, refiriendo que a los 18 años llegaba
a consumir de 2-3 veces por semana llegando al estado de ebriedad, no recuerda la cantidad del
consumo, sin embargo fue un habito que mantuvo hasta los 25 años en donde reduce el consumo
y actualmente es ocasional comentando que el consumo se presenta cuando tiene algún evento
con compañeros, menciona que se presenta con una frecuencia de al menos 2 veces por mes,
llegando al estado de ebriedad.
Toxicomanias refiere consumo de marihuana en 4 ocasiones, ultimo consumo hace 3 años

NEURODESARROLLO:

Nace por parto vaginal, producto único vivo de término, llora y respira al nacer, sin requerirse
hospitalización.
Comienza a hablar con monosílabos escasos a los seis meses aproximadamente, dice sus primeras
palabras a los 12 meses comentando que sus primeras palabras fueron “mama” sic. pac, realiza
oraciones cortas entre los 18 y 24 meses, presenta lenguaje bien estructurado a los tres años de
edad.
Gatea a los 10 meses, camina entre los 18 a 24 meses, corre y trepa escaleras desde los 30 meses
de edad.

HISTORIA FAMILIAR:

Nació en familia biparental, segundo hijo con hermana mayor, producto de segundo embarazo. No
fue planeada pero fue aceptada.
Relación con padre: Trabajaba como despachador en tienda de abarrotes con una relación
aparentemente mala, comentando que su padre era estricto, llegando a reprenderlo físicamente
en múltiples ocasiones, comentando que si bien si se hizo cargo de las necesidades durante la
infancia, siempre se sintió rechazado por su padre “en muchos momentos me regaño por
travesuras, siento que no era necesario que fuera tan estricto o rígido conmigo” sic. pac.
Relación con madre: se dedicaba a los quehaceres del hogar, refiere la relación como mala
comentando que la sentía distante, era estricta y poco cariñosa
Relación con hermana como buena comentando “mi hermana siempre estuvo conmigo, jugaba
conmigo y se preocupaba por mi” sic. pac.

HISTORIA ESCOLAR:

Primaria: Acude a los 6 años de edad, refiere haber tenido calificaciones regulares, y trataba de
mantener calificaciones adecuadas ya que su padre lo regañaba si reprobaba algún examen. Con
un promedio general de 8.5, menciona que en la primaria el usuario se distraía constantemente en
las clases menciona “me aburria muy fácil, prefería hacer otras cosas como ver a mis compañeros
y casi nunca ponía atención y cuando tenia examen recuerdo que le daba una hojeada a mi libro y
ya con eso pasaba” sic. pac. Menciona su madre que el usuario era constantemente regañado por
sus maestros e incluso le llegaron a hablar los maestros a su madre porque comenta “me decían
que era un niño muy inquieto, e incluso grosero. Una vez lo reportaron por tirarle las cosas al piso
a un compañero de él y me mandaron a hablar” sic. pac.
Secundaria: Acude a los 12 años de edad, obteniendo un promedio general de 7, en donde refiere
nuevamente sentirse aburrido por acudir a las clases, comentando que al inicio de la secundaria
comenzó con el habito de faltar a clases o fugarse de la escuela, comportamiento que duro hasta
el final de la escuela, menciona que fue por esta época donde inicia con consumo de alcohol
comentando. “Me escape muchas veces de la escuela, a veces me saltaba clases, pero recuerdo
que por esa época me sentía mas rebelde. La primera vez que tome fue en una de esas veces que
me fuge, llegamos a un parque y tomamos de una botella de tequila” sic. pac. Si bien el usuario
comenta que no llego a practicar bullying, si llego a tener peleas con otros compañeros “una vez si
le pegue a un compañero porque me molesto que le hablara a la chava que me gustaba” sic. pac.
Con los maestros recuerda llevar una relación conflictiva ya que solía retar a los maestros y
comenta que en particular un maestro era malo con el “había un maestro que recuerdo me
odiaba, desde el principio me dijo que me iba a reprobar y si me reprobó, no sé porque era así
conmigo” sic. pac.

Bachillerato: Acude a los 15 años de edad obteniendo un promedio general de 7.5, durante esta
época el usuario mantiene un rendimiento bajo en la escuela, comenta que de igual manera se
fugaba de la escuela para ir con sus amigos ya sea a tomar o jugar en el parque, refiere que
reprobó de año el cual tuvo que repetir, comenta “fue en el bachiller que comencé a sentirme mal,
ya tomaba mas alcohol y menos me interesaba ir a la escuela, reprobé varias materias a lo último y
tuve que repetir el año, creo que eso también me afecto porque vi que mis amigos ya se iban a la
universidad y yo me quede ahí, después de eso ya me aplique mas en la escuela” sic. pac.
Menciona que cuando reprobó el año sintió que debía ser mas responsable por lo que se propuso
terminar el bachiller.
Licenciatura: comienza a los 22 años de edad, con un promedio general de 8, menciona que entra
tarde a la licenciatura por encontrarse indeciso por que estudiar “al principio no sabía que
estudiar, y no sabía si quería estudiar porque cuando termine el bachiller me pelee con mis padres
y me Sali de la casa y me puse a trabajar, veía difícil que pudiera estudiar” sic. pac. Sin embargo, se
decide por estudiar fisioterapia porque decía que era una carrera fácil. Durante su carrera el
usuario menciona ser más aplicado en las materias, se preocupaba por aprender y por obtener
buenas calificaciones, sin embargo, menciona “Ya sentía que debía ser mas responsable en la
escuela, pero también me sentía triste, me sentía ansioso, en muchas ocasiones pensé en salirme
ya de la escuela porque pensaba que no valía la pena” sic. pac. Durante esta etapa el usuario
comenta no presentar relaciones conflictivas o con maestros.

HISTORIA LABORAL:

Refiere que inicia su vida laboral a los 15 años de edad ayudando a su padre en la tienda de
abarrotes en la que trabajaba, era despachador y se mantuvo en ese trabajo hasta los 18 años de
edad, renunciado porque se va de su casa comentando “la verdad se me hacia muy pesado
regresar de la escuela y tener que trabajar con mi papa, era muy distante cuando trabajamos, y
siempre estaba como ansioso por miedo a que hiciera algo mal” sic. pac.
Su segundo trabajo inicia a la edad de 18 años, como vendedor de una tienda departamental, el
cual ejerce por 5 años, menciona que mantuvo buena convivencia con compañeros y superiores,
renuncia porque se le hacia pesado continuar con la carrera y trabajar.
Actualmente trabaja en clínica de rehabilitación como pasante de su carrera de fisioterapia,
menciona que tiene regular rendimiento en la misma, con buena convivencia con pares y sus
superiores.

HISTORIA PSICOSEXUAL:
Recibió educación sexual aproximadamente a los 9 años de edad por parte de maestros en su
escuela. Niega antecedentes de abuso sexual
inicio de vida sexual activa: 16 años siendo esta satisfactoria y consensuada, número de parejas
sentimentales: 4, sobre este punto menciona el usuario que en todas sus relaciones el decidía
terminarlas, comentando “la verdad me aburria muy rápido y sentía que no las quería de verdad”
sic. pac. además, comenta que fue infiel en todas sus relaciones.
número de parejas sexuales: 20 siendo todas satisfactorias y consensuadas, infecciones de
transmisión sexual: negadas, método de planificación familiar: Condón, se define como
heterosexual, niega realización de serología para VIH. Niega ETS, niega parafilias.

PERSONALIDAD PREVIA:

Infancia: “era travieso, jugaba mucho con mi hermana y siempre nos regañaban, supongo que en
esa época se podría decir que era feliz” sic. paciente.
Adolescencia: refiere haber sido una persona tímida, tenía pocos amigos.
Adultez: se considera una persona impulsiva y triste, comenta que siempre ha sentido que le hace
falta algo.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Órganos de los sentidos: preguntados y negados.

Cardiovascular: preguntados y negados.
Respiratorios: Preguntados y negados
Musculo-esquelético: preguntados y negados.
Gastrointestinal: preguntados y negados.
Dermatológicos: preguntados y negados.
Neurológicos: preguntados y negados.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente masculino de edad aparente acorde a la referida, con buena coloración de piel y
tegumentos, pupilas isocoricas normoreflecticas, cuello cilíndrico con tráquea central y
desplazable con presencia de lesión equimotica y en proceso de cicatrización de 4 cm de largo, no
se palpan megalias, narinas permeables, cavidad oral con totalidad de piezas dentarias. Ruidos
cardíacos rítmicos sin agregados. Campos pulmonares ventilados, con sibilancias discretas a nivel
bronquial bilateral. Abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal,
normoperistalsis. Extremidades íntegras anatómicamente con presencia de múltiples cicatrices en
ambas extremidades, sin presencia de edema, fuerza muscular conservada, reflejos
osteotendinosos normales.
Signos vitales: frecuencia cardíaca 65 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones
por minuto, presión arterial 120/80 mmhg, spo2 98%.

EXAMEN MENTAL:

Encuentro a usuario en sala de espera acompañado por su pareja en posición de sedestación, al

llamado de la valoración se incorpora en bipedestación y comienza una marcha de tipo eubásica,
se observan buenas condiciones de higiene y aliño, viste atuendo adecuado para su edad,
situación y género, adopta posición libremente escogida en sedestación al llegar al consultorio,
presentando una actitud cooperadora y atenta, se observan múltiples cicatrices en antebrazos y
una lesión equimotica por objeto punzo cortante en cuello de aproximadamente 4 centimetros, se
observan constantes manierismos durante la entrevista (juega con sus dedos y frota sus manos).
Ánimo "no se cómo me siento" sic. paciente con afecto hipotimico con inflexiones ansiosas siendo
este resonante y congruente. Lenguaje de tipo espontáneo, eulalico, coherente y congruente en su
discurso. Pensamiento de curso lineal, racional, Refiere ideas de desesperanza. Menciona
presentar ideas pasivas de muerte al momento de la consulta “en este momento no creo hacerme
daño, siento que no lo controlo, no se si llegando a mi casa piense en intentar hacer algo” sic. pac.
Niega alteraciones en la sensopercepción y no las impresiona.
Funciones mentales superiores: paciente alerta, orientado en persona, espacio, tiempo y
circunstancia. Atención espontanea con concentración de tipo euproséxica, calculo adecuado
pudiendo restar de 7 en 7 a partir de 100, memoria inmediata, reciente y remota conservadas
Abstracción y síntesis conservadas pudiendo contestar adecuadamente refranes, juicio situacional
y de realidad dentro del marco de realidad, con inadecuada consciencia de enfermedad, mal
control de impulsos y planeación futura de tipo simplista.

DIAGNÓSTICOS:

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:

TRATAMIENTO: