Hemorragia de tubo digestivo bajo (TDB)

Definición

Pérdida de sangre proveniente del tubo digestivo, distal al ligamento de Treitz. problema común en medicina de urgencias y pone en riesgo la
vida hasta que se demuestre lo contrario. se resuelve de manera espontánea pero no se puede predecir cuáles lo son y cuáles no.

Incidencia

Incidencia anual cercana a 36/100000 más frecuente en mujeres y aumenta con edad. La sangre tiene que bajar por tubo digestivo alto al bajo
por eso es más frecuente el alto.

Pacientes con fuente gastrointestinal distal conocida como hemorragia lista la ligamento de Treitz, causa más común es enfermedad
diverticular seguida de colitis, pólipos adenomatosis y cánceres.

fisiopatología y etiología

- Hematoquecia: sangrado rectal de color rojo brillante o rojo oscuro. sí proviene del tubo digestivo alto indica hemorragia intensa que se
acompaña de hematemesis e inestabilidad hemodinámica.
- Melena: presencia de esas teñidas de color oscuro o negro que indican hemorragia de tubo digestivo alto proximal al ligamento de Treitz
que puede representar hemorragia de tubo digestivo bajo por sangrado lento.

Causas de hemorragia de TDB:

- Es indolora y es consecuencia de erosión de arteria que penetra a divertículo

Diverticulosis

- puede ser abundante 90% de los casos se resuelve espontáneamente

- puede reaparecer hasta el 50% de los pacientes
- mayor parte se ubica en colonia izquierdo
- los ubicados en lado derecho tienen mayor probabilidad de sangrar
- ancianos con enfermedades subyacentes incrementan necesidades de transfusión y quienes reciben anticoagulantes o
aines tienen mayor tasa de morbimortalidad
- cualquier inflamación del intestino grueso
- cuando es de origen infeccioso por shigella o salmonella puede ocasionar sangrado
colitis

- colitis por colon irritable puede ocasionar sangrado y colitis isquémica es otra causa conocida del sangrado sin dolor

- personas tienen manifestaciones de sangrado intestinal

carcinoma
poliposis
Pólipos,

- estudio endoscópico conduce al hallazgo de tumoraciones malignas

y

- dilataciones vasculares únicas o múltiples pueden evolucionar a erosión de capa media y mucosa del intestino grueso
agitación
del colon

- tratamiento suele ser laborioso

- en evacuaciones difíciles y dolorosas se aprecia sangrado no es masivo pero es una alarma al paciente
fisura
anal

- causan sangrado intestinal bajo

úlcera
rectal

- característico de pacientes ancianos confinados por padecimientos graves no está acompañada de dolor
- anoscopia revela lesión ulcerada solitaria y puede haber ulceraciones múltiples
- Incluye malformaciones arteriovenosas y angiodisplasia del colon
vascular

- causa frecuente
ectasia

- pueden encontrarse en intestino delgado y ser difícil diagnóstico

- desarrollo parece ser consecuencia del proceso crónico y aumenta con la edad
- valvulopatía cardiaca es factor de riesgo para desarrollo de hemorragia por ectasia vascular
 - puedo ocasionar necrosis colonica
- incluye trombosis o embolia de arteria mesentérica superior, trombosis de venas mesentéricas e isquemia mesentérica no
mesentérica
isquemia
oclusión
- difícil establecer diagnóstico y presentación se confunde
- diagnóstico requiere índice de sospecha alto
- TC tiene especificidad de 92% y sensibilidad y 64%
- angiografías estudio preferido para diagnóstico
- tratamiento intensivo con supervivencia del 50% en primeras 24 horas
- Es causa más común de isquemia intestinal suele ser transitoria
isquémica

- mala circulación y alto contenido de bacterias son predisposición para isquemia

colitis

- FR son rotura de aneurisma, vasculitis, estados de hipercoagubilidad, ejercicio extremo, lesiones cardiovasculares,
síndrome de intestino irritable y fármacos vasoconstrictores
- diagnóstico se establece por endoscopia
- mayor parte se resuelve espontáneamente y en 20% de casos hay intervención quirúrgica
- Es tejido embrionario en ileon terminal
divertícul

- 50% de lesiones contienen tejido gástrico ectópico

Meckel
o de

- secreta enzimas gástricas erosionando mucosa y causando hemorragia

- común en pacientes jóvenes

- Pólipos y carcinomas producen hemorragia y suelen ser causa de anemia crónica una hemorragia tardía luego de
polipectomía hasta 3 semanas después
causas
otras

- pacientes con dispositivos para VI son propensos a padecer hemorragia por anticoagulación
- hemorroides son fuente común de hemorragia ano rectal poco frecuente hemorragia masiva

Diagnóstico

factores que conllevan tasas altas de mortalidad son inestabilidad hemodinámica, repetición de hematoquecia, sangre macroscópica intacto
rectal inicial, hematócrito inicial menos de 35%, síncope, ausencia de dolor abdominal (anticipa hemorragia intensa), consumo de AAS o
AINES(precisa hemorragia diverticular) y más de 2 enfermedades asociadas.

1. Anamnesis
Se refiere hematoquecia o melena
hemorragia TDB tiene signos y síntomas de hipotensión, taquicardia, angina, síncope, debilidad o alteración del estado mental
investigar antecedentes de hemorragia previa
antecedentes de dolor, traumatismos, y gestión o introducción de cuerpos extraños y conlonscopias recientes
pérdida de peso y cambios de hábitos intestinales sugiere neoplasia
antecedente de injerto aórtico sugiere posibilidades fístula a orto entérica
salicilatos, AINES y warfina aumenta el riesgo de hemorragia TDB
hierro o bismuto simulan melena y alimentos como remolacha simulan hematoquecia

2. exploración física
hipotensión y taquicardia, disminución del pulso aparecen con hemorragia significativa
Uso de beta bloqueadores o enfermedades como hipertensión mal controlada ocultan cambios en signos vitales
Taquicardia relativa e hipotensión representan indicios sutiles de hemorragia continua
 algunos pacientes toleran pérdidas sustanciales de volumen con poco o ningún cambio en signos vitales
piel pálida y fría prolongación del tiempo y llenado capilar son signos de estado de choque
hepatopatía en exploración física, petequias y púrpura sugieren coagulo patía subyacente
ausencia de dolor abdominal sugiere hemorragia por trastornos que afectan báscula tura como diverticulosis o angiodisplasia
EII con hemorragia TDB se acompaña de dolor abdominal durante exploración
realizar copia en cama fuente de hemorragia como hemorroides se detecta por anoscopia
exploración de región rectal revela fuente de hemorragia como heridas, traumatismos, masas, fisuras anales o hemorroides externas
en exploración ano rectal y anoscopia descarta no confirman el origen del sangrado sies hemorroide, fisura anal carcinoma o cualquier
otra

3. pruebas de laboratorio
Biometría hemática completa, estudios de coagulación, tipificación y reacciones cruzadas
coagulación incluye tiempo de protrombina, parcial de tromboplastina y recuento plaquetario beneficios de pacientes que usan
anticoagulantes o con hepatopatía
considerar medición del nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, electrolitos y glucosa y pruebas de función hepática
en hemorragia aguda y abundante cifras iniciales de hematócrito podrían reflejar sangre perdida

4. estudios de imagen
a) Radiografía de abdomen tiene poca utilidad cuando no hay indicaciones específicas como perforación, obstrucción o cuerpos
extraños.
b) Radiografías sistémicas son de utilidad limitada en ausencia de enfermedad pulmonar conocida o Datos anormales de exploración de
campos pulmonares.
c) Estudios con bario como medio de contraste no son de utilidad y pueden interferir con endoscopia o angiografía
d) Angiografía detecta sitio de hemorragia y ayuda a guiar tratamiento quirúrgico. permite opciones terapéuticas como embolización
arterial por un catéter con administración de fármacos vasoconstrictores. necesario que hemorragia sea relativamente intensa menos
de 0.5 ml/min
e) Gammagrafías con eritrocitos marcados con técnica pueden permitir localizar sitio hemorragia. localización sirve para determinar
método terapéutico en angiografía o cirugía. más sensible y puede localizar sitio de hemorragia cuando intensidad es apenas c0.1
ml/min. utilidad potencial si hemorragia ocurre de manera intermitente con acumulación mínima de 3 ml de sangre
f) Angiografía por TC de multi detección tiene sensibilidad y especificidad de 100% para detección de hemorragia activa o reciente y 93
para determinar el sitio de hemorragia. útil para el tratamiento con angiografía convencional.

Tratamiento

Aplicarse medidas de reanimación en pacientes inestables o con hemorragia activa.

Oxígeno y se inicia vigilancia cardiaca colocando 2 catéteres intravenosos de calibre grueso y se administran soluciones cristaloides.
Se corrige coagulopatía la decisión de administrar sangre debe basarse en manifestaciones clínicas.

Colocación de sonda nasogástrica si hemorragia es significativa en 10 a 14% de las ocasiones. factores que sugieren un origen gastrointestinal
alto de hematoquecia son anemia y antecedentes de hemorragia del tubo digestivo alto. aspiraciones o gástrica tiene sensibilidad baja y valor
diagnóstico bajo de resultado negativo por hemorragia TDA.

La sonda nasogástrica tiene como función primordial descartar sangrado de origen gastroduodenal debe señalar hemorragia duodeno y fluye
hacia estómago porque piloto está cerrado y la hemorragia duodenal es improbable en presencia de bilis.

Solicitar valoración quirúrgica junto con valoración por gastroenterólogo para hemorragias incontrolables.

Endoscopia y cirugía

1. Sigmoideos colosocpia flexible permite valorar posible origen colonoscópico distal y fuentes rectales de hemorragia pero no identifica
fuentes más proximales de la hemorragia

2. colonoscopia diagnostica diversas fuentes de hemorragia como diverticulosis o angiodisplasia y permite ablación de sitios
hemorrágicos con diversos métodos de hemostasia por endoscopía. si no establece sitio de sangrado pueden considerar endoscopia
de tubo digestivo alto para valorarlo. se realiza entre las 12 a 24 horas siguientes a hospitalización. cuando sangrado es rápido
colonoscopia no se recomienda debido a que el sangrado importante oscurece campo y se expone el riesgo haciendo perforación del
colon del enfermo. este tratamiento se complementa y es rutinario sólo en caso de hemorragia significativa.
hallazgos de colonoscopia:
I. hemorragia difusa de mucosa sugiere colitis como causa puede ser condicionada por trastornos de coagulación o deficiencia
plaquetaria
II. lesiones sangrantes en sitios y circunscritos a úlceras o hemorroides
III. hallazgo de lesión con aspecto de masa con hemorragia masiva de porción inferior común en carcinoma del recto
IV. exploración no identifica sitios o lesiones con sangrado activo y estas en examen de últimos 15 cm del recto deben
examinarse con cuidado a lesiones de este segmento son accesibles desde cavidad peritoneal por laparotomía

3. Cirugía se da en pacientes que continúan con hemorragia y que fracasa con hemostasia por endoscopia (5 a 25%)

Destino del paciente y vigilancia

A menudo necesitan hospitalización y referencia rápida con endoscopia

pacientes inestables con hemorragia activa necesitan hospitalización en UCI

variables asociadas a morbilidad son inestabilidad hemodinámica, repetición de hematoquecia en cuatro horas siguientes a valoración,
abdomen no doloroso, Uso de AINES y más de 2 enfermedades asociadas.

no existe ningún sistema de calificación fiable que estadifique pacientes con hemorragia pueden ser dados de alta con seguridad a domicilio

Bibliografía:

Hemorragia de tubo digestivo bajo. “Salvador Zubirán” I, & Herrero A(Eds.), (2016). Manual de terapéutica médica y procedimientos de
urgencias, 7e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1846&sectionid=130560195

Lo B.M. (2018). Hemorragia de tubo digestivo bajo. Tintinalli J.E., & Stapczynski J, & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Cline D.M.(Eds.),
Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2329&sectionid=188074671

Archundia García A, & Vicencio Tovar (qepd) A (2013). Hemorragia gastrointestinal. Archundia García A(Ed.), Cirugía 2. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1434&sectionid=94946974