MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure

Evaluación inicial del paciente con IC

BIOMARCADORES
DIAGNÓSTICO
● Péptido natriurético: En pacientes que presentan disnea, la medición de dicho
biomarcador es útil para apoyar el diagnóstico o la exclusión de IC.

PRONÓSTICO
● La medición de péptido natriurético tipo B (BNP) o N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide (NT-proBNP) es útil para establecer pronóstico o gravedad
de la enfermedad en la insuficiencia cardíaca crónica.
● Medición de los niveles basales de péptido natriurético y / o troponina
cardíaca en la admisión hospitalaria es útil para establecer un pronóstico en
forma aguda

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● La estrategia clínica de inhibición del SRAA con inhibidores de la ECA o ARA
o inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina (ARNI) (valsartan /
sacubitril) en conjunción con bloqueadores beta basados en evidencia y
antagonistas de aldosterona en seleccionados pacientes, se recomienda para
 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con una reducción fracción de
eyección para reducir la morbilidad y la mortalidad.

● El uso de ARA para reducir la morbilidad y la mortalidad se recomienda en

pacientes con antecedentes o actuales síntomas de IC crónica con
disminución de fracción de expulsión que son intolerantes a Inhibidores de la
ECA debido a tos o angioedema
● En pacientes con clase IC crónica, NYHA II o III que toleran un inhibidor de la
ECA o ARA, se recomienda el reemplazo por un ARNI para reducir la
morbilidad y la mortalidad.
● ARNI no debe administrarse concomitantemente con Inhibidores de la ECA o
dentro de las 36 horas de la última dosis de un Inhibidor de la ECA.
● La Ivabradina puede ser beneficiosa para reducir la insuficiencia cardíaca
para pacientes con síntomas (NYHA clase II-III), FEVI mayor o igual a 35%, y
que están en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 70 lpm o mayor en
reposo.
COMORBILIDADES EN ICC

ANEMIA
 ● En pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II y III NYHA y deficiencia de
hierro (ferritina <100 ng / mL o 100 a 300 ng / mL) si la saturación de
transferrina es <20%), el reemplazo de hierro intravenoso podría ser
razonable para mejorar estado funcional.
HIPERTENSIÓN
● En pacientes con mayor riesgo, estadio A de IC, la presión arterial óptima en
aquellos con hipertensión debe ser menos de 130/80 mm Hg

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

● En pacientes con enfermedad cardiovascular y apnea obstructiva del sueño,
CPAP puede ser razonable para mejorar el sueño calidad y somnolencia
diurna.
● En pacientes con NYHA clase II-IV y apnea central del sueño, la
servoventilación adaptativa causa daño.

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure
Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection
Fraction
ICC es una enfermedad que consume recursos en la atención médica significa, infringe
morbilidad y mortalidad significativas, y tiene un gran impacto en la calidad de vida. Avances
importantes han redefinido las oportunidades para cambiar el historia natural de la
enfermedad con una amplia gama de terapias médicas, dispositivos y estrategias de
atención, que incluyen programas de reducción, de readmisión y manejos ambulatorios.

La HF existe en varios fenotipos, en parte reflejada por diferencias en la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Estos incluyen insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección reducida (HFrEF), HF con FE preservada, así como HF con EF mejorado

Diez temas fundamentales en HFrEF

1. Cómo iniciar, agregar o cambiar la terapia a una nueva tratamientos dirigidos en para
HFrEF.
2. Cómo lograr una terapia con múltiples medicamentos para HF, incluida la evaluación
clínica que puede desencadenar cambios adicionales en las direcciones dirigidas de la
terapia (por ejemplo, datos de imágenes, biomarcadores...).
3. Cuándo hacer referencia a un especialista de HF.
4. Cómo abordar los desafíos de la coordinación de la atención.
5. Cómo mejorar la adherencia.
6. Qué se necesita en cohortes de pacientes específicos: África Estados Unidos, frágiles y
adultos mayores.
7. Cómo administrar el costo de atención de sus pacientes para HF.
8. Cómo gestionar la creciente complejidad de HF.
9. Cómo manejar las comorbilidades comunes.
10. Cómo integrar los cuidados paliativos y la transición a cuidado de hospicio.

Definiciones

HFrEF: diagnóstico clínico de HF y LVEF </ = 40%. Clasificación funcional de la New York
Heart Association (NYHA):
Clase I: Sin limitación de actividad física. La actividad física ordinaria no causa síntomas de
HF.
Clase II: ligera limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, pero la actividad física
ordinaria produce síntomas de insuficiencia cardíaca.
Clase III: marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, pero una actividad
inferior a la normal provoca síntomas de insuficiencia cardíaca.
Clase IV: no se puede realizar ninguna actividad física sin síntomas de insuficiencia
cardíaca o síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo.

GDMT: terapia médica dirigida por la guía.

Terapia óptima: tratamiento proporcionado en la dosis objetivo o la dosis más alta tolerada
para un paciente determinado.
Dosis objetivo: Dosis planeada en ensayos clínicos.
Etapas ACC / AHA de HF:
Etapa A: En alto riesgo de insuficiencia cardíaca pero sin cardiopatía estructural o síntomas
de insuficiencia cardíaca.
Etapa B: cardiopatía estructural, pero sin signos o síntomas de insuficiencia cardíaca.
Etapa C: cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardíaca.
Etapa D: HF refractaria que requiere intervenciones especializadas.
Las terapias establecidas para HFrEF crónica incluyen inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA),
bloqueadores beta, diuréticos de asa, antagonistas de aldosterona e hidralazina / dinitrato
de isosorbida (HYD / ISDN); con la excepción de diuréticos de asa, todos se han mostrado
en forma aleatoria ensayos controlados para mejorar los síntomas, reducir la carga de
hospitalización y / o proporcionar beneficio de supervivencia.
Recientemente, además de la GDMT establecida, una angiotensina inhibidor de receptor-
neprilisina (ARNI) y el bloqueador de canales de hiperpolarización ivabradina tiene se ha
agregado a las pautas de tratamiento para HFrEF.

Solo los bloqueadores beta basados en pruebas deben ser utilizado en pacientes con
HFrEF. En pacientes seleccionados con HFrEF, un médico puede elegir comenzar una
dosis baja de un bloqueador beta y un IECA / BRA; en pacientes persistentemente
sintomáticos que toleran un IECA o ARB, sería recomendable cambiar a un ARNI.

Valoración de las Terapias HFrEF

Una estrategia para iniciar y valorar basada en la evidencia

las terapias para pacientes con HFrEF se muestran aquí:
● Después de realizar un diagnóstico de HF, se debe iniciar GDMT y las terapias
deben ajustarse no más frecuentemente que cada 2 semanas a dosis objetivo (o
dosis máximamente toleradas).
● Médicos debe aspirar a lograr esto dentro de 3 a 6 meses de una inicial diagnóstico
de HF (sin embargo, esta rápida línea de tiempo puede no ser logísticamente factible
para algunos pacientes). GDMT debe seguir aumentando su valor para lograr el
máximo tolerado de dosis terapéuticas.
● Durante el seguimiento, reevaluación frecuente del estado clínico del paciente,
presión arterial, y la función renal (y electrolitos) deben ser realizado.
● La reevaluación de la función ventricular debería ocurrir después de las dosis
objetivo o máximamente toleradas de GDMT se logran durante 3 meses para
determinar la necesidad de un dispositivo terapias tales como desfibriladores
implantables y cardíacos terapia de resincronización.
● Medicación estructurada planes de titulación integrados en programas de manejo de
enfermedades han demostrado ser útiles para obtener el objetivo dosis de GDMT
dentro de los 6 meses de alta hospitalaria.
Pacientes en los que no se pueden indicar nuevas terapias

● En un paciente cuya esperanza de vida es corta (<1 año) debido a otras

comorbilidades, algunas terapias (como la implantable dispositivos) puede no ser
apropiado.
● En pacientes con NYHA clase IV y etapa D HF siendo considerado para terapias
avanzadas (es decir, trasplante o izquierda dispositivo de asistencia ventricular (LV),
homeotrópicos, o hospicio, el inicio de nuevas terapias con medicamentos puede no
ser apropiado.

¿ Cómo lograr la terapia óptima con múltiples medicamentos para IC?

● Las dosis de betabloqueadores deben ajustarse cada 2 semanas en un paciente sin

evidencia de descompensación HF y no hay contraindicaciones para dosis más
altas.
● ACEI y ARB pueden titularse de manera similar a la versión beta bloqueadores con
monitorización de la función renal, potasio, y presión arterial; una titulación más
rápida también es razonable en pacientes clínicamente estables en ausencia de
hipotensión, inestabilidad electrolítica / renal o angioedema en un ACEI o ARB, es
razonable cambiar a ARNI.
● Para aquellos que toman ARNI, las dosis se pueden aumentar cada 2 a 4 semanas
para permitir un tiempo de ajuste al vasodilatador efectos del receptor combinado de
angiotensina y la inhibición de neprilysin mientras que también monitorea renal
función, potasio, y especialmente la presión arterial. por titulación óptima de ACEI,
ARB o ARNI.
● Los antagonistas de aldosterona se agregan en pacientes con HFrEF crónica que ya
está recibiendo bloqueadores beta y ACEI / ARB / ARNI que no tienen
contraindicaciones para esto terapia. No es necesario alcanzar el objetivo o dosis
máximamente toleradas de otras drogas antes añadiendo antagonistas de
aldosterona.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Después de que GDMT se inicia y se titula con el objetivo de lograr los objetivos, los
pacientes con HFrEF crónica deben ser evaluados en una base regular programada. Para la
mayoría de los pacientes, un intervalo razonable es cada 3 a 6 meses, aunque muchos
puede requerir un seguimiento más frecuente.
¿Cuándo solicitar un ecocardiograma?
Se recomienda un ecocardiograma en la evaluación de el paciente con insuficiencia
cardíaca incidente para evaluar la FEVI, diastólica función, tamaño de la cámara, grosor de
la pared ventricular, anormalidades valvulares, imagen de deformación cuando esté
disponible, y parámetros hemodinámicos, incluido el derecho estimado presión sistólica
ventricular, presión venosa central, y presiones de llenado LV.
Una vez que las dosis óptimas de GDMT se han logrado durante 3 a 6 meses, la repetición
de imágenes puede ser útil para tomar decisiones con respecto a la terapia del dispositivo
(desfibrilador cardioversor implantable y / o cardiaco
terapia de resincronización) o referencia para terapias avanzadas (dispositivo de asistencia
ventricular o trasplante)

¿Cuándo consultar a un especialista?

Los factores desencadenantes clínicos para la referencia incluyen persistencia o
empeoramiento de los síntomas, eventos clínicos adversos u otros características que
sugieren que el paciente está en alto riesgo de progresión de la enfermedad o muerte.

Comorbilidades