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Ginecología

Trastornos del Ciclo Menstrual

La menstruación es la hemorragia genital periódica que se produce en ALTERACIONES MENSTRUALES.
la mujer.
1. Del ritmo o intervalo. Son de causa hormonal.
La menstruación es un proceso isquémico debido a una fuente sanguínea • Polimenorrea.
única, las arterias espiraladas. • Oligomenorrea.
2. De la cantidad. Son de causa orgánica.
Está limitada en cantidad y duración por retorno de soporte hormonal.
• Hipermenorrea.
Los cambios del endometrio tienen como objetivo facilitar la nidación • Hipomenorrea.
del blastocisto y el desarrollo del embrión, al no producirse la 3. Mixtas.
fecundación la actividad secretora disminuye y se inicia la involución.
Características.
• Es cíclica: viene a cada cierto tiempo (el ciclo perfecto es de 28 días,
aunque 7 días más o 7 días menos también es normal).
• Es de origen endometrial.
• Tiene duración limitada: de 2 a 7 días.
• La cantidad media de sangre perdida es de 60 a 120 ml.
• Presenta sintomatología característica.
Trastornos del ciclo menstrual.
Para ser catalogado como un trastorno del ciclo menstrual, el trastorno
debe tener una variación mantenida en los últimos 3 ciclos, o sea, haber
durado 3 ciclos menstruales consecutivos y no apenas uno, de lo
contrario, no es un trastorno; el trastorno debe ser actual y consistir en
una modificación de una característica antes normal de la menstruación
desde la menarca.
Los trastornos pueden presentarse como ciclos anormales o como ciclos
normales con síntomas anormales sobreagregados.
CRONOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL.
• Menarca: primer sangrado menstrual. Es precoz si sucede antes de
los 10 años de edad o tardía después de los 16.
• Amenorrea: es la falta menstrual; es primaria si ocurre a los 18 años
o secundaria, que es la falta menstrual luego de reglas periódicas.
• Menopausia: cese menstrual igual o mayor a 12 meses. Es precoz si
sucede antes de los 40 años y tardía, si sucede después de los 52.
• Dismenorrea: dolor en la menstruación. Es primario cuando aparece
en la menarca y secundaria cuando aparece después (Tiene más valor
en el punto diagnóstico ginecológico).
Investigar características menstruales.
• Duración.
• Cantidad.
• Ritmo.
• Síntomas anormales.
• Dolor.
• Presencia de coágulos (indica aumento de la cantidad de sangrado).
CONCEPTOS.
• Metrorragia: sangrado genital fuera de la menstruación (sangrado
extramenstrual).
• Spotting: sangrado escaso (sólo una mancha) durante la toma de
anticonceptivos que no requiere la adopción de medidas.
• Hemorragia por disrupción: se presenta durante la toma de
anticonceptivos, que no es un manchado y que no puede considerarse
como una hemorragia por supresión (es un sangrado bien pequeño).
• Hemorragia por supresión: se presenta en el periodo sin
anticonceptivos.
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• Otros: hiperprolactinemia, hipotiroidismo, endometriosis,

hiperandrogenismo.
Todas estas etiologías hacen con que la fase lútea de la menstruación sea
acortada (hay insuficiencia del cuerpo lúteo en 60% de los casos, que
cursa con aborto pues el cuerpo lúteo es el responsable de mantener el
embarazo).
Diagnóstico.
Clínico (con el interrogatorio): la paciente refiere la cantidad de sangre
perdida durante un periodo de tiempo en específico.
Métodos auxiliares de diagnóstico.
Estudios del ciclo sexual para establecer la fase alterada (temperatura
basal, colpocitología y moco cervical (no usados más), biopsia
endometrial, determinaciones hormonales, ecografía transvaginal e
histeroscopia.
El primero que se hace es la temperatura basal (a partir del día 15
posterior a la menstruación la progesterona es la dominante); luego se
hace las determinaciones hormonales (estradiol, prolactina y
andrógenos) y la biopsia endometrial; después la ecografía y, por
último, histeroscopia.

Diagnóstico diferencial.
• Metrorragia de la ovulación.
• Ciclo monofásico (falta de fase lútea).
Tratamiento.
Si se determina la causa de la polimenorrea, se trata la etiología
(tratamiento etiológico).
En casos de que no se determine la causa:
• No todas deben ser tratadas.
• Tratar cuando la fase lútea está acortada y la mujer desea tener hijos o
si el sangrado aumenta en frecuencia y/o cantidad.
→ Sin deseos de gestación: tratamiento expectante o sustitutivo: si
la fase folicular está acortada, tratar con estrógenos; si la fase lútea
está acortada, tratar con noretisterona o medroxiprogesterona.
→ Con deseos de gestación: tratamiento estimulante (estimulación
POLIMENORREA. ovárica) con clomifeno, HCG, HMG (Gonadotropina
Menopáusica Humana), FSH pura.
Consiste en el intervalo menstrual menor de 21 días, o sea, ciclos
menores a 21 días (ciclo cortado). OLIGOMENORREA.
Se refiere a los periodos que ocurren muy frecuentemente. Se asocia más Es el aumento del intervalo menstrual, mayor de 35 días y menor de 90
a anovulación y menos con fase lútea corta. días. La duración y cantidad de sangre perdida son normales.
Etiopatogenia. Amenorrea se diagnostica cuando no han ocurrido menstruación en más
• Fallas funcionales o lesiones ováricas primarias: procesos anexiales de 6 meses. usualmente, el sangrado es escaso y puede asociarse a
crónicos, afecciones extragenitales (tuberculosis, anemia, infecciones, anovulación ya sea de causas endocrinas o sistémicas.
etc.). La fisiopatología está relacionada con una prolongación de la fase
• Desajuste del mecanismo de regulación eje hipotálamo folicular, ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la
hipofisiario: trastornos nutricionales, hipoproteinemias, maduración de un folículo sino después de un tiempo de inactividad o
hipovitaminosis, trastornos psíquicos. bien porque un folículo inicia su desarrollo, pero no lo completa,
sucediéndole luego otro que madura normalmente.
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Etiopatogenia. → Útero más grande.

• Aumento de la superficie sangrante.
Similar a los de la polimenorrea, aunque predominan los trastornos
psíquicos. → Pólipos endometriales.
→ Miohiperplasia uterina.
Su patogenia se atribuye a un desequilibrio hipofisogonadal, → Miomas submucosos.
responsable del alargamiento de la fase folicular.
Diagnóstico.
Diagnóstico.
Interrogatorio: la paciente refiere mayor pérdida de sangre CON
Es el interrogatorio. COÁGULOS (más de 120ml). Hay aumento de la plasmina y
disminución de la lisis.
Métodos auxiliares de diagnóstico.

Métodos auxiliares de diagnóstico. Ecografía, hay que descartar coagulopatías con crasis o coagulograma,
plaquetas, fibrinógeno; perfil tiroideo, resonancia magnética,
Confirmación con diagnóstico de ovulación para descartar ciclos histeroscopia (última opción siempre).
monofásicos prolongados (ecografía). Los demás estudios son similares
a los de la polimenorrea. Tratamiento.

Tratamiento. El tratamiento es etiológico.

Es etiológico. • Adenomiosis: histerectomía.

• Mioma: miomectomía o histerectomía.
En los adolescentes y mujeres premnopáusicas no requiere tratamiento • Adherencias: lisis.
caso no sea muy acentuado. • Hipotiroidismo: tratamiento médico.
Si la mujer no tiene deseos de gestación y los espaciamientos son cada HIPOMENORREA.
vez mayores: dar ACO de 3 a 6 meses para crear ciclos artificiales
anovulatorios. Es el sangrado menstrual disminuido en cantidad.
Si la mujer tiene deseos de gestación: clomifeno (esperar 6 meses para Se caracteriza por: duración normal con pérdida escasa (< 50 ml), du
ejercer efecto; al pasar los 6 meses y no hay efecto, se debe procurar un ración disminuida (< 2 días) o una conjunción de ambas (pérdida escasa
especialista [endocrinólogo]), HCG, HMG, FSH. y de corta duración).
El tratamiento requiere también psicoterápicos. Puede ser primaria, cuando se instala desde el primer ciclo (o sea, la
paciente siempre sangró así; no se trata en mujeres que sí pueden tener
HIPERMENORREA. hijos), o secundaria, cuando se instala posterior a varios ciclos
Aumento de cantidad del sangrado menstrual (más de 120ml) que no normales. También puede ser pura o asociada (generalmente a
supera los 7 días. Cuando supera los 7 días, pero es menos de 14 se llama oligomenorrea).
menorragia; cuando supera los 14 días se llama menometrorragia. Las causas de la hipomenorrea pueden estar relacionadas a alteraciones
Etiopatogenia. del endometrio secundarias a formación de adherencias uterinas
(sinequias), producto de legrados excesivos, o a hipotrofia endometrial,
• Alteración capacidad contráctil del miometrio (capa media). por el uso prolongado de anticonceptivos hormonales.
• Defectos de coagulación sanguínea.
Etiopatogenia.
• Mayor afluencia de sangre al endometrio.
• Miomas (alteran la contracción uterina normal y causan atresia). • Fisiológica: posmenarca, por insuficiente proliferación endometrial.
• Alteración de la capacidad contráctil del miometrio. • Quirúrgicas: post histerectomías subtotales, síndrome de Asherman
→ Hipoplasia uterina. (es una anomalía uterina adquirida caracterizada por la existencia de
→ Hipotonía. adherencias intrauterinas).
→ Miomas.
→ Adenomiosis.
→ Multiparidad.
• Congestión activa del útero.
→ Inflamaciones agudas o crónicas.
→ Desajustes de la vida sexual, como por ejemplo: coito
interrumpido, masturbación patológica.
• Congestión pasiva del útero.
→ Varicocele pelviano.
→ Adherencias periuterinas.
→ DIU.
→ Retroversoflexión uterina. • Congénitas: hipoplasia uterina
• Alteraciones hematológicas. • Endocrinas: hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal
→ Coagulopatías. congénita.
→ PTI (púrpura trombocitopénica idiopática). • General: anemia (hay disminución de aporte sanguíneo al útero).
→ Leucemia. • Infecciosas: endometritis especificas (gonococos, TBC).
→ Anticoagulantes como AAS y heparina.
Fase proliferativa inadecuada.
→ Plaquetopenia.
• Enfermedades generales. Diagnóstico.
→ IC.
El interrogatorio aportará los datos básicos y el examen ginecológico
→ HTA. junto con exámenes complementarios determinaran la causa (ecografía,
→ Insuficiencia hepática. determinaciones hormonales, histeroscopia).
→ Hipotiroidismo.
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Tratamiento.
Es el trastorno que menos responde a tratamientos.
La hipomenorrea primaria sin causa reconocida puede ser considerada
como una característica personal que carece de significado patológico.
Si la mujer es fértil no requiere tratamiento.
Se ha usado estrógenos y gestágenos con resultados poco satisfactorios
(menor respuesta). En caso que se determine causa (secundaria) el
tratamiento será etiológico.
DISGREGACIÓN IRREGULAR DEL ENDOMETRIO o
hemorragia post-menstrual.
Pacientes que experimentan una escasa perdida sanguínea a
continuación de las reglas sin tener lesiones orgánicas uterinas de
manera tal que durante 10 días o más pierden sangre por mes, es decir,
sangrado después de la menstruación.
Patogenia.
Las arterias espiraladas del ciclo anterior que no han sido totalmente
eliminadas y continúan sangrando.
Ocurre por tardía e incompleta regresión del cuerpo lúteo.
Así, hay menstruación normal, un periodo sin sangrado (2-3 días),
seguido de un sangrado.
Diagnóstico.
El diagnóstico de certeza es la biopsia del endometrio tomada después
del 5to día del ciclo, que demuestra zonas en fase secretora persistente
del ciclo anterior alternando con sectores en fase proliferativa del nuevo
ciclo.
Tratamiento.
Se administra estrógenos en la primera mitad del ciclo para acelerar la
reepitelizacion de la mucosa y estrógenos-gestágenos en la segunda fase
para facilitar una completa disgregación endometrial.
ENDOMETRIO MIXTO o hemorragia pré-menstrual.
En este caso se comprueba durante el premestruo la presencia en su capa
funcional de sectores con aspecto similar a la fase proliferativa o más
aun de tipo hiperplásico lo cual se diferencia del resto de endometrio,
que presenta fase secretora lo cual produce discretas hemorragias los
días que anteceden a la menstruación.
En otras palabras, es un sangrado antes de la menstruación (sangrado,
periodo sin sangrado, menstruación).
Diagnóstico.
Diagnóstico.
Interrogatorio, examen ginecológico, estudio de cuello uterino,
Se obtiene por biopsia endometrial. exámenes complementarios (ecografía, histeroscopia, laparoscopía,
Tratamiento. HSG, determinaciones hormonales, biopsias, etc.).

Administrar la semana anterior a la menstruación: gestágenos o Tratamiento.

estrógenos-gestágenos (ACO). Se orienta a detener el sangrado y evitar su repetición en ciclos
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. siguientes.

Pérdida sanguínea anormal de origen endometrial sin patología orgánica • Ovulatorias y persistencia del cuerpo lúteo: gestágenos,
demostrable. Se debe a causas hormonales. noretisterona 5mg c/12hs(10mg/día) o ACO.
• Insuficiencia del cuerpo lúteo: gestágenos.
Clasificación. • Anovulatorias: gestágenos y tratamiento estimulante con clomifeno,
HCG, HMG, FSH pura.
• Ovulatorias.
• Por insuficiencia del cuerpo lúteo.
• Por persistencia del cuerpo amarillo.
• Anovulatorias (requieren tratamiento estimulante).
Las 3 primeras clasificaciones requieren tratamiento con progestágenos,
el cual disminuye el espesor del endometrio.