INTRODUCCION

El Proceso Terapéutico comienza cuando una persona se presenta delante del

terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno
o malestar. A partir de este primer contacto con el cliente comienza la relación
terapéutica y la terapia sí procede.

Durante el Proceso Terapéutico, la primera fase se dedicará a la evaluación. Esta

comienza en la primera entrevista y se continúa luego durante gran parte de este.

La información reunida ha de ser comprensiva al mismo tiempo que se ha de extraer

desde perspectivas diferentes como son: conductual, social, médica, etc. Es decir, la
información incluiría datos biográficos, familiares, de salud mental y física, así como
en el nivel conductual y de pensamiento.

Tanto en esta primera entrevista como a lo largo del tratamiento, entran en juego las
dos personas que interactúan cliente y terapeuta. También, las variables del
terapeuta y las variables del cliente.
 PRIMERA PARTE

1. Continúa con el mismo paciente que cumpla con los criterios de

diagnóstico e incluye algunas técnicas vistas en la unidad V. Elabora un
plan terapéutico con la terapia de aceptación y compromiso.
Técnicas vistas utilizadas en el proceso terapéutico.
La técnica utilizada durante estas semanas con el paciente fue la desensibilización
sistemática.

Informe de aplicación de la técnica seleccionada.

A) datos generales:
Iniciales: AM
Edad: 13
Nivel educativo: básico
Ocupación: estudiante

B) Descripción de la conducta problema.

La conducta por modificar es la fobia a los truenos, rayos (Astrafobia). El sujeto
cada vez que hay una tormenta, o chubascos, este se esconde o se tapa con una
manta hasta que pase. Suele presentar los siguientes síntomas: incluyen el pánico,
dificultad para respirar, taquicardia, sudoración, y náuseas.
Esto comenzó en la infancia del sujeto, cuando vivía cerca de montañas con su
abuela. En medio de una tormenta cayo un rayo cerca de su casa mientras estaba
fuera ayudando a recoger el patio, por lo que sintió una sensación de que el rayo le
perseguía.
C) Plan de tratamiento (objetivo de intervención y justificación de la técnica a
utilizar):
•Objetivo de intervención: lograr que el sujeto, controle su respiración y a la vez el
miedo a los truenos. Que sea capaz de pasar una tormenta en total calma.
•Justificación de la técnica: la técnica que utilice fue la “Desensibilización
sistemática”, porque se basa en desenlazar un miedo, mediante una jerarquía de
ansiedad (JA), donde se ubican en forma jerárquica, los hechos o situaciones que le
causen temor, intranquilidad, miedo; para neutralizar esas emociones, con una
imaginación de esas situaciones, dejando en claro que no se puede tener dos
emociones a la vez, como estar debajo de una situación estresante, a estar
tranquilo. Entonces, básicamente esta técnica, ayuda hacer ese cambio.
Contiene los aspectos básicos: respuestas incompatibles (sentirse bien), jerarquía
de estímulos, contra condicionamiento (la prueba), generalización (la asociación de
respuesta y situación). El primero paso es seleccionar y desarrollar la respuesta
incompatible con la ansiedad, luego construir la JA, entrenar la imaginación, y el
proceso de desensibilizar la imaginación.

D) Aplicación de la técnica
1-Registro/observación de la conducta pre y post aplicación de la técnica
2-Descripciones de sesiones/seguimiento.

Registro de conductas Observación

Conducta pre Como ya mencioné anteriormente, el

sujeto mantenía un estado de
intranquilidad, ansiedad, y miedo;
cuando estaba expuesto ante truenos y
rayos. Usualmente se escondía debajo
de las cobijas, esperando que pasara la
lluvia.
Conducta post Luego de la primera sesión, se
encontraba un poco agitado al
imaginarse ante situaciones estresantes
con truenos, por lo que tuve que
suspenderla a la tercera línea de la
jerarquía.

Las sesiones perduraron, 5 días. Al

finalizar, estar ante estas situaciones
resultaba menos estresante, y hasta
placentero para el sujeto; en la
descripción de sesiones explicare al
detalle.
 Jerarquía de estímulos
Ítem USA Situaciones
1 5 Ver una imagen de un rayo o tormenta eléctrica.
2 10 Ver un rayo en el cielo.
3 20 Escuchar el sonido de los truenos.
4 30 Escuchar el pronóstico de una tormenta, ciclón.
5 40 Estar en la calle mientras llueve.
6 50 Conducir mientras llueve.
7 60 Estar en un lugar público y que caiga un rayo.
8 70 Espejos descubiertos.
9 80 Estar en la ventana y que caiga un rayo.
10 90 Bajar de la cama en medio de una tormenta.
11 100 Electrocución por el rayo.
12 110 La descarga eléctrica de los rayos.

Días Sesiones Horario Seguimiento

1 Jueves 10:00am a 10:35am Nuestra primera sesión, hicimos un
control de la respiración, hasta que el
sujeto se encontrase calmado,
imaginando que estaba en su lugar feliz,
luego hicimos los tres primeros ítems; el
sujeto se imaginó estando en casa de su
abuela, luego pase a describirle la primera
situación. Los cambios observables:
movimiento rápido ocular, temblor en la
pierna.

Para reducir la ansiedad, le fui diciendo

que junto a la imagen había un árbol de
mangos, y su abuela lavando; a lo que
reacciono de manera más calmada... bajo
la ansiedad hasta que el simple hecho de
imaginar ver la imagen no causaba
cambios motores.

Luego pase al siguiente ítem, como era

muy parecido al anterior, fue fácil de
manejar. No obtuve tantos cambios;
trabajé para reducir la ansiedad asociando
estímulos.

El tercer y último del día, fue más difícil de

afrontar, por el hecho de ser un sonido y
no una imagen, provoco sudoración, y voz
quebrante. Para calmarlo un poco, utilice
una técnica de respiración, y un aroma de
vainilla.
2 Viernes 9:00am a 9:45am En la segunda sesión, la hice con los
siguientes tres ítems (4,5,6). El ítem 4, fue
fácil de manejar, puse al sujeto en un
ambiente donde se sienta seguro y a
salvo, que, al escuchar el pronóstico, no
sienta ansiedad por lo que pueda pasar.

El ítem 5, fue más complicado, nos

detuvimos a tomar agua, para poder
seguir, no sin antes el permiso del sujeto
para continuar. Sus cambios fueron
bruscos, el mero hecho de imaginarse
expuesto ante una tormenta, elevo mucho
el nivel de estrés, primero utilice una
técnica de respiración contando, para
luego pasar a un ambiente más calmado.

El ítem 6, fue muy parecido al anterior,

esta situación le genero mucho estrés al
sujeto, el contra condicionamiento que
utilice fue, que parara el vehículo en un
lugar seguro y se detuviese a tomar café o
hacer las compras, lo que le genero un
alivio.

3 Domingo 4:00pm a 5:15pm En la sesión 3, seguimos con los

próximos tres ítems 7,8,9). El sujeto ya
sabía cómo controlar su respiración por si
solo completamente, supo cómo calmarse
en toda la sesión.

En el ítem 7, utilizamos la tienda o

supermercado de ayer, la situación fue
más fácil de trabajar, porque el sujeto
encontró calma a estar expuesto en estas
situaciones.

En el ítem 8, fue descrito por el sujeto

como una situación muy estresante,
describiendo escenas, donde tapa cada
espejo de la casa, por temor a que caiga
un rayo. Volvimos al escenario donde
estaba en una casa de campo, junto a su
familia, la solución para este miedo fue la
de tapar los ojos con alguna venda, y
controlar la respiración.
 El ítem 9, igualmente le genero mucho
estrés, respiramos juntos, y encendí la
vela de vainilla; el contra
condicionamiento fue quedarse acostado
con audífonos hasta que pasen.
4 Martes 2:00pm a 2:50pm En la última sesión, sentíamos que
habíamos progresado mucho. Ante la
imaginación del ítem 10, fue un poco
perturbador, el sujeto no se quiso
imaginar estando en esa situación, por lo
que no pude sacar conclusiones sobre
este.

Le pregunte si quería seguir, y me dio

permiso para dar el siguiente ítem, aunque
sé que no se puede pasar a otro sin
terminar uno, quise ver si era posible
continuar con los más fuertes.

En el ítem 11, creo que es una de las más

extremas, y difícil de tratar, le expliqué
que síntoma las medidas adecuadas, ante
una tormenta es muy poco probable que
esto suceda, le dije que se imaginara
estando en casa en familia, tomando
chocolate, terminando así, siendo un lugar
seguro donde no pueda caerle un rayo.

En el ítem 12, menciono esta como algo

general, algo parecida a la anterior, trate
de presentarle un lugar calmado, pero no
fue posible. Tuve que dejar este ítem y el
10 para la última sesión.
5 Miércole 11:00am a 11:15am
s En la última sesión, trabajamos los ítems
pendientes, esta vez utilice un audio de
una lluvia con truenos; al comienzo le
genero un poco de incomodidad, pero a
medida, que fue pasando el tema,
conjunto a una técnica de respiración, su
agitación fue bajando, hasta que se quedó
dormido. Logro pasar muchos de los
ítems, creo que los últimos quedaron algo
activos, pero de pasar a no salir de casa,
ni bajar de la cama, a poder hacerlo... es
un gran avance. Esta técnica fue una
excelente herramienta.
E) Conclusión (Análisis de la efectividad de la técnica en la conducta
seleccionada, limitaciones, progreso, etc.)
Conclusiones

Análisis de efectividad Para haber tratado un miedo de anos, en

5 días, siento que fue muy eficaz,
aunque no todos los ítems, a
profundidad se contra condicionaron,
estoy satisfecha con el resultado. Que el
sujeto, sea capaz de estar en la calle sin
temor, es un avance.
Limitaciones
Las limitaciones que le vi, fue que estas
situaciones no se presentan
diariamente, o sea, que el sujeto no tenía
que lidiar con mucha continuidad ese
estimulo, por lo que dificulto a la hora de
realizar la JA.
Progreso
Como ya comenté, el progreso del
sujeto fue muy notable, pasar de no
hacer nada debajo de esta condición, a
poder salir o estar fuera con una
tormenta.
Desarrollo
Fue fácil de desarrollar, utilice cosas
que le tranquilizaban, como aromas y
velones. Al desglose de la jerarquía, fue
algo dinámico, porque la persona se
encuentra graciosa su propia situación.
Digo que fue fácil de desarrollar y
explicar.
Conducta final
El sujeto aprendió a lidiar con la mayoría
de las situaciones, y sobre todo a
controlar su respiración en dado
momento estresante, ya sea por truenos,
rayos, o cualquiera que sea estresante.
 1. Elabora un plan terapéutico con la terapia de aceptación y compromiso.

Fecha/Hora Sesiones Objetivos Actividades Recursos Responsable

29/11/22 Evaluación y Recoger Realizamos una Test Psicológicos. Carolina De Coo
2:30pm Entrevista clínica. información del continuación de Lic. Roberto Galva.
paciente, para el las primeras
intervención posible sesiones
diagnostico Dx. realizadas
Llegar a un durante estos
avance meses, ya que es
significativo y un el mismo paciente
incremento con el cual he
positivo de la trabajado en la
demanda. asignatura.

Estrategias Practicas.

1. Aceptación
La aceptación significa reconocer y aprobar nuestra experiencia emocional, nuestros
pensamientos o nuestros sentimientos. Tiene que ver con tratarnos con cariño y
compasión a pesar de no ser perfectos. No debemos luchar contra nuestros eventos
privados ni huir de ellos.

2. Defusión cognitiva
Se trata de observar nuestros pensamientos y cogniciones como lo que son, trozos
de lenguaje, palabras, imágenes, etc. Simplemente, observar y dejar ir sin juzgarlos.
De este modo se adopta una visión distanciada y más racional de las cosas.

3. Experiencia presente
El presente es el único momento que podemos vivir. El estar en el aquí y el ahora
con una mentalidad abierta y la conciencia plena, participando totalmente con la
atención debida a lo que está ocurriendo en nosotros y nuestro alrededor es la clave
de nuestro bienestar.

4. El “Yo observador”
Significa desprenderse del yo conceptualizado, es decir, del apego hacia nuestras
propias narraciones. Desde la perspectiva del yo como observador vemos las cosas
desde un punto de vista no enjuiciador.
5. Claridad de valores
La ACT exige un trabajo de autoconocimiento que permite clarificar nuestros valores
desde lo más profundo del alma. ¿Qué es lo verdaderamente valioso para nosotros?
¿Dónde queremos estar o ir en realidad? Estas son algunas de las preguntas a las
que hay que responder. Eso sí, siempre con honestidad.
6. Acción comprometida
La dirección que seguimos siempre debe estar determinada por nuestros propios
valores y no por las imposiciones sociales. Hay que involucrarse en acciones
significativas para nosotros mismos. De este modo somos mucho más propensos a
comprometernos con nuestros proyectos y hacer que progresen al ritmo que
queremos.
2. Realiza un plan de intervención terapéutica para un caso real o ficticio sobre
los trastornos fóbicos específicos y/o para trastornos fóbicos en pacientes
adictos a partir del enfoque Dialéctico Conductual y sus técnicas.

DATOS GENERALES:

Nombre: J.M.R (Johan)

Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Escolaridad: Secundaria incompleta (4to)
Ocupación: Ninguna.
Estado civil: Soltero.
Religión: Ninguna
Procedencia: Santo Domingo
Residencia: Bayona, Santo Domingo Oeste
Informante: Madre.
Objetivo: Aclaración diagnóstica.
 HISTORIA DEL CASO

MOTIVOS DE CONSULTA:

“No sale de su habitación”.

“Casi no duerme”.

“Se le ve triste”.

“Dice que quiere acabar con su vida”.

“Casi no come”.

“Se aísla”.

“Dice que su vida no tiene sentido”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere informante (madre) que paciente se encontraba en ausencia de

sintomatología de enfermedad hasta hace aproximadamente 2 años que inicia el
cuadro clínico cuando se le ve quedarse en su habitación durante largas horas sin
salir a nada, ni siquiera a ingerir alimentos tanto sólidos como líquidos, solamente
alimentándose cuando se le lleva comida a su cuarto, durando largas horas jugando
video juegos, chateando y viendo videos, todo esto desde su computadora , algo que
no era usual en él, saliendo de la habitación para realizar actividades que no se
pueden hacer en su habitación, como por ejemplo, bañarse y al ser cuestionado este
dice que es lo único que le gusta hacer, de igual tiempo de evolución se le ha visto
disminuir sus horas de sueño, durmiendo de 2 a 3 horas en la madrugada,
quedándose despierto realizando cosas en la computadora que informante no sabe
especificar y al ser cuestionado este no ofrece detalles, aunado a esto se le ha visto
cabizbajo y sin ánimos la mayor parte del día, viéndosele irrumpir en llanto sin ningún
motivo aparente y al ser cuestionado dice que se siente triste, y no ofrece detalles al
respecto.

También se le ha escuchado decir que todo está mal y que desea acabar con
su vida sin dar más detalles, motivos por los cuales es llevado a un centro de salud
de su comunidad donde es visto por médico psiquiatra, no ingresado, no TEC,
medicado con psicofármacos tipo Clonazepam en dosis y frecuencia desconocido por
informante, manteniendo igual dinámica. Sin remisión de los síntomas con reinserción
social (protegida) más no académica.

De 2 meses de evolución cuadro clínico se exacerba porque se le ha visto

disminuir la ingesta de alimentos sólidos y líquidos, solamente comiendo porciones
pequeñas, algo que no es usual en él, y al ser cuestionado dice que no tiene apetito.
También informante refiere que paciente no sale de la casa, ni siquiera para realizar
mandados ni atender el negocio de la familia, algo que el hacía a pesar de su
enfermedad psiquiátrica actual, al punto de no salir de su habitación, ni siquiera para
higienizarse, durando varios días sin asearse y al ser cuestionado este dice que no
tiene deseos de nada. De 2 semanas de evolución se le ha escuchado decir que
quiere acabar con su vida ya que este dice que su vida no tiene sentido, al ser
cuestionado no ofrece más detalles, motivos por los cuales es traído a nuestro centro
de salud para evaluación y manejo.

Estresor aparente: desconocido por informante.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR:

Negados por informante.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Niñez: Neurofibromatosis, diagnosticado a los 5 años, dándose seguimiento desde

ese entonces con dermatología.

Adolescencia: negados por informante.

Adultez: enfermedad psiquiátrica actual

Antecedentes hospitalarios: negados por informante

Antecedentes quirúrgicos: paciente se ha sometido a exéresis de los

neurofibromas en varias ocasiones en todo su cuerpo, principalmente glande y cara.

Traumáticos: Negados por informante.

Transfusionales y alérgicos: Negados por informante.

Medicamentosos: Clonazepam en dosis y frecuencia desconocido por informante.

Reacciones medicamentosas: Dipirona.

Fecha/Hora Sesiones Objetivos Actividades Recursos Responsable

29/11/22 Evaluación y Recoger TDC Test Psicológicos. Carolina De Coo
3:00pm Entrevista clínica. información del TCC Lic. Roberto Galva.
paciente, para el
intervención posible
diagnostico Dx.
Llegar a un
avance
significativo y un
incremento
positivo de la
demanda.
Estrategias Practicas.

1. La dialéctica: el terapeuta TDC constantemente busca el equilibrio entre

tensiones, la síntesis de los opuestos (por ejemplo: aceptación vs. cambio, énfasis
en los déficits vs énfasis en las fortalezas). Se busca, precisamente, que el paciente
abandone el pensamiento dicotómico, aceptando que la realidad compleja y con
múltiples contradicciones, y que el cambio es el estado natural. Para transmitir esta
visión el terapeuta puede utilizar intervenciones paradójicas como la "técnica de
abogado del diablo", en la que defiende el síntoma o conducta que realmente
pretende cambiar. También se usan, con este propósito, metáforas, parábolas,
mitos, cuentos y lemas. Uno de los más comunes, "aprender a hacer limonada
cuando la vida te da limones", refleja precisamente este equilibrio entre aceptar la
vida tal como se nos presenta y hacer un esfuerzo por cambiar las cosas.

2. La validación: es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. El terapeuta

se esforzará en transmitir a los pacientes que sus respuestas tienen sentido en su
contexto. La validación se transmite mostrando un interés genuino por el paciente y
manifestando interés y reflexión sobre lo que cuenta. Buscar las causas y los
aspectos positivos de las acciones también son estrategias terapéuticas que pueden
utilizarse para la validación. Por último, el terapeuta debe considerar al paciente
como alguien similar a sí mismo, merecedor de respeto y con capacidad de cambio,
y debe estar dispuesto a dar ánimo asumiendo esta perspectiva.

3. El énfasis en la solución de problemas: como complemento de la validación y

aceptación, el terapeuta considerara todos los síntomas, incluso aquellos graves
como las agresiones y los intentos de suicidio, como un problema a resolver. En
este sentido, utilizará el análisis conductual y el análisis de soluciones como
herramientas para buscar formas alternativas, y saludables, de resolver problemas.
Las técnicas cognitivo-conductuales clásicas, por ejemplo, el uso de contingencias,
pueden ayudar también a este propósito.

4. La comunicación empática e irreverente: la TDC combina una actitud realista,

irreverente y paradójica frente a las conductas disfuncionales, por ejemplo, las
parasuicidas, con una notable calidez, flexibilidad, atención cercana y
autorrevelación estratégica por parte del terapeuta. Una vez más, el terapeuta
mantiene el equilibrio entre dos estilos terapéuticos aparentemente opuestos.
 SEGUNDA PARTE

1. Escoge un paciente que presente algunas condiciones que se presentan

en la semana, evalúalo tomando en cuenta los criterios del DSM-5 y
luego realiza un informe clínico con un plan terapéutico.

MOTIVOS DE CONSULTA:

“Dice que está en crisis”.

“Se corta el cuerpo”.

“Casi no come”.

“Haces cosas raras”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere informante (hermana), que paciente se encontraba en control parcial

de síntomas de patología mental (inestabilidad afectiva, irritabilidad, sensación de
vacío), cuando cuadro clínico se exacerba hace aproximadamente 3 meses cuando
se le escucha decir que está en crisis, viéndose angustiada y nerviosa por cualquier
motivo, procediendo a ir de un lugar a otro refiriendo que no sabe qué hacer con dicha
situación y cuando se le cuestiona refiere que su madre es la culpable de todo lo que
está pasando, y que el único recurso que tiene en sus manos es quitarse la vida, sin
dar más detalles al respecto. Aunado a esto, se le ha visto cortase diferentes áreas
del cuerpo tales como: cara anterior de las muñecas, los muslos y el abdomen, muy
frecuentemente, a tal punto que familiares han escondido los objetos cortantes del
hogar para que esta no se hiera, y al no poder realizarlo con ellos, procede a
autolesionarse con su propias manos, cuando se le cuestiona argumenta que: “esto
es lo único que la hace sentir mejor de las crisis, que de esta forma puede relajarse”,
de igual periodo, se le ha visto quedarse callada por largo tiempo (6-8 horas),
específicamente con familiares cercanos, y cuando se le pregunta refiere que: “no
sabe por qué lo hace, que la dejen en paz”.

De 2 meses, comienza a decir que desea ser vegana, motivo por el cual
disminuye ingesta de alimentos preparados en su hogar, argumentando que estos le
producen nauseas y disgusto, motivos por los cuales se le ha implementado dieta
especial (a base de vegetales) los cuales si ingiere, cuando se le cuestiona por este
cambio repentino en hábitos alimenticios, argumenta que en ocasiones se siente
culpable por comer, para luego decir que hay una voz que le dice que debe lesionarse
para sentir menos “cargo de conciencia”, y que es aquí donde en ocasiones se corta
en el área abdominal, además, se le ha escuchado decir que quiere vomitar, pero que
“esto le da asco ya que los vómitos dañarían su dentadura”, sin decir más al respecto.
Se le ve cambiar mucho de humor, refiriendo que se siente triste y desesperanzada
por breves periodos, para luego vérsele normal refiriendo que se siente bien, motivos
por los cuales es llevada a centro de salud pública, donde es vista por medico
psiquiatra, no siendo ingresada, no TEC, siendo manejada con psicofármacos tipo:
lamotrigina 25 mg 1-0-0 vía oral, escitalopram 20mg 1-0-0 vía oral, risperdiona
solución 0-0-5gotas vía oral, clonazepam 2.5mg/ml 0-0-5gotas vía oral.

De 7 semanas, se le ha visto hacer muchas rabietas, demandando que le

compren cosas, tornándose irritable e iniciando disputas con madre, en medio de las
cuales comienza a decir que “se está asfixiando, que no puede respirar, que siente
palpitaciones”, mejorando sintomatología luego de que sus demandas son
complacidas, para luego escuchársele referir que siente más energía de lo usual y
que se siente más optimista, cuando se le cuestiona refiere que “está en manía”,
motivos por los cuales es llevada nueva vez a centro de salud pública, donde es vista
por medico psiquiatra, no ingresada, no TEC, siendo medicada con psicofármacos
tipo lamotrogina 25mg 1-0-0 vía oral, olanzapina 5mg 0-0-1 vía oral.

De 1 mes, se le ha visto hacer cosas extrañas, tales como lavarse las manos
en diversas ocasiones, de manera exagerada, a tal punto de producir descamación
en la manos, ordenar excesivamente los objetos, organizándolos una y otra vez, lo
cual no es usual en ella, además se ha visto cepillarse los dientes, mirándose en un
espejo durante un tiempo de una hora o más aproximadamente, cuando se le
interroga, dice que esto se lo dijo una odontóloga, aunado esto se le ve lavarse el
cabello todos los días, lo cual no es usual en esta, y cuando se le cuestiona refiere
que una dermatóloga que se lo dijo, y molestándose cuando le reclaman por lo mismo,
continuando igual dinámica, por lo que es enviada a este centro, que finalidad de
evaluación y manejo.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

Nota 1: Refiere informante (hermana), que paciente presentó esta última

sintomatología después de ver la película TOC TOC, luego de ser recomendada por
médico psiquiatra.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR:

Primer cuadro: Hace aproximadamente 10 años caracterizado por: aumento

del patrón de limpieza, irritabilidad, llanto, tristeza, aislamiento y mutismo selectivo,
intento suicida, siendo vista por médico psiquiatra, no ingresada, no TEC, manejada
con psicofármacos que informante no recuerda. Con remisión total y reinserción social
y académica.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

Nota 2: refiere informante (hermana) que sintomatología de primer cuadro inicia

cuando la misma comienza a bañarse más de lo usual, y que la misma realizaba esto
luego de visitas con su padre, tras las cuales refería que “estaba sucia” sin dar mas
detalles.

Segundo cuadro: Hace aproximadamente 4 años caracterizados por: intento

suicida (cortándose las venas), mutismo selectivo, irritabilidad, tristeza, siendo vista
por medico psiquiatra, no ingresada, no TEC, manejado con psicofármacos
escitalopram y risperidona en dosis y frecuencia desconocida por informante, con
remisión parcial (irritabilidad), reinserción social y académica.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

Último cuadro: Hace aproximadamente 10 meses caracterizados por:

inestabilidad afectiva, irritabilidad, sensación de vacío, intento suicida, mutismo
selectivo, tristeza, siendo vista por médico psiquiatra, no ingresada, no TEC,
manejado con psicofármacos escitalopram 20 mg 1-0-0 vo, lamotrigina 25 mg 1-0-0
vo, risperidona en gotas 0-0-5gotas vo, clonazepam 2.5mg/ml 0-0-5 gotas, con
remisión parcial (inestabilidad afectiva, irritabilidad, sensación de vacío), reinserción
social y académica.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Niñez: Negados por informante.

Adolescencia: Negados por informante.

Adultez: Negados por informante.

Antecedentes hospitalarios: Negados por informante.

Antecedentes quirúrgicos: Negados por informante.

Traumáticos: Negados por informante.

Transfusionales, alérgicos: Negados por informante.

Medicamentosos: escitalopram 20mg 1-0-0 vo, risperidona gotas 0-0-5gotas vo,
lamotrigina 25 mg 1-0-0 vo, clonazepam 2.5mg/ml 0-0-5gotas vo, olanzapina 5mg 0-
0-1 vo., otros que informante no recuerda tipo, dosis ni frecuencia.

Reacciones medicamentosas: Negados por informante.

ESFERA PSICOSEXUAL

• Inicio vida sexual activa: no iniciado.

• Relaciones formales: 0.
• Relaciones informales: 0.
• Relaciones homosexuales: 0
• ETS: Negadas por informante.
• Abuso sexual: En varias ocasiones, por su padre desde los 5 años de edad
aproximadamente hasta los 10, aparentemente sin penetración.

Nota 3: refiere informante (madre) que desconocía abuso sexual por parte del padre,
y que no es hasta su fallecimiento cuando paciente le informa la situación, por lo cual
conoce detalles al respecto.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR:

Tío-tía materno: En el polo afectivo (tristeza, llanto, logorrea, aumento de la

motricidad, aumento de la actividad intencionada).

Tía materna: Síndrome de down (discapacidad intelectual).

Tío paterno: violador sexual, estuvo preso.

Suicidio: Tío materno intento suicida (Intentó lanzarse al mar)

Nota 4: Refiere informante que tío paterno de la paciente estuvo preso por varios
años por violar sexualmente a su hija, y que hace apenas unos meses salió de prisión.
.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Hito Edad

Gateó 5 meses
Caminó 12 meses
Primeras palabras 9 meses
Control esfínteres (vesical y rectal) 18 meses

CURVA VITAL:

Producto único de unión casual, consensuada entre madre (ama de casa) y

padre (abogado empresario), que le llevaba más de 25 años a la madre, embarazo
no planificado, ni deseado, que contó con chequeos prenatales irregulares en
institución privada. Culminando en parto eutócico a pretérmino, de 36 semanas
gestacionales en institución privada, sin complicaciones. Quien es hija menor, de
ambas partes, ocupando el cuarto lugar.

Nota 5: Refiere madre que no deseaba salir embarazada, ya que estaba se

encontraba recién parida, y no estaba preparada para tener otro hijo tan
recientemente, y que decidió practicarse un aborto, pero estando a punto de realizarlo
se arrepintió, además refiere que no se cuidó durante este embarazo, ya que tomaba
mucho café y en algunas ocasiones alcohol.

Nota 6: Refiere informante que padre de la joven era una persona muy fría, que era
muy arrogante, prepotente, que hablaba siempre de dinero, de que este era
millonario, que creía que el mundo giraba en torno a él, y que este la insultaba muy
constantemente.

Niñez: Descrita como una niña muy inteligente, tranquila, de buenas

relaciones lúdicas, pero de pocas amistades. Inicia actividad escolar a los 3 años en
institución privada. Descrito por el profesorado como una muy buena estudiante,
aprobando todas sus asignaturas con notas entre 95-100, por tal razón le exoneraron
un curso, ya que lo maestros referían que era muy aplicada, para esta edad. Convive
con su madre y hermanos, ya que padre residía en otra casa, visitándolos los fines
de semana, para luego retornar los domingos a su otra vivienda, desde niña siempre
fue muy apegada a su padre, y en vacaciones esa visitaba a su padre en su vivienda,
mostró interés por el arte, los dibujos, defendía los derechos de las niñas, amante de
los animales.

Nota 7: a la edad de 4 años, estando en la escuela, la niña presenta mutismo

selectivo, y de la institución llaman al padre, y esta es llevada donde la madre,
permaneciendo el mutismo, por lo que madre, la lleva donde pediatra, y esta comenzó
hablar por si sola en esa ocasión dicha conducta fue muy repetitiva, pero no buscó
ayuda.

Adolescencia: descrita como una joven muy inteligente, aplicada,

irresponsable, desorganizada, de pocas amistades. Muestra interés por los idiomas,
aprendiendo inglés y japonés por si sola sin haberlo estudiado en alguna institución,
además aprende a tocar instrumentos musicales tales: como la guitarra y el piano,
por si sola. A la edad de los 14 años, madre de esta se va residir a los Estados Unidos,
y la joven decide quedarse con su padre, este le compra ajuares lujosos, pero siempre
y cuando estuviera en la casa de este, al cabo de un año, la joven llama desesperada
a su abuela materna, refiriendo que la fuera a buscar, que si no acabaría con su vida,
encontrándola llorando y muy triste, evidenciando diversas heridas superficiales en
su piel, posteriormente vive con su abuela, hermana y tía materna, Culmina el
bachiller a la edad de 18 años, y a esta edad inicia trabajo en un centro odontológico
donde refiere esta que le hicieron “burtnout”, durando solo 4 meses trabajando allí,
esta en espera de irse a Estados Unidos a residir, para estudiar Biología. No se le ha
conocido ningún novio, y cuando se le cuestiona sobre esto refiere que no tiene
preferencia sexual, y que de estar con una persona solo estaría en el aspecto
romántico.

Nota 8: Refiere hermana que desde siempre esta refiere dolor en el pecho,
sensación de falta de aire, palpitaciones, entre otras, pero se han percatado que esto
lo hace para llamar a la atención, y que luego de ser cumplido sus caprichos, mejora.
Además, esto ocurrido varias veces, y que la abuela de esta, cada vez que esta
presentaba estos síntomas refería que iba a llamar un vecino para que le diera
respiración boca a boca, y esta milagrosamente se mejoraba.

Adultez: Historia psiquiátrica actual.

Percepción familiar

“Demasiado inteligente, buena niña, pero demasiado terca”

Autopercepción:

“Una eterna estudiante”.

HÁBITOS TÓXICOS:

Café: negados por informante.

Alcohol: 2-3 copas de vino, ocasional desde los 17 años, llegando a la embriaguez.
Tabaco: negados por informante.
Té, tisana: negado por informante.
Sustancias ilícitas: negados por informante.

EXAMEN FÍSICO:
Paciente orientada en tiempo, persona y espacio, eupneico, afebril e hidratada quien
maneja los siguientes signos vitales:

TA: 110/70 mmHg FC: 87 lpm FR: 17 rpm Temp: 37°C

ANALÍTICAS:

Hemograma 18-2-2022

Parámetro
Resultados
s

WBC 5.9 x 10e3/Ul

HGB 11.9 g/Dl

HCT 36.6 %

RBC 4.06 x 10e6/uL

MCV 90 fL

MCH 29.3 pg

MCHC 32.4 g/dL

PLT 287 x 10e3/uL

Neut 62 %

Linf 34.4%

Baso 6.0%

Química 18-2-
Resultados
2022
Glicemia 86 mg/dl

Urea 15.6 mg/dL

Creatinina 0.41 mg/dL

Colesterol total 156 mg/dL

Triglicéridos 62.0 mg/dL

Fosfatasa alcalina U/L

TGO 15.87 U/L

TGP 7.23 U/L

Ácido úrico 6.5 mg/dL

Proteínas Totales 2.7 g/dL

Albúmina 1.8 g/dL

Examen Orina 18-2-2022

Parámetros Resultados

Color Amarillo

Olor SG

Aspecto Turbio

PH 6.0

Densidad 1020

Proteínas Negativo

Glucosa Normal
Acetona Negativo

Sangre oculta Negativo

Pigmentos
Negativo
biliares

Nitritos Negativo

Leucocitos 30-35 p/c

Hematíes 3-5 p/c

Células
Abundantes
epiteliales

Bacterias Moderadas.

Panel 5: Negativo.

Pruebas virales (HIV, HbsAg, HVC): Negativos.

Pruebas tiroideas: T3: 1.09 ng/ml; T4: 8.3 ug/dL; TSH: 1.68 UI/ml

ESTUDIOS DE IMAGENES

Radiografía de tórax PA: sin evidencia patología.

Tomografía axial computarizada de cráneo: sin evidencia patológica.

Electrocardiograma: sin evidencia de patología.

Electroencefalograma: dentro de los límites normales.

PSICOMETRIA

Antecedentes:

Nos comunica ella y la misma madre que desde los 13 años la llevaron al
psicólogo por que la niña hacia mutismo selectivo por un largo tiempo, después de
eso ha asistido en varias ocasiones al psicólogo y confiesa que con ninguno se abrió
a contarle lo que le pasaba, me dijo que ya tiene 4 meses que no se arranca el pelo
cosa que tiene haciendo desde los 15 años.

Actitud ante las pruebas:

Se mostró muy colaboradora, a lo primero estaba bien distante después entro

en más confianza y hablo de muchas cosas que le interesan y me explico que siempre
tiene problemas porque no sabe distinguir la gente y siempre la utilizan, dice no
reconocer cuando la gente es sarcástica con ella. Se tomó mucho tiempo en realizar
las pruebas fue muy detallada, borro mucho entiende que todo tiene que ser perfecto.

Resultados del test de la figura Humana:

Preocupación, curiosidad, timidez. Testículos, pene. Intelectualización.

Carácter obsesivo compulsivo, ansiedad, comportamiento neurótico.

Agresividad y ocultamiento. Timidez inseguridad, sumisión.

Dificultades sexuales, sensualidad femenina precoz, compensación por debilidad.

Narcisismo, Refleja tendencias primitivas o falta de inhibición.

Reacción a la crítica, Perturbación por falta de coordinación entre lo que hace y dice.

Escisión de personalidad o conflictos con el superyó.

Flexibilidad, Dificultad con el contacto social, desaliento depresión, falta de dirección
en la vida.

Compensación por intolerancia extrema intolerancia al ver el cuerpo desnudo.

Autoridad excesiva de la madre, fijación, regresión o deseo de volver a edades

anteriores. Inestabilidad.

Resultados del test bajo la lluvia:

Necesidad de mostrarse, de ser reconocido, de ser tenido en cuenta.

Auto expansivo. Índice de agresividad. Teatralidad.

Problemas con el pasado, lo inconsciente y preconsciente; lo materno y lo primario.

Introspersión, encerrarse en uno mismo.

Fuerza, vitalidad, razonador, frialdad, lógica, capacidad de análisis.

Ansiedad por el cuerpo, evasión.

Mucha presión, situación muy estresante, agobiante, como que no hay defensas que
alcance, angustia.

Inmadurez, dependencia, carácter obsesivo, preocupación por lo social, preocupación

somática.

Conflicto sexual, falta de defensas, dependencia oral, agresividad, regresión anal,

expulsivo. Abandono del mundo objetual. Retracción de la libido.

Conclusión:

Tomando en cuenta los resultados de estas pruebas y la entrevista realizada a la

joven es notable su depresión, sus preocupaciones que aparentemente son
somáticas, un conflicto sexual; que es algo para investigar pues ella expreso no tener
pareja y nunca la ha tenido, un abandono de la realidad, que puede convertirse en
algo muy serio.

Recomendación:

Aplicarle un test de personalidad, que reciba asistencia tanto ella como su madre
psicológica .

Examen Mental (7-3-2022)

Paciente sentada frente a entrevistadora, vestida y calzada, de acuerdo con

sus posibilidades económicas, de aspecto extraño. Orientada en tiempo, persona y
espacio, de actitud cooperadora, quien responde de la siguiente manera:

(Motivo de consulta): “Me refirieron”.

(¿Por qué la refirieron?): “Por mi caso de trastorno limite y Trastorno obsesivo

compulsivo”.

(¿Qué usted ha escuchado hablar de estos trastornos?): “El trastorno limite, es

como vivir todas emociones al límite, al máximo, como una tristeza se transforma en
un episodio depresivo, una felicidad se convierte en un episodio de euforia o en
mania, llegar a idealizar una persona, todo esto me pasa”.

(Ánimo): “Más o menos”

(Del 1 al 10): “4”.

(¿Qué le hace falta para completar el 10?): “Quizás dormir, solucionar conflictos
que tengo con mi familia”.
(¿Qué tipo de conflictos?): “Es con una prima, le confesé unas cuantas cosas y la
esta usando en mi contra. Hay una disputa entre ella, mi mamá y mi hermana”.

(HE): “Es como chisme, ella dice cosas a mi hermana y mi mamá, me quiere poner
en contra de ellas”.

(HE): “He tenido problemas con mi prima muy frecuentemente, el otro día estaba
con ella y me dio una crisis, por eso me alejé de mis amigos por eso, mi prima por
un comportamiento que tuve, me dijo muchas cosas hirientes de mi persona,
sabiendo de ella que todo eso es causa de mis propios trastornos, ella me dijo que
estoy usando mi salud mental como excusa”

(¿Cómo te sentiste por eso?): “Horrible, todavía no salgo, no comparto con mis
amigos”

(¿No está usted durmiendo bien?): “Anteriormente lo hacía bien, pero me

retiraron los ansiolíticos”.

(Tristeza): “Si”.

(¿Por qué?): “Por eso, por cosas en general, las noticias, la guerra de Eucrania,
aparte de mis problemas personales, la muerte de mi padre, trato de bloquear la
mente, pero a veces no puedo, y ahí viene la tristeza”.

(¿Cuándo se murió su padre?): “El 7 de enero de este año”.

(¿De qué murió?: “Del covid”

(Llanto): “A veces lloro, otras no”.

(Culpa): “Si”.

(¿Por qué?): “Por el problema con mi prima, siento culpa de haberle tenido tanta
confianza, siento que cada vez que le cuento demás a una persona, y me traicionan,
siento mucha culpa”.

(HE): “A veces también por mis propios síntomas, que no lo puedo controlar”.

(Anhedonia): “Si, depende”.

(¿Cuáles cosas le gustaban hacer y ya no tiene deseos?): “Pintar, tocar la

guitarra y el piano”.
(HE): “Lo único que no dejo de hacer ES estudiar”.

(Desesperanza): “No”.

(Nihilismo): “No.”

(Minusvalía): “No.”

(Sensación de vacío): “Si.”

(HE): “Siempre me siento con un vacío, que nada ni nadie puede llenar”.

(Energía): “No muy bien”.

(Del 1 al 10): “4”.

¿Qué le hace falta para completar el 10?): “Ni yo misma sé”.

(Delirio de Cotard): “No”.

(Pensamiento de muerte): “Si, pienso en la muerte de manera filosófica, yo desde

que era pequeña cuando supe que era la muerte, y decía que quería morir, porque
me da más incertidumbre la vida, que la muerte”.

(Ideas e intento de suicidio): “Si, en varias ocasiones”.

(¿Cuándo fue la última vez que lo intento y cómo?: “En junio del año pasado, yo
me arrepentí en el momento, yo intenté cortarme, llené una toalla llena de sangre”.

(¿Por qué se arrepintió?): “Por mi familia, pensé que no quería traerles más
problemas”.

(¿Lo volverías a intentar?): “En verdad no sé”.

(Ideas e intento homicidas): (“No”).

(Irritabilidad): “No.”

(HE): “Hay cosas que me hacen molestar, una de ellas las injusticias, los ruidos
fuertes, luces fuertes, pero nunca al punto de ser violenta, pero de agredir a nadie,
solo me aislo”.

(Agresividad): “No”.

(Patrón de sueño): “Muy mal.”

(¿Desde cuándo?): “Desde hace mucho, entendía que con los medicamentos eso
se había resuelto, pero me los suspendieron”.

(¿Qué tiempo hace que les suspendieron los medicamentos?): “Hacen algunas
semanas”.

(Patrón alimentario): “Tengo una mala alimentación.”

(HE): “Pero en estos días he estado comiendo mejor, ya que mi madre está aquí en
el país, y no quiero que ella se preocupe”.

(¿Te sientes culpable luego de ingerir alimentos?): “En algunas ocasiones si,
siento como remordimiento por eso”.

(¿De cuáles cosas siente remordimiento?): “no sé, a veces si como mucho,
cunado tengo atracones”.

(¿Dónde vive su madre?): “En estados Unidos, está aquí de visita”.

(Libido): “No”.

(HE): “No me atraen las personas en ese aspecto, me atraen en lo romántico”

(Ideas de daño): “No”.

(Alucinaciones auditivas): “Creo que sí.”

(¿Desde cuándo?): “No sé, pero no es muy frecuente”.

(¿Qué le dicen esas voces?): “Algunas cosas, sin relevancias”.

(Delirio de percusión): “No”.

(Ideas de referencia): “No”.

(Ideas megalomaníacas): “Desde mi punto de vista, creo que no, pero lagunas
personas, me dicen que muchas habilidades artísticas y con la ciencia, yo
simplemente hago lo que me apasiona.”

(Robo, lectura, control e inserción de pensamiento): “No”.

(Ansiedad): “Si, taquicardia, sudoración, temblores, náuseas, me dan muchos

ataques de pánicos”.

(¿En qué contextos le pasa esto?): “A veces de repente, esporádicamente”.

(¿Qué haces para mejorar dichos síntomas?): “Voy a mi habitación, respiro
profundo, tengo unos rituales de moverme, que son inofensivos, a veces me corto”

(Obsesivo Compulsivo): “Si, tengo un TOC, afán de la perfección, de ordenar,

sensación de querer controlar todo, no en la vida de los demás sino en la mía”.

(¿Cree que ese TOC interfiere con su vida o lo ve como una herramienta para
destacarse?): “Interfiere en mi vida, porque pierdo mucho tiempo ello”.

(¿Desde cuándo?): “Hace un tiempo ya, pero no recuerdo, como a los 8 años”.

(HE): “Yo siempre corregía a todo el mundo, y las personas se molestaba, por eso
lo he ido dejando. Yo soy agnóstica ahora, pero yo fui cristiana hasta los 17 años de
edad, y cuando no leía 10 capítulos diarios de la biblia no podía dormir, y una noche
yo y mi familia salimos a la calle, llegamos cansados, me dormí, luego no podía
dormir, tuve que levantarme a orar y leer la biblia, ya sentía mucha ansiedad”.

(¿Le molesta tener que hacer todo esto?): “Algunas veces si, otras no”.

(HE): “Me molesta porque tardo mucho tiempo confirmando todo, por ejemplo, si
subo una historia a las redes sociales tengo que revisar una y otra vez si no tiene
faltas ortográficas, si estoy de acuerdo con lo que subí, pero sino lo hago me lleno
de ansiedad”.

(Uso de Sustancias): “No”.

(Pensamiento Abstracto… Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente):

“No entiendo, no soy muy buena para los refranes, las personas me ven como una
persona muy inteligente, pero para eso me ven como una idiota en ese sentido hay
una dicotomía”.

(Pensamiento Abstracto… Ojo por ojo, diente por diente): “No lo entiendo
tendrían que explicármelo, no soy buena con las metáforas, refranes ni sarcasmos”.

(HE): “Hay personas que solo con mirarse se pueden expresar, a mi cuesta mucho
todas esas cosas”.

(Pensamiento Concreto… Mar y cielo): “El azul del cielo se refleja en el mar, en
los dos hay estrellas, pero obviamente diferentes.”

(Juicio… Incendio): “Salir de aquí.”

(Memoria… Niño, Pelota y Carro): (Recordó).

(Capacidad de cálculo 10x10): “100”.

(Planes a futuro): “Si, espero irme a Estados Unidos e iniciar a estudiar a la

facultad de biología, trabajar donde mis capacidades me lleven y no tener que dar la
cara al público”

(Conciencia de enfermedad mental): “Si”.

(¿Usted entiende que la podemos ayudar?): “Si, claro”.

Resumen de examen mental

Paciente con lenguaje en tono adecuado, curso adecuado, discurso coherente,

ánimo hipotímico, afecto incongruente, quien admite alteración el polo afectivo,
tristeza, llanto, culpa, anhedonia, sensación de vacío, pensamientos de muerte,
intento suicidas (en pasado), alteración en el patrón alimentario y alteración en el
patrón de sueño (insomnio de mantenimiento), no admitió alteración en el polo
psicótico, así también admite alteración el polo ansioso (taquicardias, sudoraciones,
temblores,) y admite alteración en el espectro obsesivo-compulsivo, se evidencia
alteración en el pensamiento abstracto, más no en el concreto, juicio, memoria y con
capacidad de cálculo. Con planes a futuro y con conciencia de enfermedad mental.
Utiliza como mecanismo de defensa negación, racionalización, proyección e
idealización.

Segundo examen mental (13-3-2022)

Nos comunicamos con paciente atreves de video llamada. Vestida de acuerdo a

posibilidades económicas. Orientada en tiempo, persona y espacio, de actitud
cooperadora, quien responde de la siguiente manera:

(Motivo de consulta): “Por lo que le había dicho, me refirieron”.

(Ánimo): “Hoy no está muy bien”.

(¿Del 1 al 10 como esta su ánimo en el dá de hoy?): “4”.

(¿Qué le hace falta para completar el 10?): “Yo misma ni sé”.

(Tristeza): “Si”.

(¿Por qué?): “Por lo mismo que le mencioné, es como si estuviera pasando como
un duelo, con todo lo que pasa en mi vida”.

(Llanto): “No”.

(Culpa): “Si”.

(¿Por qué usted siente culpa?): “Por confiar demasiado en las personas, siempre
lo usan en mi contra”.

(Anhedonia): “No”.

(HE): “Anoche toqué el piano, tenía varias semanas que no lo hacía”.

(Desesperanza): “No”.

(Nihilismo): “No.”

(Minusvalía): “Igual, pero en ocasiones me he sentido menos”.

(Sensación de vacío): “Si.”

(¿Qué le hace falta para llenar ese vacío?): “No sé”.

(¿Desde cuando siente ese vacío?): “Desde que era una niña”.

(Energía, del 1 al 10): “5”.

(¿Qué le hace falta para llegar al 10?): “No sé. Pensé que era por no dormir bien,
pero anoche dormí muy bien, y como quiera no me siento muy bien”.

(Pensamiento de muerte): “Tengo 3 días, más o menos que no pienso en la

muerte, pero siempre pienso en la muerte ya que siempre me ha llamado a la
atención, ya que no hay tanta incertidumbre como en la vida”.

(Ideas de intento de suicidio): “Si, en muchas ocasiones”.

(¿Cuándo fue la última vez?): “En junio del año pasado”.

(¿Usted se arrepiente de esto?): “Si, en esa ocasión me arrepentí, porque pensé
en mi familia”.

(¿Lo volvería a intentar?): “No sé”.

(HE): “Las ultimas han sido autolesiones, no para quitarme la vida”.

(¿Con qué frecuencia realiza estas autolesiones?): “No muy frecuente”.

(Ideas homicidas): “No”.

(Irritabilidad): “No.”

(Agresividad): “No”.

(Patrón de sueño): “Ha mejorado.”

(Patrón alimentario): “Mejor, están buscando la forma que yo coma, mi abuela me

prepara lo que me gusta.”

(Libido): (No responde).

(Ideas de daño): “No”.

(Alucinaciones auditivas): “No.”

(Delirio de percusión): “No”.

(Ideas de referencia): “No”.

(Ideas megalomaníacas): “No.”

(Robo, lectura, control e inserción de pensamiento): “No”.

(Ansiedad): “Si, me dan taquicardias, dolor de estómago, temblores, sudoraciones”.

(¿Con qué frecuencia le ocurre?): “A veces”

(¿Qué usted hace para mejorar esos síntomas?): “Entro a mi habitación, respiro
profundo, hago movimientos, y me calmo”.

(Obsesivo Compulsivo): “Soy muy perfeccionista, arreglo, ordeno todo, tengo que
confirmar una y otra vez si cierro la puerta, o lo que llevo en mi cartera, entre otras
cosas”.

(Uso de Sustancias): “No”.

(Pensamiento Abstracto… A caballo regalado, no se le mira dientes): “En mi
vida nunca había escuchado eso, no soy para nada buena con los refranes y
metáforas, si me explican tal vez logro entender”.

(Pensamiento Concreto… Enano y niño): “En el tamaño, puede ser”.

(Juicio… Incendio): “Salgo corriendo”.

(Memoria… Niño, Pelota y Carro): (Recordó).

(Capacidad de cálculo 20x20): “400”.

(Planes a futuro): “Si, irme a Estados Unidos, estudiar biología y trabajar allá, luego
mudarme sola o con un roommate”.

(Conciencia de enfermedad mental): “Si”.

Resumen de examen mental

Paciente con lenguaje en tono adecuado, curso adecuado, discurso coherente,

ánimo hipotímico, afecto incongruente, quien admite alteración el polo afectivo,
tristeza, culpa, sensación de vacío, pensamientos de muerte, intento suicidas (en
pasado), no admitió alteración en el polo psicótico, así también admite alteración el
polo ansioso (taquicardias, sudoraciones, temblores,) y admite alteración en el
espectro obsesivo-compulsivo, se evidencia alteración en el pensamiento abstracto,
más no en el concreto, juicio, memoria y con capacidad de cálculo. Con planes a
futuro y con conciencia de enfermedad mental. Utiliza como mecanismo de defensa
negación, racionalización, intelectualización.
 FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Frente a paciente de sexo femenino de 19 años, de raza mestiza, procedente

de Santo Domingo Norte, quien reside en Sabana Perdida, desempleada, soltera,
cuyos motivos de consulta son: intentos suicidas, autolesiones, hipofagia, simulación.

Primer cuadro: Hace aproximadamente 10 años caracterizado por:

irritabilidad, llanto, tristeza, aislamiento y mutismo selectivo, intento suicida, siendo
vista por médico psiquiatra, no ingresada, no TEC, manejada con psicofármacos que
informante no recuerda. Con remisión total y reinserción social y académica.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

Segundo cuadro: Hace aproximadamente 4 años caracterizados por: intento

suicida, mutismo selectivo, irritabilidad, tristeza, siendo vista por médico psiquiatra,
no ingresada, no TEC, manejado con psicofármacos escitalopram y risperidona en
dosis y frecuencia desconocida por informante, con remisión parcial (irritabilidad),
reinserción social y académica.

Estresor aparente: Desconocido por informante.

Último cuadro: Hace aproximadamente 10 meses caracterizados por: intento

suicida, mutismo selectivo, irritabilidad, tristeza, siendo vista por médico psiquiatra,
no ingresada, no TEC, manejado con psicofármacos escitalopram 20 mg 1-0-0 vo,
lamotrigina 25 mg 1-0-0 vo, risperidona en gotas 0-0-5gotas vo, clonazepam 2.5mg/ml
0-0-5 gotas, con remisión parcial (irritabilidad), reinserción social y académica.
 Estresor aparente: Desconocido por informante.

Resumen de primer examen mental (7-3-2022)

Paciente con lenguaje en tono adecuado, curso adecuado, discurso coherente,

ánimo hipotímico, afecto incongruente, quien admite alteración el polo afectivo,
tristeza, llanto, culpa, anhedonia, sensación de vacío, pensamientos de muerte,
intento suicidas (en pasado), alteración en el patrón alimentario y alteración en el
patrón de sueño (insomnio de mantenimiento), no admitió alteración en el polo
psicótico, asi también admite alteración el polo ansioso (taquicardias, sudoraciones,
temblores,) y admite alteración en el espectro obsesivo-compulsivo, se evidencia
alteración en el pensamiento abstracto, más no en el concreto, juicio, memoria y con
capacidad de cálculo. Con planes a futuro y con conciencia de enfermedad mental.
Utiliza como mecanismo de defensa negación, racionalización, proyección e
idealización.

Resumen de segundo examen mental (13-3-2022)

Paciente con lenguaje en tono adecuado, curso adecuado, discurso

coherente, ánimo hipotímico, afecto incongruente, quien admite alteración el polo
afectivo, tristeza, culpa, sensación de vacío, pensamientos de muerte, intento
suicidas (en pasado), no admitió alteración en el polo psicótico, asi también admite
alteración el polo ansioso (taquicardias, sudoraciones, temblores,) y admite
alteración en el espectro obsesivo-compulsivo, se evidencia alteración en el
pensamiento abstracto, más no en el concreto, juicio, memoria y con capacidad de
cálculo. Con planes a futuro y con conciencia de enfermedad mental. Utiliza como
mecanismo de defensa negación, racionalización, intelectualización.
 Ante una sintomatología que ha generado un malestar clínicamente
significativo, provocando disfunción psicosocial y familiar como consecuencia, y
habiéndose evidenciado sintomatología observada por el familiar, nos planteamos los
siguientes diagnósticos:

• Trastorno límite de la personalidad. (CIE 11 6D10.Z)

• Abuso sexual (CIE 11 J21)

• TRATAMIENTO:

• Aripripazol 15mg 0-0-1 vo

• Lamotrigina 25mg 1-0-0 vo

• Sertralina 50mg 1-0-0 vo

PRONÓSTICO:

Reservado

CONSIDERACIONES

• Terapia cognitivo-conductual: es un tratamiento psicológico desarrollado

específicamente para abordar el Trastorno Límite de Personalidad, especialmente los
síntomas de impulsividad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas y para
suicidas.

• Terapia psicodinámica individual. Esta se utiliza en personas que hayan

padecido de abuso sexual, debe estar focalizado en los alivios de los síntomas y el
dolor o sufrimiento personal generado.
• Psicoterapia familiar: Este tipo de psicoterapia debe centrarse en la situación
inmediata, e incluir la identificación y la evitación de situaciones potencialmente
problemáticas. Cuando surgen problemas con el paciente en el seno de la familia, el
objetivo del tratamiento debe ser la resolución rápida del problema.
 CONCLUSION

La terapia psicológica busca eliminar el malestar que genera en la persona una

determinada situación. Por otro lado, también busca y analiza el origen y las causas
de esta para poner solución mediante la adquisición de estrategias y herramientas
de la mano de un profesional de la disciplina. Este proceso terapéutico cumple unos
requisitos y pautas.

El proceso terapéutico consiste en el tratamiento a través de las sesiones que se

llevan a cabo entre el profesional y el paciente con la finalidad de que este reciba
ayuda por parte de un terapeuta y empiece a tomar conciencia de aquello que hace,
siente y piensa.

El terapeuta, a través de la terapia, influye en que este reconozca y entienda su

situación. Por ejemplo, la forma en la que se enfrenta a un problema, cómo se
relaciona con otras personas, las reacciones ante determinadas circunstancias o
cómo le influye el comportamiento de las personas de su entorno más cercano.
 SINTESIS PERSONAL

Como es de saberse esto es parte del escalón final para optar por la licenciatura en
Psicología Clínica y las emociones son muy diversas, el estar acá escribiendo esto
me hace sentir muy orgullosa por todo el camino recorrido. También me gustaría
decir, que las practicas no solo son un requisito más para la graduación, sino que
también, son farolas que te iluminan con mejor claridad a dónde y cómo quieres
llegar en este viaje. Aquí aprendí aún más a llevar los problemas a la realidad,
palpar y también involucrarme en reales crisis, y manías, donde se necesitaba de
mucha autonomía para ayudar al paciente.

Los resultados finales de este caso me hacen sentir orgullosa, el poder tomar
control de una paciente para obtener estas informaciones (siempre bajo supervisión)
me hicieron prepararme para mi primer paciente algún día. También me llevo
grandes amigos, recuerdos y aprendizajes para toda la vida.