Recepción y Logística 1

UT1.
GESTIÓN DE LA
DOCUMENTANCIÓN CLÍNICA
RECEPCIÓN Y LOGÍSTICA DE LA
CLÍNICA DENTAL
1ºHIGIENE BUCODENTAL
1.1 ORGANIZACIÓN SANITARIA
ORGANIZACIÓN
SANITARIA
NIVELES DE
SISISTEMA SANITARIO
ATENCIÓN SANITARIA
SISTEMA SANITARIO
• Es el conjunto de instituciones, personal
especializado y equipamiento que está
destinado a la promoción, protección y
restauración de la salud de los individuos,
colectividades y su entorno.
• Los sistemas sanitarios se gestionan, se
organizan y se financian de diferente forma
según el país SEGURIDAD SOCIAL
• El sistema sanitario español se ha
transformado mucho a lo largo de sus historia.
• Estructura centralizada descentralizada.
• Cada autonomía gestiona sus propias
competencias en materia de salud a través de
sus correspondientes consejerías.
La Constitución española (1978)
▪ La CE en el Título I, art.43, recoge el derecho a la
protección de la salud y la obligación de los poderes
públicos a organizar la salud pública a través de
medidas preventivas, prestaciones y servicios
necesarios.
▪ Art. 41: los poderes públicos deben mantener un
régimen público de Seguridad Social que garantice la
asistencia y las prestaciones sociales a todos los
ciudadanos, especialmente en caso de desempleo.
▪ La CE junto a la Ley General de Sanidad dará cuerpo
al marco legal del actual sistema sanitario español.
Ley General de Sanidad (1986)
▪ Define y estructura lo que será el Sistema Nacional
de Salud.
Características del SNS
Público, universal y gratuito.

Coordinación de todos los recursos sanitarios públicos.
Descentralización: la gestión sanitaria y las prestaciones están
transferidas a las CCAA.
Organizado en áreas de salud.
Desarrolla un modelo de atención primaria que integre las
actividades existentes y de prevención, promoción y
rehabilitación básica.
Financiación pública: Presupuestos Generales del Estado,
cotizaciones al sistema de seguridad social, aportaciones de las
comunidades (recaudación que se obtiene a través de
impuestos).
• A partir de estas leyes, el sistema sanitario ha
quedado organizado en áreas de salud, que
permiten a los ciudadanos acceder a los
servicios sanitarios.
a)Áreas de salud
“Son las estructuras fundamentales del
sistema nacional de salud, responsabilizadas
de la gestión de sus centros sanitarios y de las
prestaciones y programas sanitarios que se
desarrollan por estos”
a) Áreas de Salud
• Delimitadas por criterios:
– Geográficos.
– Demográficos.
– Sociales.
– Económicos.
• Cada área debe abarcar una población de
200.000 a 250.000 habitantes.
• Cada área es autónoma: establece los planes de
salud del área.
a) Áreas de Salud
Al menos 1 área por provincia.
Comunidad de Madrid
Área de Salud
única
Áreas de Salud Castilla y León
Provincias: 9
Áreas de Salud: 11
b)Zona básica de salud
Aquella delimitación geográfica sanitaria más
básica que sirve de referencia para la
planificación y organización del trabajo de los
“Equipos de Atención Primaria” (EAP),
conjunto de profesionales sanitarios y no
sanitarios que, en esencia tienen a su cargo la
atención de la Zona Básica.
.
b)Zona básica de salud
• Subdivisiones territoriales del área de salud en las
que se presta la atención primaria.
• Debe haber una por cada 5000 a 25.000
habitantes.
• El criterio más importante para delimitarla es la
accesibilidad de la población al centro de salud.
• Si la zona básica de salud está formada por varios
municipios, uno de ellos será la cabecera de zona,
donde se ubicará el centro de salud, y en el resto
habrá consultorio rurales.
Comunidad de Madrid
Provincias: 1
Zonas básicas de salud: 286
• Buscar información sobre las características
del Sistema Sanitario de un país europeo.
NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA
Objetivo: garantizar una atención integral,
continua y coordinada con todos los
elementos del sistema sanitario.
•SNS
•Atención primaria
•Atención especializada
Atención primaria
Primer nivel asistencial
Accesibilidad
Capacidad técnica para asumir los problemas de
salud más frecuentes:
▪ Personal especializado.
▪ Equipamiento.
▪ Atención domiciliaria.
Atención primaria
Características:
• Integral
• Global
• Continua
• Programada
• Participativa.
Atención primaria
Actividades generales:
✔ Asistencia sanitaria.
✔ Promoción de la salud.
✔ Educación sanitaria.
✔ Prevención de la enfermedad.
✔ Mantenimiento y recuperación de la salud.
✔ Rehabilitación.
✔ Trabajo social.
Atención primaria
Actividades generales:
✔ Atención a la salud mental
✔ Atención paliativa a enfermos terminales
✔ Atención a la salud bucodental
Atención primaria
Actividades específicas:
Atención a la adolescencia y adultos sobre
hábitos saludables: tabaco, alcohol, drogas,
alimentación, imagen corporal, relaciones
sexuales.
Atención primaria
• Atención a la mujer:
– Orientación familiar
– Diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de
mama.
Atención primaria
• Atención a la infancia
• Atención pacientes crónicos
• Atención de la tercera edad
• Atención y detección de la violencia de género
y malos tratos
• Atención personas con discapacidad
Atención primaria
Funciones del equipo de atención primaria:
✔ Asistencia sanitaria
✔ Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
✔ Rehabilitación y reinserción social.
✔ Educación sanitaria de la población.
✔ Diagnóstico de salud de la población.
✔ Docencia e investigación.
Atención especializada
Es el segundo nivel de la asistencia sanitaria y en
ella se emplean técnicas y cuidados de mayor
complejidad.
Debe garantizar la continuidad de la atención
integral al paciente hasta que pueda
reincorporarse a atención primaria.
• Asistencia especializada en consultas
• Asistencia especializada en hospital de día,
médico y quirúrgico.
• Indicación, prescripción y realización de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Hospitalización en régimen de internamiento.
• El apoyo en la hospitalización a domicilio.
• Atención paliativa a pacientes terminales.
• La atención a salud mental.
• Los servicios de:
– Cuidados intensivos
– Hemoterapia
– Rehabilitación
– Nutrición y dietética
– Seguimiento del embarazo
– Planificación familiar
– Reproducción asistida
Actividad
Clasifica los siguientes procesos en atención
primaria o en atención especializada:
– Gastroenteritis
– Vacuna de la gripe
– Preparación al parto
– Rehabilitación
– Atención domiciliaria.
– Diálisis
– Consulta de pediatría.
TIPOS DE MODELOS SANITARIOS
¿Qué es un modelo sanitario?
Es el conjunto de criterios o fundamentos
doctrinales e ideológicos en los que están
cimentados los sistemas sanitarios.
¿Qué es el sistema sanitario?
La suma de todas las instituciones, profesionales y
recursos materiales cuyo objetivo principal consiste
en mejorar la salud.
Modelo liberal o de
libre mercado
Socialista
Mixto
Bismark Beveridge
Modelo liberal o de libre mercado

La salud es un bien de consumo.
La gestión general supone un pago por el servicio.
Se basa en la ley de la oferta y la demanda.
La contribución del Estado a la asistencia sanitaria es
escasa.
La poca asistencia estatal se presta a desfavorecidos y
a gente sin recursos:
Programa Medicaid: personas sin recursos.
Programa Medicare: personas mayores.
El usuario paga directamente al proveedor, o
más frecuentemente a través de compañías
privadas de seguros.
La regulación se limita a establecer unas
condiciones para el ejercicio (licencias
profesionales y otras).
VENTAJAS INCONVENIENTES
• COMPETIVIDAD. Los proveedores buscan captar
clientes, haciendo que la tecnología y la • Alto coste para la sociedad.
investigación científico-médica avance • Obliga necesariamente a tener redes de
notablemente. beneficencia que atiendan a los que no
• EFICIENCIA. Las compañías de seguros afinan al pueden pagar directamente o no tienen
máximo en el coste por proceso, con objeto de que seguros que les cubran ampliamente FALLA
los médicos no las arruinen utilizando LA EQUIDAD .
desmedidamente pruebas complementarias, • Se olvida de la prevención y de la educación
exceso de medicamentos, prolongadas estancias, sanitaria para obtener hábitos saludables.
etc.
• CALIDAD. Capta a los mejores cerebros médicos de
todo el mundo, porque ofrece más dinero
Socialista
El sistema es financiado completamente por el
estado.
Ofrece cobertura universal y gratuita.
Se presta a toda la población por igual.
Los medios de producción son de propiedad
pública y el estado se encarga de la planificación y
distribución de los recursos.
Socialista
VENTAJAS INCONVENIENTES
• Apuesta por la medicina preventiva y la • Excesiva rigidez por la burocracia y la
educación sanitaria para incrementar los administración que pueden llevarlo a perder
niveles de salud en detrimento de la toda su legitimidad.
creación de servicios asistenciales y • Los procesos con baja incidencia no son
medicaciones costosas. adecuadamente atendidos, como tampoco los
• SALUD PÚBLICA: abastecimientos de agua de difícil diagnóstico, lo que, aunque no incide
a poblaciones, depuración y eliminación en el global de salud de la población, afecta
de residuales, salud laboral, atención a notablemente a los individuos.
grupos vulnerables, etc. • Los ciudadanos, al obtener todo gratis, no

valoran realmente lo que cuesta la sanidad
Socialista
Mixto
• Conviven la sanidad pública y la privada
• Potenciación de la promoción y prevención y de la atención primaria
• Proveedores privados de servicios (ambulancias, clínicas, …etc.)
que actúan en régimen de concierto.

Mixto
Bismark o mutualista o de Seguridad

social
• ANTIGUAMENTE. La financiación provenía de las cotizaciones de
los trabajadores y empresarios, y cubría sólo a los mutualistas y a
sus familias.
• El Estado garantiza las prestaciones sanitarias a cambio de cuotas
obligatorias.
• El estado es la autoridad sanitaria.
• ACTUALIDAD: Se presta a toda la población igual.
Mixto
Beveridge o Sistema Nacional de Salud
• El Estado financia la sanidad pública mediante los
presupuestos generales.
• Cuota obligatoria en los trabajadores para financiar en parte
el Sistema Nacional.
• Se descentraliza la planificación de la salud en regiones,
comunidades y municipios.
• Se presta a toda la población por igual.
• Elabora un cuadro comparativo en el que
recojas cuatro diferencias entre el modelo
sanitario liberal, propio de Estados Unidos, y
el modelo mixto español.
• Busca cuatro países que tengan un modelo
sanitario mixto Beveridge y otros cuatro
Bismark.
https://www.newtral.es/estos-son-los-dos-grandes-mo
delos-sanitarios-que-conviven-en-europa/20200426/
https://www.youtube.com/watch?v=3q3SFAJdpD8&ab
_channel=FortfastWTF
https://www.youtube.com/watch?v=SDHOYrh1PAU&a
b_channel=Newtral
SANIDAD PRIVADA
• La asistencia proporcionada por entidades distintas al Gobierno (La

ley general de Sanidad recoge el derecho al ejercicio libre de las
profesiones sanitarias).
• Empresas privadas en las que el ciudadano contribuye mediante la
suscripción o seguros de salud.
• Las administraciones públicas sanitarias pueden establecer
conciertos con las empresas privadas para la prestación de
determinados servicios sanitarios
SANIDAD PRIVADA
ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
• El paciente paga por cada acto sanitario.

• Suele emplearse para aquellos actos que
no están cubiertos por el SNS o existe
una urgencia en su uso.
SANIDAD PRIVADA
MUTUALIDADES PÚBLICAS DE FUNCIONARIOS
• Creadas en 1976
• Convenios con empresas privadas de seguros para
ofrecer la asistencia sanitaria
• Convenios con entidades administrativas como el INSS
y TSS
SANIDAD PRIVADA
MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
• Entidades autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Economía Social

• Gestión de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales,
con sus prestaciones asistenciales y económicas
• Gestión de la prestación económica de incapacidad temporal
• Uso voluntario (el empresario puede formalizar la cobertura con una
entidad gestora de la seguridad social o con una mutua).
SANIDAD PRIVADA
EMPRESAS COLABORADORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
• Son asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del
Ministerio de Trabajo y Economía Social, que tienen por finalidad colaborar en la
gestión de la SS, bajo la dirección y tutela del mismo.
• Pueden tener instalaciones propias
• Tienen por objeto el desarrollo de las siguientes actividades:
• La gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria,
• Rehabilitación
• Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
• Actividades de prevención.
• La gestión de la prestación económica por incapacidad temporal
SANIDAD PRIVADA
EMPRESAS COLABORADORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
• La gestión de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo

durante la lactancia natural.
• La gestión de las prestaciones económicas por cese en la actividad de los
trabajadores por cuenta propia.
• La gestión de la prestación por cuidado de menores afectados por cáncer
u otra enfermedad grave.
SANIDAD PRIVADA
ENTIDADES DE SEGURO LIBRE
▪ Cubren la asistencia sanitaria de las personas que han

suscrito una póliza de seguros
DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN
¿Qué es un documento?
Es la información registrada en un
soporte
Soporte Medio físico sobre el que se registra la información, como el papel,
en un documento escrito, como el ordenador en un documento digital
Información El contenido del documento, aquello que se quiere

transmitir
Sistema de
El mecanismo mediante el cual se fija la información: tinta,
registro
software
DOCUMENTACIÓN
AL RELLENAR UN DOCUMENTO…..
Letra clara y legible
Evitar tachaduras
Evitar faltas de ortografía
Cuidar la presentación
DOCUMENTACIÓN
Partes básicas de un documento
Parte superior del documento

Encabezamiento Función identificativa del paciente
Datos emisor del documento
Cuerpo del Parte central del documento y muestra el motivo

documento del documento
Pie del Parte inferior del documento

documento Fecha y hora
Firma del facultativo
DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN
• Documentación no sanitaria: no guarda relación
con la asistencia a los pacientes: agenda citas,
carta comercial, factura.
• Documentación sanitaria: conjunto de
documentos generados durante el ejercicio de la
actividad de atención a los pacientes.
– Documentación clínica: se refiere directamente a la
atención sanitaria.
– Documentación no clínica: se refiere a las actividades
de gestión y administración relacionadas con las
asistencia a los pacientes, ejemplo: justificante de
visita médica.
Documentación no sanitaria
• Agenda de citas
• Identificación del paciente: Nombre

Gestiona las citas y
el tiempo para y apellidos
atenderlas
• Motivo de la consulta
• Número de teléfono o e-mail
• Tiene o no seguro privado

• Carta comercial/correo comercial
Forma de comunicación con

clientes y proveedores
Buena
presentación,
cortesía y correcta
expresión
• ¿Que utilidades puede tener la carta
comercial/correo comercial en una clínica
dental?
ACTIVIDAD
ELABORA UN CORREO COMERCIAL
CON LAS PARTES PREVIAMENTE
MOSTRADAS
ELABORA UN WHATSAPP CON LA

MISMA INFORMACIÓN PERO MENOS
FORMAL
Documentación sanitaria
• Conjunto de documentos que informan sobre
la actuación sanitaria que informan sobre la
actuación sanitaria, es decir, es toda la
información que se genera como consecuencia
de la atención recibida en atención primaria y
especializada.
1.Documentación sanitaria no clínica:
Documentos administrativos para la gestión,
organización y coordinación de recursos del
centro sanitario que no forman parte de la
historia clínica del paciente, pero que son
necesarios para un correcto funcionamiento
del sistema sanitario.
1.1 Documentación intrahospitalaria: son
aquellos que circulan entre los profesionales
que trabajan en el mismo hospital.
▪ Planilla de dietas: se indica la petición de dietas
al servicio de cocina. La dieta suele ir indicada con
un código.
▪ Petición de material al almacén sanitario:
documento por el que se solicita al almacén del
hospital el material sanitario necesario para la
unidad de hospitalización.
▪ Petición al servicio de lencería y lavandería.
▪ Petición al servicio de farmacia.
▪ Petición de material de esterilización:se anota el
material que se envía para su esterilización y el
nombre del servicio que realiza la petición.
▪ Historia social: composición familiar, situación
socioeconómica del paciente.
▪ Lista de trabajo: tareas que debe realizar un
determinado servicio.
▪ Solicitud de pruebas complementarias.
▪ Planilla de turnos: recoge los días y turnos de trabajo
de los empleados.
1.2 Documentación extrahospitalaria: aquella
en los que el emisor, el receptor o ambos no
son trabajadores del hospital o centro
sanitario.
Se originan como consecuencia del tratamiento
y estancia del paciente en el centro.
▪ Solicitud de informe médico: por parte del
paciente para obtener un informe por escrito por
su estado de salud.
▪ Parte del juzgado de guardia: documento que
describe las lesiones que presenta el paciente al
llegar al centro. Imprescindible ante el casos de
violencia.
https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda
/Parte_Comunicacion_Lesiones_8532.pdf
▪ Guía de pacientes
https://www.comunidad.madrid/hospital/12octubr
e/ciudadanos/guias-pacientes
▪ Hoja de reclamaciones o sugerencias: una vez
firmados van al servicio de atención al paciente
cuya finalidad es mejorar la atención y los
servicios prestados en el centro sanitario.
▪ https://www.comunidad.madrid/hospital/12octu
bre/ciudadanos/guias-pacientes
▪ Justificante médico: a petición de los interesados
para justificar un hecho. Debe incluir el nombre y
apellidos del solicitante, la hora de llegada y salida
al centro sanitario, la fecha y los datos del
facultativo.
▪ Recordatorio: documento que ayuda al paciente a
recordar las citaciones.
▪ Tarjeta sanitaria:
Documento administrativo que identifica
individualmente a los usuarios ante el Sistema
Nacional de Salud.
Es emitido por los Servicios Regionales de Salud de cada
Comunidad Autónoma.
https://www.youtube.com/watch?v=VXAoPCx-_14
CIPA: Código de identificación
personal autonómico.
▪ Tarjeta sanitaria Europea: la única información personal
contenida en la Tarjeta sanitaria europea es el nombre, el
apellido, el número de identificación personal y de la
institución identificación de la tarjeta y la fecha de
nacimiento del titular.
▪ Parte médico de incapacidad laboral temporal
(ILT): La incapacidad laboral temporal es aquella
situación en la que el trabajador está incapacitado
temporalmente para trabajar debido a una
enfermedad común o profesional.
Es expedido por el médico del servicio público de
salud. Al trabajador se le entregarán dos copias,
una para él y otra que deberá entregar en la
empresa en un plazo máximo de tres días.
▪ Petición de transporte:
Tienen derecho a esta prestación las
personas enferma o accidentadas cuando
reciban asistencia sanitaria del Sistema
Nacional de Salud y que, por imposibilidad
física o una situación de urgencia que
implique riesgo vital o daño irreparable
para la salud, no puedan utilizar el
transporte ordinario para desplazarse al
centro sanitario o a su domicilio, siempre
tras recibir la atención sanitaria y
persistan las causas que justifiquen su
necesidad
▪ Parte de EDO: documento en el que se registran

para su comunicación a las autoridades sanitarias
los casos de enfermedades de declaración
obligatoria: aquellas que se consideran de gran
importancia para la salud pública.
Declaración semanal: Declaración urgente:
Brucelosis Botulismo
Campilobacteriosis Cólera
Carbunco Difteria
Enfermedad invasiva por Haemophilus
Criptosporidiosis
Influenzae
Dengue Enfermedad meningocócica
Encefalitis transmitida por Fiebre amarilla
garrapatas Fiebre del Nilo occidental
Encefalopatías Fiebres hemorrágicas víricas (Ébola,
espongiformes transmisibles Marburg y Lassa entre otras)
humanas (incluye ECJ) Peste
Enfermedad neumocócica
invasora
Enfermedad por virus
Chikungunya
Fiebre exantemática
mediterránea
Fiebre Q
Fiebre recurrente transmitida
por garrapatas
Fiebre tifoidea / Fiebre
paratifoidea
• Estas enfermedades deben notificarse
semanalmente/urgentemente a los
Servicios del Área Única de Salud Pública
correspondiente o al Servicio de
Epidemiología de la Consejería de Sanidad
de la Comunidad de Madrid. Se recogerán
los datos que aparecen en los formularios
de notificación de cada enfermedad.
• https://www.comunidad.madrid/servicios/s
alud/enfermedades-declaracion-obligatoria
-edo
1.3 Documentación intercentros.
▪ Impreso de derivación: sirve para realizar
traslados de un paciente de un centro a otro.
2. Documentación sanitaria clínica
Es aquella que se produce como consecuencia
de la atención directa del paciente.
Son todos los documentos clínicos que registran
los acontecimientos o datos concernientes a la
salud del paciente y a las asistencia prestada a
este.
2.1.DOCUMENTOS CLÍNICOS DE 2.2.DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO
USO EN ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIO
2.1. Documentos clínicos de uso en atención
primaria.
Recoge la información generada
HISTORIA MÉDICA por las actuaciones del equipo
sanitario del paciente. Esta el
estado de salud o enfermedad
del paciente. Equivalente a la
historia clínica hospitalaria
2.1. Documentos clínicos de uso en atención
primaria.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Vacunaciones, actuaciones en programas de prevención, seguimiento

de enfermedades crónicas
2.2. Documentos clínicos de uso hospitalario.
• 2.2.1 HISTORIA CLÍNICA: comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de
cada centro
• Es el documento sanitario más importante y el que más ha cambiado a lo
largo de los años.
• En un comienzo todo era en papel.
2.2. Documentos clínicos de uso hospitalario
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA:
• Hoy en día la historia clínica se maneja en formato electrónico con
diferentes programas de gestión.
• Es un documento médico-legal, caracterizado por ser un conjunto
ordenado cronológicamente de los datos, valoraciones e
informaciones sobre la situación y evolución del paciente.
• Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud del paciente, por lo que es única por paciente
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA:
Las ventajas del empleo de la historia digital son:
• Permite manejar grandes cantidades de datos en muy poco
tiempo
• Ahorro de espacio físico para el almacenamiento de datos
• Aporta seguridad y fiabilidad en los datos recogidos en los
historiales clínicos
• Facilita el acceso a la información por parte de los facultativos
sanitarios que tengan acceso a esa información
•https://www.comunidad.madrid/noticias/2020/12/15/hospital-princesa-ha-finaliza
Evita perdidas de datos o de historias clínicas
do-digitalizacion-todas-historia-clinicas
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Estructura: EXPLORACIÓN
FÍSICA
ANAMNESIS
Datos objetiva obtenidos de la
Datos subjetivos exploración física y de las
exploraciones complementarias
proporcionados por el
paciente Exploración física o examen físico: información
obtenida a través de los sentidos de quien explora
(inspección, palpación, percusión y auscultación).
información surgida de la Incluye datos como talla, peso, índice de masa
entrevista clínica corporal o signos vitales.
proporcionada por el propio
paciente o bien por un Exploración complementaria:
pruebas o exámenes
familiar o tutor legal, en el complementarios de
caso de niños o personas laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales
inconscientes.
realizadas al paciente.
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Estructura: DIAGNÓSTICO
Diagnósticos presuntivos o probables: información

extraída del anamnesis y de la exploración física. Se
denominan presuntivos porque están sujetos a
resultados de pruebas complementarias, así como a
la propia evolución natural de la enfermedad.
Juicios clínico: el propio médico los extrae o bien

derivan de documentos que este elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y, finalmente, dejar constancia del
curso de la enfermedad.
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Estructura:
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
Evolución esperada de la
Basado en los datos enfermedad que puede
confirmarse o no.
obtenidos en la anamnesis,
Todas las actuaciones y
la exploración y el recomendaciones que debe
diagnóstico aportado seguir el paciente.
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Características:
COMPLETA CLARA Y
ORDENADA
El paciente debe proporcionar LEGIBLE
toda la información relativa a
El profesional sanitario Si es escrita: letra clara y
sus datos de identificación,
legible, con terminología
estado físico y psíquico. debe crear y mantener
precisa, evitando el uso de
la historia clínica abreviaturas y tachaduras
ordenada, siguiendo un y rectificaciones entre
proceso secuencial de la líneas
asistencia sanitaria
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Características:
https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/mi-carpeta-salud
https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/historia-clinica-digital-sistema-
nacional-salud
https://estudidentalbarcelona.com/las-partes-de-la-historia-clinica-en-odontologia/
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Elementos que la integran:
Su apertura se realiza en la unidad de admisión. Debe
CARPETA contener la identificación del hospital, la etiqueta
identificativa del paciente, la unidad asistencial
responsable y el número de historia clínica en un código
de barras o colores
HOJA DE
INFORMACIÓN Incluye el diagnóstico de entrada y el nombre del profesional
CLINICO-ESTADÍSTIque inicia la historia.
CA
Documento empleado por el personal sanitario para
ORDEN DE formalizar el ingreso. Debe estar firmado e identificado.
Consta de:
INGRESO • Datos administrativos del paciente
• Datos clínicos rellenado por el profesional sanitario
con los síntomas y diagnósticos
• Se envía al servicio de admisión en el momento del
alta del paciente
INFORME DE Recoge los datos de la asistencia prestada al paciente en

URGENCIA urgencias.
Refleja la anamnesis y la exploración realizadas en el primer
HOJA DE contacto con el paciente, así como la exposición de
ANAMNESIS Y hipótesis y el plan diagnóstico.
Elaborada por el profesional sanitario que atendió al
EXPLORACIÓN paciente en su primera visita
FÍSICA Se debe cumplimentar en las primeras 24 horas desde la
admisión del enfermo
Recoge el motivo de la asistencia, síntomas referidos a la
enfermedad y la fecha del comienzo de la sintomatología,
las exploraciones, tratamientos previos y la evolución clínica
hasta la admisión
Se anota el diagnostico inicial, plan terapéutico y las
exploraciones solicitadas
Detalla las actuaciones, observaciones, modificaciones o

HOJA DE EVOLUCIÓN datos de interés sobre la evolución del paciente.
HOJA DE ANALITICA Agrupa los resultados de las analíticas, ordenados por

fecha y hora, para obtener una visión global
INFORME DE Recoge los resultados de los laboratorios de bioquímica,

LABORATORIO hematología
Responsabilidad del profesional sanitario encargado. Ninguna

orden puede ser anotada sin su consentimiento, a excepción de
los periodos de guardia
Si es escrito, con letra legible y clara. Fecha y firma
HOJA DE ORDENES Las ordenes referentes a la medicación, deben indicar el
DE TRATAMIENTO principio activo o especialidad, dosis, vía y pauta de
administración
Las ordenes de tratamiento deben estar actualizadas
HOJA DE CONTROL Comprende los fármacos aplicados por el personal de
DE TRATAMIENTO enfermería conforme a las órdenes médicas.
HOJA DE EVOLUCIÓN Se anotan las incidencias, plan de cuidados y

Y PLANIFICACIÓN DE modificaciones.
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
HOJA DE ALTA Documento por el cual el paciente, o su representante legal,

deja constancia de su decisión de abandonar el hospital en
VOLUNTARIA contra del criterio médico.
INFORME CLÍNICO Lo cumplimenta el médico que da el alta. Debe incluir la fecha
de ingreso y el motivo, la fecha de alta, el resumen de la
DE ALTA historia clínica, resultado de pruebas, diagnóstico y
tratamiento.
ESTUDIOS
Radiografías y otros soportes iconográficos.
DE IMAGEN
HOJA DE TRASLADO Documento necesario cuando se traslada al paciente a
INTRAHOSPITALARIO otro servicio dentro del mismo hospital.
HOJA DE VALORACIÓN Cuando el médico solicite la intervención de los

DEL TRABAJADOR SOCIAL servicios sociales, estos cumplimentarán el informe
correspondiente.
Informe mediante el cual un facultativo solicita evaluación,
HOJA DE estudios, etc. a otro servicio facultativo . Se debe especificar la
INTERCONSULTA urgencia de la consulta, fecha y hora de petición y tipo de
consulta.
HOJA DE La rellena el paciente cuando tiene que someterse a
CONSENTIMIENTO determinadas pruebas diagnósticas o terapéuticas que
INFORMADO conllevan algún tipo de riesgo, una vez informado
adecuadamente.
HOJA DE
La primera recoge datos personales, alergias, antecedentes
PREANESTESIA, familiares de interés, examen físico y estudio preoperatorio. La
ANESTESIA Y hoja de anestesia se cumplimenta en el quirófano y en ella
REANIMACIÓN figuran las incidencias y la técnica empleada.
PROTOCOLO DE Se cumplimenta por el responsable de la intervención, en

INTERVENCIÓN las 48 horas post intervención
HOJA DE INFORME Reúne los datos de las personas que intervienen en la

QUIRÚRGICO O operación o en el parto, así como la descripción del acto
PARTO quirúrgico.
Documento que rellena el personal de enfermería y que

HOJA DE GRÁFICAS registra gráficamente las constantes vitales de rutina del
paciente (pulso, temperatura, PA, diuresis, dieta, balance
hídrico, peso, etc.).
HOJA DE
Cumplimentada a petición del médico por una persona
AUTORIZACIÓN DE con capacidad legal, salvo que se trate de una orden
AUTOPSIA judicial.
INFORMACIÓN DE Detalla los diagnósticos anatomopatológicos finales.

AUTOPSIA
HOJA DE Documento que rellena el médico a la muerte de un

MORTALIDAD paciente.
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Custodia
Los centros sanitarios donde se inicia y cumplimenta la historia clínica son

los encargados de su custodia, respetando los principios de
confidencialidad, accesibilidad y seguridad de la información del paciente.
Exactamente, el servicio de admisión y documentación

• Se deben guardar un mínimo de 5 años desde la fecha de alta de cada proceso

asistencial.
• Se conservará indefinidamente la siguiente información la información de aquellas
historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.
• Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad
establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que
contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
¿Quién tiene derechos de acceso a la historia clínica?
1. El paciente tiene el derecho de acceso.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también

por representación debidamente acreditada.
3. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el

acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él,
por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos
pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a
las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
2.2.1 HISTORIA CLÍNICA. Confidencialidad.
DEROGADA
Los datos de carácter personal que hagan

referencia al origen racial, a la salud y a la vida
sexual sólo podrán ser recabados, tratados y
cedidos cuando, por razones de interés general,
así lo disponga una ley o el afectado consienta
expresamente.
2.3. Documentación sanitaria clínica. Otros.
SOLICITUD DE INFORME MÉDICO:

Por parte del paciente para obtener un informe resumido por escrito de su estado
de salud en su totalidad o parcialmente.
Es un derecho de los pacientes
RECETA MÉDICA
Es el documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente

capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación en las
farmacias.
Son válidas en todo el Estado.
Se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua cooficial de
las CCAA.
Evitar tachaduras y datos legibles.
RECETA MÉDICA
Información básica en
una receta
RECETA MÉDICA
La receta médica privada, al igual que la pública, es un documento
normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos prescriben a
los pacientes medicamentos sujetos a prescripción médica para su
posterior dispensación en las oficinas de farmacia.
A partir de 2013, las recetas llevarán un código de verificación
electrónica (CVE), un código de barras asociado al número de
receta, que permitirá comprobar a qué médico en concreto ha sido
asignado un determinado talonario, a qué Colegio pertenece el
facultativo prescriptor, cuál es su especialidad y qué medicamento
y en qué farmacia se ha dispensado.
RECETA MÉDICA
¿Qué medicamentos pueden recetarse?
• Los dentistas podrán prescribir aquellos medicamentos, y productos
sanitarios correspondientes al ámbito de su ejercicio profesional. (Ley
10/1986)
• Válidas en todo el territorio español
• Validez de 10 días
• 1 medicamento por receta médica
e-Receta Privada
El 19 de Diciembre de 2019, los Consejos Generales de Colegios Oficiales de
Médicos, Dentistas, Podólogos y Farmacéuticos firmaron un Convenio de
colaboración por el que se fijan las bases, puesta en marcha, funcionamiento y
gobernanza del Sistema de Receta Privada Electrónica.
2.3. Documentación sanitaria clínica. Otros
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El prestado libre y voluntariamente por el afectado para toda actuación en el ámbito de su

salud y una vez que, recibida la información adecuada, hubiera valorado las opciones
propias del caso.
El consentimiento será verbal, por regla general, y se prestará por escrito en los casos de
intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y, en general, en la
aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusión negativa sobre la salud del paciente.
Un proceso de comunicación e información entre el profesional sanitario y la
persona atendida; proceso que culmina con la aceptación o negación por parte del
paciente competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de
conocer los riesgos, beneficios y alternativas, para poder implicarse libremente en
la decisión.
Tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el

derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud
¿CUÁNDO NO PODEMOS NEGARNOS?
a) cuando la NO intervención suponga un riesgo para la salud pública.
b) cuando NO esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponderá a sus familiares o personas allegadas. Menores, pacientes
incapacitados legalmente, discapacitados intelectualmente o físicamente
c) cuando la urgencia NO permita demoras por poder ocasionarse lesiones
irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO NIÑOS
• Edad inferior a 12 años: El consentimiento lo concede el representante legal, habitualmente
los padres, después de haber escuchado la opinión del menor. Es lo que se conoce con el
nombre de asentimiento.
• Entre los 12 y 16 años: El consentimiento lo concede el representante legal, después de contar
con la opinión del menor en función de su capacidad intelectual y emocional, sobre todo en las
situaciones donde el riesgo para la vida del menor es bajo.
• A partir de los 16 años: Estaríamos en la llamada mayoría de edad sanitaria y el sujeto es
autónomo para tomar decisiones sin que tenga que intervenir ninguna otra persona. Pero en
aquellas situaciones de grave riesgo para la salud hay que contar con el representante legal del
menor. Y esto es igual para consentir o rechazar un tratamiento.
• En la participación en ensayos clínicos, técnicas de reproducción asistida, y extracción y
trasplante de órganos la autorización requiere que el sujeto haya cumplido los 18 años. En
caso contrario deben intervenir sus padres o tutores.
• En el caso de chicas de 16 y 17 años, el consentimiento para la interrupción voluntaria del
embarazo les corresponde a sus representantes legales.
• https://www.newtral.es/ley-aborto-menores-edad-derogar-reforma-2015/20201021/
Objetivos
Aportar información en cantidad y calidad suficiente, para que el paciente
competente pueda tomar decisiones respecto a su proceso.
Garantizar el derecho de las personas a su autonomía y a su libertad en la toma de
decisiones.
Etapas del consentimiento informado
La información y la toma de decisiones en la relación clínica son momentos
diferentes y relacionados de un mismo proceso que incluye:
- La elaboración de la información por parte de los profesionales.
- Su transmisión y discusión.
- La comprensión y valoración por parte del paciente.
- La aceptación o no del procedimiento diagnóstico y/o del tratamiento propuesto.
RECOMENDACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO
❖ Debe informar el médico responsable del paciente, aunque diversas partes del proceso
informativo puedan ser asumidas por profesionales diferentes, dependiendo de las pruebas
diagnósticas, su complejidad y el grado de acuerdo pactado.
❖ Se debe describir, de forma clara y asequible, el proceso clínico, el procedimiento diagnóstico,

o la actuación terapéutica, explicando los riesgos, beneficios y alternativas, procurando huir
de aspectos alarmistas o simplistas.
❖ El profesional ofrecerá disponibilidad y acercamiento, para que el paciente pueda plantear las
dudas surgidas durante el proceso de información.
❖ La información se debe aportar de un modo delicado y progresivo, dejando al paciente que

pregunte y resolviendo sus dudas.
REQUISITOS CONSENTIMIENTO INFORMADO
❖ Voluntariedad. Solo es aceptable, desde el punto de vista ético y

legal, el consentimiento que es emitido por una persona que
actúa de forma libre y voluntaria. Existen varias formas de limitar
la libertad como son la coacción, manipulación o persuasión más
allá de un límite razonable.
❖ Información en cantidad y calidad suficientes.
❖ El objetivo del CI es la propia información y no solo la

cumplimentación y firma del documento.
REQUISITOS CONSENTIMIENTO INFORMADO
De qué debemos informar:

Un formulario escrito de consentimiento informado debe respetar, al menos, los siguientes
criterios de información:
❖ Identificación y descripción del procedimiento.
❖ Objetivo del mismo.
❖ Beneficios que se esperan alcanzar.
❖ Alternativas razonables a dicho procedimiento.
❖ Consecuencias previsibles de su realización.
❖ Consecuencias de la no realización del procedimiento.
❖ Riesgos frecuentes.
❖ Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento de
acuerdo con el estado de la ciencia.
❖ Riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica del paciente.
❖ Contraindicaciones

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UT1.

Público, universal y gratuito.

Modelo liberal o de libre mercado

niveles de salud en detrimento de la toda su legitimidad.

creación de servicios asistenciales y • Los procesos con baja incidencia no son

medicaciones costosas. adecuadamente atendidos, como tampoco los

• SALUD PÚBLICA: abastecimientos de agua de difícil diagnóstico, lo que, aunque no incide

a poblaciones, depuración y eliminación en el global de salud de la población, afecta

de residuales, salud laboral, atención a notablemente a los individuos.

grupos vulnerables, etc. • Los ciudadanos, al obtener todo gratis, no

• Conviven la sanidad pública y la privada

• Potenciación de la promoción y prevención y de la atención primaria

• Proveedores privados de servicios (ambulancias, clínicas, …etc.)

que actúan en régimen de concierto.

Bismark o mutualista o de Seguridad

• La asistencia proporcionada por entidades distintas al Gobierno (La

• El paciente paga por cada acto sanitario.

• Entidades autorizadas por el Ministerio de Trabajo y Economía Social

• La gestión de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo

▪ Cubren la asistencia sanitaria de las personas que han

Información El contenido del documento, aquello que se quiere

Letra clara y legible

Evitar faltas de ortografía

Parte superior del documento

Cuerpo del Parte central del documento y muestra el motivo

Pie del Parte inferior del documento

• Identificación del paciente: Nombre

• Número de teléfono o e-mail

• Tiene o no seguro privado

Forma de comunicación con

ELABORA UN WHATSAPP CON LA

CIPA: Código de identificación

▪ Parte de EDO: documento en el que se registran

Vacunaciones, actuaciones en programas de prevención, seguimiento

Diagnósticos presuntivos o probables: información

Juicios clínico: el propio médico los extrae o bien

INFORME DE Recoge los datos de la asistencia prestada al paciente en

Detalla las actuaciones, observaciones, modificaciones o

HOJA DE ANALITICA Agrupa los resultados de las analíticas, ordenados por

INFORME DE Recoge los resultados de los laboratorios de bioquímica,

Responsabilidad del profesional sanitario encargado. Ninguna

HOJA DE EVOLUCIÓN Se anotan las incidencias, plan de cuidados y

HOJA DE ALTA Documento por el cual el paciente, o su representante legal,

HOJA DE VALORACIÓN Cuando el médico solicite la intervención de los

PROTOCOLO DE Se cumplimenta por el responsable de la intervención, en

HOJA DE INFORME Reúne los datos de las personas que intervienen en la

Documento que rellena el personal de enfermería y que

INFORMACIÓN DE Detalla los diagnósticos anatomopatológicos finales.

HOJA DE Documento que rellena el médico a la muerte de un

Los centros sanitarios donde se inicia y cumplimenta la historia clínica son

Exactamente, el servicio de admisión y documentación

• Se deben guardar un mínimo de 5 años desde la fecha de alta de cada proceso

2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también

3. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el

Los datos de carácter personal que hagan

SOLICITUD DE INFORME MÉDICO:

Es el documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente

El prestado libre y voluntariamente por el afectado para toda actuación en el ámbito de su

Tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el

b) cuando NO esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho

corresponderá a sus familiares o personas allegadas. Menores, pacientes

incapacitados legalmente, discapacitados intelectualmente o físicamente