Tema 4. Gestión de la documentación clínica.

1.0 Organización sanitaria.

El sistema sanitario español ha sufrido cambios a lo largo de la historia, pues ha pasado de una
estructura centralizada (dependiente del estado para todos los servicios), a otra en la que son
las comunidades autónomas las que asumen las competencias.
La normativa legal básica del sistema nacional de salud se asienta en tres pilares:
- La Constitución Española de 1978: en el artículo 41 recoge la obligación de los poderes
públicos de mantener un sistema público de Seguridad Social que garantice la
asistencia sanitaria a todos los ciudadanos, especialmente a los desempleados. En su
artículo 43 se recoge el derecho a la protección de la salud a través de medidas
preventivas, prestaciones y servicios.
- La ley general de sanidad de 1986: es cuando se crea el servicio nacional de salud. El
espíritu de esta ley determina que en 1989 se universalice la asistencia pública y que se
transfieran las competencias en salud a las comunidades autónomas.
- La ley de cohesión y calidad del sistema nacional de salud de 2003: intenta coordinar a
las diferentes comunidades autónomas en asuntos como prestaciones, cartera de
servicios, medicamentos, educación sanitaria… Su objetivo es garantizar la equidad del
sistema y el acceso de todos los ciudadanos en igualdad de condiciones.

2.0 Atención primaria y especializada.

Ambos sistemas son el mecanismo mediante el cual los países ofrecen mejor salud a las
poblaciones, garantizando la equidad con el menor costo. En cualquiera de los dos casos, para
alcanzar una calidad y eficiencia adecuadas se requiere:
- Accesibilidad: es la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las
barreras de organización, económicas, culturales y emocionales.
- Coordinación: es la suma de las acciones y de los esfuerzos de todos los servicios.
- Integralidad: es la capacidad de resolver la mayoría de los problemas de salud de la
población atendida. (En la atención primaria representan alrededor del 90%)
- Longitudinalidad: es el seguimiento de los distintos problemas de salud de un paciente
por los mismos profesionales sanitarios.

2.1 Atención primaria.

Para un buen funcionamiento de estos servicios ha sido fundamental la creación en los años 90
de la cartera de servicios de atención primaria (CSAP). Esto ha permitido introducir criterios de
calidad más claros en las prestaciones sanitarias, con criterios técnicos y científicos
consensuados, facilitando la equidad en la prestación de servicios y sirviendo de marco para la
evaluación y aplicación de programas de mejora de la calidad y potenciando la gestión
descentralizada de los servicios sanitarios.
Se trata de un conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos mediante los que se hacen
efectivas las prestaciones sanitarias.
Este documento incluye:
- La atención sanitaria es a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como
en el domicilio del enfermo.
- Indicación, prescripción y realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
- Actividades en materias de prevención, promoción de la salud, atención familiar y
comunitaria.
- Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
- Rehabilitación básica.
Desde 2001 se promueve la creación de un conjunto prioritario de servicios basándose en
grupos de población, quedando distribuidos del siguiente modo:
- Servicios de atención al niño.
- Servicios de atención a la mujer.
- Servicios de atención al adulto/anciano.
- Servicios de unidades de apoyo
- Atención continuada, prestaciones, medios diagnósticos y gestoría.

El centro de salud (también llamado centro de atención primaria) es el edificio donde se

atiende a la población en un primer nivel asistencial sanitario. El equipo básico que trabaja en
el mismo está formado por médicos de familia, pediatras y personal de enfermería. Cada vez es
más frecuente que en este equipo trabajen también trabajadores sociales, matronas,
odontólogos, psicólogos o psiquiatras, por lo que se amplía el espectro de servicios que
ofrecen.

El territorio de actuación del equipo de atención primaria es la zona básica de salud.

Los centros de salud prestan una serie de actividades que están englobadas en los planes
generales anteriormente mencionados, estas actividades son:
- Inculcar a los adolescentes hábitos de vida saludables en materia de tabaco, alcohol y
drogas, así como informarles sobre conductas alimentarias nocivas y conductas
saludables en relación con la sexualidad.
- Orientación puerperal (del parto) a las mujeres durante el embarazo; diagnóstico
precoz del cáncer ginecológico y de mama, atención a los problemas de climaterio (=
menopausia) y planificación familiar.
- Seguimiento pediátrico de la infancia para la detección de problemas de salud,
nutrición, consejos generales sobre el desarrollo del niño, educación sanitaria,
prevención de accidentes infantiles y vacunaciones.
- Atención a los adultos que formen parte de grupos de riesgo o sean pacientes crónicos.
Consejos de vida saludables y detección de problemas de salud.
- Seguimiento geriátrico de las personas mayores, así como la promoción y prevención
de la salud y atención de personas inmovilizadas.
- Detección de la violencia de género y malos tratos sobre menores, ancianos y personas
con discapacidad.
- Atención a la salud bucodental en materia asistencial, diagnóstico y tratamiento,
promoción de la salud y educación sanitaria.
- Atención integral, individual y continuada al paciente terminal tanto en el centro de
salud como en su domicilio.
- Prevención y mantenimiento de la salud mental en coordinación con el nivel
especializado.

2.2 Atención especializada.

Es el segundo nivel de atención sanitaria al que accedemos cuando los servicios de atención
primaria se han agotado. Por lo tanto, atiende casos de mayor complejidad.

Además de ofrecer servicios ambulatorios y de urgencias (como la atención primaria) también

ofrece servicio de internamiento. Ofrece actividades de cirugía mayor que no requiere ingresos
(los hospitales de día) y también asistencia psiquiátrica con seguimiento clínico y
psicofarmacoterapia en el caso de que se necesite hospitalización.

Si el facultativo lo considera absolutamente necesario la hospitalización puede ser domiciliaria,

así como la asistencia médica.
Otros servicios prestados por este nivel son:
- Tratamientos de hemoterapia (como las transmisiones sanguíneas).
- Diagnóstico y tratamiento de infertilidad.
- Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo.
- Diagnóstico por imagen.
- Laboratorios.
- Litotricia renal (extracción de cálculo renal).
- Radioterapia, radiología y trasplantes.

2.3 ¿Qué es la red asistencial de salud?

Es un sistema de organización en el que se coordinan y complementan actividades destinadas a
la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas con
problemas de salud.
Esto se debe a las cada vez mayores exigencias por parte de la población en lo que a gestión se
refiere. Se pide una mejor utilización de los recursos económicos y asistenciales, y una
clarificación del coste de cada actividad sanitaria, por lo que deben utilizarse parámetros
económicos muy complejos. La coordinación por esto es clave y redunda en una mejor eficacia,
eficiencia y efectividad.

- Eficacia: Capacidad para alcanzar el efecto que se espera.

- Eficiencia: Coste requerido para alcanzar un objetivo.
- Efectividad: Equilibrio entre eficacia y eficiencia. Lograr un objetivo en el menor tiempo
posible y con la menor cantidad de recursos.

La red asistencial de salud no solo incluye a la red pública, también incluye a la red privada. En
1997 se aprobó una nueva norma de gestión de los centros sanitarios que abría la puerta a la
gestión privada de los centros públicos.

Hay algunos servicios sanitarios que no están incluidos en el sistema público de salud. Se trata
de algunos servicios oftalmológicos y odontológicos. Aunque hay planes de salud oral de las
comunidades autónomas dirigidos a niños y adolescentes que cubren tratamientos dentales
específicos.

3.0 Documentos clínicos.

Engloba los documentos administrativos necesarios para la gestión del trabajo. Estos
documentos pueden facilitar la comunicación interna en el centro (documentación intracentro)
o entre centros relacionados (documentación intercentro).

3.1 Documentación no clínica.

Entre los documentos intracentro están:
- La historia social: En ella se describe la composición familiar y la situación.
socioeconómica. Estos datos también pueden estar en la historia clínica.
- La hoja de seguimiento: En este documento se reflejan las gestiones realizadas para
ayudar a resolver problemas sociales. Solo se usa en los centros en los que la asistencia
engloba servicios de asistencia social.
- Solicitud de pruebas complementarias: Se realiza por parte del médico y va destinada a
un determinado receptor que es el responsable del servicio solicitado.
- Solicitud de dietas.
- Lista de trabajo: En este documento quedan reflejadas las distintas actividades o tareas
que debe realizar una determinada sección o servicio.
Entre los documentos intercentro están:
- Solicitud de informe médico: Que se cumplimenta por el paciente con el fin de obtener
un informe escrito de su estado de salud.
- Parte del juzgado de guardia: Es un documento que describe las lesiones del paciente a
su llegada al centro. Suelen usarse en caso de violencia o criminalidad.
- Impreso de reclamaciones o de sugerencias: En él se reflejan los datos de la persona, la
reclamación o sugerencia en cuestión y los motivos. Puede ir acompañado de las
pruebas que la persona considere necesaria.
- Justificante de visita médica.
- Recordatorio: Es un documento que ayuda al paciente a recordar las citaciones.
- Impreso de derivación: Sirve para realizar traslados de un paciente de un centro a otro.

Todos estos documentos deben clasificarse para que su localización sea más rápida y fácil. Para
eso podemos elegir 3 formas: ordenación cronológica, alfabética y numérica (en función de un
código numérico que se asigna a cada documento).

3.2 Documentación clínica. La historia clínica.

Se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud del paciente. Se considera
un documento médico / legal que incluye la anamnesis, exploración física y complementaria,
diagnóstico, juicios de valor, tratamiento y pronóstico.
Además de los documentos derivados de lo anterior, en la historia clínica podemos encontrar:
- Sobre o carpeta de identificación estadística: debe contener la identificación del
hospital, la etiqueta identificativa del paciente y el número de historia clínica en código
de barras o colores.
- Hoja de autorización de ingreso: el paciente o tutor legal autoriza la hospitalización.
- Hoja de consentimiento informado: se cumplimenta con el paciente cuando debe
someterse a determinadas pruebas diagnósticas o terapéuticas que conllevan algún
riesgo, tras ser informado adecuadamente del balance riesgo / beneficio.
- Hoja de alta voluntaria: es el documento por el que el paciente o su representante
legal deja constancia de su decisión de abandonar el hospital, en contra del criterio
médico.
- Hoja de traslado intrahospitalario: se cumplimenta cuando se traslada el paciente a
otro servicio dentro del mismo hospital.
- Hoja de valoración del trabajador social: se pide por el médico que solicite la
intervención de servicios sociales.
- Hoja de autorización de autopsia: es cumplimentada a petición del médico por una
persona con capacidad legal.
- Custodia de la historia clínica

La normativa no especifica a quien pertenece la historia clínica, pero si indica cuales son las
instituciones asistenciales encargadas de custodiar, vigilar y facilitar el acceso a la misma. Por
eso los centros sanitarios donde se inicia y cumplimenta la historia son los encargados de su
custodia respetando los principios de confidencialidad, accesibilidad y seguridad. Esta
documentación debe ser conservada por motivos clínicos al menos 5 años desde la fecha de
alta de cada proceso asistencial.

3.2.1 Tipos de historias clínicas.

Historia clínica cronológica: los acontecimientos se describen según van apareciendo en el
tiempo. Es el tipo de historia que se usa normalmente y por eso se llama historia clásica.
Historia clínica orientada por problemas de salud: en ella los datos se agrupan según
problemas identificables y no de forma cronológica. Suelen usarse en atención primaria, donde
se abre un nuevo episodio cuando el paciente acude con un problema específico; por ejemplo:
alergia trastorno psiquiátrico, signo extraño…

Historia clínica protocolizada: es un tipo de historia en la que se recogen datos dirigidos por
preguntas concretas. Se utiliza en unidades muy especializadas para el seguimiento de
procesos específicos.

3.3 Otros documentos sanitarios.

3.3.1 Informes
Se emiten para reflejar la información contenida en la historia clínica del paciente en su
totalidad o parcialmente. El paciente tiene derecho a la emisión de estos informes siempre que
sean necesarios.

3.3.2 consentimiento informado.

Es un documento medico/legal considerado como el máximo exponente del nuevo modelo de
relaciono medico paciente basado en el reconociendo de la autonomía, que posibilita que el
paciente exprese su voluntad de aceptar o rechazar un determinado tratamiento.
Está regulado por la Ley 41/2002 del 14 de noviembre. Destacan tres artículos que regulan esta
situación:
- Art.8: Indica que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento informado libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la
información haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal
por norma general, sin embargo, se presentará por escrito en los siguientes casos:
o Intervención quirúrgica, procedimiento diagnostico o terapéutico invasores y
aplicación de procedimientos que suponen un riesgo para el paciente.
Todo paciente o usuario tienen derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar
lo procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le aplican en un
proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar riesgo
adicional para su salud.
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier
momento.

- Art. 9: Refleja los limites del consentimiento informado: Cuando el paciente manifieste
expresamente el deseo de no ser informado se respetará su voluntad haciendo constar
su renuncia documentalmente, aunque hubiera manifestado su consentimiento a la
intervención.
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento en los
siguientes casos:
o Riesgo para la salud pública.
o Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica para el enfermo
consultando a los familiares.
o Se otorgará el consentimiento por otorgación cuando el paciente no sea capaz
de tomar decisiones bajo criterio medico (en ese caso el consentimiento lo
presentará la familia o representante), cuando el paciente este capacitado
legalmente, cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz de
comprender el alcance de la intervención (en estos casos será dado por su
representante legal después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años
cumplidos o más), cuando el menor esta emancipado y con 16 años cumplidos,
los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta pero no se les
pedirá el consentimiento.