Hemorragia digestiva baja

Tradicionalmente se ha considerado HDB a toda hemorragia cuyo punto de origen se

sitúa en cualquier tramo de intestino por debajo del ángulo de Treitz.
Sin embargo, definición ha cambiado actualmente, así se debe definir HDB como toda
hemorragia cuyo punto de origen se sitúa en las inmediaciones o después de la válvula
ileocecal, incluyendo el recto. Y se ha acuñado el término hemorragia digestiva del
intestino medio para todo sangrado que ocurra a nivel del intestino delgado.
Epidemiologia
La HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia
digestiva.
Su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitante cada
año.
Se asocia a una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (HDA) (8,8% HDB
versus 5,5% HDA).
En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal
pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre.
El 85% de la HTDB implican el colon,10% son en realidad HTDA.
El 3-5% son del intestino delgado.
En base al genero la frecuencia es 43.2% en hombres y 5.8% mujeres.
Causas concretas de hemorragias digestivas bajas
En la literatura mundial, la hemorragia diverticular es la causa más común de HDB. La
segunda causa de HDB es la patología anorrectal, siendo el sangrado hemorroidal lo
más frecuente. Otras causas de HDB incluyen lesiones vasculares, neoplasias colónicas
y anorectales, enfermedad inflamatoria intestinal y diversas patologías infecciosas.
Hemorragias cólicas
Diverticulosis.
Los divertículos representan la causa más frecuente de hemorragias digestivas bajas
importantes.
Los divertículos son evaginaciones o sacos anormales de la pared del colon que se
producen con mayor frecuencia debido a las interacciones de las altas presiones
intraluminales, los trastornos de la motilidad, las alteraciones de la estructura del
colon.
Los divertículos se forman en el lado mesentérico de las tenias antimesentéricas del
colon en las áreas de debilidad relativa del intestino donde las arteriolas pequeñas
(vasa recta) penetran las capas musculares cuando atraviesan la pared del colon.
Esto da lugar a la protrusión de la mucosa y la submucosa a través de las capas de
músculo, que se denomina seudodivertículo o divertículo falso.
Un divertículo verdadero afecta a todas las capas de la pared intestinal.
Son más frecuentes en el colon sigmoideo y descendente.
Los divertículos sangran generalmente por su cuello, y se cree que la hemorragia se
produce en los vasos rectos a su paso por la submucosa
. Más del 75% de los divertículos que sangran dejan de hacerlo espontáneamente,
aunque cerca del 10% vuelve a sangrar en menos de 1 año
Aunque la diverticulosis es mucho más frecuente en el lado izquierdo, los divertículos
del lado derecho son los responsables de más de la mitad de los episodios
hemorrágicos.
Angiodisplasia
Las angiodisplasias intestinales, también conocidas como malformaciones
arteriovenosas, se diferencian de los hemangiomas y las malformaciones
arteriovenosas congénitas verdaderas. Se cree que representan lesiones degenerativas
adquiridas secundarias a una dilatación progresiva de los vasos sanguíneos normales
de la submucosa intestinal. Las angiodisplasias se distribuyen por igual entre ambos
sexos y se diagnostican casi siempre en pacientes mayores de 50 años.
Es una ectasia vascular adquirida resultante de cambio degenerativos.
Contractibilidad y presión intraluminal venas perforantes obstruyan venas
submucosas dilatan tortuosas venas y vénulas comunicación artero venosa.

La hemorragia suele proceder del lado derecho del colon, y el ciego es el origen más
frecuente, aunque las angiodisplasias pueden aparecer en cualquier lugar del
colorrecto y el intestino delgado. La mayoría de los pacientes experimentan
hemorragias crónicas
Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografía. La
angiodisplasia se visualiza en forma de lesiones estrelladas de color rojo con un ribete
circundante de mucosa pálida, que pueden eliminarse mediante la escleroterapia o la
electrocauterización. En la angiografía se observan unas venas dilatadas, que se vacían
lentamente y que a veces se llenan precozmente. Si se descubre alguna de estas
lesiones de forma casual, no está indicado ningún tratamiento adicional.
Neoplasias.
El carcinoma colorrectal es una causa infrecuente de hemorragias digestivas bajas
significativas, pero probablemente sea la etiología más importante que haya que
descarta
La hemorragia suele ser indolora, intermitente y lenta. A menudo se asocia a anemia
ferropénica. También pueden sangrar los pólipos, pero es más frecuente que la
hemorragia se produzca tras una polipectomía
Hay otras neoplasias cólicas (fundamentalmente GIST) que pueden causar hemorragias
masivas ocasionalmente. El mejor medio para el diagnóstico es la colonoscopia
Patología anorrectal
Las principales causas de sangrado anorrectal son las hemorroides internas, las fisuras
anales y las neoplasias colorrectales.
Aunque las hemorroides son, con diferencia, el trastorno más frecuente, solo causan el
5-10% de todas las hemorragias digestivas bajas agudas.
En general, las hemorragias anorrectales no son masivas y se manifiestan en forma de
evacuación de sangre roja brillante por el recto, que se detecta en el inodoro y en el
papel higiénico. La mayoría de las hemorragias hemorroidales proceden de
hemorroides internas, que son indoloras y se acompañan a menudo de un prolapso
que desaparece espontáneamente o que tiene que reducir manualmente el paciente.
Por otra parte, las fisuras anales producen hemorragias dolorosas tras la defecación;
en estos casos, el sangrado es el síntoma principal solo de forma ocasional.
Dada la frecuencia de la patología anorrectal, es muy importante efectuar una
investigación minuciosa para descartar las demás causas posibles de sangrado
(especialmente una neoplasia maligna) antes de poder atribuir una hemorragia
digestiva baja a un trastorno anorrectal. Las fisuras anales pueden tratarse por medios
médicos, como sustancias que aumenten la masa fecal (p. ej., psilio), una mayor
ingesta de agua, emolientes fecales y pomada tópica de nitroglicerina o diltiacem para
aliviar el espasmo esfinteriano y favorecer la cicatrización
La mayoría de las hemorragias anorrectales curan sin necesidad de tratamiento y
responden a medidas dietéticas y locales.
Colitis
La inflamación del colon puede deberse a numerosos procesos patológicos, como las
enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y
colitis indeterminadas)
las colitis infecciosas ( Escherichia coli, citomegalovirus, Salmonella, Shigella, especies
de Campylobacter y Clostridium difficile)
la proctitis por radiación tras el tratamiento de neoplasias malignas de la pelvis, y la
isquemia.
Las hemorragias digestivas son mucho más frecuentes en la colitis ulcerosa que en la
enfermedad de Crohn.
La colitis ulcerosa es una alteración de la mucosa que comienza en los segmentos
distales del recto y avanza proximalmente, llegando en ocasiones a afectar a todo el
colon. Los pacientes pueden tener hasta 20 deposiciones sanguinolentas diarias. Estos
episodios se acompañan normalmente de calambres abdominales y tenesmo. El
diagnóstico se confirma mediante una anamnesis minuciosa y una endoscopia flexible
baja con biopsia. El tratamiento se basa fundamentalmente en medidas médicas,
como la administración de esteroides, compuestos de ácido 5-aminosalicílico,
fármacos inmunomoduladores y tratamiento de apoyo.
La colitis infecciosa puede causar diarrea sanguinolenta. El diagnóstico se basa
habitualmente en la anamnesis y el coprocultivo. Merecen especial atención las colitis
por C. difficile y citomegalovirus. La colitis por C. difficile suele causar una diarrea
explosiva y maloliente en un paciente que ha estado hospitalizado o ha recibido
antibióticos previamente. No son frecuentes las deposiciones sanguinolentas aunque
pueden producirse, especialmente en los casos graves
El tratamiento consiste en la interrupción de la antibioterapia, la prescripción de
medidas de apoyo y la administración de metronidazol oral o intravenosos o
vancomicina oral
debe sospechar la posibilidad de una colitis por citomegalovirus en todo paciente
inmunocomprometido que manifieste diarrea sanguinolenta. La endoscopia con
biopsia confirma el diagnóstico, y el tratamiento consiste en la administración
intravenosa de ganciclovir.
Isquemia mesentérica.
a isquemia mesentérica puede ser secundaria a una insuficiencia arterial o venosa
aguda o crónica. Entre los factores predisponentes destacan los trastornos
cardiovasculares preexistentes (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva e
infarto agudo de miocardio).
La isquemia cólica aguda es la forma más corriente de isquemia mesentérica. Suele
producirse en las zonas divisorias de la flexura esplénica y el colon rectosigmoide,
aunque puede afectar al lado derecho hasta en el 40% de los casos. Los pacientes
manifiestan dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En la TC se observa a menudo un
engrosamiento de la pared abdominal. El diagnóstico se confirma generalmente con la
endoscopia flexible, en la que se aprecia edema, hemorragia y una demarcación entre
las mucosas normal y anormal. El tratamiento se basa fundamentalmente en medidas
de apoyo (como reposo intestinal), antibióticos intravenosos, apoyo cardiovascular y
corrección del flujo reducido. En el 85% de los casos, la isquemia cura sin necesidad de
tratamiento y remite sin mayores incidentes, aunque algunos pacientes desarrollan
una estenosis cólica.
Semiologia
Anamnesis
Una anamnesis detallada previa al episodio de HDB nos puede orientar para
determinar la etiología de la enfermedad y definir el mejor abordaje terapéutico.
Se debe investigar si el paciente ha tenido:
Síncope, mareos, debilidad o síntomas que indiquen severidad del cuadro de HDB.
Algún procedimiento endoscópico o quirúrgico a nivel del colon (polipectomía,
mucosectomía o disección) en las últimas 2 semanas.
Historia de uso de terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulación.
Historia previa de shock hipovolémico, vasculopatía o enfermedad vascular severa, que
nos orientan a pensar la posibilidad de colitis isquémica.
Cambio en el hábito evacuatorio, pérdida de peso o historia (4 familiar de neoplasia
colorrectal ) .
Episodios previos de HDB y cuál fue el diagnóstico final.
Estudios de colonoscopia previos. Historia previa de radioterapia abdominal o pélvica
previa, considerando la posibilidad de colitis o proctitis actínica.
Se debe realizar una valoración clínica de la hemorragia (4) digestiva baj
Sangrado rojo vivo que recubre las heces al final de la deposición como goteo, mancha
el papel higiénico al limpiarse o aparece tras la defecación de heces de aspecto normal,
sugiere la posibilidad de un origen anorrecta.
angrado de color rojo oscuro o granate, abundante, mezclado con las heces o como
único componente de la defecación con coágulos, sugiere HDB de origen no
hemorroidal.
Examen físico
Se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente: presión arterial sistólica,
frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión periférica y ortostatismo.
Se debe realizar tacto rectal y exploración anal para valoración de patología anorrectal
benigna/maligna como posibilidad de origen de sangrado. Se deben valorar los
hallazgos del dedo de guante para verificar las características del sangrado y hacer
correlación con la aproximación diagnóstica.
Se debe continuar con la exploración física completa: cardiorrespiratoria, nivel de
conciencia y exploración abdominal.
En caso de inestabilidad hemodinámica severa en presencia de hematoquezia se debe
considerar la posibilidad de hemorragia digestiva alta (HDA de tránsito rápido). Esta
entidad también debe considerarse cuando existe una relación (5) úrea: creatinina > 30
y un aspirado nasogástrico positivo
Pacientes que ingresan con melena y diagnóstico inicial de HDA que tiene un estudio
de endoscopía alta normal o hallazgos que no justifican el episodio de sangrado, debe
ser considerada la posibilidad de sangrado a nivel del colon derecho o intestino
Cuadro clínico
La anamnesis y exploración física pueden aportar datos que contribuyen a orientar la
Otro dato que puede orientar sobre el origen de la hemorragia es su forma de
presentación y la sintomatología acompañante.
La HDB suele manifestarse en forma de hematoquecia. No obstante, el aspecto puede
ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino
delgado o en hemorragias de bajo débito procedentes del colon derecho
La presencia de dolor abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica
o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar
hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una
fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria
del intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a
hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes
mayores de 50 años
La exploración física puede revelar la presencia de masas abdominales o
visceromegalias, adenopatías o nódulo umbilical, así como demostrar estigmas de
hepatopatía crónica o lesiones cutáneas típicas asociadas a lesiones gastrointestinales
potencialmente sangrantes, como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con
enfermedad de Rendu-Osler
Exploraciones complementarias
Colonoscopia
La colonoscopia está especialmente indicada cuando la hemorragia es pequeña o
moderada; una hemorragia importante interfiere considerablemente en la
visualización
Durante la colonoscopia se puede identificar un foco hemorrágico activo, un coágulo
adherido a un foco de mucosa o a un orificio diverticular, o sangre localizada en un
segmento determinado del colon, aunque esto puede resultar engañoso debido al
peristaltismo retrógrado del colon. A menudo se pueden visualizar pólipos, neoplasias
y lesiones inflamatorias. Desgraciadamente, las angiodisplasias suelen ser muy difíciles
de visualizar, sobre todo en los pacientes inestables con vasoconstricción mesentérica.
Los divertículos se identifican fácilmente en la mayoría de los casos, ya sean el origen
de la hemorragia o no. A pesar de estas limitaciones, el diagnóstico en manos
experimentadas constituye una opción razonable.
Gammagrafía radioisotópica
La gammagrafía radioisotópica con eritrocitos marcados con tecnecio 99m (99mTc) es
el método más sensible pero menos exacto para localizar una hemorragia digestiva.
Con esta técnica se etiquetan los eritrocitos del propio paciente y posteriormente se le
reinyectan. La sangre marcada se extravasa a la luz del tubo, creando un foco que
puede detectarse
en las gammagrafías. En un primer momento, la imágenes se obtienen con bastante
frecuencia y posteriormente con una periodicidad de 4 h hasta completar 24 h. La
gammagrafía con eritrocitos marcados permite detectar hemorragias de hasta 0,1
ml/min, con una sensibilidad superior al 90% (fig. 46-15).39 Por desgracia, tiene muy
poca resolución espacial y la sangre puede ascender por el colon o descender por el
intestino delgado. La precisión en la localización oscila solo entre el 40 y el 60%, y es
una prueba especialmente inexacta cuando hay que distinguir entre hemorragias
cólicas derechas e izquierdas. La gammagrafía con eritrocitos marcados no suele
utilizarse como prueba definitiva antes de la cirugía, sino más bien como orientación
sobre la posible utilidad de la angiografa
Angiografía por tomografía computarizada
Un estudio ha demostrado que la angiografía por TC puede ser mejor que la
gammagrafía para localizar el origen de la hemorragia digestiva
Aunque la sensibilidad y especificidad de estas pruebas fue parecida, la TC fue mejor
para localizar el origen de la hemorragia
Angiografía mesentérica
La angiografía selectiva, a través de las arterias mesentéricas superior o inferior,
permite detectar hemorragias del orden de 0,5-1 ml/min y generalmente se emplea
solo para diagnosticar hemorragias en curso. Puede resultar especialmente útil a la
hora de identificar los patrones vasculares de las angiodisplasias. También puede servir
para localizar divertículos que sangran activamente. Además, tiene posibilidades
terapéuticas. La infusión de vasopresina dirigida con un catéter permite controlar
temporalmente el sangrado y conseguir la estabilización hemodinámica, aunque hasta
un 50% de los pacientes vuelven a sangrar cuando se interrumpe la medicación
tratamiento