HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTA DEFINICIÓN Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde

la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser: • Hemorragia digestiva leve (anemia crónica), • Hemorragia digestiva moderada, • Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena. El carácter de la hemorragia depende: - Del sitio de la hemorragia, - De la rapidez de la hemorragia, - De la velocidad del vaciamiento gástrico, - Puede ser: Macroscópica y microscópica. Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro. 1. ETIOLOGÍA 1.1. Úlcera Péptica 50-75 % de casos. La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * Localización: a) Bulbo duodenal. b) Curvatura menor. c) Zona prepilórica. De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente. La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal. * Mecanismo: a) Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso. b) Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: - Solitarias o múltiples (las más frecuentes). - Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica). - No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas. - Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. Las úlceras de estrés: Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de: - Corticoterapia prolongada. - Antiinflamatorios no esteroideos. - Alcohol: secretagogo gástrico.

Neoplasias No son causas regulares. 1. Suele ser. Hernia Hiatal Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. desproporcionado con relación a la palpación abdominal: Descartar perforacion visceral.5. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal 1. Várices Esofágicas Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). . 1. Neoplasia. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las úlceras postesofagitis. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia.Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.6. 1. * Dolor de inicio repentino. Angiomas. * Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático. .En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico. 2. 1. Si la ingesta de alcohol es crónica. prodrómicos. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. CUADRO CLÍNICO . . Desgarro de la Mucosa Esofágica Síndrome de Mallory-Weiss Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica.8.10.9. angiodisplasia. Lesiones Vasculares Síndrome de Rendu-Osler-Weber. enfermedad ulcerosa. 1. * Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices. leve moderada. ésta es la primera manifestación de la enfermedad. * Tipo cólico: Diverticulitis.Síntomas sistémicos: Fiebre. . el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas. pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos Puede romperse al intestino delgado. telangiectasias hemorrágicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis. agudo.7. Se produce por esofagitis péptica por reflujo. Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática. infecciones.Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad. Uremia Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado.3.1.La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Disminución de peso. la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. . 1. . la causa más probable serán várices esofágicas. Características: Brusca y masiva. entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos.En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo.Si existe dolor asociado localizado o difuso: * Úlcera aguda o crónica de reflujo. . Discrasias Sanguíneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. .4. úlcera péptica y hemorragia. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica. Seguidos de hematemesis.

Grupo sanguíneo y Rh. . * La intubaciónen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen. electrolitos. 3. CLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%.La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido. el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0. letargia y coma. oliguria y confusión. Pulso más de 140/minuto. zumbido de oídos. .Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular./h. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto. Se debe solicitar: Hb.N. Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de riesgo iniciales. cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno. en el que necesariamente concurren varios especialistas.. Anuria. * Las medidas específicas de reanimación incluyen: . Además de lo mencionado se debe: Colocar S. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia. . gases arteriales y ECG./Kg. Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología. bioquímica hepática.El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Médico-Quirúrgica. gran confusión mental. Mcto.. vértigo. . Presión Sistólica disminuida.Realización de la historia clínica escueta y completa.G. esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario. CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%. vómito o sangre mediante el lavado gástrico.Solicitud de exámenes auxiliares. * El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis.R.Tacto rectal durante el curso del examen físico. mental. Monitorizar funciones vitales.* Examen Físico . plaquetas. . Frecuencia respiratoria más de 25/m. .Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración. en lo posible organizados en equipo.5 ml. P. . 3. FASE I: REANIMACIÓN Esta fase consta de: 1. .. 2. apnea. monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes.Hiperactividad simpática: Sudoración fría. * Magnitud de la Hemorragia (El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total). coherente.: Sistólica menos de 50 mmHg.25%. .Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos. CLASE II: Pérdida sanguínea del 20.La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG). Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario. Hgrm.Componente anémico y de vasoconstricción reaccional. visión borrosa. F. en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis. CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal. * Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de sangrado significativo. Paciente sediento y ansioso.A. Palidez de piel y mucosas. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinámica. Pulso más de 100/ minuto.: más de 35/m.Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica: .Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. de gran importancia y frecuencia. pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC). Presión del pulso disminuida.. ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.Medidas específicas de reanimación.

Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia.FASE II.A. En Úlcera Gástrica.Dolor abdominal.. . que representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome. .. La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica (L. elimina factor vagal. somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior. resección en cuña de úlcera Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton. y también en el síndrome de Mallory-Weiss. la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso.Cambios ortostáticos de inicio rápido.Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg. Estado general del paciente. obesidad. repetición de sangrado indican la técnica a usar. por tales motivos. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente.Enfermedades concurrentes importantes: . etc. Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada. .A. La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. baja mortalidad postoperatoria. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%. especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado.Con 2 episodios de resangrados .M. FASE III.Transfusión de un total de 6 a 8 unidades * Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico FORREST I: Presencia de sangrado activo. son causas menos frecuentes: Cáncer gástrico.Transfusiones (Unidades) . Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I.N. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una decisión correcta.Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg. actualmente estos tratamientos son cuestionados. 3.Hematemesis repetidas. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía. aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa. vasopresina y nitroglicerina. . FASE IV. lesiones tumorales y vasculares. pero alto índice de recidiva del sangrado .G.Hospitalizaciones frecuentes. . úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas. 4.. CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO 1. con efectividad diagnóstica está sobre 90%. En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado.Melena frecuente. usada en fracaso de otras técnicas.G. .Hematoquezia . Esofagitis.Edad: 60 años 2. Ia: Sangrado en chorro. Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L. es más rápida y menos traumática. .Sangre roja rutilante por S.. 4. TERAPEUTICA MÉDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.G. Ib: Sangrado en sábana. síndrome de Mallory-Weiss.A. edad.Palidez . La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta. Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante. lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico. Gastrectomía total: en casos especiales.Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.). por úlcera péptica.Primeras 24 hrs (4 u ) .M. menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o resan-grado.D. .

En úlcera tífica sangrante. se debe hacer hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. pérdida de sangre oscura o rectorragia. Gammagrafía. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias. con varias úlceras. se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una técnica adecuada. La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes. la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto. usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa. pero se necesita de radiólogos expertos. Sitio más común de sangrado. En Fístula Aortointestinal. usar tecnesio 99 para confirmar el diagnóstico (Gammagrafía). pueden sangrar profusamente. pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico. Estudio endoscópico. IIb: Signos indirectos: manchas planas. puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable. Cáncer de colon. Hay que hacer descarte de hemorragia. FORREST III: Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión. grosella). es cecal.IIa: Vaso visible no sangrante. reportan en las estadísticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. se obtienen estudios gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado. en personas mayores de 60 años la colonoscopía y radiografía de colon nos dan diagnóstico. 1. también da diagnóstico de localización. son pacientes mayores de 60 años. para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada. sobre el fondo ulceroso o coágulo oscuro adherido. colonoscopía con fibroscopía. en pacientes portadores de tifoidea. Estudio de Rx. lesiones angiodisplásicas o tumores vasculares. Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. Es un cuadro grave. con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. generalmente son de tipo crónico e intermitente. . una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto. Arteriografía: usando la arteria mesentérica superior. rojas o negruzcas. referido por mucho autores. pueden sangrar masivamente. incluso en el ciego y colon ascendente. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intra. con un tubo por cecostomía o en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia. Malformaciones arteriovenosas.operatoria. de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda. Tratamiento: hemicolectomía. CAUSAS DE SANGRADO Enfermedad diverticular del colon. son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. se manifiesta por melenas. proctoscopía en rectorragias. Historia u examen clínico bien realizado. enterorragia y rectorragia. Pólipos del colon son frecuentes en niños y la colitis ulcerosa puede sangrar. debido a angiodisplasia. pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas. usando para confirmar un posible dignóstico después del cese del sangrado. generalmente localizados en el colon derecho. divertículos intusucepción. El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. jóvenes con úlcera tífica sangrante. da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto. * La Hemorragia Mayor Pacientes. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz. se hace diagnóstico con colonoscopía. que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía.

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