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Ginecología

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA MUJER

Las etapas evolutivas de la mujer comprenden la niñez, adolescencia, PREMENARCA.
madurez sexual, senectud.
Va desde el inicio de los caracteres sexuales secundarios (pubertad) a la
La pubertad no es una etapa en sí: ocurre en la 2da niñez y en la menarca (primera menstruación).
adolescencia. El climaterio y la menopausia tampoco lo son, sino que
procesos. Se produce por las estrógenos y andrógenos producidos por la glándula
suprarrenal, principalmente la DHEA (dehidroepiandrosterona), el cual
NIÑEZ. estimula el desarrollo del clítoris, el capuchón, de los labios menores y
mayores, el desarrollo de glándulas sebáceas y sudoríparas, etc.
Recién nacida.
Los caracteres sexuales secundarios son los cambios corporales más
Comprende la etapa desde el nacimiento hasta la 8va semana de vida. evidentes en la pubertad femenina, como por ej.: el incremento de la
Es una fase de regresión de los cambios producidos por los estrógenos talla, aparición de vello púbico y axilar, el desarrollo mamario, menarca.
maternos. O sea, los niveles de estrógenos del organismo de la recién
nacida, obtenidas por el organismo materno, empiezan a disminuir, lo En esta etapa, todos los genitales externos van tomando la forma y
que produce la crisis genital del recién nacido, que aparece en los días localización propias de la mujer adulta:
que siguen al nacimiento y duran 7 a 10 días, y son una respuesta a los
estrógenos maternos y placentarios con que nace la niña. • Vulva: se hace posterior y horizontal.
• Labios mayores: engruesan y se llenan de pilosidad.
Los estrógenos maternos son causantes de los siguientes fenómenos: • Labios menores: crecen y toman una discreta pigmentación, y junto
con los labios mayores, recubren el vestíbulo.
• Hiperplasia mamaria (mamas tumefactas), a veces acompañadas de
secreción de un líquido de aspecto calostral: leche de brujas. También • Himen: se hacen más grueso. El orificio himeneal se agranda y
ocurre en el varón. alcanza un diámetro de hasta 1 cm.
• Congestión de los genitales externos. • Glándulas vestibulares: se hacen secretoras y humedecen el introito.
• Presencia de moco en vagina y vulva (semejante a la de la mujer • Vagina: crece en longitud y amplitud (mide 11,5 cm). Se constituyen
adulta). los fondos de sacos, pero no muy profundos; aumenta la elasticidad de
las paredes; reaparecen los pliegues.
• Sangrado genital que puede aparecer 4 a 6 días después del
nacimiento. • Cérvix: aumenta de tamaño y toma una forma redondeada. El canal
cervical, que en la segunda infancia era difícil de localizar, aumenta
En esta etapa, la relación del cuello uterino y cuerpo uterino es de 3:1. de tamaño y se abre. Relación cuello-cuerpo de 1:3.
• Glándulas endocervicales: restablecen su función secretora.
Primera infancia.
• Útero: por acción de los estrógenos que actúan sobre el miometrio y
Comprende desde la 9na semana hasta los 7 años de edad. Es una fase más sobre el endometrio, aumenta de tamaño y alcanza una longitud
de reposo: no hay cambios sexuales importantes. Relación cuello cuerpo de 5cm. El cuello es más consistente que el cuerpo.
2:1. • Ovarios: descienden del abdomen a la pelvis y duplican su peso. Hay
aumento de la actividad folicular; el número de oocitos se puede
Segunda infancia.
reducir hasta unos 14.000.
Desde los 7 años hasta los 10. En esta fase, aumenta el ritmo del
PREPUBER.
desarrollo sexual.
• Glándula mamaria: estadio 3 de Tanner (ver más adelante). Sigue
Aparecen en esta fase los caracteres sexuales secundarios (pubertad, que
creciendo, adquiere una forma cónica, que sobresale de la pared costal,
es el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios).
aumenta el tamaño de las aréolas, pero sin producir diferencia de nivel
Relación cuello cuerpo 3:1. entre estas y la piel que recubre la glándula; la aréola toma color más
oscuro; aumenta el parénquima glandular.
• Crecimiento somático (del cuerpo): es muy manifiesto a esta edad:
la niña empieza su estirón dos años antes que el varón. Hay una
importante relación entre el comienzo de la pubertad, la maduración
sexual y el desarrollo somático.
La niña debe alcanzar un mínimo de 40kg, sino no hay menarca, ya que,
sin una cantidad óptima de ácidos grasos, no se producen los precursores
de los andrógenos, progesterona y estrógeno.
La menarca tiene relación con la altura de la paciente: la producción de
andrógenos (estradiol) estimula el cierre de las epífisis de los huesos
largos (cierre epifisario). O sea, la menarca precoz produce el cierre
precoz de los huesos, el cual puede conllevar a una pelvis pequeña.
Los andrógenos (en especial la DHEA), son responsables de la
aparición de la pilosidad pubiana y axilar, del ensanchamiento de la
pelvis, del depósito de tejido adiposo alrededor de nalgas y caderas, del
Nacimiento – 1ra infancia – 2da infancia – adolescencia y edad adulta
desarrollo de labios mayores y menores, glándulas sudoríparas y
sebáceas, del cambio de voz, etc.
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ESTADO O ESCALA DE TANNER.

La escala de Tanner describe los cambios físicos que se observan en
genitales, pecho y vello púbico, a lo largo de la pubertad en ambos sexos.
MENARCA.
Desarrollo mamario o telarca. Culmina a los 42 años.
Cuando los estrógenos alcanzan una tasa de >10 ug en orina de 24hs, y
la edad ósea a llegado a los 12 años y medio, se presenta la primera
menstruación o menarca.
En los dos primeros años post menárquivo, los ciclos son anovulatorios
en 50% de los casos, luego se hacen regulares y ovulatorios.
El útero adquiere el tamaño del de una mujer adulta, con una relación
cuello-cuerpo de 1:2.
Años después de la menarca por acción de los estrógenos, aparece la
fusión de los cartílagos de conjugación y finalizan el periodo de
crecimiento somático.
Las glándulas apocrinas axilares y vulvares empiezan su función con la
aparición del vello pubiano y axilar. Se vuelven mucho más activas.
Las glándulas sebáceas y sudoríparas empiezan a funcionar debido a la
aparición de los estrógenos secretados por la corteza suprarrenal, con
una mínima colaboración de los estrógenos ováricos.
PUBERTAD.
Es la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
(mínimo 2) con marcada aceleración del crecimiento y maduración de
las gónadas con posterior adquisición de la capacidad reproductiva.
Es el periodo de transición entre la niñez y la vida adulta. Se produce
entre los 11 y 14 años.
Es el proceso de crecimiento y desarrollo que culmina con la madurez
del ser humano y llega a la capacidad reproductiva.
Durante este proceso ocurren cambios físicos importantes como el
desarrollo de caracteres sexuales secundarios, cambios en la masa
corporal, cantidad y distribución de tejido graso; rápido crecimiento
musculoesquelético que culmina con la fusión del cartílago epifisario y
un fuerte incremento de la masa ósea hasta llegar a la altura definitiva.
En síntesis, los cambios físicos se producen durante la pubertad y los
cambios psicológicos durante la adolescencia.
En esta etapa se presenta la menarca y se efectúan los cambios
psicosexuales: es el inicio de la maduración sexual física y psíquica
CAMBIOS FÍSICOS.
Varían de una niña a otra, tanto en tiempo como en intensidad:
desarrollo mamario, aparición y crecimiento de vello pubiano y axilar,
talla, peso, menstruación (por último).

• Estadio 1: mama infantil.

• Estadio 2: botón mamario.
• Estadio 3: mama cónica, incremento del volumen de la mama y aréola
sin separación de sus contornos.
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• Estadio 4: mama en cupulino; aréola-pezón se proyectan sobre el Otros cambios.
contorno general de la mama, aparecen las glándulas de Montgomery.
• Estadio 5: mama adulta, mama hemisférica, de contorno circular, solo
se proyecta el pezón, que adquiere la capacidad de erección.
Desarrollo del vello pubiano y axilar o pubarca.
• Estadio I: no hay vello pubiano ni axilar; se puede apreciar lanugo a
igual que en la pared abdominal.
• Estadio II: se encuentran vellos aislados, delgados, muy suaves,
rectilíneos y ligeramente pigmentados, a lo largo de los labios
mayores.
• Estadio III: hay vello rizado, más abundante, grueso y pigmentado,
sobre la sínfisis púbica.
• Estadio IV: se observa vello de tipo adulto que ocupa toda el área
pubiana, sin que alcance la región inguinal ni superior interna de los
muslos.
• Estadio V: hay vello de tipo adulto formando triángulo de base
superior, que se extiende a la región interna de los muslos.
Ocasionalmente se aprecia que se ha tomado la forma de triángulo de
vértice umbilical, similar al que se encuentra en el hombre .
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• Piel: aumento de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas.
• Pico de crecimiento en sentido caudocefálico.
• Aumento de talla y peso.
• Agrandamiento de la pelvis en sentido transversal.
• Cambios en la disposición de tejido adiposo: mayor depósito en área
glútea y trocantérea.
• Es necesario un 17% de grasa corporal para que se produzca la
menarca, es por ello que en la desnutrición se retarda el comienzo
puberal.
• Descenso del tono de voz.
• Ovarios: aumento de volumen, aparición de folículos preantrales y
antrales (aspecto multifolicular después de los 8 años).
• Trompas: crecen en longitud y adquieren movilidad.
• Útero: aumenta sus dimensiones y cambia la relación cuerpo-cuello,
adquiere versión y flexión y el endometrio madura.
• Vagina: aumenta en longitud y presenta un epitelio plano
estratificado. Hay acidificación del medio y desarrollo del bacilo de
Doderlein.
• Vulva: mayor espesor, turgencia y pigmentación.
• Clítoris: presenta erección.
Estos cambios culminan con la menarca.
MENARCA.
Es la aparición de la primera menstruación, que ocurre normalmente
entre los 11 y 15 años (promedio de 12,4 en Paraguay). Es un desarrollo
tardío del desarrollo puberal. Se presenta cada vez a menor edad, por
diferentes motivos: nivel de vida, mejor nutrición, higiene y otros, sin
despreciar los factores racial y familiar.
Cuando la menarca se presenta, se están efectuando en la niña una serie
de cambios somáticos, desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
e incremento del desarrollo somático.
La pelvis está haciendo la conversión a ginecoide y todos los contornos
están tomando las características femeninas propias de la mujer adulta.
En este cambio intervienen diferentes factores: socioeconómicos,
nutrición, familiares, hormonales.
La menarca indica que el ovario está elaborando una cantidad de
estrógenos suficientes para hacer proliferar el endometrio receptivo.
Enfermedades como cualquier alteración que produzca detención en el
crecimiento somático retrasa la menarca, en cambio, cuando la edad
somática por cualquier motivo aventaja la edad cronológica la menarca
se presenta más temprano.
El primer ciclo generalmente es anovulatorio, como serán también los
subsiguientes. Este periodo de anovulación es muy variable en duración
y se conoce como periodo de esterilidad de la adolescente.
La edad de la menarca es un factor determinante de la talla final, como
se mencionó anteriormente.
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Interrelación de los cambios efectuados en la pubertad. Se inicia entre los 43 y los 50 años (en Paraguay es un promedio de 40-
55 años), es de duración variable, desde meses a más de 10 años, término
Se inicia el desarrollo mamario que coincide con el comienzo del estirón medio de 2-3 años.
del crecimiento. La niña inicia el estirón 2 años antes que el varón.
Durante este periodo se produce la menopausia y el comienzo de la
Se considera normal que la niña inicie el estirón de la pubertad cuando amenorrea fisiológica.
tenga 30 kg. De peso, y que la menarca se presente cuando halla alcanzo
un peso de 47 kg (en nuestro medio menarca con 40 y 45 kg.). Síndrome climatérico.
ADOLESCENCIA. Golpes de calor, ansiedad, insomnio, artralgias, mialgias, sudoración
nocturna, sequedad vaginal, dispareunia, disminución de libido, fatiga,
Es el periodo de desarrollo que enlaza a la niñez con la mayoría de edad, irritabilidad, depresión, etc.
que transcurre entre la menarca y el final del tercer año ginecológico o
postmenárquico (entre 10 y 19 años). CONCEPTOS.
A los 17 años la adolescente no ha adquirido madurez psicológica, pero, Premenopausia: es el periodo comprendido entre el último ciclo
por regla general, presenta madurez sexual. menstrual regular y el último periodo, caracterizado por alteraciones del
ciclo, que concluyen en amenorrea definitiva.
La adolescencia se refiere al tiempo entre el comienzo de la pubertad y
la edad adulta. Es un tiempo de madurez psicológica y comienzo de la Menopausia: se habla de menopausia ante la ausencia de
adopción de un comportamiento adulto. La adolescencia es sinónimo de menstruaciones, una vez que hayan transcurridos al menos 12 meses
cambios psicológicos (pubertad es sinónimo de cambios físicos). consecutivos de amenorrea y cuando no hay otra causa patológica o
fisiológica que desencadene la misma.
La adolescencia se divide en 3 etapas:
Edad de aparición promedio: 50 años. Pero varía entre 40 a 55 años.
1- Adolescencia temprana (10 a 13 años). Antes de los 40 es menopausia precoz, después de los 55 es tardía
Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios (mayor riesgo de cáncer de mama y útero).
corporales y funcionales como la menarca. Entonces, consiste en el cese de la menstruación y el fin de la etapa
Predominan las consultas por cambios físicos. Psicológicamente el reproductiva con caída de estrógenos y disminución de la fase
adolescente comienza a perder interés por los padres e inicia amistades proliferativa del endometrio. Es un evento, no una etapa en sí; concluye
básicamente con individuos del mismo sexo. O sea, se acerca de los con la amenorrea fisiológica y déficit funcional del ovario.
amigos y se aleja de los adultos. Perimenopausia: es el periodo comprendido entre 1 año antes
Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no (diagnóstico retrospectivo) de la menopausia, la que transcurre durante
controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. la misma y el primer año posterior.
Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con Postmenopausia: se conoce así al periodo que sigue a la última
grandes incertidumbres por su apariencia física. menstruación, hasta el final de la vida de la mujer, independientemente
2- Adolescencia media (14 a 16 años). de que ésta haya sido natural o inducida.

Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado Postmenopausia temprana es aquella con sintomatología florida de tipo
prácticamente su crecimiento y desarrollo somático. Aquí, se presentan aguda: 3 primeros años (asociada a sintomatología climatérica); la
las crisis psicológicas. alejada está vinculada con enfermedades crónicas (osteoporosis y
enfermedades cardiovasculares, que a su vez son resultado no sólo de la
Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, carencia hormonal, sino también del envejecimiento).
compartiendo valores propios y conflictos con sus padres.
Consiste en 1 año (12 meses) tras la menopausia. La paciente no puede
Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad menstruar ni sangrar (el contrario indica adenocarcinoma de
sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes endometrio). Comprende 12 meses de amenorrea.
(sentimiento de omnipotencia, se sienten capaces de hacer todo) casi
siempre generadoras de riesgo. CUADRO CLÍNICO DE LA PREMENOPAUSIA.

Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más Años posteriores a la menopausia hay una marcada irregularidad
atractivo y se manifiestan fascinados con la moda. menstrual: polimenorrea (sangrados más frecuentes, fase proliferativa
y estrógenos infrecuentes) y luego oligomenorrea (ciclo menstruales
3- Adolescencia tardía (17 a 19 años). que duran más tiempo que lo habitual: menos menstruación), que
indican una maduración irregular de los folículos con o sin evidencia
Predominan los conflictos de integración social en el mundo adulto
hormonal de ovulación; culmina en amenorrea, que si dura 12 mese,
Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se indica menopausia.
acercan nuevamente a sus padres (prototipo adulto) y sus valores
En la perimenopausia las pacientes pueden sangrar.
presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las
relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía. Ciclos anovulatorios pueden causar metrorragias (hemorragia uterina,
sangrado uterino) intensas por la hiperplasia endometrial.
Desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales.
La polimenorrea se produce por un acortamiento de la fase folicular, en
Adquieren madurez sexual máxima (capacidad reproductiva máxima).
tanto que la fase lútea se mantiene constante.
CLIMATERIO Y MENIPAUSIA.
La polimenorrea es precedida por el periodo de oligomenorrea, con
El climaterio no es una fecha: es un periodo corto o largo durante el cual ovulación retardada y cuerpos lúteos insuficientes que a veces cursan
el organismo femenino se debe adaptar gradualmente a los cambios que con hemorragias imprevistas.
suceden por causa del desfallecimiento funcional de los ovarios PERIMENOPAUSIA.
(declinación de la función ovárica).
Es el periodo comprendido entre 1 años antes a la menopausia, el
Es un periodo comprendido entre la declinación de la función ovárica y periodo que transcurre durante la misma y el primer año posterior.
la senilidad y marca la transición del estado reproductor al no
reproductor.
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Empiezan los cambios premonitorios de la menopausia: endocrinos, Sintomatología.

biológicos, clínicos, que reflejan una transición en el funcionamiento
cíclico normal de los ovarios. • Ovario: disminuye su tamaño; se vuelve más pequeño que una
almendra; superficie se vuelve rugosa, con restos de cuerpos albicans.
Se caracteriza por amenorrea e intensificación de la sintomatología Histológicamente hay ausencia de folículos, estroma con restos de
vasomotora, especialmente los sofocos. cuerpos albicans y cuerpos atrésicos. Son cambios lentos y
constituyen la base morfológica del climaterio.
MENOPAUSIA.
• Síntomas locales: atrofia de todo el aparato genital.
Es la fecha que tiene lugar la última menstruación. Es el fenómeno → Vulva: epitelio adelgazado con cambios regresivos, disminuye la
central más llamativo del climaterio La menopausia es un suceso grasa de dermis de la vulva y disminuye el vello pubiano, se
natural, es una parte del proceso normal de envejecimiento reduce el calibre del introito vulvar.
→ Vagina: desaparecen los fondos de sacos vaginales; menor
Se la reconoce cuando han transcurrido 12 meses consecutivos de
cantidad de secreción; pH alcalino; histológicamente el epitelio
amenorrea.
queda reducido a una escasa hilera de células. La mucosa vaginal
Puede ser natural o espontánea. adelgazada y atrofiada permite la invasión bacteriana, que da lugar
a una inflamación de la submucosa.
Es la desaparición definitiva de la menstruación debido a la pérdida de
la actividad folicular del ovario.
Puede ser por agotamiento de los folículos primordiales o ausencia de
los mismos.
La menopausia ocurre a una edad mediana de 51 años.
En las fumadoras puede llegar a presentarse antes (1,5 a 2 años) también
en pacientes con histerectomías y en nulíparas.
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→ Útero: disminuye de tamaño, el endometrio sufre los cambios más frecuentes por la noche. Constituyen el síntoma más frecuente y
importantes: se adelgaza y atrofia, lo que constituye la base precoz de las posmenopáusicas. Los sofocos pueden aparecer unos
morfológica de los trastornos menstruales de la menopausia. años antes de la menopausia, pero habitualmente se inician en la
→ Cuello uterino: el orificio externo se desplaza hacia dentro del posmenopausia y duran 1-2 años.
conducto endocervical y disminuye la secreción.
→ Uretra: el tercio externo y la zona del trígono de la vejiga sufren
cambios regresivos.
→ Medios de sustanciación de los órganos pelvianos: músculos y
ligamentos también sufren atrofia y aumentan los riesgos de
prolapso.
→ Tracto urogenital inferior: vaginitis atrófica (sequedad,
dispareunia, infecciones vaginales recurrentes); debilidad del tono
muscular del diafragma urogenital; síntomas urinarios (disuria,
urgencia miccional, infecciones recurrentes de las vías urinarias,
incontinencia urinaria).

• Síntomas generales: la declinación brusca de la función ovárica causa

síntomas más pesados y numerosos; la declinación gradual o
progresiva cursa con pocos síntomas.
→ Síntomas vasomotores: sofocos o bochomos en 80% de los
casos. Es una sensación incomoda de calor y enrojecimiento
La glándula suprarrenal vuelve a ser la dominante en producir
facial, cuello y tórax, seguida de una sudoración profusa,
andrógenos, principalmente la estrona, que carece de efectos del
acompañada de palpitaciones, ansiedad. Son transitorios (duran 1
estradiol (carece de efecto osteoprotector), además, no controla la
a 3 meses), recurrentes (1 a 10 veces al día), más severos y
secreción de FSH ni de LH. Puede producir hiperandrogenismo relativo.
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→ Síntomas psicológicos y mentales: diferentes estudios • Glicemia: aumento de riesgo de padecer trastornos metabólicos, como
demuestran el efecto sobre el área cognitiva y afectiva de los DM.
estrógenos. Su déficit produce: ansiedad, irritabilidad, mal humor, • Perfil lipídico: colesterol total, HDL, LDL, TAG, relación colesterol
sentimientos negativos, depresión, trastornos del sueño total/HDL.
(insomnio), cansancio fácil, dificultad para la concentración, • Perfil hepático y renal.
pérdida de memoria a corto plazo. • Perfil tiroideo, FSH, E2 (estradiol).
→ Disfunción sexual: disminución del deseo sexual o libido, • Marcadores óseos: calcemia, cálcio iónico.
anorgasmia. • Densitrometría ósea a los 50 años para comparaciones posteriores
→ Cambios cutáneos: por el hiperandrogenismo relativo y la (cada año, 1 vez al año, si normal cada 5 años).
hipoestrogenia hay adelgazamiento de la piel, disminución de • Densidad ósea de la columna vertebral y de un hueso largo
elasticidad y espesor por pérdida de colágeno, aparición de (preferentemente el fémur), puede indicar: normal, osteopenia,
arrugas, máculas castañas en rostro y brazos, aparición de acné osteoporosis.
maculopapular, adelgazamiento del cabello, alopecia, aparición de • Papa Nicolau hasta los 65 años.
vello facial.
→ Aumento de peso: distribución adiposa de tipo masculino (grasa TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: TRH.
abdominal), más en la cintura. Se la define a la medicación que se utiliza para el tratamiento o la
→ Síntomas osteoarticulares: dolor en pequeñas y grandes prevención de los síntomas y patologías asociadas a la deficiencia
articulaciones. estrogénica en la mujer posmenopáusica.
→ Cambios en la visión: disminución de la agudeza visual y
sequedad ocular. Es recomendado para tratar el síndrome climatérico que afecte la calidad
de vida de la paciente (Casos severos).
Se supone que la rapidez o lentitud de la caída de estrógenos influyen en
la intensidad y duración de los síntomas. Si el descenso es brusco como Existen teorías de que aumenta los riesgos de padecer afecciones
en la castración quirúrgica o radioterapia los síntomas son muy cardiovasculares, cuando se superan los 10 años de tratamiento.
aparatosos; cuando el descenso de estrógenos es lento la sintomatología
Previene osteoporosis (no le trata), o sea, tiene impacto óseo positivo.
es más insidiosa.
Aumenta el riesgo de procesos oncológicos por aumentar la exposición
También esto depende de las condiciones personales y ambientales de de los tejidos a estrógenos.
adaptación a esta época de la vida, factores socio culturales (tabaquismo,
Tomar calcio más fijador (vitamina D3).
obesidad, etc.).
Estrógenos.
DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSIA.
Se prefiere el uso de estrógenos naturales, a bajas dosis, asociados a la
Es clínico.
progesterona natural o a progestágenos derivados de la 17-
Amenorrea. hidroxiprogesterona.
En presencia de signos de hipoestrogenismo. 12 meses de amenorrea. El estrógeno administrado vía oral aumenta los niveles de estrona.
Puede ser laboratorial: FSH mayor a 40 UI/ml (aumenta 10 veces más Un efecto beneficioso del primer pasaje hepático de los estrógenos es el
[lo normal es 4-6 UI/ml], y la LH 3 veces más); niveles plasmáticos de aumento del colesterol HDL.
estradiol menores de 25 pg/ml indican menopausia: 2 determinaciones
sucesivas. (tema de examen).
PERIODO DE POSMENOPAUSIA.
Es un periodo de relativa quietud ovárica, dura más de la tercera parte
de la vida promedio de la mujer, sigue a la menopausia.
El estroma ovárico sigue produciendo andrógenos.
En la menopausia la relación estrona (E1)-estradiol (E2) cambia de 1:2
a 2:1 o 3:1, lo que evidencia que en este periodo el estrógeno más
importante es la estrona, con niveles medios en suero de 35 ng/ml.
La acción biológica de la estrona es menos importante que la del
estradiol.
PATOLOGÍAS ASOCIADAS A LA MENOPAUSIA.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Osteoporosis.
• Cáncer.
• Deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer. Elección: estradiol vía transdérmica o percutánea.
MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO A PEDIR EN Esquemas terapéuticos.
MUJERES EN ETAPA DE CLIMATERIO.
• Terapia estrogénica de reemplazo (TRE): es recomendado para
• Estudio anual del cuello uterino. pacientes histerectomizadas.
• Mamografía anual por el riesgo elevado de cáncer de mama asociado • TRH en combinación con progesterona o progestágenos:
a la edad.
• Ecografía transvaginal anual: el endometrio debe estar con un espesor 1-2 mg de estrógeno (un ACO tiene 0,03 mg o 30 microgramos) +
de hasta 4mm (En casos de reposición hormonal puede estar con hasta progesterona.
6mm): un aumento anormal del espesor de hasta 12 mm puede indicar → Estrógenos cíclicos (21-25 días) más progesterona cíclica (por 12-
adenocarcinoma (solicitar biopsia). 14 días al mes), 10 mg de acetato de medroxiprogesterona o su
• Hemograma. equivalente. La desventaja es que produce crecimiento endometrial
y menstruación cíclica en la mayoría de las mujeres.
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Antidepresivos.
→ Estrógenos más progestágenos de manera continua: Acetato de Citalopram (efecto atenuado y continuo).
Medroxiprogesterona (2,5 a 5mg/día) asociado con los estrógenos.
Medidas complementarias.
Producen una hemorragia irregular en el 50 %, incluso después de
un año de tratamiento, pero la mayoría desarrollan amenorrea. Dieta rica en calcio e ingesta de calcio superior a 1m5 gramos/día y la
vitamina D; ejercicio en forma regular aeróbico y de bajo impacto.
Contraindicaciones para el uso de estrógenos.
Tomar suplementos apenas cuando necesario; tomar más de 1 litro de
Absolutas.
leche al día.
• Tromboflebitis activa.
CUANDO DESAPARECEN LOS SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS,
• Enfermedad actual de vesícula biliar. CESAR TRATAMIENTO. LOS SÍNTOMAS NO VUELVEN MÁS.
• Hepatopatías graves.
• Enzimopatías hepática. No hay evidencia que la TRH sea benéfica para enfermedades
• Tumor hormonodependiente: cáncer de endometrio o mama. coronarias o demencia existentes, pero el inicio de la TH durante la
• Antecedentes de ACV, enfermedad vascular de la retina. transición menopaúsica parece proveer protección contra las
• Diabetes graves con lesiones grave. complicaciones del climaterio como las fracturas y enfermedad
coronaria.
Relativas.
El uso de TRH fue aprobado sólo para los síntomas. Considerar la
• Antecedentes de cáncer mamario o de endometrio de más de 2 años. terapia no hormonal para el tratamiento de la osteoporosis. No usar TRH
• Antecedentes de tromboflebitis recurrente. para la prevención de enfermedades cardiovasculares; usar en la menor
• Enfermedades benignas de las mamas. dosis y menor tiempo posibles.
• Hipertensión grave. SENECTUD.
• Jaquecas persistentes.
• Diabetes asociadas a hipertensión. Después de la crisis del climaterio, al finalizar la función del ovario, el
• Epilepsia grave. organismo adquiere un estado hormonal de equilibrio, juntamente con
• Edema renal o cardiaco. el resto del sistema endocrino y sistema nervioso central.
MEDICACIONES ALTERNATIVAS DE TRH (2da línea, en caso Cuando esto se ha logrado, la mujer termina su climaterio para entrar en
la primera línea, el estrógeno, no funcione o no se puede). la fase de la vejez o senectud. Una fase de equilibrio hormonal.
Tibolona. Todos los sistemas admiten cambios que conducen al envejecimiento
fisiológico y se produce una marcada atrofia del aparato genital y de las
Compuesto esteroideo sintético, deriva de la 19-noretisterona. Posee mamas.
actividad triple débil: estrogénica (débil y muy tardía), progestacional,
androgénica. El promedio de vida de la mujer en Paraguay es de 85 años.
Se administra 25 mg/dia en forma continua.
No causa estimulación del endometrio; tiene acción tejido específica; las
lipoproteínas no se modifican, aunque los triacilgliceroles disminuyen.
Moduladores selectivos de receptores estrogênicos (SERM).
Son sustancias no esteroides, capaces de actuar tanto como antagonistas
de los estrógenos, como agonistas, dependiendo del tejido diana y de su
unción al receptor estrogénico (alfa o beta), lo cual dará su respuesta
biológica.
El complejo SERM-receptor estrogénico actúa como estrógeno
mimético en el hueso, sistema cardiovascular, hígado; y antagonista en
endometrio y mama.
EL único SERM utilizado en la mujer posmenopáusica no oncológica
es el raloxifeno.
Produce atrofia endometrial y mamario; es muy caro.
Bifosfonatos.
Inhiben la actividad de los osteoclastos y disminuyen la reabsorción
ósea.
Risenodratos.
Potente actividad antireabsortiva a nivel óseo.
Fitoestrógenos.
Isoflavonas de soja natural (fitoquímicos), no comprimidos, los cuales
tienen efecto placebo.
Veralapride.
Para el tratamiento de los sofocos, por su acción antidopaminérgica.
Velfacina.
Inhibidores de la serotonina y adrenalina, para tratar los sofocos.