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Tuberculosis Renal
La tuberculosis (TB) es una enfermedad granulomatosa necrosante crónica con un singular estadio
latente, causada por el bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis .
● 75-80% Pulmonar
● 20 % Extrapulmonares
○ Ganglios linfáticos
○ Pleura.
○ Urogenital
■ Enfermedad miliar, diseminacion hematógena del tracto urogenital ocurre en el 25
al 62 por ciento de los casos.
Microbiología
La TB es causada por uno de los cuatro miembros del complejo
Mycobacterium tuberculosis:
1. M. tuberculosis
2. M. africanum
3. M. orygis
4. M. bovis.
El organismo causal es un bacilo delgado, inmóvil, no formador de esporas ni productor de toxinas que
puede tener aspecto rosado y mide de 2 a 4 mm de longitud. Es un aerobio facultativo de crecimiento
lento (tiempo de duplicación, 18-24 h) que persiste intracelularmente durante períodos prolongados.

En las muestras clínicas, el microorganismo se identifica como BAAR. M. tuberculosis se tiñe débilmente
con carbol fucsina, con métodos de alcalinización (Kinyoun) o de calor (Ziehl-Neelsen). El recubrimiento
céreo del microorganismo, compuesto por ácido micólico y otros lipopolisacáridos, impide la
decoloración de la tinción con mezcla de ácido y alcohol.
Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 2016 se produjeron
● 10,4 millones de nuevos casos de TB (un 10% en personas infectadas por el VIH)
● 1,7 millones de muertes (de las cuales, 374.000 se registraron en personas con infección por el
VIH).
● 65% de los casos de TB se dan en hombres.
Tuberculosis renal
Historial Natural de la enfermedad

Fisiopatología
Presentación clásica: Afecta principalmente al sistema colector de orina (incluida la pelvis renal, los
cálices, los uréteres y la vejiga).
Presentación poco frecuente: Se producen lesiones del parénquima renal, que incluyen nefritis
intersticial y glomerulonefritis.

Presentación clásica
Siembra de micobacterias del tracto urogenital a través de la diseminación hematógena puede ocurrir:
● Momento de la infección pulmonar primaria
● Reactivación
● Enfermedad militar.
Los bacilos de los ganglios linfáticos regionales ingresan al torrente sanguíneo a través del conducto
torácico y se diseminan silenciosamente a los riñones.

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 ➔ La respuesta inflamatoria induce la formación de un granuloma cortical, que puede curar y formar
una cicatriz microscópica.
➔ Los microorganismos pueden permanecer latentes durante muchos años o romperse en el túbulo
proximal de la nefrona con la excreción de bacilos tuberculosos en el tracto urinario, lo que lleva a
la propagación continua de la infección.
➔ Los bacilos de la nefrona quedan atrapados en el bucle de Henle donde se multiplican.
➔ La combinación de flujo sanguíneo relativamente deficiente, hipertonicidad y alta concentración
de amoníaco en la médula renal altera las respuestas inmunitarias y favorece la formación de
granulomas medulares o nefritis tubulointersticial crónica.
➔ La destrucción de la papila renal puede conducir a la formación de abscesos.
➔ La diseminación descendente de la infección al uréter y la vejiga causa estenosis y obstrucción
ureterales, hidronefrosis y deterioro de la función renal
Diagnóstico
➔ Las características radiográficas de la afectación ureteral pueden incluir
◆ Estenosis ureterales segmentarias
◆ Dilataciones segmentarias (uréter en "sacacorchos")
◆ Uréter rígido acortado (uréter "tubo-vástago").

Clasificación

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Forma no Forma destructiva Forma destructiva con forma destructiva

destructiva (TB pequeña (papilitis una o dos cavernas generalizada (tuberculosis
del parénquima) tuberculosa) (TB renal cavernosa) renal poli cavernosa)

La calcificación distrófica puede resultar en un riñón calcificado que no funciona llamado 'riñón de
masilla' o 'riñón de cemento'. Dado que los organismos sobreviven en lesiones calcificadas, la
calcificación refleja una enfermedad activa y no un signo de curación.
● La afectación renal unilateral es generalmente más común que la bilateral
● Ambos riñones pueden estar afectados, lo que puede resultar en una enfermedad renal en etapa
terminal.

La TB renal bilateral puede ocurrir a través de tres mecanismos:

➔ La diseminación hematógena afecta inicialmente a un riñón con diseminación descendente al
uréter ipsilateral y la vejiga. Como resultado de la fibrosis y contracción de la vejiga, los pacientes
desarrollan en forma secundaria reflujo vesicoureteral contralateral con diseminación retrógrada
al riñón contralateral.
➔ Diseminación hematógena a ambos riñones. Esto ocurre en pacientes con inmunodeficiencia y
tuberculosis miliar,
➔ Reactivación de focos renales bilaterales, con diseminación descendente al sistema colector y
estenosis ureterales bilaterales, en ausencia de contracción vesical. Esta presentación es
extremadamente rara.

En la vejiga, la hiperemia y la ulceración provocan una distorsión de la unión ureterovesical; Puede ocurrir
desplazamiento lateral y agrandamiento del orificio ureteral (uréter en "hoyo de golf"). También pueden
aparecer úlceras con cambios granulomatosos que afectan a todas las capas (pancistitis), fibrosis de la

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vejiga y contracción ("vejiga dedal"). Las secuelas raras de la afectación de la vejiga incluyen la
formación de fístulas.
Manifestaciones renales poco frecuentes : las afecciones raras asociadas con la tuberculosis incluyen
nefritis intersticial, glomerulopatías y amiloidosis.
Nefritis intersticial. Fenómeno inmunológico, como resultado de los medicamentos utilizados para
tratar la tuberculosis, como la rifampicina .
Glomerulonefritis.
Amiloidosis. La amiloidosis es una lesión glomerular que resulta del depósito de amiloide en el riñón.

Tuberculosis genital : la tuberculosis afecta a todo el tracto genital masculino, incluida la próstata, las
vesículas seminales, los conductos deferentes, el epidídimo, los testículos, las glándulas de Cooper y el
pene. La tuberculosis genital se produce por diseminación hematógena a la próstata y el epidídimo o por
el tracto urinario a la próstata con diseminación desde los conductos eyaculadores hasta las vesículas
seminales, los conductos deferentes y el epidídimo.
Tracto genital femenino. suele producirse por diseminación hematógena desde los pulmones; con
menos frecuencia, se produce a través de la diseminación linfática desde otros órganos abdominales.
La tuberculosis afecta las trompas de Falopio, el endometrio y los ovarios, pero generalmente no afecta
al miometrio
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
● El inicio de la tuberculosis del tracto genitourinario suele ser insidioso.
El período medio entre la infección pulmonar y las manifestaciones clínicas de la tuberculosis urogenital
es de 22 años (rango de 1 a 46 años)
● El rango de edad habitual es de 20 a 40 años
● Proporción de hombres y mujeres de 2: 1.

Tuberculosis renal y urológica

● Síntomas inespecíficos
● Piuria y / o hematuria microscópica como hallazgos incidentales.
● Vejiga
○ ½
○ Disuria
○ Urgencia
○ Nicturia
○ ⅓
○ Hematuria macroscópica
○ Lumbalgia
Afectación parenquimatosa de larga duración
● Proteinuria tubular.
Los síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso) son relativamente raros.
Enfermedad avanzada incluyen:
● Enfermedad renal en etapa terminal
● Hipertensión refractaria (raro)

Pacientes VIH, propensos a desarrollar un

● Absceso renal y prostático tuberculoso
EGO
● Piuria persistente
● Orina ácida
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 ● Hematuria macro o microscopica
Cultivo Orina
Negativos.
Diagnóstico : el diagnóstico de TB renal y / o urológica debe sospecharse en pacientes con
manifestaciones clínicas relevantes (frecuencia urinaria, disuria, hematuria y / o piuria) y factores
epidemiológicos relevantes (antecedentes de infección o enfermedad de TB previa, TB conocida o
posible exposición y / o residencia pasada o presente en o viajar a un área donde la tuberculosis es
endémica) [ 26 ].

Los pacientes con hallazgos clínicos o radiográficos concomitantes que sugieran compromiso pulmonar
también deben someterse a una evaluación diagnóstica de TB pulmonar; esto se analiza por separado.
(Ver "Manifestaciones clínicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar" y "Diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar en adultos" ).

Las herramientas de diagnóstico para la TB urogenital incluyen estudios de orina, imágenes

radiográficas, prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma e
histopatología (en algunas circunstancias).

El diagnóstico de TB urogenital puede establecerse mediante la demostración de bacilos tuberculosos

en la orina. Se deben enviar de tres a seis muestras de orina de la madrugada para tinción
acidorresistente, cultivo de micobacterias y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para
Mycobacterium tuberculosis, si es posible.

●Cultivo de micobacterias en orina: el cultivo de micobacterias en orina tiene una sensibilidad del 10 al
90 por ciento y una especificidad del 100 por ciento; los resultados pueden tardar de seis a ocho
semanas, aunque el cultivo en caldo automatizado debería ser positivo en dos o tres semanas [ 31-33 ].
Los cultivos de bacilos acidorresistentes en orina tienen una sensibilidad del 80 al 90 por ciento con una
alta especificidad [ 34 ]. Pueden producirse resultados falsos negativos en el contexto de una terapia
antituberculosa o antibacteriana concomitante capaz de inhibir el crecimiento de micobacterias (en
particular fluoroquinolonas) [ 26 ]. El cultivo en tubo indicador de crecimiento de micobacterias utiliza un
medio de cultivo líquido rico en nutrientes para amplificar el crecimiento de micobacterias en la muestra
mientras inhibe otros organismos; los resultados suelen estar disponibles en dos semanas [ 35].

Una tinción ácido-resistente en orina positiva no es diagnóstica de TB, ya que pueden estar presentes
micobacterias no tuberculosas [ 26 ]. El umbral para la tinción ácido-resistente en orina es de 5000
microorganismos por ml; tiene una sensibilidad del 42 al 52 por ciento y una especificidad del 97 por
ciento [ 2,36,37 ].

●PCR en orina: la PCR en orina tiene una sensibilidad del 87 al 100 por ciento y una especificidad del 93
al 98 por ciento, respectivamente [ 2,37-39 ]. Algunos laboratorios individuales ofrecen pruebas de PCR
validadas; Hasta el momento, no existe una prueba de PCR comercial aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. para la detección de ácido nucleico micobacteriano en la orina.

Los datos sobre el uso del sistema molecular GeneXpert MTB / RIF para el diagnóstico de TB
extrapulmonar son limitados. Un estudio de 91 muestras de orina de pacientes con sospecha de
tuberculosis o infecciones por micobacterias no tuberculosas (incluidas cinco muestras con cultivo
positivo) observó una sensibilidad y especificidad del 100 y el 98 por ciento, respectivamente [ 40,41 ]. Se

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encuentran disponibles versiones para el punto de atención del sistema GeneXpert (GeneXpert Omni ,
GeneXpert Edge); son portátiles y funcionan con pilas.

El ensayo de lipoarabinomanano de TB en orina es un ensayo inmunocromatográfico utilizado para el

diagnóstico de TB en personas con VIH y recuentos de linfocitos CD4 + <200 células / microL. No se ha
establecido la utilidad de este ensayo para uso diagnóstico de rutina [ 42 ]. (Ver "Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis miliar", sección sobre "Prueba de antígeno en orina
en la infección por VIH" ).

Las imágenes radiográficas también están justificadas para pacientes con sospecha de TB renal o
urológica. Las herramientas radiográficas incluyen tomografía computarizada (TC) con contraste y
ultrasonido de alta resolución; cualquiera puede usarse según la disponibilidad y la preferencia del centro
[ 7,43-46 ]. La TC proporciona un mayor detalle anatómico, por lo que es preferible cuando sea posible.

En general, la evidencia radiográfica de afectación concomitante de las vías urinarias superior e inferior
es muy sugestiva de TB. Las estenosis en todo el sistema colector (desde la pelvis renal hasta la unión
ureterovesical) se observan en el 60 al 84 por ciento de los casos (imagen 1) [ 47 ]. Las manifestaciones
adicionales incluyen caliectasia asimétrica (que refleja la cicatrización infundibular desigual),
calcificación (en todo el tracto urinario) e hidronefrosis. La presencia de contracción de la vejiga es un
hallazgo específico y representa una enfermedad avanzada [ 4 ]. El daño renal extenso puede resultar en
un riñón autonefrectomizado (imagen 2) [ 27,45,48,49 ]. En algunos casos, la tuberculosis puede
identificarse de manera incidental durante el examen radiográfico por un problema no relacionado.

La urografía intravenosa o la tomografía computarizada con contraste proporcionan una evaluación

simultánea de la función renal, la anatomía del tracto urinario y el drenaje; permite identificar cambios
tempranos (como lesiones parenquimatosas, dilatación calicial mínima) o cambios avanzados en el
sistema urinario.

Los pacientes con sospecha de tuberculosis, hallazgos radiográficos sugestivos y estudios de orina
negativos (cultivo de micobacterias o PCR) justifican la aspiración con aguja fina del tejido patológico, la
biopsia de riñón o la biopsia de vejiga para cultivo de micobacterias y examen histopatológico [ 50 ]. La
selección del sitio de la biopsia depende de las características clínicas predominantes y los hallazgos
radiográficos. Las muestras de biopsia deben enviarse para examen histopatológico, tinción para bacilos
acidorresistentes y cultivo de micobacterias.

Los pacientes que tienen evidencia de nefritis intersticial o glomerulonefritis (es decir, un sedimento
urinario activo y una concentración de creatinina plasmática elevada) comúnmente se someten a una
biopsia renal incluso en ausencia de características clínicas que sugieran TB. El diagnóstico de
amiloidosis secundaria se establece al demostrar el depósito de amiloide tisular en la biopsia de la
almohadilla adiposa abdominal, el recto o el riñón [ 22,23 ]. (Ver "La biopsia de riñón", sección sobre
'Indicaciones' ).

Se justifica la prueba cutánea de tuberculina o el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA). Estas
pruebas están diseñadas para el diagnóstico de la infección por tuberculosis; un resultado positivo
respalda (pero no puede utilizarse para establecer) un diagnóstico de tuberculosis activa, y un resultado
negativo no descarta la enfermedad de tuberculosis activa [ 51-53 ]. (Consulte "Uso de ensayos de
liberación de interferón-gamma para el diagnóstico de infección de tuberculosis latente (detección de

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tuberculosis) en adultos" y "Método para el diagnóstico de infección de tuberculosis latente (detección
de tuberculosis) en adultos" .)

En ausencia de confirmación microbiológica o histológica, se puede hacer un diagnóstico presuntivo de

TB urogenital con base en datos clínicos, de laboratorio y radiográficos sugestivos.

Los síntomas y signos asociados con la TB renal pueden ser escasos, aunque en ocasiones hay disuria,
hematuria y dolor en el flanco. Con frecuencia el diagnóstico viene sugerido por el hallazgo de una piuria
estéril o hematuria como anomalías iniciales que desencadenan una evaluación. La exploración física
suele ser poco llamativa. La TC muestra una cicatrización cortical renal, en ocasiones con lesiones de
tipo masa o cavitarias, necrosis papilar con dilatación calicial y ureteral, o «uréter arrosariado» por las
estenosis ureterales.

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