Investigación Epidemiológica

Dra. Ana Eugenia Palencia

Antes de abordar lo que es la investigación epidemiológica es pertinente recordar lo que es la epidemiología

la cual se define como: el estudio de la distribución y los determinantes del estado de salud- enfermedad o
eventos en poblaciones específicas y su aplicación al control de problemas de salud (Last).

Los estudios epidemiológicos, estudian la distribución y los factores determinantes de los acontecimientos
relacionados con la salud de la población para determinar la causa o las causas de los mismos.

Los estudios epidemiológicos permiten establecer la relación entre el factor de exposición o de riesgo
(variables independientes) y la influencia de éstas sobre el surgimiento de la enfermedad (variables
dependientes).
La importancia de los hechos en epidemiología obedece a las siguientes razones:
1. Es una patología que afecta a muchas personas
2. Es una patología inexistente en la región
3. Es una patología de carácter grave
4. Es un factor de riesgo para la salud cuyos efectos aún no se conocen.
5. Es una conducta, social, laboral, personal que expone al individuo frente a determinados
riesgos
6. Es una porción de la realidad particularmente compleja para la cual hay que establecer
medidas de prevención o control.

Método epidemiológico y método clínico

El método epidemiológico es el método científico aplicado a los problemas de la salud y enfermedad de la

población, determinantes, causas y propagación. Pretende el control y el análisis del impacto de la
intervención.
En el método clínico el objetivo principal es el enfermo, se basa en la investigación etiológica de la
enfermedad, pretende la curación del individuo.

Fases del método epidemiológico

Fase descriptiva
Consiste en la fase de recogida de información acerca de un fenómeno de salud o de enfermedad observado
en una población. Según Lilinfield, las principales etapas del estudio descriptivo son:
1. Identificación de la población de riesgo.
2. Formulación de objetivos
3. Definición del objeto de estudio
4. Variables de estudio.
5. Fuentes de información
6. Medición del objeto de estudio
7. Forma de presentación (características epidemiológicas: tiempo, lugar y persona)

Fase analítica

La epidemiología analítica diseña estudios para examinar asociaciones entre una enfermedad y
determinados factores. Si existe una asociación, trata de demostrar si es una asociación causal. Los tipos

1
comunes de estudio analítico son: de cohortes y caso-control.
El método epidemiológico analítico empieza cuando se inicia la verificación de la hipótesis planteada.

Los principios éticos en la investigación epidemiológica

Existe abundante literatura acerca de los principios éticos en la investigación científica que debería
consultarse antes de iniciar un estudio con sujetos humanos. El epidemiólogo, al igual que otro científico, al
conducir investigaciones debe respetar los cuatro principios
elementales de ética, que bien pueden resumirse en tres:
1. Respeto de las personas, es decir, reconocer a las
personas como agentes autónomos cuya elección debe ser
respetada.
2. Beneficencia y no maleficencia, principios éticos
complementarios que obligan al investigador a garantizar el
máximo beneficio y el mínimo riesgo a los sujetos; es decir,
hacer el bien y evitar el daño.
3. Justicia, que implica que los sujetos deben recibir el mismo trato, con igualdad de oportunidades y
equidad.
En los estudios epidemiológicos además de respetar los derechos del individuo hay que considerar los
derechos de la población a la que pertenecen estos individuos. Esto ha dado lugar, a que se hable de dos tipos
de ética: La “micro-ética” y la “macro-ética”, para señalar que hay una ética aplicable a los individuos y
otra aplicable a las comunidades, que en principio no deberían estar en conflicto, y que significa: “A nivel de
los individuos (micro-ética), la ética indica la manera como una persona debe relacionarse con otra y la
exigencia moral de cada miembro de la comunidad. A nivel de la comunidad, la ética indica como una
comunidad trata a cada uno de sus miembros (incluyendo los futuros miembros) y a los miembros de otros
grupos con diferentes valores culturales (macro-ética).”. También dicen estas recomendaciones que “Los
procedimientos que no son éticos en un nivel no deben justificarse sólo porque son consideraros éticamente
aceptables en el otro”.
Lawrence Gostin amplía el concepto de “macro-ética”, a la que define como “un conjunto de principios
diseñados para proteger la dignidad humana, la integridad, la autodeterminación, la confidencialidad, los
derechos y la salud de las poblaciones y las personas que la conforman”. Así mismo, dice, que la “macro-
ética” establece responsabilidades morales de las “personas y autoridades que patrocinan, conducen o
supervisan investigaciones en poblaciones”.
Es pues claro, que al conducir investigaciones epidemiológicas el investigador debe proteger tanto al
individuo como a la población a la que pertenece. En muchas ocasiones hay conflictos al respecto, no hay
fórmulas definitivas para resolver estos dilemas, cada caso debe ser tratado en su contexto y a la luz de las
mejores prácticas aceptadas por los investigadores e instituciones del mundo.

La validez de un estudio de investigación

La validez de un estudio depende de forma general de dos elementos, la validez interna ¿Qué tan bien
hecho está un estudio?, y la validez externa ¿Qué tan generalizable es en otros escenarios?

Diseños de estudios epidemiológicos

Se han propuesto diversos esquemas para agrupar y caracterizar a los distintos tipos de estudio, los cuales
se han clasificado en:

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Términos de causalidad la asignación de la exposición es el criterio más importante de clasificación y divide
a los estudios epidemiológicos en tres tipos:

Experimentales, cuando el investigador controla la exposición y utiliza la aleatorización como método de

asignación.

Pseudo-experimentales (o de intervención no aleatorizados), cuando el investigador controla la exposición,

pero no utiliza procedimientos de aleatorización en la asignación.

No-experimentales u observacionales, cuando la exposición ocurre sin la participación del investigador y de

acuerdo con variables que están fuera de control del investigador. Trabajan con muestras para determinar la
asociación entre la variable de exposición (factor de riesgo) o de desenlace (enfermedad). El universo es toda
la población a la cual se va a estudiar, de la cual, por razones prácticas y con fundamento estadístico se extrae
una muestra. Por muestreo, se entiende a una selección de la población, que puede ser, dependiendo de sus
características, no probabilística (por conveniencia), o probabilística (aleatoria, estratificada, o por
conglomerados).

Las muestras no probabilísticas son muy mal usadas en los diseños epidemiológicos observacionales. Un
ejemplo claro son las muestras extraídas de encuestas a personas que se encuentran en una calle, que, si bien
pueden ser ‘aleatorias’, no son representativas de una población. Muchos estudios epidemiológicos declaran
muestras probabilísticas cuando en realidad usan muestras por conveniencia.

Existen varios tipos de muestreo probabilístico. En el muestreo aleatorio simple, todos los sujetos deben tener
la misma probabilidad de ser elegidos. Es muy común en escenarios cerrados, como hospitales, cárceles y
escuelas. Es uno de los muestreos más usados en epidemiología por su fácil obtención, a pesar de esto, es
susceptible de sesgos de selección si no se eligen bien los sujetos. Por ejemplo, si una patología (como en
infarto agudo al miocardio) es más frecuente y/o severo a una hora determinada del día, no se pueden elegir
solo pacientes de unas horas determinadas (por ejemplo, durante el ‘día’).
El muestreo estratificado es un método complejo de selección de pacientes, en el cual se dividen los sujetos
por una determinada característica, a la que se le asigna una probabilidad; dentro de la cual se toma una
muestra aleatoria simple. El muestreo por conglomerados se puede dividir en dos: monoetápico, y
estratificado polietápico. El primero se realiza idealmente en poblaciones dispersas, por conjuntos
geográficos. El polietápico se realiza cuando la población a cubrir es muy grande y ampliamente distribuida.
Ambos requieren de técnicas estadísticas especiales, disponibles en algunos paquetes estadísticos
informáticos (por ejemplo: Epi- Info, SPSS, Stata, SAS).

El tiempo: mide la ocurrencia del evento o cambios en la variable de exposición a lo largo del tiempo.
Longitudinales, cuando se realizan al menos dos mediciones: la medición basal para determinar el estado
inicial y una subsecuente para determinar la ocurrencia del evento.
Transversales, cuando se realiza una sola determinación en los sujetos de estudio y se evalúan de manera
concurrente la exposición y el evento de interés. Pueden proporcionar información valiosa cuando se estudian
factores que no varían (como el sexo y la carga genética) o exposiciones únicas que no cambian con el tiempo.

Temporalidad en la ocurrencia del evento:

Retrospectivos: el evento investigado ya ocurrió y el investigador planea reconstruir su ocurrencia en el

pasado utilizando registros o entrevistando a los mismos sujetos de estudio.

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Prospectivos: el punto de referencia para esta clasificación es la ocurrencia del evento de interés (la variable
respuesta). Se toman sujetos en lo contemporáneo. En este tipo de estudios se pueden diseñar
instrumentos para la medición y registro del evento que aseguren la calidad de las mediciones.
Por otra parte, una de las herramientas que utiliza la investigación epidemiológica son las Pruebas de
Tamizaje.

Pruebas de Tamizaje

Son definidas por OMS como el uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a los
individuos que tienen alguna patología, pero no presenta síntomas. Son las que posibilitan la detección de
factores de riesgo, infecciones asintomáticas, estadios tempranos de enfermedad, para diagnóstico,
intervención o tratamiento temprano. Las pruebas de tamizaje son menos específicas, pero tienen la
enorme ventaja de ser en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan por ser rápidas, con un
costo mínimo y fácilmente reproducibles por cualquier personal de salud no necesariamente médico.

Clasificación de las pruebas de tamizaje:

Cuando el objetivo de la prueba es la población o algún grupo determinado de ella, estamos hablando de
tamizaje poblacional, que por lo regular es el más utilizado por su carácter global, mientras que si nos
limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo y aprovechamos la
circunstancia para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una enfermedad subclínica o está
expuesto a un factor de riesgo, hablamos de tamizaje oportunista o más precisamente de búsqueda de casos.

Criterios para implementar una prueba de tamizaje:

✓ Conocimiento de la enfermedad: debe ser un problema importante, la sintomatología inicial debe

de ser detectable, la historia natural de la enfermedad debe comprenderse.
✓ La enfermedad debe de constituir un problema de salud pública.
✓ Se debe disponer de un método fácil, barato, capaz de ser aplicado en campañas de masa con un
equipo sencillo.
✓ La prueba debe de ser suficientemente específica o sensible según la finalidad para la cual se
emplea.
✓ Conocimiento de la Prueba: debe ser válida y reproducible, aceptable para la población, el proceso
de búsqueda debe de ser continuó y no único.
✓ Tratamiento de la enfermedad: aceptable para los pacientes, se debe tener disponibilidad de
recursos para el diagnóstico y tratamiento.
✓ Consideraciones económicas: el costo económico (diagnóstico y tratamiento) debe ser equilibrado
acorde al gasto sanitario y a la situación económica de los pacientes.

Finalidad del programa tamiz

La finalidad básica es la detección temprana y el tratamiento oportuno para prevenir complicaciones y la

muerte prematura por la enfermedad. Los test de tamizaje son de gran importancia en ciertas
enfermedades para la planeación de los servicios de salud e investigaciones epidemiológicas. Se espera que
después de está en una comunidad sea seguido de un programa de diagnóstico y tratamiento.

Elementos que conforman una prueba de tamizaje

Para valorar una prueba de tamizaje que será utilizada en el ámbito de la salud, es indispensable conocer los
métodos que utiliza dicha prueba para identificar correctamente a aquellos pacientes que requieren de una

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evaluación posterior. Esto se logra conociendo la sensibilidad y especificidad de la prueba, así como los
valores predictivos positivo y negativo.

Sensibilidad: en una prueba es la capacidad para detectar a los enfermos, evitando la presencia de falsos
negativos. Es decir, cuando el test deja escapar a cierto número de enfermos, que en estos casos serían
falsos negativos y su sensibilidad estaría disminuida.

Usualmente una prueba altamente sensible debe elegirse cuando un resultado erróneo implique un daño
serio, por ejemplo, si se sospecha una enfermedad grave pero tratable, como tuberculosis pulmonar, sífilis,
enfermedad de Hodgkin o trombosis venosa profunda. De igual forma es útil en las primeras etapas de un
estudio diagnóstico, para limitar el número de posibilidades. Una prueba con alta sensibilidad es más útil para
el médico cuando su resultado es negativo.

Especificidad: de la prueba es su capacidad para descartar al exento de la enfermedad investigada evitando

la presencia de falsos positivos, es decir tiene la capacidad de detectar a las personas sin la patología
investigada.

Por otro lado, las pruebas altamente específicas son útiles para confirmar un diagnóstico sugerido por otros
datos. Este tipo de pruebas son especialmente necesarias cuando los resultados falsos positivos pueden
perjudicar al paciente de un forma física, emocional o económica, por ejemplo, antes de someter a un paciente
a quimioterapia antineoplásica, es necesario un diagnóstico histológico (alta especificidad). Una prueba muy
específica es más útil cuando su resultado es positivo.

Enfermos Sanos
Test positivo a b a+b
Test negativo c d c+d
a+c b+d Total

a Sujetos con diagnóstico positivo y test positivo (verdadero positivo)

b Sujetos con diagnóstico negativo y test positivo ( falso positivo)
c Sujetos con diagnóstico positivo y test negativo ( falso negativo)
d Sujetos con diagnóstico negativo y test negativo ( verdadero negativo)

Sensibilidad a /a + c Sujetos con diagnóstico positivo

Total de sujetos con diagnóstico positivo confirmado
Especificidad d/ b + d Sujetos con diagnóstico negativo confirmado y test negativo
Total sujetos con diagnóstico negativo confirmado

Para probar la efectividad del test se le aplicará frente a los sujetos cuyo diagnóstico ya ha sido confirmado o
descartado por otros procedimientos seguros (prueba de oro)

Prueba de Oro
Enfermos Sanos
Prueba evaluada

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 Positiva a Verdadero positivo b Falso positivo
Negativa c Falso negativo d Verdadero negativo

BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Lo ideal es encontrar una prueba con alta sensibilidad y alta especificidad, pero desgraciadamente no suele
ser posible encontrar ambas condiciones. Por eso el punto de corte que separe lo normal de lo anormal, es
fruto de una decisión arbitraria, sin embargo, una forma de expresar la relación entre la sensibilidad y la
especificidad de una prueba es elaborar una curva de eficacia diagnóstica conocida como curva ROC (Receiver
Operator Characteristic).

Este es el mejor punto de corte En

la figura anterior, muestra la tasa de positivos verdaderos (sensibilidad) frente a la tasa de falsos positivos (1-
especificidad) a lo largo de un intervalo de valores de corte. Los valores en los ejes se encuentran entre una
probabilidad de 0 y 1 (o, de 0 a 100%). Esta figura ilustra visualmente el balance entre sensibilidad y
especificidad. Las pruebas que consiguen un mejor balance se agrupan en el extremo superior izquierdo de la
curva ROC: a medida que aumenta la sensibilidad se pierde muy poca especificidad. Las pruebas con peor
rendimiento presentan curvas más cercanas a la diagonal. En general, entonces, el punto de corte de una
prueba debe situarse en la parte curva de la curva ROC. Se considera que se tiene una alta sensibilidad y
especificidad cuando los valores son arriba de 0.8 (80%) y debajo de este como de baja sensibilidad o
especificidad. Por supuesto que las pruebas más solicitadas son las que ofrecen alta sensibilidad y alta
especificidad a la vez; sin embargo, el médico debe trabajar con frecuencia con pruebas cuya sensibilidad y
especificidad no son demasiado elevadas.

Valor predictivo del test positivo

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Es la capacidad del test de dar un resultado positivo a los realmente enfermos, evitando así la inclusión de
falsos positivos. Es la estimación de la probabilidad de estar enfermo cuando el test es positivo. Un test que
indicaría un 100 por 100 de valor predictivo, significaría que la totalidad de individuos que presentan el
resultado del test positivo son enfermos sin excepción. El valor predictivo del test positivo indicaría entonces
una alta seguridad o probabilidad de tener la patología investigada.

Valor predictivo del test positivo a/a + b Sujetos con diagnóstico positivo y test positivo
Total de sujetos con test positivo

Valor predictivo del test negativo

Es la capacidad de dar un resultado negativo a los realmente exentos de la enfermedad, evitando los falsos
negativos. Es la estimación de la probabilidad de ausencia de la enfermedad cuando el test es negativo. Un
test con un 100 por 100 de valor predictivo negativo significaría que la totalidad de los individuos con el test
negativo son exentos de la patología asignada. El test negativo indicaría en este caso una alta seguridad o
probabilidad de no tener la patología buscada.

Valor predictivo del test negativo d/c + d Sujetos con diagnóstico negativo y test negativo
Total de sujetos con test negativo

El valor predictivo del programa de tamizado depende de:

✓ Prevalencia de la patología en la comunidad.

✓ Sensibilidad del test
✓ Especificidad del test.

Se debe escoger el test correspondiente para obtener un mejor resultado y saberlo interpretar según la
prevalencia del evento epidemiológico o según el problema de salud pública al que se está enfrentando, se
debe tener claro que el test no es diagnóstico es una ayuda u orientación para el diagnóstico.

Un test específico reducirá la proporción de falsos positivos, mientras más baja es la prevalencia, mayor el
número de falsos positivos. En un test muy sensible la proporción de falsos positivos se reducirá cuando la
prevalencia o incidencia de la patología estudiada es suficientemente alta y cuando además el test tiene
buena especificidad.

Veamos ahora como se realiza la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de una prueba, para que
posteriormente puedan hacer unos ejercicios, para que les quede más claro dichos conceptos.

Ejemplo: Usted realiza una prueba de tamizaje ( papanicolau) a 200 mujeres en edad fértil, de las cuales 101
son positivas para cáncer de cérvix en dicha prueba, de las cuales 98 son confirmadas con examen
anatomopatológico, y 99 fueron negativas con papanicolau pero 2 salieron positivas con el examen
anatomopatológico.

Enfermos Sanos
(Anatomopatológico) (Anatomopatológico)
Papanicolau positivo a 98 b 3 a+b 101
Papanicolau negativo c 2 c 97 c+d 99
a + c 100 b + d 100 Total 200

Falsos positivos: 3 personas

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Falsos negativos: 2 personas

Sensibilidad a /a + c 98 x 100 = 98 por 100

100
Especificidad d/ b + d 97 x 100 = 97 por 100
100

Valor predictivo del test positivo a/a + b 98 x 100 = 97.03 por 100
101

Valor predictivo del test negativo d/c + d 97 x 100 = 97.98 por 100
99

El test es muy sensible, muy específico, de un alto valor predictivo del test positivo y de un alto valor
predictivo del test negativo.

Razones de Verosimilitud

Constituyen índices de valoración clínicamente útiles y que no dependen de la prevalencia de la enfermedad.

Miden cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o negativo) según la presencia o ausencia de
la enfermedad o en otras palabras cuánto más probable es un resultado determinado de una prueba
diagnóstica en un paciente con una enfermedad dada comparada con un paciente sin la enfermedad o evento
de interés. Ofrece la ventaja de relacionar la sensibilidad y la especificidad de una prueba en un solo índice y
se mantiene constante aunque la prevalencia de la enfermedad varíe en los sujetos en quienes se aplique la
prueba. Constituyen una forma alternativa de describir el rendimiento de una prueba diagnóstica.

Posibilidades (odds) y probabilidades:

En este tema, para expresar la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo, la probabilidad es la

proporción de personas que presentan una característica determinada, como un resultado positivo a una
prueba. Las posibilidades, son el cociente entre dos probabilidades, la probabilidad de un episodio dividida
por 1-la probabilidad del episodio.

La razón de verosimilitudes para un valor determinado de una prueba diagnóstica se define como la
probabilidad de dicho resultado en las personas con la enfermedad, dividida por la probabilidad del resultado
en las personas sin la enfermedad. Expresan el número de veces en que es más (o menos) probable hallar un
resultado en las personas enfermas, en comparación con las personas que no lo están.

Una Razón de Verosimilitudes Positivo (RV+) significa el cociente entre la proporción de personas enfermas
con una prueba positiva (sensibilidad) y la proporción de personas no enfermas con una prueba positiva (1-
especificidad).

Razón de Verosimilitudes + = _ Sensibilidad_

1-Especificidad

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Valores altos o mayores indican mejor capacidad para diagnosticar la presencia de enfermedad.

La Razón de Verosimilitudes Negativa (RV-) es la proporción de personas enfermas con un resultado negativo
(1-sensibilidad) dividida por la proporción de personas no enfermas con un resultado negativo (especificidad).

Razón de Verosimilitudes - = _1-Sensibilidad_

Especificidad

Valores bajos o menores indican mejor capacidad para diagnosticar la ausencia de enfermedad. Las razones
de verosimilitudes deben usarse con las posibilidades y no con la probabilidad, esto significa que hay que
convertir a la probabilidad pre prueba (prevalencia) a posibilidades pre prueba, así: Posibilidades =
Probabilidad de un episodio / (1-Probabilidad de dicho episodio).

Estas medidas pueden usarse para convertir posibilidades pre prueba en posibilidades pos prueba, de la
siguiente forma: posibilidad pre prueba x Razón de verosimilitudes = Posibilidades pos prueba

Las posibilidades pos prueba se pueden convertir, a su vez, en probabilidad:

Probabilidad = Posibilidades / (1 + Posibilidades)

En resumen, las posibilidades pre prueba contienen la misma información que la probabilidad previa o pre
prueba (prevalencia); las razones de verosimilitudes, la misma información que sensibilidad/especificidad, y
las posibilidades pos prueba, la misma que el valor predictivo positivo (probabilidad pos prueba). Una forma
fácil de utilizar las razones de verosimilitudes que proporcionen una aproximación del efecto que produce el
resultado de una prueba sobre la probabilidad de que un paciente con un resultado determinado sufra la
enfermedad se presenta en la siguiente tabla, en la cual por ejemplo las razones de verosimilitudes 2, 5 y 10
incrementan la probabilidad de enfermedad en aproximadamente un 15, un 30 y un 45%, respectivamente,
mientras que los cocientes inversos (razones de verosimilitudes 0.5, 0.2 y 0.1) reducen la probabilidad de
enfermedad de forma parecida, un 15, un 30 y un 45%. Regla general para determinar el efecto de las razones
de verosimilitudes sobre la probabilidad de la enfermedad:

Razón de verosimilitudes Cambio aproximado en la probabilidad de enfermedad (%)

10 +45
9 +40
8
7
6 +35
5 +30
4 +25
3 +20
2 +15
1 Sin cambios
0.5 -15
0.4 -20
0.3 -25
0.2 -30
0.1 -45
Adaptado de Mcgee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med 2002; 17:646-649

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Ejercicios a realizar:
1. Usted realiza una prueba de tamizaje de glucometría a 200 personas en una comunidad y detecta 100
personas con glicemia elevada a las cuales le realiza una curva de tolerancia a la glucosa encontrando
40 con valores elevados, y de las 100 personas con glucometría normal detecta 1 con curva de
tolerancia a la glucosa elevada.
✓ Con estos datos realice el cuadro de 2x2
✓ Realice la sensibilidad y especificidad de la prueba
✓ Elabore el valor predictivo del test positivo y el valor predictivo del test negativo.

2. En una comunidad realiza una prueba tamiz para sífilis con V.D.R.L en 10,000 mujeres embarazadas,
encontrando 2,500 con V.D.R.L positivo, de las cuales se le realizo FTABS con resultados positivos
para sífilis a 2,250. De las pacientes con V.D.R.L negativo se encontraron 375 con FTABS positivo.
✓ Con estos datos realice el cuadro de 2x2
✓ Realice la sensibilidad y especificidad de la prueba
✓ Elabore el valor predictivo del test positivo y el valor predictivo del test negativo.
✓ Interprete los resultados.

REFERENCIAS

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